GERD TODAY. EndoTODAY 이준행

[GERD TODAY 024. Triangle shape mucosal break]

[2018-11-15. 애독자 질문]

교수님. EndoTODAY를 통해 공부하고 있는 개원내과 의사입니다. 초보 수준의 문의에 답해주셔서 감사드립니다.
남자 50세. 건강검진으로 위내시경입니다. 위식도 접합부에 hyperemia를 보이면서, 그 위쪽으로 삼각형 미란이 관찰됩니다. 이 사진의 경우 암감별을 위하여 조직검사를 해야 하는지요?

저는 안해도 될 것 같아서, 2-3개월 후 추적관찰 위내시경을 하자고 했습니다. 맞는 처치인지 궁금합니다. 술, 커피, 야식, 흡연, 복부 비만 등 역류성 식도염 위험인자는 전혀 없었습니다. 약간의 신물 올라옴 증상이 조금 있는 정도였습니다.
이 사진의 경우 조직검사가 필요한지, 그리고 2-3개월후 추적 위내시경이 필요한지 문의드립니다.

[2018-11-16. 이준행 답변]

우측 사진 3시 방향에 작지만 뚜렷한 삼각형 mucosal break가 있습니다. 그와 연하여 아주 작은 발적된 polyp도 보입니다. 매우 작고 아주 조금만 융기되었습니다. 비록 좌우 사진에서 약간 다르게 보이지만 공기 주입에 따라 가끔씩 관찰되는 가벼운 sliding type hiatal hernia도 있습니다. 속쓰림 증상도 있으니 임상증상은 전형적인 GERD입니다. 비약물요법으로 개선해야 할 생활습관도 없는 분이니 2주 정도 매일 PPI를 드시도록 처방하여 response를 본 후 점차 threshold therapy나 on demand therapy로 감량하면 되겠습니다.
아주 작은 sentinel polyp과 triangle-shape mucosal break에 대한 조직검사가 필요할까요? 이는 전적으로 내시경 하시는 선생님의 impression, 혹은 느낌에 따른 것입니다. 사진만 보면 너무 전형적이라 꼭 조직검사가 필요하지 않다고 할 수도 있습니다. 그러나 질문주신 것처럼 내시경 도중 100% 확신할 수 없는 상황이라면 추적관찰보다는 조직검사를 선택할 것을 권합니다. 이유는 두 가지입니다.
1) Benign sentinel polyp으로 추정하였는데 암으로 진단되는 경우가 있습니다. 이 분야에 관심을 갖고 20년 가까이 공부하고 있는 저도 정확히 구분하지 못하는 예가 있습니다. 아래는 참으로 구분이 어려웠던 증례입니다.

EG junction, ESD : Adenocarcinoma, well differentiated
1. Location : esophagogastric junction
2. Size of invasive carcinoma : (1) longest diameter, 10 mm (2) vertical diameter, 9 mm
3. Tumor multicentricity : single
4. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
5. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 13 mm, proximal 7 mm, anterior 12 mm, posterior 24 mm, deep 100 ㎛
6. Lymphatic invasion : not identified(N)
7. Venous invasion : not identified(N)
8. Perineural invasion : not identified(N)
9. Peritumoral lymphoid follicle: not identified(N)
2) 환자 입장에서 생각해 봅시다. 어짜피 한 번 받는 검사입니다. 조직검사를 통해 확인하는 것과 "뭔가 명확하지 않은 질병, 암일 수도 있는 소견이 있으니 몇 개월 후 재검해보자"고 이야기를 듣게 것 중 어느 것을 더 좋아할까요? 2-3개월은 변화를 보기에는 너무 짧은 기간입니다. 2-3개월 후 내시경 검사에서 조직검사를 할 것이 아니라면 또 2-3개월 후에 재검을 해야 합니다. 2-3개월 후 내시경 검사에서 조직검사를 할 생각이라면 아예 처음부터 조직검사를 하는 것이 나을 것입니다.
이러한 이유로 조금이라도 의심이 있는 경우는 즉시 그 자리에서 조직검사를 하는 것이 정답입니다. 일반적으로 sentinel polyp은 처음 발견되었을 때에는 비록 benign인 것 같아도 꼭 조직검사를 하도록 권하고 있습니다.
몇 개월 전에도 비슷한 질문이 있었습니다. EndoTODAY Polyp with triangle-shape mucosal break도 참고하시면 좋겠습니다.

[References]

1) GERD TODAY 위식도역류질환 증례 토의

2) EndoTODAY 위식도역류질환에 대한 흔한 질문