Lymphofollicular gastritis. EndoTODAY 이준행

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EndoTODAY 내시경 교실

[림프여포성 위염 lymphofollicular gastritis 용어에 대한 2017년까지의 견해]

만성위염에서 nodularity는 국제적인 관습과 일본에서의 사용법이 다릅니다. 서구와 일본에서는 각자의 방식으로 혼동되지 않게 사용되고 있습니다. Nodular gastritis라고 말하면 서양 사람들은 metaplastic gastritis를 생각하고, 일본 사람들은 lymphofollicular gastritis를 떠올립니다. 그런데 서구와 일본의 관습을 적당히 버무려 사용하는 우리나라에서는 어떤 사람은 metaplastic gastritis를 생각하고, 또 다른 사람은 lymphofollicular gastritis를 생각하고, 아니면 전혀 감을 잡지 못하는 분도 많습니다. 무척 헷갈리는 상황입니다. 미국 중심의 서구 방식에 편입되거나 아니면 우리나라 자체의 독자적인 전통을 쌓아가야 할 것 같습니다 (저야 당연히 후자를 지지합니다).

서양의 전통을 대변하는 것은 시드니 시스템입니다. 시드니 시스템의 내시경 영역에 제시된descriptive term 중 하나가 nodularity입니다. 여기서 말하는 nodularity는 metaplastic nodule입니다. (실제로 이런 말은 없지만) 서구에서 nodular gastritis라고 한다면 이는 metaplastic gastritis를 의미할 수 밖에 없습니다. 참고로 시드니 시스템의 내시경 위염 분류 7개는 erythematous/exudative, flat erosive, raised erosive, atrophic, hemorrhagic, reflux, rugal hyperplastic gastritis입니다.

일본에서 말하는 결절성 위염 (nodular gastritis)는 lymphofollicular gastritis입니다. Google에서 nodular gastritis를 검색해보면 온통 일본인이 쓴 글입니다. 그 중 하나를 옮깁니다. 일본인들이 생각하는 nodular gastritis를 잘 요약한 것 같습니다 (링크). Nodular gastritis가 diffuse type 위암과 관련이 깊고 따라서 헬리코박터를 제균해야 한다는 것이 그들의 주장입니다. 물론 저도 헬리코박터는 제균하는 것이 옳다고 생각하고 있고, 또 그렇게 하고 있습니다.

NG is an endoscopic indicator of Helicobacter pylori infection, particularly in young women. NG is characterized by unique small protruding lesions with a uniform distribution within the antrum. Biopsy specimens of these lesions reveal lymphoid follicles with active and chronic inflammation. As NG may be associated with diffuse-type gastric cancer, detailed observation at the time or future screening endoscopy should be considered when NG is encountered on endoscopy.

2010년 발간되어 현재 표준적인 내시경 교과서로 사용되고 있는 '전공의와 개원의를 위한 소화기 내시경 아틀라스' 100쪽에는 '결절 위염'이라는 용어로 소개되고 있습니다. 게다가 2-3mm 이상은 nodular pattern, 1-2mm 정도는 granular pattern으로 분류하고 있습니다. Nodule은 보통 5-10mm 이상일 때 사용하는 용어이므로 2-3mm인 것을 nodular pattern으로 부르는 것은 적절하지 않아 보입니다. 그래서 저는 lymphofollicular gastritis라고 부르고 세부 분류는 하지 말도록 권하고 있습니다.

'전공의와 개원의를 위한 소화기 내시경 아틀라스' 100쪽. 倭色이 너무 진한 표현이므로 개정판에서는 바뀌어야 한다고 생각합니다. --> 2017-12-2. 생각을 조금 정리하였습니다. 아래를 참고하시기 바랍니다.

저의 잠정적 결론입니다.

(1) 결절성 위염(nodular gastritis)은 국제 표준 용어가 아닙니다. 일본식 의학 용어인데, 우리나라에서는 큰 혼란을 가져오고 있습니다. 倭色이 너무 진한 용어이므로, 우리는 사용하지 않는 것이 좋겠습니다. Lymphofollicular gastritis라고 부를 것을 제안합니다.

(2) Lymphofollicular gastritis가 젊은 사람의 미만성 위암과 관련된다는 가설이 제기되었습니다. 우리나라에서도 이에 대한 고찰과 연구가 필요합니다. 아직 단정적인 인과관계 혹은 제균치료 효과가 확립되었다고 말하기는 어렵습니다. 그래도 개인적으로는 제균치료를 할 것을 권합니다.

(3) 현재 심평원 기준에 따르면 lymphofollicular gastritis에서 헬리코박터 제균치료는 (불법인지 아닌지는 알 수 없으나) 심평원 기준 위반이고 삭감 대상입니다. 규정에 의하면 비보험 제균치료도 인정되지 않습니다. 불법일 수 있습니다. 의사 개개인의 신념에 따라 제균치료를 권하고 싶으면 각자 자신의 꼼수를 쓰는 수 밖에 없습니다. 정식으로는 불가능합니다. 그럼에도 불구하고 치료하는 것이 좋겠습니다.

[2016 추가] 최근에 저는 lymphofollicular gastritis 환자에서 헬리코박터 제균치료를 권하고 있습니다. 한때는 꼼수를 쓰기도 했으나 요즘은 정정당당하게 처방하고 과감히 삭감당하는 편을 선택하고 있습니다. 양심을 속이는 가짜 코드 입력이나, 법적으로 인정되지 않는 비급여 처방보다는 차라리 급여로 처방한 후 삭감당하는 편이 낫다고 생각하는 것이지요. 얼마나 오래 지속할 수 있을지는 저도 모르겠습니다.

(4) Lymphofollicular gastrits를 포함하여 보다 다양한 상황에서 제균치료를 할 수 있도록 제도적 장치가 마련되어야 합니다. 큰 노력이 필요합니다.

[2017-12-2. 추가]

대한상부위장관,헬리코박터학회 추계심포지엄 점심시간에 한 선생님과 nodular gastritis에 대하여 토의하였고 제 자신의 생각을 정리해 보았습니다. 좋은 feedback 주셔서 감사합니다.
1) "倭色이 진한 용어에 대하여"라는 제목의 blog posting을 했던 것을 사과합니다 (아래 참조). 일본에 대한 편견이 있어서 붙인 제목은 아니었습니다. 서양과 일본 사이에서 방황하고 있는 우리나라 의료계의 현실이 안타까워 우리 자신의 방식을 만들자고 강조하다보니 제가 조금 흥분했습니다. 죄송합니다. Posting을 내렸습니다.
지나치게 격한 표현을 사용했던 posting입니다. 내렸습니다.
2) Nodular gastritis에 대한 국내 연구 결과도 적지 않습니다. 예를 들어 'nodular gastritis'와 'Korea'로 PubMed를 검색하면 많은 논문이 나옵니다 (PubMed).
3) 서양 사람들이 metaplastic gastritis와 nodular gastritis를 혼동하고 있을 뿐, 일본이나 우리나라의 경험 많은 내시경 의사들이 이를 구분하지 못하는 경우는 거의 없습니다.
4) 제 스스로 어떤 용어를 사용하고 제자들에게 어떤 용어를 쓰도록 권할 것인지 잠시 생각해 보았습니다. 우리나라의 위염 내시경 분류법이 공식적으로 발표되기 전까지 저는 lymphofollicular gastritis를 표준용어로 사용하고자 합니다. 그러나 nodular gastritis라는 용어를 같은 의미로 사용하는 것에 대하여 반대하지는 않겠습니다. '전공의와 개원의를 위한 소화기 내시경 아틀라스' 100쪽과 같은 subtype의 사용에도 반대의 목소리를 내지 않겠습니다.

이번 토의를 통하여 우리는 우리의 가이드라인, 우리의 분류법을 만들어야 한다는 생각을 다시 하였습니다. 서양 것과 일본 것 사이에서 어느 것을 선택할 것인가로 다투거나 혼란스러워하는 것은 불필요한 일입니다.
우리 정부와 우리 사회는 서구화 방향으로 치닫고 있습니다. 서양과 우리가 크게 다르지 않은 의학 부분에서는 우리 가이드라인, 우리 분류법의 필요성이 크지 않을 수 있습니다. 그냥 따라 하면 되기 때문입니다. 그러나 위염, 위궤양, 위암처럼 서양과 우리가 확연히 다른 영역은 우리의 가이드라인, 우리의 분류법이 꼭 필요합니다. 위염, 위궤양, 위암은 일본과 우리가 비슷하므로 우리가 가이드라인을 만들어도 일본 것과 비슷하게 될 수 있습니다. 그러나 일본과 우리의 불편한 역사를 고려하면, 일본 것을 그대로 가져다 사용하기는 어려울 것 같습니다. 아마 우리 국민, 우리 과학자의 보편적 정서가 그럴 것입니다. 저부터 그렇습니다. 우리의 것을 만들어야 하겠습니다. 금번에 내시경학회에서 가이드라인 위원회가 만들어졌다는 소식을 들었습니다. 기대하는 바 큽니다.

[Position statement 2017-11-30]

과거에는 lymphofollicular gastritis라는 용어만 쓰도록 고집했으나 최근에는 lymphofollicular gastritis 혹은 nodular gastritis 둘 다 허용하는 것으로 입장을 정리하였습니다.