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[Sentinel polyp. 보초 용종]

1. Sentinel polyp 정의

보초용종(sentinel polyp)은 위식도역류질환의 이차적인 내시경 소견의 하나입니다. 산역류나 가슴쓰림과 같은 전형적인 위식도역류질환의 증상을 가진 환자에서도 발견되지만, 종종 무증상 성인의 건강검진에서 발견되는 경우가 많습니다. 특히 우리나라에서는 40세 이상의 성인에서 위암 조기진단을 위한 건강검진 내시경이 활발히 시행되고 있으므로 무증상 보초용종을 드물지 않게 만나게 됩니다.

위 사진은 위식도 역류질환의 임상상이 뚜렷하지 않은 환자의 내시경에서 우연히 발견된 위식도 접합부의 이상소견입니다. 위에 혹이 생겼다고 하여 전가족이 깜짝 놀라서 3차 의료기관을 찾은 경우입니다만 내시경 소견은 전형적인 Sentinel polyp였습니다. 임상적으로 별다른 의의가 없는 소견입니다.


2. Sentinel polyp 내시경 소견

보초용종은 식도열공탈장(hiatal hernia)가 없는 환자에서 발견될 수도 있으나 대부분 약간의 식도열공탈장을 가진 환자에서 관찰됩니다. 악성질환과 감별하기 위하여 처음 발견되었을 때에는 2개 정도의 조직검사를 하는 것이 좋습니다.

식도열공탈장의 정도는 2-3 cm 미만이 대부분입니다. 보초용종의 위치는 식도위 접합부 직하방의 탈장낭 안이며 위의 전벽이나 대만 방향에서 호발합니다. 이 경우 보초용종은 탈장낭까지 연결된 위점막주름의 말단이 부풀어오른 양상을 보입니다. 모양은 대부분 둥글지만 간혹 길쭉한 경우도 있습니다.

보초용종의 직상방에서 선형, 삼각형, 혹은 별 모양의 미란 또는 궤양이 동반되는 경우가 많습니다.


3. Sentinel polyp 장기 추적관찰

2년에 한번 정기적으로 screening endoscopy를 받는 분의 사진입니다. 언젠가 건진 후 투약을 받은 적이 있다고 하였습니다만.... 저는 증상이 없다고 하여 투약을 권하지 않았습니다.


아래 환자도 거의 2년에 한번 정기적으로 screening endoscopy를 받는 분의 사진입니다. 증상도 없어서 투약은 권하지 않았습니다. 거의 10년가 변화가 없습니다.


4. Sentinel polyp 치료

과거 보초용종은 위종양(pseudotumor) 혹은 염증성 용종 (inflammatory polyp)으로 불리면서 불필요하게 올가미를 이용하여 내시경 용종절제술로 치료하기도 하였습니다. 그러나 보초용종 자체는 진행성이 아니고 악성질환이 아니므로 특별한 치료가 필요없습니다. 위식도역류질환에 대한 비약물치료와 함께 수 개월의 양성자펌프억제제를 투여하는 경우가 많습니다. 간혹 약물투여로 인하여 보초용종이 제거되기도 하지만 장기간 변화없이 지속되는 예도 있습니다.


5. Cardia cancer mimicking sentinel polyp

보초용종의 내시경 진단에서 가장 중요한 점은 악성질환과의 감별진단이다. 간혹 들문암(cardia cancer)이 보초용종과 비슷한 모습을 보이는 경우가 있으므로 매우 주의해야 한다.

들문암. Proper muscle invasion (+), LN (-)

들문암

50대 여성의 cardia cancer였습니다. ESD가 매우 어려웠는데 다행스럽게 결과는 좋았습니다.
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : cardia
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated >> papillary adenocarcinoma, moderately differentiated (about 20%)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 12mm (2) vertical diameter, 7mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 8 mm, proximal 5 mm, anterior 4 mm, posterior 10 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

따라서 보초용종이 처음 발견되는 경우 조직검사를 통하여 암이 아니라는 점을 확인해야 하며 PPI 투여 후 추적관찰을 해 보는 것이 좋습니다.


6. 악성질환과 감별이 어려웠던 보초용종

60대 남자환자가 우연히 건강검진에서 발견된 식도암 의심소견으로 의뢰되었다. 외부 병원에서 시행한 위내시경 검사상 위식도접합부에서 약 6-7 mm의 발적성 용종이 발견되었다. 그 표면은 매끈하였으나 회백색 삼출물로 덮여 있었다. 용종 근위부의 위치는 편평상피-원주상피접합부와 비슷한 지점이었으며, 용종의 근위부에는 별모양의 점막상해(mucosal break)가 있었고 회백색의 삼출물로 덮여 있었다. 일상생활에 불편을 주는 특별한 증세는 없었으며 산역류, 가슴쓰림, 흉통, 연하장애 등 전형적인 위식도역류질환의 증세도 가지고 있지 않았다. 가족력이나 과거력에서 특이소견이 없었다.

조직검사에서 식도상피의 심한 이형성과 만성 활동성 염증과 미란(severe dysplasia of squamous epithelium and chronic active inflammation and erosion)의 소견으로 편평상피세포암을 배제할 수 없다(squamous cell carcinoma cannot be excluded)고 판독되었다. 같은 슬라이드를 재판독한 소견도 분화가 좋은 편평상피암에 합당하다(consistent with squamous cell carcinoma, well differentiated)로 보고 되었다.

조직검사에서 악성질환의 가능성이 시사되었지만 전형적인 보초용종 (sentinel polyp)의 내시경 소견이었고 증상은 없었기 때문에 단기간의 약물치료 후 추적내시경 검사를 시행하기로 하였다. 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 2개월 투약한 후 시행한 위내시경에서 용종은 현저히 작아졌으며 용종의 근위부에서 관찰되던 별모양의 점막상해는 완전히 없어졌다.

추적내시경의 조직검사에서 정상식도와 위염 소견(acanthotic squamous epithelium and gastric mucosa showing chronic inactive gastritis)을 보였다. 절반 용량을 양성자펌프억제제를 2일에 한번 1년간 복용한 후 시행한 추적내시경에서 용종이나 점막상해는 더 이상 관찰되지 않았다. 이후 약물 투약을 중단하고 경과관찰 중이다.

Sentinel polyp이 있으나 acid regurgitation이나 heartburn이 없는 환자에서 치료가 필요한가에 대해서는 논란이 가능하겠습니다. 저는 위식도역류에 의한 뚜렷한 증세가 없는 한 약물치료를 권하지는 않고 위식도역류질환에 대한 비약물적 치료(식습관 교정 등)를 하시도록 권하고 있습니다. 여러분들은 어떻게 하고 계시는지요?


7. Sentinel polyp 처럼 보였던 Barrett adenocarcinoma

검진 내시경에서 sentinel polyp 의심으로 조직검사를 하였는데 atypical gland로 나와 추적검사를 통하여 adenocarcinoma로 진단되었습니다. Barrett adenocarcinoma로 판단되어 ESD를 시행하였습니다 (민병훈 교수님).


Esophagus, #1x1 : GE junction, biopsy(ESD) :
Early gastric carcinoma arising from Barrett's esophagus
1. Location : GE junction
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 9 mm (2) vertical diameter, 4.5 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 8 mm, proximal 9 mm, anterior 12 mm, posterior 14 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

아무리 sentinel polyp 같아도 처음 발견되었거나 과거와 모양이 다르다면 조직검사를 해야 합니다.

* 참고: EndoTODAY 바렛식도선암


8. Sentinel polyps in young patient

간혹 소아청소년과에서도 sentinel polyp이 진단되곤 합니다. Screening endoscopy 대상이 아니므로 대부분 증상 때문에 검사를 받은 경우입니다.

14세

18세


[FAQ]

[애독자 의견 1]

항상교수님의 좋은 강의 열심히 듣고 있는 광주의 소화기내과 의사입니다. 이번 내용중에 sentinal polyp에 대해서 궁금해서 메일 올립니다. 저 역시 sentinal polyp은 환자분들께 용종이라고 말씀드리지 않고 역류성 식도염에 의한 흉터라고 말씀드리는데요, 간혹 크기가 증가하는 용종이 있어 용종절제술을 시행해야 하나 무척이나 고민되는 경우가 있습니다. 물론 증상이 없어 지속적으로 약물을 복용시키지는 않는 환자분들입니다. 혹시 시술 후 GERD가 오히려 심해지지 않을까 걱정도 됩니다. 교수님께서는 크기 변화가 있는 sentinal polyp을 어떻게 하시는지 궁금합니다.

[주인장 답변]

좋은 말씀 감사합니다. 사실 sentinel polyp이 계속 커지는 경우는 거의 없다고 생각합니다. 처음부터 어느 크기였다가 wax and wane을 하는 경우가 많아 보입니다. 지속적으로 linear하게 커지는 경우는 매우 적습니다. 우연히 아주 처음에 발견되면 다음 내시경에서 조금 더 커지겠지만, 보통 제풀에 지쳐서 어느 크기에 도달한 후 멈추는 것 같습니다. 현저히 커지면 용종절제술을 할 수도 있다고 생각합니다만 저는 경험이 없습니다.


[애독자 의견 2]

보초 용종이 의심될때는 조직 검사를 항상 해야 하나요? 제가 작년에 보초 용종인 줄 알았지만 우연히 조직검사를 했더니 조기 식도암이 진단되어 내시경 절제를 시행하였던 환자가 있었습니다. 만약, 조직검사를 하지 않았다면 간과되었을 것 같은데, 육안 소견으로는 조기 식도암보다는 보초 용종인 줄 알았었습니다.

[주인장 답변]

좋은 질문 감사합니다. 물론 보초 용종으로 생각하였는데 우연한 조직검사로 식도암이 진단된 예가 있습니다. 그러나 대부분 내시경 육안소견만으로도 보초 용종은 보초 용종으로, 식도암은 식도암으로 진단할 수 있습니다. 다만 확인을 위하여 처음 발견되었을 때에는 조직검사를 할 것을 추천합니다. 1년 후 추적 검사에서 큰 변화가 없다면 계속된 조직검사는 필요하지 않다고 생각하고 있습니다.


[애독자 의견 3]

무증상 ERD를 어떻게 할 것인가에 대한 것과 비슷한 얘기라고 생각합니다. 우리나라에서 ERD가 있는 경우 특히 남자라면 대부분 우리가 알고있는 전형적인 증상을 특별히 호소하지는 않더라구요. 그래도 환자에게 당신이 정상이 아니다, 생활습관 교정을 해야한다는 측면에서 1-2달 정도의 PPI를 권유하고 있습니다. 오히려 증상이 없는 게 더 무서울 수가 있다고 얘기합니다. (나중에 hiatal hernia가 될 수 있을 가능성..)

Sentinel polyp에 대해서도 대부분 erosion을 동반하기 때문에 1-2달의 약물치료를 권하고 추적관찰을 합니다. 10년동안 변화가 없는 환자의 경우 첫 2달의 PPI가 의미가 없겠지만요... 적절한 약물치료와 생활습관 교정으로 치료할 수 있다는 것을 강조하기 위해 약을 줍니다. 우리나라 문화는 약을 안 먹으면 대부분 괜찮다고 생각합니다. 저희가 열심히 설명한다고 하더라도 약을 주지 않으면 괜찮다고 생각할 수 있을 것 같습니다. 결론적으로 sentinel polyp에 대해서 PPI 1-2달 치료 후 처음 진단된 경우 6개월 내지 1년 후 follow-up 내시경이 필요하다고 설명하고 있습니다.

[주인장 답변]

무증상 erosive esophagitis의 치료에 대한 견해는 다양하다고 생각합니다. 저는 약물치료를 권하지 않고 있지만, 약물치료를 권하는 선생님들의 견해도 의미가 있다고 생각하고 있습니다. 한 마디로 답이 없는 것이지요. 다만 환자에 따라 달라질 수 있다고 생각합니다. 1차 병원이 다르고 2차 병원, 3차 병원이 다르다고 생각합니다. 서울의 병원이 다르고 광역시의 병원이 다르고 읍면의 병원이 다를 것 같습니다. 자신의 견해와 환자의 특성을 잘 고려하여 상황별로 최선의 답을 찾으면 되지 않을까요? 어짜피 정답이 없는 문제이니까...


[애독자 의견 4]

EndoTODAY의 열렬한 구독자 입니다. Sentinel polyp part를 최근 읽었습니다. 최근 내시경 case에서 sentinel polyp소견이 있어 첨부합니다. 1년전 사진도 있습니다. 육안적으로는 sentinel polyp이라고 생각되며 1년이 지나 크기나 발적의 정도는 줄어들은 것으로 생각됩니다. 그러나, 조직검사는 두번 모두 squamous papilloma라고 나왔습니다. 첨부한 PDF 파일을 보면 inflammatory polyp 부분에서 "The typical features area mixture of granulation tissue and in?ammation of the lamina propria covered by squamous epithelium showing features of basal hyperplasia... In the past, several of these have been erroneously reported as squamous cell papilloma."라는 설명이 있는데 이 case의 조직 소견은 위의 설명과 같은 것이 아닌가 생각됩니다. Sentinel polyp으로 생각하여 1-2년 뒤 f/u하기로 하였습니다. 교수님의 의견을 어떠하신지요.

2012년 내시경

2013년 내시경 원경

2013년 내시경 근경

[주인장 답변]

좋은 증례 감사합니다. 내시경 육안소견은 전형적인 sentinel polyp입니다. Squamocolumnar junction 직상방의 둥근 sessile polyp인데, 표면은 발적되어 있고 약간 흰색의 그물모양의 줄이 있습니다. Polyp의 아래로는 stomach high body로부터 끌려오는 듯한 모양의 fold가 있으며 polyp의 위쪽으로는 삼각형 혹은 마름모꼴 모양의 넓지만 짧은 mucosal break가 있습니다. 전형적인 hiatal hernia는 없지만 2013년 내시경 원경 사진을 보면 소위 short segment hiatal hernia가 있으면서 하부 식도의 점막은 약간 두꺼워져 dirty white discoloration을 보이고 있으며 이로 인하여 pallisading vessel이 잘 보이지 않고 있습니다. 이러한 소견들은 전부 전형적인 sentinel polyp (= inflammatory polyp)의 소견입니다. 조직검사에서 papilloma로 오인될 수 있다는 선생님의 언급에 100% 같은 의견입니다. 저는 환자가 위식도역류의 증상이 있으면 PPI를 드리고 그렇지 않으면 PPI를 드리지 않고 있습니다. 체중관리, 적절한 운동, 야식, 과식, 지방식 피하기 등 생활습관 개선만 권하고 있습니다.

선생님께서 알려주신 자료 Gastrointestinal Polyps (Edited by Najib Y. Haboubi, Karel Geobes, Neil A. Shepherd and Ian C. Talbot)의 inflammatory polyp이라는 제목 아래에 설명된 부분을 여러 애독자를 위하여 이곳에 옮겨보겠습니다.

1) Synonym: oesophagogastric polyp, inflammatory reflux polyp, oesophagogastric polyp-fold complex

2) Endoscopic appearance:
- Characteristically these appear as a solitary small sessile polypoid lesion occurring at or near the gastro-oesophageal junction. Less commonly they can appear as multiple small sessile polypoid lesions.
- Endoscopically the lesions are round.
- They vary from 5-20 mm in diameter, with a smooth and erythematous surface, often with a small superficial erosion on the top.
- Endoscopic features of oesophagitis are often found.
- There may be a prominent fold of mucosa (a sentinel fold) leading up to the polyp from the gastro-oesophageal junction.

3) Microscopic features: The typical features are a mixture of granulation tissue and inflammation of the lamina propria covered by squamous epithelium showing features of basal hyperplasia, with varying erosion of the epithelium and often marked active inflammatory cell infiltrate. Sometimes the polyp is partially covered by junctional columnar epithelium. The adjacent oesophageal mucosa is usually inflamed.

4) Biological behaviour and associated conditions: Inflammatory polyps develop mostly in patients with a hiatus hernia and/or with reflux oesophagitis. They can also occur in patients without such a history and in patients with other less common causes of oesophagitis. They are entirely benign. In the past, several of these have been erroneously reported as squamous cell papilloma.

5) Management: No treatment is needed, except for the associated oesophagitis.


[2015-4-1. 애독자 질문]

지난 3월에 위장내시경학회와 소화기내시경학회에서 선생님의 강의를 들었습니다. 교수님께서 강의에서 언급하신 매우 드문 케이스 같아 문의드립니다. 단분절 바렛식도 부위 EGJ에서 sentinel polyp으로 생각되는 exudate로 덮인 polyp(약 0.7cm)이 있어 조직검사를 하였는데 다음과 같은 결과가 나왔습니다.

Dx: Tissue from gastro-esophageal junction, endoscopic biopsy ;
Suggestive of malignancy.
Suggestive of adenocarcinoma, well differentiated of gastro-esophageal junction.
Note) In gastro-esophageal junction (B), atypical metaplastic glands with pleomorphic nuclei and irregular pattern are present, with overlying squamous epithelium. So, the possibility of adenocarcinoma arising from Barrett's esophagus is suggested.

Barrett's esophagus에서 기인한 adenocarcinoma 같다는 조직결과인데 교수님 강의에서 long segment Barrett's esophagus도 아니고 SSBE에서는 매우 드물고 우리나라에서는 몇 케이스 없다고 들었던 기억이 납니다. 사실 sentinel polyp을 조직검사 해보면 거의 대부분 hyperplastic polyp으로 나와서 바쁠 때는 크지 않으면 그냥 넘어가고픈 유혹을 받습니다만... 처음 발견된 sentinel polyp은 한번쯤 조직검사로 확인해 보자는 교수님 말씀이 생각나고, 왠지 좀 지저분해보여서 조직검사를 했는데 뜻밖의 결과가 나왔습니다. 덕분에 하마터면 드물다는 이유로 넘어갈뻔한 케이스를 잡아낸것 같아 가슴을 쓸어내렸습니다. 이 정도면 ESD로 치료할 수 있을까요? 우문입니다만, Barrett's esophagus에서 기인한 adenocarcinoma면 식도암으로 보아야 될까요?

[2015-4-1. 이준행 답변]

안녕하십니까. 폰카로 찍은 희미한 사진 한 장 밖에 없기 때문에 정확한 판단은 어려운 것 같습니다. 세 가지 의견 드립니다.

1) 아직 암이라고 단정하기는 어려울 것 같습니다. 위식도접합부는 염증이 많으므로 이로 인한 regenerative atypia와 neoplasia에 의한 dysplasia를 병리학적으로 구분하기 어렵습니다. 따라서 일단 병리 판독에 대한 2차 의견을 구해야 하고, PPI를 잠시 투약하고 조직검사 재검으로 암 여부를 확인하는 것이 필요합니다. 암으로 확인되면 내시경치료는 가능합니다. 여기를 참고하시기 바랍니다. 암 의심으로 오셨는데 암이 아닌 것으로 확인되었던 행복한 증례입니다.

2) Barrett's esophagus에서 기인한 adenocarcinoma는 식도암으로 분류하고 있습니다.

3) 제가 강의한 내용에 대한 보충설명이 필요할 것 같습니다. 서양 사람들의 말처럼 장분절 바렛식도에서 암이 잘 되고 단분절 바렛식도에서 암이 잘 되지 않는다는 것은 사실일지 모릅니다. 그러나 우리나라의 바렛식도암은 대부분 단분절 바렛식도와 동반되어 있었습니다. 동반되어 있었다는 것이니 단분절 바렛식도를 오래 관찰하다가 암이 되었다는 뜻은 아닙니다. 그렇습니다. 미국과 우리는 다릅니다. 우리나라 환자는 소홀이 대하고 미국 논문만 읽다보면 이상한 일이 벌어집니다. 우리는 우리 환자에 집중하는 것이 좋을 것 같습니다. 의료에서는 현장감이 중요합니다. 일전에 기고했던 세미나 자료집에서 관련된 내용을 옮깁니다.

"아직까지 국내에서 식도샘암종이나 바렛식도암이 증가하고 있다는 대규모 역학연구는 보고된 바 없다. 그러나 최근 식생활 등이 서구화되면서 과거에는 드물었던 위식도역류질환이 증가하는 경향을 보이고 있어 바렛식도 또는 바렛식도암의 증가가 우려되는 상황이다. 최근 필자는 몇 명의 조기바렛식도암를 진단한 것을 계기로 1995년부터 2008월 8월까지 삼성서울병원에서 식도샘암종으로 진단받은 환자를 분석해 보았다.18 총 39명의 식도샘암종 환자 중 조직병리검사에서 11예(28%)의 환자 가 조기 바렛식도암으로 최종 진단되었다. 조기바렛식도암은 남녀의 비는 10:1이였고, 평균 연령은 64세였다. 2000년 이후에 대부분의 환자가 진단을 받았으며, 2008년에는 8월까지 3예(27.3%)가 진단되었다. 주소는 상복부 통증이 3예(27.3%), 건강 검진에서 발견이 3예(27.3%), 위식도 역류 증상으로 내원한 경우가 2예(18.2%)였다. 내시경적 소견에서 모두 조기식도암이었으며 IIa 형이 4예(36.4%), IIb 형이 2예(18.2%)였다. 종양의 평균 크기는 장경 1.2 cm, 단경 0.8 cm이고, 점막내암이 6예(54.5%), 점막하 침윤이 동반된 경우가 5예(45.5%)였다. 림프절 전이는 1예(9.1%)에서 확인되었다. 내시경 점막하 박리법으로 치료한 1예(9.1%)를 제외하고, 나머지 환자들은 외과적 절제술을 시행하였다. 중도 탈락된 1예(9.1%)를 제외하고는 재발이나 전이의 증거가 없었다. 서울아산병원의 최근 보고19에서도 대부분의 바렛식 도암이 위식도접합부에서 매우 가까운 부위에 위치하고 있었고 장분절 바렛식도를 동반하는 경우는 드물었다. 이와 같은 몇몇 병원에서의 경험이 장차 국내에서 바렛식도암의 증가로 연결될지는 아직 미지수이다. 주의 깊은 역학조사가 필요한 분야라고 생각된다."

여하튼 sentinel polyp을 처음 발견하면 조직검사를 2개 정도 하는 것이 안전할 것 같습니다. 그러나 병리결과를 그대로 믿지 말고 임상상과 잘 맞추어 최종적으로 판단해야 할 필요성도 있습니다. 쉽게 암으로 진단하고 내시경치료 혹은 수술적 치료를 한 후 '암이 없다'는 이야기가 나오는 경우도 있으니까요. 감사합니다.

[2015-4-1. 애독자 답변]

말씀주신 대로 이분은 내시경 당일 일단 PPI투여를 시작했습니다. 교수님 말씀대로 보초용종을 처음 발견한 것이므로 조직검사도 2점 했던 것입니다. 이번 케이스도 아직 암인지 확실친 않지만, 교수님 강의나 엔도투데이에서 접했던 내용이라서 신경써서 조직검사를 하여 놓치지 않았던 것 같습니다. 저희쪽 병리결과에 대해서 그렇지 않아도 상급병원에 의뢰하면서 슬라이드 챙겨서 자문판독 부탁드리려던 참이었습니다. 제가 오늘로 전공의 시절 내시경을 처음 잡은지 딱 10년째 되는 날입니다. 지금껏 수만명의 위내시경을 했지만 하면 할수록 완벽한 검사가 쉽지 않고기본적인 것들이 얼마나 중요한지를 절감합니다. 감사하며 이만 줄입니다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng