Reflux esophagitis due to GI obstruction. Obstructive reflux esophagitis. EndoTODAY 이준행

[EsoTODAY 018 - Reflux esophagitis due to GI obstruction. Obstructive reflux esophagitis] - 終

모든 역류성 식도염이 GERD에 의한 것은 아닙니다.

Gastric outlet obstruction에서 음식물과 위산이 정체되고 식도로 역류됩니다. 그 결과 역류성 식도염이 발생할 수 있습니다. 내시경 소견은 통상의 역류성 식도염과 상당히 다릅니다. 많은 경우 confluent erosion이면서 매우 지저분하고 하부식도에서 심합니다.

또 다른 증례들입니다.

다른 예에서도 역시 무척 지저분해 보입니다. 십이지장궤양 협착입니다.
전정부 보만 type IV에 의한 obstruction 증례입니다. 검사하신 선생님께서 LA classification group B라고 붙이셨는데요... 사실 적당한 것은 아닙니다. LA 분류는 obstruction 때문에 생긴 역류성 식도염인 아니 아닌 통상의 역류성 식도염(GERD)에 사용하는 분류이기 때문입니다. 그냥 gastric outlet obstruction이 있고 이로 인한 2차 변화로 식도염이 있다로 쓰면 어떨까요? 무리하여 LA 분류를 붙이지 말고...
정식 이름이 없어서 제가 이름을 만들었습니다. Obstructive reflux esophagitis.
Adhesive ileus에 의한 2차 역류성 식도염입니다.
보만 4형 진행성 위암 환자에서 PPI를 투약하였음에도 불구하고 진행한 obstructive reflux esophagitis. 마지막 내시경에서 bite on bite technique으로 진행한 조직검사로 위암을 확인하고 수술하였음.
Distal CBC cancer로 PPPD 후 delayed gastric emptying (내시경결과)
Antral AGC with obstruction 환자의 식도 소견

[FAQs]

[2019-3-1. 애독자 질문]

Ovarian cancer with p-seeding환자로 최근 multiorgan failure 소견도 있는데 L-tube 의 brownish drain이 있어 r/o GI bleeding으로 의뢰되어 내시경을 하였습니다. 식도염이 아주 심하여 정상점막이 관찰되지 않고, 사진만 보면 마치 하부에서 크론병과 같이 보였습니다. 공기를 조금만 넣어도 diffuse oozing bleeding 이 관찰되어 조직검사를 못하였습니다.
이렇게 심한 esophagitis 를 처음 보아서 진단을 어떻게 붙여야할지 고민되어, Severe esophagitis with diffuse oozing bleeding 이라고 붙여보았습니다. 출혈 병소가 명확치 않아 지혈술은 시도도 못했고 주치의에게 큰 도움은 안되겠지만 PPI 정도 써보라고 하였습니다. 이러한 경우 혹시 더 적당한 진단 및 manage 가 있을지 문의드립니다.

[2019-3-1. 이준행 답변]

식도에서는 생각보다 다양한 상황을 만나게 됩니다. 타 장기 질환으로 GI motility가 현저히 떨어졌거나 위십이지장 암으로 gastric outlet obstruction이 있으면 심한 (obstructive) reflux esophagitis가 발생할 수 있습니다. 이 환자에서도 처음 식도에 들어갔을 때 다량의 bile-tinged fluid가 고여있었습니다. Bile과 위산과 pepsin 등이 섞여서 역류하여 식도를 심하게 손상시킨 경우이며, systemic blood supply도 좋지 않을 것이니 상황이 악화되었을 것입니다. 그 결과 식도 점막이 diffuse하게 손상되었고, 공기를 조금만 넣어도 식도 점막이 찢어지면서 출혈되는 friability 가 생긴 것입니다.
“Severe esophagitis with diffuse oozing bleeding”은 매우 적절한 impression이라고 생각합니다. 당연히 조직검사가 필요한 경우는 아닙니다. CMV와 같은 viral esophagitis 양상이 아니기 때문입니다. 크론병과는 영 다릅니다.^^ 치료내시경 대상도 아닙니다. 전기소작술 등을 시도했다면 오히려 상황이 나빠졌을 것입니다 (천공 등). 심한 전신질환과 위십이지장액 역류에 의한 식도 점막의 diffuse한 friability 상황이므로 내시경 의사로서는 “PPI를 쓰면서 best supportive care 하는 수 밖에 없을 것 같습니다”라고 답변드리는 것이 최선입니다. 그냥 내시경을 빨리 빼는 것이 최선입니다. 요컨데 아주 잘 하셨다는 말씀입니다.

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases
2) SmallTODAY - Small bowel diseases
3) ColonTODAY - Colorectal diseases
4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases