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[림프여포성 위염 lymphofollicular gastritis - 일본에서는 결절성 위염(nodular gastritis)으로 부르고 있습니다]

1. 진단

림프여포성 위염은 내시경에서 닭살 모양의 작은 결절들이 전정부와 위체하부에서 관찰됩니다. 조직검사에서는 (1) 림프여포 형성과 (2) 선와상피 과형성 소견이 관찰됩니다. 젊은 여성에서 흔하며 Helicobacter pylori 감염에 따른 면역반응의 결과로 추정되고 있습니다.


2. Lymphofollicular gastritis 내시경 소견


3. 위암과의 관련성

과거에는 Helicobacter 감염과 관련된 변화이며 임상적 의의는 거의 없다고 생각되었으나 최근 일본에서는 미만성 위염과 관련된다는 주장이 활발하게 제기되고 있습니다. 일전에 EndoTODAY에서 이 이슈에 대하여 대토론을 한 적이 있습니다. 여기를 참고하기 바랍니다.

2014년 상부위장관헬리코박터학회지에 국내 증례도 보고되었습니다 (링크: 결절성 위염 ... 반지세포암). 저자들은 헬리코박터 제균치료가 필요하다고 주장하였습니다.

저도 제균치료를 하는 것이 좋겠다고 생각합니다. 그러나 2013년 현재 국내에서 이 적응증으로 제균치료를 하는 것은 인정되지 않고 있습니다. 현실적인 어려움입니다.


[위암 + lymphofollicular gastritis 증례]


[2016-5-29. 추가]

최근에 저는 lymphofollicular gastritis 환자에서 헬리코박터 제균치료를 종종 처방하고 있습니다. 특히 젊은 사람에서는 거의 항상 처방하고 있습니다. 문제는 심평원 기준에 포함되어 있지도 않고 인정비급여로 분류된 사항도 아니라는 것입니다. 정당한 방법으로는 급여로 처방할 수 없으며, 그렇다고 비급여 처방도 불법입니다. 어쩔 수 없이 삭감을 감수하면서 급여로 처방하고 있습니다. 인정되지 않는 비급여 처방보다는 차라리 급여로 처방한 후 삭감당하는 편이 낫다고 생각하기 때문입니다.


4. 결절성 위염 (nodular gastritis)라는 용어에 대하여 [2015-4-11. 이준행]

만성위염에서 nodularity는 국제적인 관습과 일본에서의 사용법이 다릅니다. 서구와 일본에서는 각자의 방식으로 혼동되지 않게 사용되고 있습니다. Nodular gastritis라고 말하면 서양 사람들은 metaplastic gastritis를 생각하고, 일본 사람들은 lymphofollicular gastritis라고 생각합니다. 그런데 서구와 일본의 관습을 적당히 버무려 사용하는 우리나라에서는 어떤 사람은 metaplastic gastritis라고 생각하고 또 다른 사람은 lymphofollicular gastritis라고 생각합니다. 무척 헷갈립니다. 미국 중심의 서구 방식에 편입되거나 아니면 우리나라 자체의 독자적인 전통을 쌓아가야 할 것 같습니다 (저야 당연히 후자를 지지합니다).

서양의 전통을 대변하는 것은 시드니 시스템입니다. 시드니 시스템의 내시경 영역에 제시된descriptive term 중 하나가 nodularity입니다. 여기서 말하는 nodularity는 metaplastic nodule입니다. (실제로 이런 말은 없지만) 서구에서 nodular gastritis라고 한다면 이는 metaplastic gastritis를 의미할 수 밖에 없습니다. 참고로 시드니 시스템의 내시경 위염 분류 7개는 erythematous/exudative, flat erosive, raised erosive, atrophic, hemorrhagic, reflux, rugal hyperplastic gastritis입니다.

일본에서 말하는 결절성 위염 (nodular gastritis)는 lymphofollicular gastritis입니다. Google에서 nodular gastritis를 검색해보면 온통 일본인이 쓴 글입니다. 그 중 하나를 옮깁니다. 일본인들이 생각하는 nodular gastritis를 잘 요약한 것 같습니다 (링크). Nodular gastritis가 diffuse type 위암과 관련이 깊고 따라서 헬리코박터를 제균해야 한다는 것이 그들의 주장입니다.

NG is an endoscopic indicator of Helicobacter pylori infection, particularly in young women. NG is characterized by unique small protruding lesions with a uniform distribution within the antrum. Biopsy specimens of these lesions reveal lymphoid follicles with active and chronic inflammation. As NG may be associated with diffuse-type gastric cancer, detailed observation at the time or future screening endoscopy should be considered when NG is encountered on endoscopy.

이에 대한 고민 후 제가 내린 잠정적 결론입니다.

(1) 결절성 위염(nodular gastritis)은 국제 표준 용어가 아닙니다. 일본식 의학 용어인데, 우리나라에서는 큰 혼란을 가져오고 있습니다. 우리는 사용하지 않는 것이 좋겠습니다. Metaplastic gastritis, lymphofollicular gastritis 등 의미가 명확한 좋은 용어가 있습니다.

(2) Lymphofollicular gastritis가 젊은 사람의 미만성 위암과 관련된다는 가설이 제기되었습니다. 우리나라에서도 이에 대한 고찰과 연구가 필요합니다. 아직 단정적인 인과관계 혹은 제균치료 효과가 확립되었다고 말하기는 어렵습니다.

(3) 현재 심평원 기준에 따르면 lymphofollicular gastritis에서 헬리코박터 제균치료는 (불법인지 아닌지는 알 수 없으나) 심평원 기준 위반이고 삭감 대상입니다. 규정에 의하면 비보험 제균치료도 인정되지 않습니다. 불법일 수 있습니다. 의사 개개인의 신념에 따라 제균치료를 권하고 싶으면 각자 자신의 꼼수를 쓰는 수 밖에 없습니다. 정식으로는 불가능합니다.

[2016-5-29. 추가] 최근에 저는 lymphofollicular gastritis 환자에서 헬리코박터 제균치료를 종종 처방하고 있습니다. 한때는 꼼수를 쓰기도 했으나 요즘은 정정당당하게 처방하고 과감히 삭감당하는 편을 선택하고 있습니다. 양심을 속이는 가짜 코드 입력이나, 법적으로 인정되지 않는 비급여 처방보다는 차라리 급여로 처방한 후 삭감당하는 편이 낫다고 생각하는 것이지요. 얼마나 오래 지속할 수 있을지는 저도 모르겠습니다.

(4) Lymphofollicular gastrits를 포함하여 보다 다양한 상황에서 제균치료를 할 수 있도록 제도적 장치가 마련되어야 한다고 생각합니다. 큰 노력이 필요합니다.


[FAQ]

[2012-11-14. 애독자 질문]

병원에만 있다가 강호로 나와서 근무를 하니 확실히 이전에는 관심을 갖지 않았던 (사실 '못했던'이 더 맞을 것 같습니다) 코드명 기입, 수가에 합당한 적응증 등의 문제가 점점 더 현실적인 burden이 되고 있습니다. 제가 평소에 궁금해했던 점 몇 가지 - 여러 의견들이 있지만 아직 establish된 guideline이 없어서 어찌보면 조금 난감하기도 한 그런 사항이 있어서 입니다.

요즘 젊은 사람들 중 lymphofollicular gastritis가 자주 보입니다. 물론 이전에 병원에 있을 때에도 꽤 자주 보아왔지만, 강호에 나오니 이러한 환자들이 보복부에서 명시한 HP eradication의 적응증에 들지 않아 CLO 검사 및 eradication 약제 처방 시 비보험으로 설명하고 진행해야 되었습니다. 국내 guideline에는 definitive한 indication외에 recommended/possilbe indication에도 아직 이러한 lymphofollicular gastritis(림프여포성 위염....이 맞겠죠?)에 대한 언급이 없더군요. 젊은 사람들의 경우 주로 증상 호소가 있는 경우가 꽤 많아 적응증이 안되는 데에도 비보험임을 설명하고 가능하면 투약을 하고는 있습니다만.... 교수님은 이러한 경우 어떻게 하시는지요?

[2012-11-16. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 문득 과거 EndoTODAY에서 lymphofollicular gastritis에 대하여 언급한 적이 있다는 사실이 떠올라 다시 찾아보았습니다 (EndoTODAY-20080821, EndoTODAY-20100707, 암호는 smcgi). 저의 생각이 계속 변하고 있었더군요. 스스로 창피해졌습니다. 2008년에는 "이런 환자에서 Helicobacter pylori 제균이 필요한지에 대한 guideline은 없습니다. 의사의 철학과 신념에 따라서 개별적으로 접근할 수 밖에 없는 부분입니다"라는 입장이었고 2010년에는 "명확히 정해진 것은 없지만 보통 H. pylori 제균치료를 권합니다."라는 의견이었습니다. 지금은 또 달라졌습니다. 만약 다시 쓴다면 "저는 무시하고 있습니다"라고 밝힐 수 밖에 없습니다.

[2016-5-29. 추가] 최근에 저는 lymphofollicular gastritis를 무시하면 안된다는 방향을 의견을 수정하였습니다. 그리고 lymphofollicular gastritis 환자에서 헬리코박터 제균치료를 종종 처방하고 있습니다. 한때는 꼼수를 쓰기도 했으나 요즘은 정정당당하게 처방하고 과감히 삭감당하는 편을 선택하고 있습니다. 양심을 속이는 가짜 코드 입력이나, 법적으로 인정되지 않는 비급여 처방보다는 차라리 급여로 처방한 후 삭감당하는 편이 낫다고 생각하는 것이지요. 얼마나 오래 지속할 수 있을지는 저도 모르겠습니다.


[2015-4-10. 애독자 질문]

30대 여성 건진 내시경에서 체부 소만, 대만에 벌집 모양의 점막이 관찰됩니다. Nodular gastritis로 보면 될까요? 조직검사는 H. pylori 3+ gastritis로 나왔습니다. 이런 경우 비보험으로 제균치료를 하시는지요?

[2015-4-11. 이준행 답변]

Nodular gastritis (보다 정확한 이름은 lymphofollicular gastritis입니다.)라는 선생님의 판단에 동의합니다. 보통 전정부에 흔한데 위체부에 분포하고 있어서 전형적 소견은 아닙니다만... 조직검사에서 lymphoid follicle들이 다수 관찰되면 확진할 수 있습니다. 저도 제균치료는 하고 싶은데 규정위반이라 고민입니다. 비보험 제균치료는 불법입니다. 보다 다양한 상황에서 당당하게 제균치료를 할 수 있는 제도적 장치가 마련되어야 할 것 같습니다.

[2015-4-15. 애독자 질문]

Nodular gastritis의 예로 제시된 사진(결절들이 다소 크고, 환자분의 연령이 많으며, 아스피린 등의 장기간 약물의 복용력이 있는 등)과 젊은 여성에서 간혹 보는 lymphofollicular gastritis의 양상(좀더 촘촘하고, 주로 전정부에 국한)이 형태면에서 좀 다른 거 아닌지요?

[2015-4-15. 이준행 답변]

좋은 지적입니다. 저도 정확한 진단에 약간의 의심이 있어서 "전형적 소견은 아닙니다만... 조직검사에서 lymphoid follicle들이 다수 관찰되면 확진할 수 있습니다"와 같이 다소 유보적인 comment를 드렸던 것입니다.


[2015-3-20. 애독자 편지]

엔도투데이로 많은 도움을 받고 있는 독자입니다. 얼마전 lymphofollicular gastritis에 대한 논의를 흥미롭게 읽었습니다. 평소 제균치료를 해주면, 가끔 증상이 호전되는 환자들도 있고, 추적내시경에서 보면 위상태가 확실하게 좋아지는 경우도 종종 경험합니다. 그날 엔도투데이 내용을 출근하면서 보고, 퇴근하고 자기 전에 또 한번 보고, 다른 선생님들 의견도 차근차근 읽었습니다. 추적 중 암이 발견된 케이스도 재미있었습니다.

애독자 글에서 언급된 일본논문에 체부 대만쪽을 잘봐야 한다는 내용이 흥미로워 앞으로는 좀 더 자세히 관찰하자고 마음먹었습니다. 몇일 후 78년생 젊은 남자가 검진 내시경을 받으러 오셨습니다. 증상은 평소 신물이 조금 올라오는 정도라 하여, 역류가 있을 것 같았지만, 검사전 선입견을 갖지 않기 위해 일단 마음을 비우고 검사를 했습니다.

사진처럼 결절성 위염이 있었고, 점액이 많고 위가 잘 펴지지 않았습니다. 환자분 위가 조금 잘록하게 긴편이여서 원래 좀 꺾여서 펴지지 않는 부위인 것 같았습니다. 그래도 대만쪽을 잘 봐야한다는 생각에 직접 주사기로 공기를 열심히 넣었더니 조금 더 펴지더군요. 그렇게 한참 고생하다 사진속 병변을 발견하였습니다. 꽤 오래 땀나게 했던 것 같습니다. 위체하부 대만의 주름이 끝나는 부위였고, 위암이 의심되어 신중히 조직검사를 하였고, 오늘 조직검사 결과가 통보되었는데 signet ring cell carcinoma였습니다. 그동안 꽤 많은 림프여포구성 위염을 보았고, 작은 궤양들이 있어 제균치료도 시행한 경우가 있었는데 이런 결과를 보니 그냥 무시할 수 많은 없는 질환이란 생각이 듭니다.

늘 좋은 정보 주셔서 감사합니다. 어떻게 하면 좋은 검사를 할 수 있는지 알면서도 바쁘고, 힘들고, 환자가 많다는 이유로 가끔 이기적인 마음과 타협할 때가 많습니다. 선생님 글을 보면서 매번 마음을 다잡게 됩니다.


[2015-11-30. 이준행 혼잣말]

인터넷을 보고 너무 무서웠다는 림프여포성 위염 환자를 만났습니다. 2015년 말 한 병원에서 내시경 검사를 받은 후 림프여포성 위염으로 들었는데 인터넷을 찾아보고 너무 무서운 생각이 들었다고 합니다. EndoTODAY의 내용도 보았다고 하셨습니다.

저는 다음과 같이 답변드렸습니다. 원래 림프여포성위염에 대해서 過猶不及이라 생각하여 이렇게 자세히 설명하지는 않습니다만, 이 경우는 환자가 구체적으로 지목하여 질문하였으므로 좀 상세히 답변드렸습니다.

"림프여포성 위염에 대하여 문의하셔서 답변드립니다. 과거에는 Helicobacter 감염과 관련된 변화이며 임상적 의의는 거의 없다고 생각하고 무시하는 상황이었습니다. 현재 대한민국 정부의 공식 입장도 제균치료를 하지 말라는 것입니다. 그러나 최근 일본에서는 림프여포성 위염이 미만성 위염과 관련된다는 주장이 활발하게 제기되고 있고 국내에서도 소수의 의사가 이에 수긍하는 분위기입니다. 답은 없습니다. 아무도 모릅니다. 주장만 있지 근거는 부족하기 때문입니다. 확실한 근거를 기반으로 정책을 결정한다는 대한민국 정부의 공식 지침도 아직은 치료를 권하지 않는 것입니다. 오히려 치료하면 불법으로 처벌받기까지 합니다.

일본 의료계의 적극적인 의견 개진이 있는 실정이며, 우리나라에서도 소수의 의심 사례가 발표되면서 국내에서도 간혹 제균치료를 권하는 의사가 있습니다. 저도 그에 동의하는 입장입니다. 그러나 아직 다수의 의사들은 대한민국 정부의 지침에 따라 림프여포성 위염에 대한 제균치료를 권하지 않고 있습니다. 아직 의료계에서조차 의견이 통일되어 있지 못하고, 대한민국 정부에서도 구체적인 정책 변경을 시사하지 않고 있다는 말씀입니다.

"인터넷을 보고 너무 무서웠다"고 하셨는데요, 아직 그 정도로 확실한 것은 아니라고 보는 편이 좋을 것 같습니다. 사실 위암에서는 예방 못지 않게 조기 진단이 중요합니다. 예방 효과가 잘 입증되어 있는 암종은 아니기 때문입니다. 어린 혹은 아주 젊은 나이에 헬리코박터 제균치료를 하는 것이 최선이 아닐까 논의되고 있는 정도입니다.

인터넷 공간에는 의학적으로 검증된 건강정보가 흔하지 않습니다. 상업적으로 과장된 자료가 많으므로 환자에게 손해가 되기 쉽습니다. 인터넷의 내용은 일반적인 사항일 뿐 개별 환자에게 그대로 적용되는 것도 아닙니다. 전문가인 의사들 사이에서 활발히 논의되고 있으나 아직 결론이 없는 이슈도 많습니다. 이 모든 조건을 충분히 이해하지 못한 상황에서 단편적인 (부정확할 수 있는 혹은 소수의 주장에 해당하는 혹은 조만간 바뀔 수 있는) 의료 정보를 보고 뭔가의 의학적인 행위를 하는 것이 위험할 수 있습니다. 전문가인 저희 의료인들도 의과대학 6년과 졸업 후 장기간 훈련을 통하여 의료정보를 해석하는 방법을 배우고 익힙니다. 아주 복잡한 일입니다. 따라서 의료기관에 대한 접근성이 뛰어난 우리나라에서 불특정 다수를 대상으로 한 검증되지 않은 인터넷 정보에 의존할 이유는 없습니다. 인근 의료기관의 의사 선생님들과 충분히 상의하여 현 상태에서 선택할 수 있는 최선의 방법을 찾아보십시오.

저는 환자들에게 인터넷 보지 마시라고 권하는 편입니다. EndoTODAY의 정보도 제 개인의 의견일 뿐 의료계의 consensus는 아닙니다. 사실 의학에서는 consensus가 있더라도 금방 바뀌기 때문에 믿을만한 전문가와 상의하는 것이 좋습니다. 스스로 자료를 찾아서 답을 구하려는 노력이 늘 좋은 결과를 가져오는 것은 아닙니다.

림프여포성 위염에 대해서는 (1) 헬리코박터 제균치료, (2) 정기적인 검진 내시경, (3) 건강한 생활 정도가 최선인 것 같습니다. 이 또한 개인 의견일 뿐입니다. 정답은 없으니까요."

이 환자분과도 충분히 대화를 나눌 수 없었습니다. 대략 5-6분 이야기 한 것 같습니다. 이런 문제를 상의하려면 적어도 30분은 필요합니다. 혹은 1시간. 우리나라에서는 도저히 불가능한 일입니다.


[References]

1) EndoTODAY 위염

2) EndoTODAY lymphofollicular gastritis

3) EndoTODAY 2012년 lymphofollicular gastritis 대토론 - 과거에는 제균치료를 하지 않았습니다. 그러나 2015년부터는 적극적으로 제균치료를 권하고 있습니다. 2017년 현재까지 아직은 규정 밖입니다만...

4) EndoTODAY 위암 293 - 17세 여성 Borrmann type IV with peritoneal seeding + lymphofollicular gastritis

5) EndoTODAY 위암 513 - 20대 후반 여성의 proximal stomach cancer + lymphofollicular gastritis

6) EndoTODAY 증례토의 lymphofollicular gastritis - lymphofollicular gastritis + single erosion at antrum


7) Atrophy & metaplastia 병변의 추적관리 (2009. 내시경세미나 강의자료)

8) Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016

9) 검진발견 소화성 궤양과 기타 위십이지장 질환 이선영. 2016년 내시경 세미나 강의

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.