위십이지장 이물. EndoTODAY 이준행

1. NPO issue - NPO 상태가 아닌 환자에서 내시경을 할 것인가?
2. Gastric wall penetration - 이쑤시개
3. Various gastric foreign bodies
4. FAQ
5. References

1. NPO issue (NPO 상태가 아닌 환자에서 내시경을 할 것인가?)

위내에 음식이 들어 있을 때에는 이물 제거가 쉽지 않습니다. 식사 사이에 뭔가를 삼킨 경우는 일단 내시경을 시도하는 것이 보통입니다. 그러나 식사를 하면서 이물을 삼킨 경우는 늘 고민입니다. 저는 대강 식사 후 2시간이 지났으면 내시경을 시도해 볼 것을 권합니다만, 그 이전은 자신이 없습니다.

틀니를 삼킨 환자의 응급내시경을 시행하여 성공적으로 이물을 제공한 전공의가 아래와 같은 소감을 말했습니다. 무척 감동적이라 가감없이 옮깁니다. 정말 수고가 많았습니다.

"처음에 들어갔을 때 액체 성분이 없이 잘씹혀진 음식물이 덩어리로 어느 정도 뭉쳐있었습니다. snare tip으로 이리 저리 제쳐 보았는 데 자국만 날뿐 다시 음식물이 뭉치고 위가 쪼그라들면 다시 음식물이 뭉치기를 반복했습니다. 분명 음식물 속에 틀니가 있는 건 분명해 보여서 음식물을 조금씩이라도 제거하기로 하였습니다. 위안에서 다른 곳에 버리는 건 시간만 낭비할 것 같아 overtube를 넣어 놓고 net로 음식물을 조금씩 제거할 생각을 했습니다.
보호자에게 환자가 고령이고 시술시간이 꽤 걸릴 것이므로 한다면 시간을 정해놓거나 환자가 못견디면 중단하는 것으로하고 결정을 하도록 말씀을 드렸고 가족이 모두 적극적으로 동의를 하여 시작을 했습니다. 한 20분정도 net로 조금씩이나마 제거하다가 보니 틀니를 발견하게 되었습니다. 다행히 음식물을 잘 씹어 드셔서 net로 음식물을 제거하고 식도를 통해 빼는 것이 어렵지 않았고, demerol 25mg 을 주고 해서인지 overtube를 정말 잘 견디셨습니다. 사실..... 저나 XXX 선생님, 간호사 모두 될까하는 마음에 시작했는 데요.. 발견했을 때는 월드컵 골 넣을 때처럼 기뻤습니다."
부분 틀니

2. Gastric wall penetration

날카로운 물질은 위를 뚫고 주변 장기를 파고들 수 있습니다.

아구찜을 먹은 후 "도려내는 듯한 통증"이 발생한 환자입니다. 이틀 후까지 통증이 지속되어 개인의원에서 복부초음파 검사를 받았고 췌장염의심으로 전원되었습니다.

CT를 시행하였고 "about 4.3 cm sized material from the gastric antrum to neck of the pancreas"로 판독되었습니다.

즉시 내시경을 하였으나 이물은 이미 위벽을 뚫고 빠져나간 상태였습니다. 전정부 소만, 날문 직전에 작은 궤양과 부종이 보일 뿐이었습니다. 무척 아쉬웠습니다. 통증이 있을 때 즉시 병원을 찾았다면 혹시는 위벽에 박힌 이물을 제거할 수도 있었을텐데...

수술을 하였고 위벽을 뚫은 4cm 가량의 생선가시가 pancreas neck에 박혀있어 이를 제거하고 위벽을 primary repair하였습니다.

* 유사 증례
  - 구현철. 대한소화기내시경학회지 2006;33:94-99
  - Kim (U Penn). Gastrointest Endosc 2004;59:147-50
  - Goh. Dig Dis Sci 2004;49:1935-1937
  - Toyonaga. Surg Today 2001;31:68-71

[이쑤시개]

3일 전 시작한 복통으로 내원한 분입니다. CT에서는 십이지장 제3부 천공과 주변의 abscess가 의심되었습니다. 내시경에서 십이지장 3부에 이쑤시개가 십이지장을 뚫고 있는 모습이 보였습니다. 이쑤시개를 제거한 후 clipping 하였고 환자는 항생제 투여 후 호전되었습니다. 조금 늦어져서 이쑤시개가 십이지장을 완전히 뚫고 지나갔더라면 상당히 복잡해졌을 수 있는 환자입니다. 빠른 내시경, 정확한 치료, 멋진 endoscopic clip closure 해 주신 박재근 선생님께 감사드립니다.

Intestinal Research 2015년 1월호의 유사 증례입니다. 대장입니다. 하복부 통증을 가진 50대 여자의 대장내시경에서 이물(foreign body)이 대장벽을 뚫고 있는 것이 발견되어 제거하였다는 것입니다. 이쑤시개였습니다. 그런데 환자는 이쑤시개를 삼킨 기억이 없었다고 합니다.^^

After she was informed that the foreign body was a toothpick, she remembered eating with the aid of a toothpick three weeks prior. However, she did not experience any symptoms while swallowing the toothpick, nor did she recall ingesting it.

제 환자는 아니었지만 증례보고 되었던 이쑤시개를 몇 개 더 소개합니다.

[2015-3-2. 애독자 편지]

안녕하신지요. K의대 S입니다. 대장의 이쑤시개 증례를 흥미롭게 보았습니다. 환자분은 이쑤시개를 삼킨 기억이 없다고 하셨다는데 저도 비슷한 케이스를 경험하여 고민해 본 적이 있습니다. 우리나라에서는 이쑤시개를 사용하여 꼬치전을 해먹기도 합니다. 고기, 파, 게맛살등을 이쑤시개로 엮어서 전을 부쳐서 먹습니다. 아마 이런 음식에 사용된 이쑤시개를 무심코 삼키신게 아닌가 상상해 봅니다. 여러 재료를 사용하면 이쑤시개가 재료에 묻히어 이물의 끝이 잘 보이지 않습니다. 생선, 조개류처럼 꼬치전도 위험한 음식이 아닌가 생각하게 됩니다.

[2018-1-15. 애독자 편지 (부산대 이문원)]

2주 전 회식 후 상복부 통증으로 local에서 시행한 내시경에서 전정부 소만에 생선뼈가 박혀있다고 전원된 분입니다. CT에서 전정부 소만 위벽을 뚫고 간실질에 박혀있는 linear한 이물질이 관찰되었습니다.

내시경으로 이쑤시개임을 확인하였고, 위벽에 수직방향으로 들어간 모습이라 송기로 위를 펼 경우 간실질 손상이 커질 수 있다고 판단하여 최소한의 송기로 이쑤시개를 제거하였습니다.

제거 후 opening은 크지 않았습니다. 혹시 작은 abscess가 있는 경우 opening을 통한 배액을 기대하며 clipping 하지 않고 나왔습니다. 금식과 항생제 치료 후 특별한 합병증 없이 퇴원하였습니다.
Clipping 할지 말지 고민을 많이 했던 환자입니다.

[2018-1-15. 이준행 답변]

좋은 증례 감사합니다. 나무 이쑤시개였다는데 CT에서 잘 보였다니 신기한 일입니다.
뚜렷한 abscess가 아니면 drain 될 것도 없으므로 clipping을 하던 말던 별 상관이 없을 것 같습니다. 염증은 항생제로 조절하면 되고, 위의 작은 구멍은 clipping 하지 않더라도 저절로 막히기 때문입니다.

[2021-10-2] 며칠 전 토론회에서 위벽내 농양 증례가 있었습니다. 이쑤시개가 나온 것은 아니지만 토론 중 해당 내용이 있었으므로 여기에 기록을 남깁니다.

3. Various gastric foreign bodies

1). Medication tablet

약을 복용하고 몇 시간 되지 않아 검사를 하면 약이 남아있게 됩니다. 약이 일부 녹으면서 하얀 실과 같이 보이기도 합니다. 위에는 실처럼 녹은 약이 있었고 십이지장에는 tablet이 관찰된 예입니다.

위
십이지장

2) 맥반석

이유는 모릅니다. 맥반석을 입안에 넣고 있으면 건강에 좋다는 통설이 있는 모양입니다. 어떤 분이 둥근 맥반석을 입안에 물고 있다가 실수로 삼켰습니다. 하부 식도에 걸려있었고 꺼내기 어려워 위로 밀어 넣은 후 net로 제거하였습니다. 맥반석을 네이버 백과사전에서 찾아보니 다음과 같이 설명되어 있었습니다. "화강섬록반암에 속한다. 석영과 장석이 섞여 보리밥으로 만든 주먹밥같다고 하여 맥반석이라 불린다. 주성분은 무수규산, 산화알루미늄이다. 누런 백색을 띤 것은 여과제, 소염제등으로 쓰여 약석이라 불리며, 원적외선을 방출하여 찜질방, 식기, 의료기 등에서 이용한다."

3) Plastic wire

순천만 내시경 심포지엄에서 소개되었던 성가롤로병원 위 이물 증례가 대한상부위장관헬리코박터 학회지 2015년 2호에 실렸습니다. 다시 봐도 대단합니다. 선생님. 수고 많으셨습니다.

다운 증후군 환자가 6 미터 길이의 plastic wire를 먹었는데 여러 내시경 도구로 잘라지지 않았습니다. APC를 사용하여 plastic wire를 녹여서 끊을 수 있었고, 결국 내시경으로 제거할 수 있었다고 합니다. Subtotal gastrectomy 후 십이지장에 박힌 bezoar를 two channel endoscope와 balloon으로 위로 꺼낼 수 있었다고 합니다. 이물 제거술에는 항상 의사의 상상력이 중요하다는 것을 다시 한번 느꼈습니다.

4) Migrated esophageal stent

식도 stent가 위로 이동되는 경우가 있습니다. 살살 잡아당기는 수 밖에 없습니다.

5) Tooth brush

실수로 칫솔을 삼키기는 어렵습니다. 대부분 뭔가 이유가 있습니다. 자세한 상담이 필요합니다. Eating disorder인 경우도 있습니다.

칫솔 앞부분
칫솔 손잡이 부분

6) Gallstones in the stomach due to gastrocholecystic fistula

이상하게 생긴 위 이물과 위전정부 궤양으로 의뢰되었습니다. 내시경 재검을 하였는데 위에 이물이 하나가 아니라 두개였으며, 위전정부 궤양이 훨씬 깊어지고 무슨 구멍 같은 것이 보였습니다. 과거 사진과 비교해보니 gastric wall에 박혀 있던 두 번째 이물이 빠져 나온 자리로 생각되었습니다. CT를 찍었고 gastro-cholecystic fistula로 확인되었습니다. 이 fistula를 통하여 두 개의 담석이 위내로 자리를 옮긴 것이었습니다.

화살표: gastro-cholecystic fistula

7) Others

금니
Mental retardation 환자가 두번이나 핀을 먹은 경우입니다.
Tissue expander after left hepatic lobectomy
PTP가 위에서 발견되기도 합니다.
벌 (bee). 왜 벌을 먹게 되었을까?

[FAQ]

[2014-4-1. 애독자 질문]

교수님 한가지 질문이 있습니다. 지난 일요일 제50회 대한소화기내시경학회 세미나에 참석하였는데, 초록집을 보면서 이해가 안되는 부분이 있습니다. 순천향 대학교 한재필 교수님의 "상부위장관 이물에서 손상의 평가와 안전한 이물제거" 중 36 page에 "천공은 내시경 이물제거술에 따르는 가장 심각한 합병증 중 하나이다. 천공을 예방하기 위해서 날카로운 이물을 제거할 때 오버 튜브나 라텍스 콘돔 등을 이용하면 점막 손상을 줄이고 천공을 예방할 수 있다"고 되어 있습니다. 오버튜브는 이해가 되는데, 라텍스 콘돔은 어떻게 사용하는 것인지요? 내시경 삽입시 forcep으로 콘돔을 잡고 들어가서 이물까지 접근하여 이물에 붙여서 가지고 나온다는 이야기인지요?

[2014-4-2. 이준행 답변]

이물과 관련된 천공은 대부분 이물 자체에 의해서 일어나는 것입니다. 시술(내시경이물제거술)의 합병증인 경우는 거의 없습니다. 조심하면 거의 안 생깁니다. 따라서 한재필 교수님이 쓰신 글은 딱히 틀린 말은 아니지만, 그렇다고 진실을 잘 보여주는 문장은 아니라고 생각합니다. 조심스럽게 위식도접합부나 식도가 손상되지 않게 이물을 제거하면 천공까지는 잘 일어나지 않습니다. 물론 긁히는 경우는 많습니다. 그러나 저는 아직까지 시술자체에 따른 천공을 한번도 본 적이 없고 들어본 바도 없습니다. 그냥 이물 자체에 의한 천공은 아주 많이 보았지만...
콘돔은 이물을 감싸는 방법의 하나라고 생각합니다. 콘돔을 잘라서 내시경에 묶고 위에 들어가면 낙하산처럼 뒤집히면서 forcep으로 콘돔 안에 이물을 위치시키고 잡아당긴다는 말일 것입니다. 그냥 콘돔을 위로 넣어서 이물을 콘돔 안에 넣기는 어려울 것이기 때문입니다. 그러나 아직까지 콘돔을 써 본 적은 없습니다. 두꺼운 surgical glove를 쓴 적은 있습니다. 사진을 구할 수 없어 저널에 소개된 사진을 설명과 함께 옮깁니다 (링크).

A latex orthopedic glove was modified for removal of the star. An orthopedic glove was chosen for its thickness compared with a standard surgical glove; the latter is between 6.5 and 10 miL thick (1 miL = 1/1000 inch), whereas an orthopedic glove is at least 10 miL thick by definition. The wrist portion was cut off and then attached securely to the end of a dual channel endoscope (GIF2T100; Olympus America, Inc., Melville, N.Y.) using a purse-string silk suture and a rubber band.
또 다른 저널에서 소개된 사진입니다 (링크). 저는 이물 제거에 콘돔을 써 본 적은 없지만 쓴다면 이와 비슷하지 않을까 생각합니다. 문제는 콘돔의 탄력인데....

[2014-4-3. 질문을 주신 선생님의 답변]

최근 대장내시경책중 타가시 아츠시 선생님의 고통없는 대장 내시경이란 책을 재미있게 읽었습니다. 내용도 재미있었으나, 더 재미있는 내용은 경도 가변식 내시경 개발에 대한 뒷이야기였는데, 타가시 아츠시 선생님이 구도 선생님(당시 스승이셨다 합니다) 과 식사를 하면서, 이런 저런 이야기 하다가 경도 내시경에서 scope을 바꾸지 않고도 경도가 조절되는 scope이 있으면 좋겠다는 취지의 개념을 이야기했는데(당시에 개발이 안되있던것 같습니다), 구도 선생님께서 그것을 주의 깊게 들으시고, 당시 식당에 있던 젓가락 포장 종이에 재미있는 idea이네요 라고 이야기 하면서 적었던 것이 수년 뒤 개발이 되었다는 내용이었습니다. 어디까지가 진실인지 구도 선생님이 얼마나 개발에 관여하셨는지 저로서는 알기 어려우나, 실제 환자 진료를 하면서 불편했던 점 개선했던 점 이런것들을 이건 원래 이런거야 바뀌지 않을꺼야 이렇게 방치 하지 말고, 늘 생각하고 고민하고, 개선책을 생각해보는 것은 내과를 포함한 모든 의사의 사명이라 생각이 들었습니다.

[2014-4-2. 애독자 편지 (건양대 김선문 교수님)]

다름이 아니라 지난번 대전 충청 내시경 지회강의를 하다 알게된 사실인데 뾰족한 이물 제거용 후드가 개발되어 있습니다. 지인씨앤티(02-453-1226)라는 회사에서 판매를 합니다. 소화기내과 교수님이 개발하신 것이고 누군지는 기억이 나질 않습니다.

이물 제거용 후드 제작사에서 관련 자료를 보내왔습니다.

- 자료 1) 이물 제거용 후드 제작사에서 관련 자료

- 자료 2) 관련자료 (HWP)

[References]

1) EndoTODAY 이물