FAQ 확대적응증. EndoTODAY 이준행

[FAQ on expanded criteria/indication] - 終

[2014-11-7. 이준행 공개편지]

EndoTODAY 애독자 여러분. 안녕하십니까. 며칠 전 한 애독자에게 다음과 같은 질문을 드렸는데 오늘 정성스러운 답변을 받았습니다. 감사합니다.
문득 애독자 여러분과 expanded criteria와 expanded indication에 대하여 토론하고 싶어졌습니다. 주장만 있고 토론은 부족하다고 느껴지는 부분이기 때문입니다. 영어로 토론하면 도무지 잘 되지 않습니다. Indication과 criteria에 관한 혼선도 언어의 혼선에 기인하는 측면이 있습니다. 그래서 저는 우리말로 토론하고 싶습니다. EndoTODAY를 이용하여 우리말로 토론해봅시다. 여러분의 의견을 부탁드립니다.

[2014-11-7. 애독자 1 답변]

제가 이해하고 있는 개념부터 정리해보겠습니다.
1) Expanded indication : 치료 전 결정, 진단 modality의 발전(H260, H290, near focus, NBI 등) 의사의 경험과 지식이 중요할 것으로 판단됨. (size와 ulcer 유무, depth가 중요하기 때문임)
2) Expanded criteria : 치료 후 결정되는 상태로, 병변 SM침범 정도와 정확한 크기, ulcer 유무를 확인할 수 있고, 이에 따라 수술적 치료가 필요한지, LN Dissection이 필요한지를 예측할 수 있음.
Absolute indication으로 판단되는 병변은 무조건 내시경 치료를 해서 QOL과 완치를 생각해야 하고, expanded indication에 대해서, 우리나라나 일본, 중국 같은 위암 유병률이 높은 나라에서는 시도 되어야 한다고 생각합니다. STG나 TG 시행 후 거의 매년 내시경을 하면서, food stasis 때문에 본의 아니게 다시 예약 잡고, bile reflux때문에 고생하시는 분, TG 후 reflux esophagitis 나 구역질, 구토로 고생하는 분들을 보면 마음이 아픕니다. 그리고 나서 병리 최종 결과가 expanded criteria로 나왔을 때는 고민 거리와 동시에 연구거리가 있는 것 같습니다. 최근 많은 사람들이 여기에 집중하고 있는 것 같습니다.
즉, criteria만 놓고 보면 여러 가지 상황이 있는 것 같습니다. 오늘 시행한 f/u EGD after ESD 환자도, 8cm 크기의 EGC 2b, M2(muscularis mucosa) W/D로 병리 결과가 나온 환자였습니다. B1에 해당되는 환자이지요. 이런 환자에게는 기술적으로 가능하다면 꼭 하는 것이 결론적으로 좋을 것 같습니다. 정말 잘하시는 교수님들 보면 내시경 선단이 자기 손처럼 움직이시는 것 같습니다.
B2는 참 어려운 것 같습니다. Erosion일 수도 있지만 ulcer가 맞다면 작아도 SM이 500um을 넘을 수도 있기 때문인 것 같습니다. erosion으로 여기고, indication A 정도로 생각했는데 criteria B2 또는 간혹 mixed type의 C가 나왔거나, B3이면서 SM1이면 그 환자를 위해서는 최선의 치료가 된 것으로 판단됩니다.
이제 가장 어려운 것…C와 B3로 pre treatment일 때부터 알고 ESD를 진행하는 경우입니다. 앞으로는 하지만 ESD가 우선치료가 될 것으로 생각됩니다. 치료 내시경, 이미 대장에서는 더 활발하게 EMR 이후 op 해서 residual ca 없는 것 확인하는 경우도 많고, 그것을 위해서 위치 선정을 위한 대장내시경도 많이 하고 있는 상황이기 때문입니다.
아마도 미래에는 최대한 위를 살리는 치료가 우선순위가 되지 않을까 합니다. 그러기 위한 연구는 앞으로 계속될 것 같습니다. 만약 기술적으로 deep 및 lateral margin을 명확하게 clear하게 절제가 되었다면 과연 내시경 치료에서 절대적으로 예측할 수 없는 작은 micro LN metastasis를 어떻게 예측하느냐가 앞으로의 모든 연구 방향일 것 같습니다. Gotoda교수님의 논문(Gastric ESD: current status and future directions of devices and training. 310명의 intramucosal UD EGC(criteria, C)의 LN(+)가 0명인 연구)처럼 다른 나라, 다른 병원 연구도 이렇게만 된다면, PD나 Signet ring cell에 대한 ESD도 조금은 자유로워지지 않을까 합니다.
결론적으로 저도 교수님의 의견에 대체적으로 동의하지만 좀 더 적극적인 상황입니다. Investigational treatment도 의사-환자 관계에서 어떤 자세를 취하냐에 따라 환자의 입장에서는 standard로 느끼는 사람도 많이 있고, f/u loss만 되지 않는다면 다른 상황이 다가오더라도 환자가 갖는 반감은 다른 것입니다.
저는 위암을 예방하고, 조기 발견에 대해서 적극적인 우리나라 같은 상황에서, metachronous나 synchronous 같은 lesion도 많으며, 내시경 치료 후 수술에 대해서도 어렵지 않고, 의료비 또한 많이 차지 하지 않기 때문에 LN 전이와 같은 문제가 여러 연구를 통해서 정리되고, Resection margin (+ LVI, perineual invasion) 등이 negative이다는 조건하에 Expanded indication/criteria는 표준치료로 점점 자리 잡아야 할 것으로 판단됩니다. (참고로, 수술적 치료에 어려움이 있는 고령, comorbidity 환자는 당연히 교수님의 의견에 모두 동의할 것입니다.)
의학은 언제나 변화하는 것이고, 그러기에 의학자가 있는 것 같습니다. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

[2014-11-9. 애독자 2 답변]

이준행 교수님. 바쁘신 와중에도 매일 빠짐없이 보내시는 이메일 잘 보고 있습니다. 늘 보면서 답장을 못했는데, 좋은 제안을 해주셔서 아래와 같이 제 생각을 적어 보내드립니다. ESD 적응증에 대한 제 생각을 간단히 적어보냅니다.
먼저, indication과 criteria를 섞어 쓰는 것에 대한 구분을 잘 해야될 것 같습니다. 제가 이해하는 indication은 시술 전 이 환자가 candidate 가 되는지 판단하는 기준입니다. criteria 는 절제 후 curative resection 의 관점에서 보았을 때 어디에 속하는지를 판단하는 기준입니다. 아시다시피 현재 시행되고 있는 ESD의 절제기준 (indication)은 수술조직을 대상으로 연구하여 완치의 기준 (criteria)을 정한 것이므로 정확히는 criteria가 맞다고 생각합니다. 문제는 indication이 된다고 모두 criteria를 만족하지 않기 때문에 발생하는 것 같습니다.
수술로 정한 criteria는 내시경 소견보다는 병리 소견을 중심으로 기술한 것이므로, 현재의 ESD 기준 테이블로는 절대로 완벽히 채울 수 없는 부분이 존재하는 것 같습니다. ESD criteria는 분화도, 궤양, 크기를 중심으로 나눈 것입니다. 분화도는 술 전 진단이 되고 분화형으로 나오더라도 내시경 소견으로 미분화형일 가능성을 짐작할 수 있습니다. 크기도 완벽하지는 않지만 어느 정도 짐작할 수 있습니다. 그렇기에 경험이 중요한 것 같습니다.
문제는 궤양에서 많이 발생하는 것 같습니다. 제가 이해하는 궤양의 정의는 점막의 결손, 주름집중, 섬유화병변 정도 입니다. 물론 명확한 궤양의 정의는 병리소견으로 결정합니다. (내시경으로도 할 수 있다는 모호한 표현을 쓰고 있습니다. ) 하지만 술전에 indication을 정하는데 있어 병리적 궤양을 알 수 없으므로 결국은 내시경 소견으로 이를 결정할 수 밖에 없습니다. 저희들이 최근 Gut and Liver 지에 발표한 ESD outcome을 보시면 대상환자군이 expanded criteria군이 더 많습니다. 이는 궤양의 정의를 위와 같이 하였기 때문입니다. 그러면 long-term outcome이 달라질 수 밖에 없습니다.
많은 연구에서 criteria 의 유용성을 입증하고 있으므로 현재로서는 더 좋은 도구가 없는 한 이를 기준으로 ESD를 시행하는 것이 맞을 것으로 생각합니다. Expanded criteria에 속하는 군에서 investigational treatment이지만 많은 환자들이 이득을 얻고 있습니다. 아직 완전히 안전하다는 것이 입증되지 않았으므로 조심스럽지만, 심한 위해가 발생한 것도 아니므로 이를 기준으로 하는 것이 현재로서는 최선일 것으로 생각합니다.
토론에 대한 좋은 제안을 해주셨는데, 마지막으로 제안을 하나 드립니다. 사실 문헌에서는 환자 개개인의 상태를 상세히 기술하지 않으므로 문제가 된 case가 어느정도인지 알수가 없습니다. ESD시행후 절대기준 또는 확대기준에 해당되었는데 추적검사에서 LN or distant metastasis가 있었던 환자에 대한 정보를 가지고 계신 선생님이 있으시면 공유를 해보는 것이 어떨까 제안드립니다. 감사합니다.

[2014-11-9. 애독자 3 답변]

안녕하십니까? 이글을 읽고 답장을 해야하는 문제인지 사실 그것이 고민이었습니다. 저는 선종에 대해서는 EMR이나 ESD를 하고 있으며, EGC에 대해서는 대학병원으로 전원하고 있습니다. 그래서 답장하기가 좀...,
그런데 제가 환자이면 어떨까? 생각에서 답합니다. 제가 환자라면 제가 수술 받을 수 있는 전반적인 상태가 되면 expanded criteria에서는 내시경 시술보다는 수술을 받고 싶습니다. 물론 새로운 치료 방법을 시도하여 보다 나은 치료법이 나오고 있는 것은 알고 있지만 제가 환자라면 수술, 요즘은 복강경으로 수술을 대부분하시니까, 회복도 빠르고 좋게 생각됩니다. 그래서 expanded criteria면 수술을 했으면 합니다.
또 한가지 여쭈어 보고 싶은 것은 Expanded criteria에 속하는 EGC에서 ESD와 수술사이에 비교, 예를 들어 5년내 재발률등 비교한 게 있는지 궁급합니다. 안녕히 계십시요.

[2015-3-23. 애독자 질문]

교수님께. 좋은 가르침 주셔서 감사드립니다. 교수님의 undifferentiated에 대하여를 읽고 한가지 문의드립니다. 만약 위암을 ESD 했을 때 undifferentiated carcinoma로 조직소견이 나오면 이는 ESD의 완전절제 판단기준인 아래 사항에 해당되지 않으므로 수술을 해야하는 것인지요? "(1) 점막 내 암종, (2) 고분화 또는 중증도 분화를 보이는 선암, (3) 측면과 심부에 종양세포의 침윤이 없음, (4) 절제 조직 내 림프관이나 맥관 침범이 없음"

[2015-3-23. 이준행 답변]

Undifferentiated carcinoma는 아래 표와 같이 우리가 흔히 이야기하는 W/D, M/D, P/D, Signet ring cell carcinoma를 포함하는 개념인 adenocarcinoma와는 전혀 다른 종류입니다. Undifferentiated carcinoma는 adenocarcinoma가 아닙니다 (Signet ring cell carcinoma는 광범위한 의미에서 adenocarcinoma 중 하나입니다). Undifferentiated carcinoma는 매우 aggressive한 전혀 다른 암으로서 ESD의 절대적응증, 표준적응증 어느 곳에도 해당하지 않습니다. 무조건 수술해야 하는 심한 암입니다. 다행스럽게 매우 드문 형태입니다.
Undifferentiated carcinoma는 poorly differentiated adenocarcinoma나 signet ring cell carcinoma와는 완전히 다른 개념입니다.
Signet ring cell carcinoma도 adenocarcinoma의 하나로 분류되어 있습니다.
EMR/ESD와 관련하여 differentiated 혹은 undifferentiated라는 용어를 쓰는 것은 최선은 아닙니다 (자세한 것은 undifferentiated를 참고하세요). 다만 일본에서 오래전부터 adenocarcinoma를 differentiated adenocarcinoma와 undifferentiated adenocarcinom로 나누는 관습이 있을 뿐입니다. 그들은 아직도 그렇게 쓰고 있습니다. 용어의 엄밀성은 떨어지지만 사용하기는 편한 측면이 있기 때문입니다.
EMR/ESD는 원래 일본에서 수입한 시술법인데 병리학 용어도 함께 들어왔습니다. 그래서 우리나라에서도 간혹 분화형/미분화형이라는 말이 쓰이고 있을 뿐입니다. 저는 우리나라에서는 그냥 W/D, M/D, P/D, SRC을 그대로 쓰는 것이 더 좋다고 생각합니다. 간혹 P/D + SRC이라는 의미로 쓸 때에는 gastric adenocarcinoma with undifferentiated type histology 정도가 차선일 뿐입니다.
이런 배경에서 선생님의 질문을 "W/D 혹은 M/D adenocarcinoma 조직형의 작은 위암을 ESD 했을 때 poorly differentiated 혹은 signet ring cell carcinoma로 나오면 수술을 해야하는 것인지요?"로 바꾸면 적당할 것 같습니다.
이렇게 바꾸고 보니 선생님의 질문은 제가 'indication/criteria issue'라고 부르는 혼선에 대한 궁금증인 셈입니다. 저는 10년 전부터 시술 전에는 indication이라는 용어를 사용하고 시술 후에는 criteria라는 용어를 사용하자고 주장하고 있습니다. 관련 글도 여러번 썼습니다만 (2015년 editorial)... 아무도 동의하지 않고 있습니다.^^ 사실 indication용 table과 criteria용 table이 완전 별개는 아닙니다. 동일한 혹은 아주 비슷한 table을 이용하되 사용 시점이 시술 전이면 indication으로 부르고 시술 후면 criteria로 부르는 것이 좋다는 말씀입니다. 사실 많은 선생님들이 저의 방식에 암묵적으로 동의하고 있습니다. 단지 indication/criteria라는 용어를 명확히 구분하지 않고 있다뿐이지 실제로는 indication과 criteria를 따로 생각하고 계십니다.
ESD 전에는 indication이라는 용어가 적당하고 ESD 후에는 criteria라는 용어가 적당합니다.
ESD 전에는 indication이라는 용어를 ESD 후에는 criteria라는 용어를 사용하고 있는 일본 논문의 예.
임상 현장에서는 absolute indication을 기준으로 ESD candidate를 정하고 expanded criteria를 이용하여 추가 수술 필요를 평가하고 있습니다. 문의하신 경우는 absolute indication에 해당한다고 생각하여 ESD를 하였는데 시술 후 absolute criteria를 벗어난 것으로 나왔습니다. 그렇다고 모두 수술을 보낼 필요는 없습니다. 시술 후 결과가 expanded criteria에 해당한다면 신중한 경과관찰이 가능하다는 것이 일반적인 견해입니다. 크기와 깊이 등을 모두 고려하여 다른 문제가 없으면 P/D 혹은 SRC와 같은 undifferentiated type histology가 나와도 경과관찰을 하는 경우가 많다는 말씀입니다.
제 말씀을 처음부터 P/D나 SRC와 같은 undifferentiated type histology를 ESD하자는 것으로 오해하지 말아 주시기 바랍니다. 치료 전 조직검사에서 P/D나 SRC가 나오면 ESD 보다 수술을 권하는 것이 표준입니다. 즉 absolute indication에 따라 ESD candicate를 정하는 것이 표준입니다. 그러나 ESD 후 absolute criteria를 그대로 적용하는 병원은 많지 않습니다. 대부분 expanded criteria를 쓰고 있습니다. 보다 좁은 의미인 absolute indication에 따라 ESD의 candidate를 고르고 있고, 보다 넓은 범위인 expanded criteria에 따라 additional surgery가 필요한 환자를 고르는 것이 보통이라는 말씀입니다. (Expanded indication에 대하여 ESD를 하는 것에 대한 제 의견은 position statement를 참고하시기 바랍니다.)
한 가지 이슈가 더 있는데 너무 복잡하므로 간단히만 말씀드리겠습니다. 일반적으로 P/D 혹은 SRC는 expanded criteria에 들어갈 수 있다고 봅니다. 그러나 P/D 혹은 SRC를 expanded indication에 넣어야 하는지는 아직 논란이 있습니다. 우리나라 가이드라인에는 undifferentiated adenocarcinoma도 expanded indication에 들어가 있습니다 (사실 제가 그 가이드라인 제 1저자입니다만 이 부분은 소수의견이었습니다). 그러나 유명한 Gotoda table에는 undifferentiated adenocarcinoma는 수술하는 것으로 되어 있습니다. 즉 P/D 혹은 SRC에 대해서는 아직 논란이 많다고 보는 것이 좋겠습니다.
우리나라 위암 가이드라인 영문판입니다. Undifferentiated histology도 expanded indication에 포함되어 있습니다.
유명한 Gotoda table입니다. Undifferentiated adenocarcinoma는 작고 점막암이라고 하더라도 surgery를 권하고 있습니다.

[2018-5-21. 동아일보] “수술 사망률 뚝” 성과와 함께… “환자 1% 낙상” 치부 공개

분당 서울대병원이 자체적으로 개발한 지표를 발표하였습니다. 제 관심을 끈 것은 위암 수술 뒤 30일 이내 사망률이었습니다. 2003년에는 1.05%, 2017년에 0.12%였습니다. 1,766명 수술을 하였으니 3명이 사망하셨다는 이야기입니다.

그렇습니다. 아직 0%는 아니지만, 위암 수술 관련 사망률은 계속 감소하고 있습니다. 조기위암 내시경 치료 여부를 결정함에 있어서 좋아지고 있는 외과의 수술 성적도 고려해야 할 것입니다. 무리하여 내시경 치료 적응증을 넓힐 일이 아니라는 이야기입니다. 문제는 균형.

[References]

1) EndoTODAY 점막하침윤
2) EndoTODAY Undifferentiated
3) EndoTODAY Expanded indication/criteria