EndoTODAY 내시경 교실
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[림프여포성 위염, lymphofollicular gastritis (= 결절성 위염, nodular gastritis)] - 終
1. 정의와 용어
2. 내시경 소견 - salt and pepper
3. 위암과의 관련성
4. FAQ
5. References
1. 정의와 용어
림프여포성 위염 lymphofollicular gastritis은 내시경에서 닭살 모양의 작은 결절들(보다 정확히 말하면 과립들)이 전정부와 위체하부에서 관찰되는 형태입니다. 조직검사에서는 (1) 림프여포 형성과 (2) 선와상피 과형성 소견이 관찰됩니다. 젊은 여성에서 흔하며 Helicobacter pylori 감염에 따른 면역반응의 결과로 추정되고 있습니다.
저는 과거 lymphofollicular gastritis라는 용어만 쓰도록 고집했으나 (과거 견해) 2017년 말부터는 lymphofollicular gastritis 혹은 nodular gastritis 둘 다 허용하는 것으로 입장을 정리하였습니다. 서양 사람들이 metaplastic gastritis와 nodular gastritis를 혼동하고 있을 뿐, 일본이나 우리나라의 경험 많은 내시경 의사들이 이를 구분하지 못하는 경우는 거의 없을 것으로 생각합니다.
림프여포성 위염은 조직학적 진단이고 결절성 위염은 내시경 육안소견에 의한 진단이므로 구분되어야 한다는 일부 주장도 있습니다 (Korean J Gastroenterol 2018). 그러나 focal lesion이 있는 경우에만 조직검사를 하는 우리나라에서는 림프여포성 위염과 결절성 위염은 거의 동일한 뜻으로 이해되어야 한다고 생각합니다.
[2021-10-21. 이준행 추가] 이러한 위염에 대한 조직검사에서 lymphophofollicular gastritis라는 병리 진단이 나오지 않는 경우가 많으므로 lymphofollicular gastritis라는 진단명은 틀린 것이고 nodular gastritis라고 불러야 한다는 주장도 있습니다. 그러나 진단명이란 어느 정도 stability가 있어야 합니다. 약간의 학문적 논란이 있다고 진단명을 계속 바꾸면 의료 체계가 불안정해집니다. 대부분의 의료인이 사용하고 있는 용어라면 학문적으로 약간 부정확한 점이 있더라도 쉽게 변경해서는 안 됩니다. 사실 조직검사에서 나오지 않는다는 것도 단지 조직검사의 sensitivity 한계에 기인한 것일 수도 있습니다. Nodular gastritis 결절성 위염도 거의 일본에서만 사용하는 용어이지 국제적으로 널리 쓰이는 것도 아닙니다. 우리나라 의사 중에도 모르는 사람이 더 많습니다. 소견도 그다지 nodular하지 않습니다. 대부분의 경우 granular합니다. 저는 일본 의사들이 granular gastritis라고 이름 붙였더라면 더 좋았을 것이라고 생각합니다.
요컨데 2021년 10월 현재 우리나라에서는 림프여포성 위염 lymphofollicular gastritis과 결절성 위염 nodular gastritis를 동일한 개념으로 호환하여 통용하여 사용할 수 있다고 생각합니다. 둘 다 좋습니다. 선생님이 처한 환경에서 남들이 잘 이해하는 용어로 아무 것이나 쓰시기 바랍니다.
2. Lymphofollicular gastritis 내시경 소견
2-1) 내시경 소견
경미하지만 granular 패턴은 뚜렷합니다.
결절성 위염이 뚜렷합니다. 위체부 주름이 경미하게 비후되어 있습니다.
SMT와 전형적인 결절성 위염 소견이나 조직검사에서 Helicobacter 양성이 확인되지 않았음. Hp serology를 추천하였고 예상한 바와 같이 양성으로 나와 Hp 제균치료를 권함.
결절성 위염은 여성에 더 많은 것 같습니다만 남성이라고 예외는 아닙니다. 20대 초반 남성.
결절성 위염 + hyperplastic polyp (2016)
[Salt and pepper]
이선영 교수님의 명저 '위염의 내시경소견' 55쪽에 이런 언급이 있습니다. "H. pylori 감염이 지속되면 작은 결절들은 납작해지면서 희끗희끗한 소금 후추가루 양상 (salt-and-pepper)으로 변해간다. 흰 부분들이 뭉치면 점막하 혈관상이 투영되는 위축성 위염으로 보이기 시작한다." Lymphofollicular gastritis (= 결절성 위염) 이 오래되면 위축성 위염으로 변해가는데 그 과정에 salt and pepper 점막이 보인다는 것입니다. 아래와 같이 보입니다.
위체하부 소만의 salt and pepper 양상과 위전정부의 lymphofollicular gastritis
위체하부 소만의 salt and pepper 양상과 위전정부의 위축성 변화
수 년 전 한 일본 연구(JGH Open 2018;2:80-86)에서 corpus white spots라고 언급한 부위도 이러한 소견을 말하는 것으로 생각됩니다.
Endoscopic appearance and pathological features of nodular gastritis. (a) and (b) are typical endoscopic images of nodular gastritis (NG). (a) An unusual miliary pattern resembling “gooseflesh” in the antrum. (b) Antral nodularity is highlighted with chromoendoscopy using indigo?carmine dye spraying. (c) A pathological finding of biopsy specimens from NG. Pathological findings from biopsy specimens are characterized by superficially located prominent lymphoid follicles with a germinal center (hematoxylin and eosin staining). (d) and (e) White spot aggregates in gastric corpus (corpus white spots: CWS) in a patient with NG. A striking result of this study was the link between CWS and risk of cancer development in patients with NG. The histological findings of CWS, examined via surgical specimens, included hyperplasia of lymphoid follicles with intense mucosal inflammation, similar to NG. Patients with NG and CWS have highly active inflammation of the corpus, which is implicated in the development of diffuse?type cancer. Consequently, the presence of CWS, observed during upper endoscopy for patients with NG, should be dutifully noted. Patients who display CWS should undergo urgent H. pylori eradication therapy. (JGH Open 2018;2:80-86)
한 연구에 따르면 헬리코박터 제균치료를 하지 않으면 "작은 과립형의 결절성 위염은 소금-후추가루 양상을 거쳐 위축성 위염으로 진행하는 경향을 보였으며, 큰 결절형은 불규칙한 점막의 융기로 구성된 화생성 위염으로 진행하는 경향을" 보입니다. (Korean J Gastroenterol 2019)
Lymphofollicular gastritis (= 결절성 위염)과 salt and pepper 양상 위점막이 보이는 경우 헬리코박터를 검사하고 치료하시기 바랍니다.
2-2) 내시경 소견에 따른 분류
내시경 소견에 따라 small granular type과 large nodular type으로 나누어집니다. (subtype 용어의 모순에 대하여).
전공의와 개원의를 위한 소화기 내시경 아틀라스
"결절성 위염은 림프 여포의 크기와 수, 위치에 따라서 병리소견과 내시경 소견이 상이하다. 림프 여포의 과도한 형성과 응집이 점막 고유층(lamina propria)의 상부에 몰려 있으면 내시경 검사 시 2-3 mm의 결절이 빽빽한 작은 과립형(small-granular type)으로 보이며, 림프 여포가 점막 고유층의 하부에 있으면 4-5 mm의 납작한 모양의 큰 결절형 (large-nodular type)으로 보인다. 이처럼 림프 여포들의 위치가 깊거나 수가 적으면 조직 검사에서 증명되지 않을 수 있기에 결절성 위염의 진단기준에는 병리결과가 들어가지 않는다." (Korean J Gastroenterol 2018)
헬리코박터 제균치료를 하지 않으면 "작은 과립형의 결절성 위염은 소금-후추가루 양상을 거쳐 위축성 위염으로 진행하는 경향을 보였으며, 큰 결절형은 불규칙한 점막의 융기로 구성된 화생성 위염으로 진행하는 경향을 보였다." (Korean J Gastroenterol 2019)
2-3) 제균치료 후의 소견
제균치료 후 granular/nodular lesion들이 천천히 호전됩니다. (Dig Dis Sci 2008;53:1893-1897, JGH Open 2018;2:80-86. Gastroenterology Res 2015;8:296-302)
건국대학교의 보고에 의하면 제균 후 평균 30개월 이상 추적관찰 하였을 때 2/3에서 내시경 육안소견 상 결절이 없어졌습니다. 흥미로운 것은 제균치료를 하지 않고 헬리코박터 감염이 지속된 환자 중 소수에서 결절이 없어졌다는 것입니다. (Gastroenterology Res 2015;8:296-302)
* 참고: EndoTODAY FAQ Hp 제균치료 2년 후 아직도 결절이 남아있는 경우
3. 위암과의 관련성
과거에는 lymphofollicular gastritis (림프여포성 위염, 결절성 위염)가 Helicobacter 감염과 관련된 변화이지만, 임상적 의의는 거의 없다고 생각되었습니다. 최근 일본의 연구자를 중심으로 결절성 위염이 미분화 조직형 위암과 관련된다는 주장이 활발하게 제기되고 있습니다. 그러나 precancerous lesion으로 보기 어렵다는 주장(Dig Dis Sci 2012)도 많은 만큼 좀 더 조심스럽게 의견의 추이를 살펴야 하겠습니다.
Hp 양성 위암 + 결절성 위염
Hp 양성 위암 + 결절성 위염
2014년 상부위장관헬리코박터학회지에 좋은 삼선병원의 증례보고가 있었습니다. 저자는 결절성 위염에서 헬리코박터 제균치료가 필요하다고 주장하였습니다.
저는 결절성 위염에서는 Hp 제균치료를 하는 것이 좋겠다고 생각합니다. 아직 확실하지 않으나 Hp 감염 자체에 더하여 결절성 위염이 위암의 고위험군일 가능성을 배제할 수 없기 때문입니다. 과거에는 어려움이 있었으나, 2018년부터 100/100 선별급여로 치료할 수 있게 되었습니다.
결절성 위염의 암발생 위험을 말할 때에는 주로 미분화 조직형 위암을 말하는 것입니다. 드물게 결절성 위염과 위 MALT 림프종의 구분이 어려울 수 있습니다. 일견 조금 넓게 분포된 lymphofollicular gastritis 정도로 생각되었는데 조직검사에는 의외로 MALT 림프종으로 보고되었습니다. 어짜피 둘 다 제균치료를 하면 되기 때문에 치료에 있어서는 크게 다를 것은 없습니다.
biopsy: Hp (+) MALToma (2015)
2023년 김광하 교수님 종설의 표를 옮깁니다.
[FAQ]
[2012-11-14. 애독자 질문]
병원에만 있다가 강호로 나와서 근무를 하니 확실히 이전에는 관심을 갖지 않았던 (사실 '못했던'이 더 맞을 것 같습니다) 코드명 기입, 수가에 합당한 적응증 등의 문제가 점점 더 현실적인 burden이 되고 있습니다. 제가 평소에 궁금해했던 점 몇 가지 - 여러 의견들이 있지만 아직 establish된 guideline이 없어서 어찌보면 조금 난감하기도 한 그런 사항이 있어서 입니다.
요즘 젊은 사람들 중 lymphofollicular gastritis가 자주 보입니다. 물론 이전에 병원에 있을 때에도 꽤 자주 보아왔지만, 강호에 나오니 이러한 환자들이 보복부에서 명시한 HP eradication의 적응증에 들지 않아 CLO 검사 및 eradication 약제 처방 시 비보험으로 설명하고 진행해야 되었습니다. 국내 guideline에는 definitive한 indication외에 recommended/possilbe indication에도 아직 이러한 lymphofollicular gastritis(림프여포성 위염....이 맞겠죠?)에 대한 언급이 없더군요. 젊은 사람들의 경우 주로 증상 호소가 있는 경우가 꽤 많아 적응증이 안되는 데에도 비보험임을 설명하고 가능하면 투약을 하고는 있습니다만.... 교수님은 이러한 경우 어떻게 하시는지요?
[2012-11-16. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 문득 과거 EndoTODAY에서 lymphofollicular gastritis에 대하여 언급한 적이 있다는 사실이 떠올라 다시 찾아보았습니다 (EndoTODAY-20080821, EndoTODAY-20100707, 암호는 smcgi). 저의 생각이 계속 변하고 있었더군요. 스스로 창피해졌습니다. 2008년에는 "이런 환자에서 Helicobacter pylori 제균이 필요한지에 대한 guideline은 없습니다. 의사의 철학과 신념에 따라서 개별적으로 접근할 수 밖에 없는 부분입니다"라는 입장이었고 2010년에는 "명확히 정해진 것은 없지만 보통 H. pylori 제균치료를 권합니다."라는 의견이었습니다. 지금은 또 달라졌습니다. 만약 다시 쓴다면 "저는 무시하고 있습니다"라고 밝힐 수 밖에 없습니다.
[2016-5-29. 추가] 최근에 저는 lymphofollicular gastritis를 무시하면 안된다는 방향을 의견을 수정하였습니다. 그리고 lymphofollicular gastritis 환자에서 헬리코박터 제균치료를 종종 처방하고 있습니다. 한때는 꼼수를 쓰기도 했으나 요즘은 정정당당하게 처방하고 과감히 삭감당하는 편을 선택하고 있습니다. 양심을 속이는 가짜 코드 입력이나, 법적으로 인정되지 않는 비급여 처방보다는 차라리 급여로 처방한 후 삭감당하는 편이 낫다고 생각하는 것이지요. 얼마나 오래 지속할 수 있을지는 저도 모르겠습니다.
[2018-1-1. 추가] 2018년부터 Hp (+) lymphofollicular gastritis 환자에 대하여 100/100 선별급여로 헬리코박터 제균치료가 가능해졌습니다. 이제는 당연히 치료하고 있습니다.
[2015-3-20. 애독자 편지]
엔도투데이로 많은 도움을 받고 있는 독자입니다. 얼마전 lymphofollicular gastritis에 대한 논의를 흥미롭게 읽었습니다. 평소 제균치료를 해주면, 가끔 증상이 호전되는 환자들도 있고, 추적내시경에서 보면 위상태가 확실하게 좋아지는 경우도 종종 경험합니다. 그날 엔도투데이 내용을 출근하면서 보고, 퇴근하고 자기 전에 또 한번 보고, 다른 선생님들 의견도 차근차근 읽었습니다. 추적 중 암이 발견된 케이스도 재미있었습니다.
애독자 글에서 언급된 일본논문에 체부 대만쪽을 잘봐야 한다는 내용이 흥미로워 앞으로는 좀 더 자세히 관찰하자고 마음먹었습니다. 몇일 후 78년생 젊은 남자가 검진 내시경을 받으러 오셨습니다. 증상은 평소 신물이 조금 올라오는 정도라 하여, 역류가 있을 것 같았지만, 검사전 선입견을 갖지 않기 위해 일단 마음을 비우고 검사를 했습니다.
사진처럼 결절성 위염이 있었고, 점액이 많고 위가 잘 펴지지 않았습니다. 환자분 위가 조금 잘록하게 긴편이여서 원래 좀 꺾여서 펴지지 않는 부위인 것 같았습니다. 그래도 대만쪽을 잘 봐야한다는 생각에 직접 주사기로 공기를 열심히 넣었더니 조금 더 펴지더군요. 그렇게 한참 고생하다 사진속 병변을 발견하였습니다. 꽤 오래 땀나게 했던 것 같습니다. 위체하부 대만의 주름이 끝나는 부위였고, 위암이 의심되어 신중히 조직검사를 하였고, 오늘 조직검사 결과가 통보되었는데 signet ring cell carcinoma였습니다. 그동안 꽤 많은 림프여포구성 위염을 보았고, 작은 궤양들이 있어 제균치료도 시행한 경우가 있었는데 이런 결과를 보니 그냥 무시할 수 많은 없는 질환이란 생각이 듭니다.
늘 좋은 정보 주셔서 감사합니다. 어떻게 하면 좋은 검사를 할 수 있는지 알면서도 바쁘고, 힘들고, 환자가 많다는 이유로 가끔 이기적인 마음과 타협할 때가 많습니다. 선생님 글을 보면서 매번 마음을 다잡게 됩니다.
[2015-11-30. 이준행 혼잣말]
인터넷을 보고 너무 무서웠다는 림프여포성 위염 환자를 만났습니다. 2015년 말 한 병원에서 내시경 검사를 받은 후 림프여포성 위염으로 들었는데 인터넷을 찾아보고 너무 무서운 생각이 들었다고 합니다. EndoTODAY의 내용도 보았다고 하셨습니다.
저는 다음과 같이 답변드렸습니다. 원래 림프여포성위염에 대해서 過猶不及이라 생각하여 이렇게 자세히 설명하지는 않습니다만, 이 경우는 환자가 구체적으로 지목하여 질문하였으므로 좀 상세히 답변드렸습니다.
"림프여포성 위염에 대하여 문의하셔서 답변드립니다. 과거에는 Helicobacter 감염과 관련된 변화이며 임상적 의의는 거의 없다고 생각하고 무시하는 상황이었습니다. 현재 대한민국 정부의 공식 입장도 제균치료를 하지 말라는 것입니다. (이준행 註: 2018년 1월부터 선별급여, 즉 환자가 치료비를 부담한다는 조건으로 원하는 환자에 한하여 처방할 수 있도록 제도가 변경되었습니다.) 그러나 최근 일본에서는 림프여포성 위염이 미만성 위염과 관련된다는 주장이 활발하게 제기되고 있고 국내에서도 소수의 의사가 이에 수긍하는 분위기입니다. 답은 없습니다. 아무도 모릅니다. 주장만 있지 근거는 부족하기 때문입니다. 확실한 근거를 기반으로 정책을 결정한다는 대한민국 정부의 공식 지침도 아직은 치료를 권하지 않는 것입니다. 오히려 치료하면 불법으로 처벌받기까지 합니다.
일본 의료계의 적극적인 의견 개진이 있는 실정이며, 우리나라에서도 소수의 의심 사례가 발표되면서 국내에서도 간혹 제균치료를 권하는 의사가 있습니다. 저도 그에 동의하는 입장입니다. 그러나 아직 다수의 의사들은 대한민국 정부의 지침에 따라 림프여포성 위염에 대한 제균치료를 권하지 않고 있습니다. 아직 의료계에서조차 의견이 통일되어 있지 못하고, 대한민국 정부에서도 구체적인 정책 변경을 시사하지 않고 있다는 말씀입니다.
"인터넷을 보고 너무 무서웠다"고 하셨는데요, 아직 그 정도로 확실한 것은 아니라고 보는 편이 좋을 것 같습니다. 사실 위암에서는 예방 못지 않게 조기 진단이 중요합니다. 예방 효과가 잘 입증되어 있는 암종은 아니기 때문입니다. 어린 혹은 아주 젊은 나이에 헬리코박터 제균치료를 하는 것이 최선이 아닐까 논의되고 있는 정도입니다.
인터넷 공간에는 의학적으로 검증된 건강정보가 흔하지 않습니다. 상업적으로 과장된 자료가 많으므로 환자에게 손해가 되기 쉽습니다. 인터넷의 내용은 일반적인 사항일 뿐 개별 환자에게 그대로 적용되는 것도 아닙니다. 전문가인 의사들 사이에서 활발히 논의되고 있으나 아직 결론이 없는 이슈도 많습니다. 이 모든 조건을 충분히 이해하지 못한 상황에서 단편적인 (부정확할 수 있는 혹은 소수의 주장에 해당하는 혹은 조만간 바뀔 수 있는) 의료 정보를 보고 뭔가의 의학적인 행위를 하는 것이 위험할 수 있습니다. 전문가인 저희 의료인들도 의과대학 6년과 졸업 후 장기간 훈련을 통하여 의료정보를 해석하는 방법을 배우고 익힙니다. 아주 복잡한 일입니다. 따라서 의료기관에 대한 접근성이 뛰어난 우리나라에서 불특정 다수를 대상으로 한 검증되지 않은 인터넷 정보에 의존할 이유는 없습니다. 인근 의료기관의 의사 선생님들과 충분히 상의하여 현 상태에서 선택할 수 있는 최선의 방법을 찾아보십시오.
저는 환자들에게 인터넷 보지 마시라고 권하는 편입니다. EndoTODAY의 정보도 제 개인의 의견일 뿐 의료계의 consensus는 아닙니다. 사실 의학에서는 consensus가 있더라도 금방 바뀌기 때문에 믿을만한 전문가와 상의하는 것이 좋습니다. 스스로 자료를 찾아서 답을 구하려는 노력이 늘 좋은 결과를 가져오는 것은 아닙니다.
림프여포성 위염에 대해서는 (1) 헬리코박터 제균치료, (2) 정기적인 검진 내시경, (3) 건강한 생활 정도가 최선인 것 같습니다. 이 또한 개인 의견일 뿐입니다. 정답은 없으니까요."
이 환자분과도 충분히 대화를 나눌 수 없었습니다. 대략 5-6분 이야기 한 것 같습니다. 이런 문제를 상의하려면 적어도 30분은 필요합니다. 혹은 1시간. 우리나라에서는 도저히 불가능한 일입니다.
[2018-10-6. 애독자 질문]
체중감소와 dyspepsia로 내시경 검사를 한 젊은 여성입니다. Antrum 표면이 goose skin like 해보여서 lymphofollicular gastritis 으로 판독했습니다.
1. 환자가 수면이 잘 안되고 힘들어해서 조직검사나 H.pylori 검사를 안했는데 이런 경우에도 제균치료를 하는 것이 좋을지요?
2. 이전 연구에 lymphofollicular gastritis 환자에서 f/u 시 cancer 가 약 5% 가량 발생했다고 해서 이런 경우 short term f/u 을 계속 해봐야하는지 risk factor 로 알려진 것은 아니라서 좀 지켜볼지... 고민입니다
[2018-10-6. 이준행 답변]
1. Lymphofollicular gastritis (註: 일본에서는 nodular gastritis로 부르고 있습니다. 저는 우리나라에서도 결절성 위염이라는 용어를 사용하는 것에 반대하지 않습니다. 용어에 대해서는 여기를 참고하세요.)는 그 자체가 체중감소나 dyspepsia의 원인은 아닙니다. 체중감소가 현저하다면 다른 원인을 찾아보셔야 합니다.
2. 내시경 소견은 전형적인 lymphofollicular gastritis인 것으로 판단됩니다. Helicobacter 양성일 가능성이 매우 매우 매우 높습니다. 문제는 '육안소견에 근거한 헬리코박터 제균치료 처방이 타당할까?'입니다.
2017년 말까지는 lymphofollicular gastritis에 대한 헬리코박터 검사와 제균치료는 불법이었기 때문에 고민할 필요도 없었습니다. 검사 및 치료를 하고 싶어도 못했습니다. 잘못된 제도에 저항한다는 의미로 의사가 자기 책임하에 불법으로 검사와 치료를 하기도 했습니다. 저도 그런 불법 치료를 많이 했습니다 (당시 position statement). 잘못된 제도가 밉고 환자가 불쌍해서.
2018년 1월부터는 lymphofollicular gastritis를 환자가 치료비를 부담하는 조건(註: '선별급여'라고 합니다)이지만 검사와 치료를 합법적으로 할 수 있게 되었습니다. 선별급여는 환자의 동의하에 자기 부담으로 검사하고 치료하는 것이므로 검사와 치료를 표준으로 정하기 어렵습니다. 따라서 현재 우리나라에서 lymphofollicular gastritis로 진단된 분의 경우 헬리코박터 검사를 꼭 해야 한다고 말하기 어렵습니다. '가급적 검사하고 치료하면 좋다' 정도입니다. 검사하지 않았다고 잘못된 진료로 간주하기 어렵다는 이야기입니다. 일본에서는 당연히 검사하고 당연히 치료하는 영역입니다. 우리나라에서는 이에 대한 인식이 낮아서 아직까지 '가급적 검사하고 치료하면 좋다' 정도입니다. 향후 보다 많은 토론과 정책 조율이 필요합니다. 당연히 검사하고 당연히 치료하는 것으로 바뀌어야 마땅합니다. 선별급여로 할 항목이 아닙니다.
헬리코박터 제균치료는 상당한 정도의 부작용을 가지고 있으므로 증거가 명확하지 않은 상태에서 처방하는 것은 곤란하다고 생각합니다. 내시경 육안소견으로 헬리코박터 감염을 진단하는 것은 아직까지 우리나라에서는 reliable한 방법으로 간주되지 않고 있습니다. 조직검사 (H&E 또는 Giemsa), CLOtest, UBT 중 하나 정도는 양성일 때 양성으로 판단하고 있습니다. Serology는 논란의 여지가 있으나, 최근에는 serology 양성도 제균치료의 근거로 인정하는 경향입니다.
사정상 내시경 검사 중 시행할 수 있는 CLOtest나 Giemsa를 하지 못했으니, 이 환자에서 가장 간편한 방법은 serology입니다. UBT가 더 좋기는 한데 심평원 기준 상 진단 목적의 UBT는 아직 어렵습니다. (2023-1-17 수정: 현재는 비급여로 UBT를 할 수 있습니다. 저는 UBT를 선호하고 있습니다. 2023년 삼성서울병원 비급여 수가로 41,000원입니다.)
2018년 기준. 특별한 조건에 해당하는 경우가 아니면 진단 목적의 UBT는 불가능합니다.
3. Lymphofollicular gastritis가 비교적 빠르게 위암으로 진행할 수 있다는 견해가 있지만 아직 충분히 입증된 것은 아닙니다. 인터넷 등에서 이와 관련된 정보를 보고 겁에 질려 병원을 방문하는 환자도 있습니다 (관련 증례). 현재 저는 lymphofollicular gastritis 였다는 이유로 매우 잦은 검사를 권하는 것은 바람직하지 않다고 생각합니다. 제균치료를 한 이후라면 더욱 그렇습니다. 당분간 1년에 한번 내시경 검사를 권하면 어떻겠습니까?
[2019-1-14. 한 전공의에게 드린 DEX quiz feedback]
일본인들이 "결절성 위염 (nodular gastritis)"이라고 이름지은 것은 무척 당혹스러운 일입니다. 대부분의 결절성 위염에는 결절은 없기 때문입니다. 결절성 위염에 결절이 없다??? 대부분 과립(granule)입니다.
2010년 발간되어 현재까지 표준 내시경 교과서로 사용되고 있는 '전공의와 개원의를 위한 소화기 내시경 아틀라스' 100쪽을 보면, 결절성 위염의 subtype을 2-3mm 이상은 nodular pattern, 1-2mm 정도는 granular pattern으로 분류하고 있습니다. Nodular gastritis의 subtype을 nodular pattern과 granular pattern으로 나눈 셈입니다. Nodular pattern의 nodular gastritis는 동어 반복입니다. 용의의 정의 측면에서도 틀렸습니다. Nodule은 보통 5mm 이상일 때 사용하는 용어이므로 2-3mm인 것을 nodular pattern으로 부르는 것도 옳지 않습니다. 게다가 (non-nodular) granular pattern의 nodular gastritis라는 말은 더욱 이상합니다. Nodule이 없는 nodular gastritis??? 온통 이상합니다. 그냥 일본의 전통일 뿐입니다.
그래서 저는 lymphofollicular gastritis라는 용어를 선호합니다. Nodular gastritis라고 답하였다고 혼내지는 않습니다. "논리적으로 이상하고 倭色도 진한 표현은 피하는 것이 나을텐데..."라고 저 혼자 생각할 뿐입니다.
내시경 영역에서 일본의 영향력은 너무 막강합니다. 일본을 완전히 부정하면 내시경 자체가 성립하지 않습니다. '조기 위암'이라는 개념을 부정하고 내시경을 할 수 없는 것처럼 말입니다. 우리도 힘을 모아 우리 자체의 용어를 정립할 때입니다. 그게 진정한 독립 아닐까요? 내시경 선배로서 부끄러울 따름입니다.
[2019-1-14. 이준행 comment] Granular type의 nodular gastritis라는 이상한 개념에 대하여
한 전공의 선생님의 답변에 조금 길게 comment 해 보았습니다.
일본인들이 "결절성 위염 (nodular gastritis)"이라고 이름지은 것은 무척 당혹스러운 일입니다. 대부분의 결절성 위염에는 결절은 없기 때문입니다. 결절성 위염에 결절이 없다??? 대부분 과립(granule)입니다. 2010년 발간되어 현재까지 표준 내시경 교과서로 사용되고 있는 '전공의와 개원의를 위한 소화기 내시경 아틀라스' 100쪽을 보면, 결절성 위염의 subtype을 2-3mm 이상은 nodular pattern, 1-2mm 정도는 granular pattern으로 분류하고 있습니다. Nodular gastritis의 subtype을 nodular pattern과 granular pattern으로 나눈 셈입니다. Nodular pattern의 nodular gastritis는 동어 반복입니다. 용의의 정의 측면에서도 틀렸습니다. Nodule은 보통 5mm 이상일 때 사용하는 용어이므로 2-3mm인 것을 nodular pattern으로 부르는 것도 옳지 않습니다. 게다가 (non-nodular) granular pattern의 nodular gastritis라는 말은 더욱 이상합니다. Nodule이 없는 nodular gastritis??? 온통 이상합니다. 그냥 일본의 전통일 뿐입니다. 그래서 저는 lymphofollicular gastritis라는 용어를 선호합니다. Nodular gastritis라고 답하였다고 혼내지는 않습니다. "논리적으로 이상하고 倭色도 진한 표현은 피하는 것이 나을텐데..."라고 저 혼자 생각할 뿐입니다. 내시경 영역에서 일본의 영향력은 너무 막강합니다. 일본을 완전히 부정하면 내시경 자체가 성립하지 않습니다. '조기 위암'이라는 개념을 부정하고 내시경을 할 수 없는 것처럼 말입니다. 우리도 힘을 모아 우리 자체의 용어를 정립할 때입니다. 그게 진정한 독립 아닐까요? 내시경 선배로서 부끄러울 따름입니다.
[2019-2-10. 이준행 comment] Lymphofollicular gastritis 환자의 Helicobacter 검사 전 환자의 동의를 받아야 하는가에 대하여
헬리코박터 검사 전 환자의 동의를 받고자 한다는 어떤 군의관 선생님의 답변에 조금 길게 comment 해 보았습니다.
참으로 애매한 문제입니다. Helicobacter 검사의 적응증이 미정입니다. 일단 헬리코박터가 있을 때에 어떤 조건에서는 꼭 치료를 하고, 또 다른 조건에서는 선별급여로 처방할 수 있습니다. 그런데 어떤 조건에서 헬리코박터를 검사해야 하는지가 정해져 있지 않습니다. 이 부분에 대해서는 토론과 가이드라인 제정이 필요합니다. 일단 저의 position statement를 보시기 바랍니다. 치료는 적극적으로 하되 진단은 다소 유보적인 입장입니다. 다만, lymphofollicular gastritis에서는 꼭 검사하고 꼭 치료하는 것이 좋겠습니다. 비록 선별급여이더라도.... lymphofollicular gastritis를 보았다면... 환자가 원하던 원하지 않던 일단 검사를 하고 이후에 외래에서 제균치료를 강하게 권하시기 바랍니다.
[2019-3-28. 애독자 질문]
난치성 lymphofollicular gastritis 환자를 경험하였기에 교수님의 의견 여쭙고자 메일 올립니다
3년 전 위장관 증상이 있어 시행한 위내시경 소견과 조직검사로 lymphofollicular gastritis로 확인되어 3제요법 후 UBT 음성 확인되었던 분입니다 최근 유사 증상으로 위내시경추적하니 3년 전과 똑같은 소견 확인하였습니다
HP 재감염인지, 이전에 박멸이 안되고 잠재되었던 것인지, 2차 치료약제를 쓰는 것이 맞을지 고민입니다. 텍스트로도 확인할 수 없어 교수님께 질문드립니다.
[2019-3-28. 이준행 답변]
사실 "난치성 lymphofollicular gastritis"이라고 부를 수 있을지 고민입니다. 그냥 헬리코박터 제균치료가 되지 않은 상황, 혹은 제균되는 듯 했으나 다시 양성으로 나온 상황 정도로 해석하면 어떨까요? 헬리코박터가 확실하게 제균되었다면 lymphofollicular gastrtitis는 천천히 좋아지기 마련이기 때문입니다.
제균치료 후 제균 성공 여부를 확인하기 위하여 UBT를 사용하고 있지만, 이는 그나마 편하고 정확하기 때문이지 100% 확실하기 때문은 아닙니다. 3년 전 UBT 음성이었는데 금번에 다시 헬리코박터가 어떤 검사에든 양성으로 나왔다면 다시 치료하는 것이 좋겠습니다. 재감염인 경우도 있지만 보통은 아주 조금 남아있던 헬리코박터가 다시 검출된 예가 많을 것 같습니다. 저야 보통 3제 요법으로 다시 시작합니다만, 젊은 나이와 lymphofollicular gastritis의 내시경 소견 등을 고려할 때 표준 2차 4제 요법을 사용해 보는 것도 나쁘지 않을 것 같습니다.
약간 다른 이야기입니다만, 내시경 조직검사에서 lymphofollicular gastritis 소견이 있는 환자 중 실제 내시경에서 nodular gastritis로 보이는 경우는 일부분일 뿐이라고 합니다. 2017년 건국대 이선영 교수님 팀에서 KDDW에 발표한 내용인데, 2018년 봄에 논문으로 출판된 바 있습니다. 읽어보시면 유익할 것 같습니다.
2017-11-24 KDDW. Korean J Gastroenterol 2018
[2020-2-19. 애독자 질문]
림프여포성 위염 lymphofollicular gastritis이 있으면 제균치료(100/100 선별급여)와 UBT f/u을 권하고 있습니다. UBT가 음성인데 1-2년 후 검진내시경 소견에 이전에 비하여 다소 호전되었지만 림프여포성 위염이 어느 정도 남아있는 경우가 있습니다. 얼마나 더 기다려야 내시경 소견이 깨끗하고 매끈하게 호전되는지 궁금합니다.
[2020-2-19. 전문가 답변 (K대 교수)]
1-2년 후 spotty redness가 남아 있으면 거의 치료실패나 재활성화 또는 재감염입니다. 초록을 제출한 내용입니다만, 성공적인 제균치료 후 경과관찰 중 혈성반점이 발견된 8명 모두 Helicobacter 감염이었습니다. UBT 위음성도 생각보다 흔해서 urea 복용 전과 후의 수치를 확인해서 큰 차이를 보여야 안심할 수 있습니다. RAC regular arragement of collecting venules가 부분적으로 회복되었는지도 중요합니다.
[2020-2-22. 이준행 답변]
림프여포성 위염 (=결절성 위염) 환자의 제균치료 후 granular/nodular lesion들은 천천히 호전됩니다 (Dig Dis Sci 2008;53:1893-1897, JGH Open 2018;2:80-86. Gastroenterology Res 2015;8:296-302). 그러나 어느 정도 속도로 호전되는지에 대한 연구 자료는 부족합니다.
Complete regression of nodules after H. pylori eradication
건국대학교의 보고에 의하면 제균 후 평균 30개월 이상 추적관찰 하였을 때 2/3에서 내시경 육안소견 상 결절이 없어졌습니다 (Gastroenterology Res 2015;8:296-302). 따라서 2년 간격으로 내시경을 받은 환자에서 결절성 위염으로 제균치료를 하면 2년 후 검사에서 대략 2/3에서만 결절이 호전된다고 유추할 수 있습니다. 보다 장기간 관찰하면 더 많은 환자들에서 결절의 소실을 관찰할 수 있을 것으로 추정할 뿐입니다.
같은 자료에서 흥미로운 점은 제균치료를 하지 않고 헬리코박터 감염이 지속된 환자 중 소수에서 결절이 없어졌다는 것입니다. 결절성 위염에서 제균치료를 하지 않고 지내면 점차 위축성 위염이나 화생성 위염으로 바뀌면서 결절 자체는 없어지는 것 같습니다.
요컨데 결절성 위염 제균치료 2년 후 아직 결절이 남아있다면 이론적으로는 (1) 좀 더 기다리면 결절이 소실되는 경우와 (2) 헬리코박터의 감염이 남아있는 경우 둘 다 가능할 것 같습니다. 위내시경 육안소견, 조직검사 및 헬리코박터 검사로 어느 정도 구분할 수 있을 것입니다.
[References]
1) EndoTODAY 위염
2) EndoTODAY lymphofollicular gastritis
3) EndoTODAY 2012년 lymphofollicular gastritis 대토론 - 과거에는 제균치료를 하지 않았습니다. 그러나 2015년부터는 적극적으로 제균치료를 권하고 있습니다. 2018년 1월부터 선별급여, 즉 환자가 치료비를 부담한다는 조건으로 원하는 환자에 한하여 처방할 수 있도록 제도가 변경되었습니다. 2018년부터는 lymphofollicular gastritis에 대하여 당연히 헬리코박터 제균치료를 하고 있습니다.
4) EndoTODAY 위암 293 - 17세 여성 Borrmann type IV with peritoneal seeding + lymphofollicular gastritis
5) EndoTODAY 위암 513 - 20대 후반 여성의 proximal stomach cancer + lymphofollicular gastritis
6) EndoTODAY 증례토의 lymphofollicular gastritis - lymphofollicular gastritis + single erosion at antrum
7) Atrophy & metaplastia 병변의 추적관리 (2009. 내시경세미나 강의자료)
★ 8) Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016
9) 검진발견 소화성 궤양과 기타 위십이지장 질환 이선영. 2016년 내시경 세미나 강의
10) 2017년 KDDW 포스터
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
