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[FAQ - GERD. 위식도역류질환에 대한 흔한 질문] - 終
2024-6
1. 증상
2. 진단
3. 비약물요법
4. PPI 약물치료
5. 장기치료
6. PPI 부작용
7. 무증상 역류성 식도염
8. Refractory
9. Nocturnal
10. 식도외 증상
11. Helicobacter
12. 기타
Seoul Consensus on GERD 2020. PDF 0.6M
* Position statement: 환자마다 상황이 다릅니다. 직접 환자를 보지 않은 상태에서 질문에 답하기는 쉽지 않습니다. 전문가마다 생각이 다르거나, 학문적 근거가 부족한 경우도 많습니다. 여기 제시하는 답변은 저의 개인의견입니다. 병원이나 학계의 공식 입장과 다를 수 있습니다. 최종 판단은 여러 선생님들께서 나름대로의 판단과 경험, 그리고 학문적 근거에 따라주시기 바랍니다. 감사합니다. [2015-3-9. 이준행]
1. 증상
Q. 산역류 증상은 없더라도 그냥 잘 토하는 것과 GERD가 관련이 있습니까?
A. GERD에서 역류되는 것은 acidic fluid입니다. 음식의 역류와는 별 상관이 없습니다. GERD에서 역류되는 acidic fluid의 양은 의외로 적습니다. 소량의 acidic fluid가 acid pocket에서 역류하여 식도벽을 코팅하는 것으로도 증상이 발생할 수 있습니다.
[2013-11-5. 애독자 질문]
고령 GERD의 특징은 무엇입니까?
[2013-11-5. 이준행 답변]
고령자의 GERD는 흔하고, hernia를 동반하는 경우가 많고, 심하고, 증상이 비특이적입니다.
심합니다. Hernia 동반.
Typical한 증상이 적음.
기타 고령자 GERD의 다양한 임상적 특징은 아래 table에 잘 정리되어 있습니다.
2. 진단
Q. LA-C가 무슨 약자입니까?
A. Los Angeles classification group C입니다. LA classification은 역류성 식도염의 내시경 소견을 표시하는 분류법의 하나입니다. 유명한 학자들이 미국 캘리포니아 로스앤젤레스(LA)에 모여 만든 분류법이 LA classification입니다. 이들은 위식도역류질환의 내시경 소견을 normal, group A, B, C, D로 나누었습니다. LA-C는 두 개 이상의 longitudinal mucosal break가 하부식도에서 서로 융합(confluent)하지만 원주의 75%를 넘지 않는 경우를 말합니다. 심한 역류성 식도염에 해당하며, 대부분의 경우 hiatal hernia를 동반하고 있습니다.
Confluent erosion + hiatal hernia
3. 비약물요법
소화기기능성질환학회에서 '일반인을 위한 음식 설명서'를 발표하였습니다.
PDF 0.3M
연세대학교 윤영훈 교수님의 강의록입니다(2017년 11월 5일 운동학회 연수강좌). 체중은 줄이고, 취침 전 음식을 들지 말고, 금연하고, 카페인 섭취 후 증상이 악화되는 환자는 카페인을 피하도록 권하면 좋겠습니다. 금주, 탄산음료, 고지방식과의 관련성은 데이타가 부족하다고 하는데.... 금주하고 탄한음료 피하고 고지방식 피해서 손해볼 것은 없어 보입니다.
미국내시경학회에서 나온 환자 안내용 자료입니다.
Q. Lifestyle modification에 관한 말씀 중 카페인과 흡연도 해당되는 것입니까?
A. 일반적으로 lifestyle modification의 효과는 미약하지만 저는 '체중관리, 적절한 운동, 야식/과식/지방식 피하기' 정도를 권하고 있습니다. 체중 관리는 매우 중요하게 설명하고 있습니다.
흡연은 그 자체가 건강에 나쁘므로 언제든지 금연을 권해야 합니다. 그러나 금연이 위식도역류질환 증상개선에 미치는 정도는 미약합니다. 한 종설에 의하면 "minimal if any benefit"으로 표현되어 있습니다.
과거에는 침대 머리쪽 기둥 아래에 벽돌을 놓으면 좋다거나 좌측으로 누워 자라는 권유가 있었습니다. Sleep positioning device를 이용하여 조사하였을 때 좌측와위(left decubitus)에서 역류빈도가 낮았다는 연구도 있습니다 (Eric. JCG 2015). 이론상 그럴싸하지만 (관련 기사) 실제로는 별로 도움되지 않습니다. 사람은 누구나 자면서 자세를 바꾸기 마련이기 때문입니다. 수면에 대한 아래와 같은 내용은 모두 무시하는 것이 좋겠습니다. 편한 마음으로 푹 자는 것이 최선입니다. 어짜피 수면 자세는 스스로 결정할 수 없는 것이니까.
[2018-7-14. 이준행 自問]
GERD 환자를 처음 만났을 때 선생님은 체중을 줄이라는 권유를 하시는지요? 얼마나 강하게 권하시나요? 올 때마다 체중 이야기를 하십니까?
[2018-7-14. 이준행 自答]
GERD 환자를 처음 진찰할 때 body mass index를 늘 살피고 있습니다. 정확히 숫자로 살피지 않더라도 체형을 한번 살피면 됩니다. Slim한 편이 아니라면 늘 체중 감량을 권하고 있습니다. 특히 과체중이거나 비만인 경우는 체중 감량을 강력히 권하고 있습니다. 제가 환자에게 보여드리는 설명서 GERD 부분의 첫 마디도 체중관리입니다.
과체중 혹은 비만인 GERD 환자에게 체중 감량을 강력히 권하지 않고 PPI만 처방하는 것은 의사의 책임 방기라고 생각합니다. 저는 올 때마다 체중을 빼셨는지 물어보고 있습니다. 그리고 체중은 빼지 않고 약만 먹는 것은 깨진 독에 물 붓기라는 점을 강조하고 있습니다.
4. PPI를 이용한 약물치료
[2018-7-14. 이준행 자문]
첫 투약 시 Mucosal break 유뮤에 따라 용량이나 투약기간에 차이를 두십니까? 첫 투약 시 몇 주를 투약하십니까?
[2018-7-14. 이준행 자답]
Erosive esophagitis에서는 standard dose를, NERD에서는 hald dose를 처방하고 있습니다. 환자가 증상 반응을 느껴야 하고 이를 의사와 함께 확인해야 하기 떄문에 2주 처방을 하고 있습니다. 2주 후 오시면 threshold therapy를 설명하여 이틀에 한 번 드셔볼 것을 권합니다. 첫 처방시 8주를 투약하면 환자들이 약 먹는 방법을 배우지 못하고 follow up 되는 경우가 많기 때문입니다.
Q. PPI는 언제 복용하는 것이 좋습니까?
A. 아침 식전 30분이 가장 좋습니다. 개인 견해입니다만, 그 다음은 저녁 주무시기 전, 그 다음은 저녁 식전, 그 다음은 점심 식전이라고 생각합니다.
Q. 고용량은 얼마나 유지하십니까?
A. 현행 제도하에서 조건이 맞으면 표준용량 PPI 처방은 가능합니다. 그러나 표준용량을 초과하는 고용량을 처방하는 것은 불가능한 것으로 알고 있습니다.
용량과 무관하게 PPI의 유지기간은 정해져 있지 않습니다. 증상이 조절되면 즉시 감량하는 것이 좋습니다. 증상이 조절되는 선에서 최소 용량의 사용을 권합니다.
Q. 각 PPI의 위산억제 효과가 비슷할지라도 지속시간은 달라지지 않나요? 보통 새벽에 악화되는 경우는 어떤 방식으로 처방하십니까?
A. 새벽에 증상이 악화되는 경우는 PPI를 저녁 식전이나 주무시기 직전에 드시도록 권합니다. 물론 저녁 식사를 조금 가볍게 하고 주무시기 2시간 전부터 아무것도 드시지 말도록 권합니다.
최근 한 제약회사에서 약제를 만드는 방법을 바꾸어 혈중 농도 지속시간을 늘렸고, 그 결과 야간증상에 대한 효과가 좋아졌다고 marketing하고 있습니다. 저는 아직 사용 경험이 없습니다. 다만 pharmacodynamic, pharmacokinetic 차이가 임상에서의 약효 차이로 그대로 연결되는 경우는 많지 않습니다. PPI는 혈중 농도는 금방 내려가더라도 위산분비 효과는 장시간 지속되기 때문입니다. 비교 임상이 필요합니다.
Q. 새벽에 역류증상이 있다면 PPI를 저녁 식전에 복용하는 것이 좋습니까? 취침 전에 드시는 것이 좋습니까?
A. 둘 다 좋습니다. 그러나 저녁 식전에 약을 먹는 것은 여간 불편한 일이 아닙니다. 환자들이 자꾸 잊어버립니다. 저는 취침전에 드시도록 권하고 있습니다.
Q. Cytochrome 2C19 slow metabolizer, fast metabolizer 이슈를 고려하여 저는 라베프라졸에 듣지 않는 환자는 판토프라졸을 쓰고, 그 반대로 쓰기도 합니다. 그런데 둘 다 듣지 않으면 에소메프라졸이난 란소프라졸로 바꾸는데 좋아지는 환자가 있습니다. 이를 어떻게 해석해야 할까요? 혹시 하루는 라베프라졸, 다음 날은 판토프라졸, 다음 날은 에소메프라졸 이렇게 섞어 먹어도 될까요?
A. 몇 가지 질문이 섞여 있어서 나눠서 답변드립니다.
(1) PPI는 'CYP2C19 관련 약물 대사 패턴'에 따라 크게 두 종류로 분류됩니다. 대부분의 PPI와 rabeprazole입니다. 대부분의 PPI는 CYP2C19의 영향이 큰 반면, rabeprazole은 그렇지 않습니다. Rabeprazole은 non-enzymatic metabolism이 중요하다고 합니다.
CYP 2C19 rapid metabolizer에서 rabeprazole 이외의 PPI는 약효가 미약할 수 있습니다. 이런 경우 rabeprazole로 바꾸면 도움이 됩니다. 그렇다고 모든 환자에서 처음부터 rabeprazole을 쓰자는 것은 아닙니다. 약제마다 pharmacodynamic, pharmacokinetic 특성이 다르고, 부작용 profile도 다르고, 제형도 다르기 때문에 여러 종류의 약이 필요합니다. 저는 골고루 쓰고 있습니다.
(2) GERD 의심 환자에서 PPI 반응 부족이 전적으로 CYP2C19 대사때문은 아닙니다. 오히려 진단이 잘 못 된 경우가 훨씬 많습니다. GERD가 아닌데 GERD라고 간주하고 PPI를 주면 효과가 없는 것이 당연한 일입니다.
(3) 여러 약을 동시에 처방하여 매일 바꿔가며 드시도록 추천하는 방법은 현실적으로 처방과 복약이 너무 복잡하고, 원하는 효과가 나오지 않거나 부작용이 있을 때 대응하기 어렵습니다. 권하지 않습니다.
Q. GERD 증상조절을 위한 on demand 유지요법 중인 환자의 내시경에서 erosion 소견이 지속된다면 용량을 늘리시는지요? 추적 내시경은 몇 개월 간격으로 하십니까?
A. GERD 관리의 목표는 증상조절로 잡도록 권하고 있습니다. Erosion이 있더라도 증상조절이 잘 되고 있으면 용량을 늘릴 필요는 없습니다. GERD 환자에서 추적내시경은 필요하지 않습니다. 그냥 위암검진 차원의 정기적인 내시경만 권하면 충분합니다.
Q. PPI는 식후에도 복용할 수 있습니까? 취침 전에 복용하면 효과는 있습니까? 최근 반감기가 긴 PPI (dexlansoprazole)가 발매되었는데 유용성이 있습니까?
A. 매우 중요한 질문입니다. 그런데 답은 명확하지 않습니다. 과거에는 식전에 먹는 것을 중요시 했는데 최근에는 그렇지 않다는 주장도 있기 때문입니다.
옛 논문 하나를 소개합니다 (Barrison AF. Am J Med. 2001). Primary physician의 37%가 PPI를 식사와 무관하게 PPI를 처방한다는 survey 결과입니다. Gastroenterologist는 그래도 아침 식전을 추천하는 경우가 많았습니다.
2015년 4월 10일 한 제약회사 PM에게 한 질문을 보냈고 며칠 후 받은 답변을 소개합니다.
Q. (이준행) PPI는 식전에 먹는 약입니다. 그런데 식후에 Nexium을 먹으면 어느 정도 흡수되는지 자료를 가지고 있으면 부탁드립니다.
A. (회사 PM) 지금까지 진행된 연구에 의하면, 식후 복용 시 흡수율이 약간 저해되긴 하지만, intragastric pH control에는 변화가 없다고 되어 있습니다. 2014년에 update된 Nexium monograph에는 아래와 같이 표시되어 있습니다.
Drug-Food Interactions: Food intake delays and decreases the absorption of esomeprazole although this has no significant influence on the effect of esomeprazole on intragastric acidity.
관련 논문: The effect of the area under the plasma concentration vs time curve and the maximum plasma concentration of esomeprazole on intragastric pH (Junghard. Eur J Clin Pharmacol. 2002)"
회사에서 제시한 자료 (Eur J Clin Pharmacol. 2002)의 결론은 다음과 같았습니다. "The reduced AUC after food intake is compensated by a prolonged time period with quantifiable plasma concentrations, which explains the lack of influence of food intake on %pH>4." 즉 식후에 esomeprazole을 먹으면 peak plasma concentration이 늦게 나타나고 AUC (area under curve) 값도 낮지만 quantifiable plasma concentration의 지속시간이 길어지면서 pH 4 이상인 시간은 차이가 없다는 설명입니다. 즉 식후에 먹어도 별 상관이 없다는 의미로 해석됩니다.
Day 1과 day 5 모두 식후에 peak가 낮아지고 AUC가 작아집니다.
파란색 줄 부위를 주목하십시요. pH 4 이상 시간은 차이가 없습니다.
Refractory GERD에 대한 강의에서는 항상 공복에 약을 먹지 않는 환자 이야기가 나옵니다. 공복에 PPI를 먹지 않고 여느 약처럼 식후에 약을 먹는 사람이 절반까지 된다는 자료도 있습니다. 그런데 PPI의 복약 시간이 중요하다는 주장의 근거는 약합니다. 몇 가지 이유가 있습니다. (1) 식후에 PPI를 먹었다는 이유로 refractory GERD로 간주된 환자에서 PPI 복약시간을 식전으로 바꾼 후 증상 변화를 분석한 좋은 연구를 본 기억이 없습니다. 연구를 하지 않았던 것일까요? 아니면 negative study여서 출판이 되지 않은 것일까요? (2) 개인적으로는 복약시간을 식후에서 식전으로 바꾼 후 증상이 현저하게 좋아진 환자를 경험한 적이 없습니다. 기껏해야 애매한 정도였습니다. (3) 위에 소개한 자료 (Eur J Clin Pharmacol. 2002)처럼 PPI 복약 시간에 따른 위내 pH 차이가 없다면 증상개선 효과도 차이가 없을 수 있습니다.
저는 PPI를 공복에 먹는 것이 정말로 중요한지 약간의 의문을 가지고 있습니다. 다만 약전에 식전에 먹도록 되어 있고, 전문가들도 대강 식전을 권하고 있으므로 환자에게 식전에 드시도록 처방하고 있을 뿐입니다. 간혹 식후에 먹으면 어떻게 되는가 물어오는 환자가 있습니다. "가능하면 식전에 드시고 만약 식후에 드셔도 증상이 잘 조절되면 그대로 하셔도 좋을 것 같습니다."라고 답하고 있습니다. 증상만 좋아지면 그만이니까요.
관련된 이슈가 있습니다. Helicobacter 제균치료 때 PPI를 공복에 투약해야 하는지, 아니면 다른 약과 함께 식후에 투약해도 좋은지에 대한 궁금증입니다. 일전에 helicobacter.html (질문 7)에서 상세히 논한 바 있듯이 식후에 다른 항생제와 함께 복용해도 무방하다는 것이 일반적인 의견입니다.
최근 발매된 dexlansoprazole은 한 capsule에 두 가지 다른 형태의 granule이 있어서 혈중농도가 dual peak를 보이고 plasma half-life가 길다는 점이 marketing point인 것 같습니다. 그런데 plasma half-life가 길다고 약효가 좋을지는 잘 모르겠습니다. 개인적인 임상 경험이 거의 없어서 보다 자세한 답변은 드릴 수 없는 상태입니다.
빨리 흡수되는 토끼와 천천히 흡수되는 거북이라는 설정이 재미있습니다.
Dual peak를 보이고 detectable plasma concentration을 보이는 시간이 길다는 것은 사실인 것 같습니다.
Q. PPI를 먹는 환자들이 약을 끊으면 2-3일 내에 다시 증상이 생긴다고 합니다. PPI를 중단하기 위해 어떤 방법을 사용하지는지 궁금합니다.
A. GERD는 치료하는 병이라기보다는 관리하는 병입니다. PPI에 반응이 좋은 환자라도 약을 끊으면 이내 증상이 발생하기 때문입니다. 비약물요법의 효과는 제한적입니다. On demand therapy를 하는 환자들의 경우를 보더라도 PPI를 끊으면 이내 증상이 발생하기 때문에 일주일에 평균 2번 정도 PPI를 드시게 됩니다.
GERD 환자가 비약물요법을 통하여 PPI를 끊게 되면 좋겠지만 그럴 경우는 많지 않습니다. 증상이 없으면서 약을 최소한으로 쓰도록 PPI 투약 전략을 잘 잡는 것이 중요합니다. 이런 관점에서 저는 every other day로 투약하는 것을 좋아합니다. Threshold therapy라고 합니다. Threshold therapy는 아래와 같이 하는 것입니다 (Zancy. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1299-312).
i) For 'threshold' therapy, patients gradually increase the interval between medications (for example, to every second or third day) as long as symptoms do not recur.
ii) The patient titrates the medication down to a frequency that still maintains adequate control of symptoms.
iii)This is different from on-demand therapy where each time the patient waits for recurrence of symptoms.
Q. Standard dose와 half dose를 두 번 주는 것의 효과는 많이 다른지 궁금합니다.
A. 약리학적으로 peak가 중요한 약은 많은 양을 한꺼번에 투약하는 것이 좋습니다. 대부분의 항생제가 그렇습니다. Cephalosporin을 하루 한번 IV로 투여하는 것은 이 때문입니다.
약리학적으로 AUC (area under curve)가 중요한 약은 여러번 나눠 주는 것이 좋을 수 있습니다. 물론 약을 여러번 먹는 불편감과 약리학적 이득의 균형을 고려해야 합니다. PPI는 AUC가 중요한 약이지만, 하루 한번 복용해도 24시간 이상 약효가 지속됩니다. 따라서 하루 한번 투약이 표준입니다. Half dose를 하루 두번 복용하면 위산억제효과는 조금 더 좋겠지만 무척 불편할 것입니다. 게다가 half dose PPI를 하루 두번으로 처방하는 것은 허용되지 않고 있습니다. 불법입니다. 하고 싶어도 할 수 없습니다.
Q. GERD 치료 알고리듬에 PPI twice daily 부분이 있습니다. PPI twice daily하고 PPI를 AM time에 한 번 쓰고 Bed time에 H2RA를 주는 것 중 어느 것이 더 좋을까요?
A. 위산분비를 억제한다는 측면에서는 PPI twice daily가 '아침 PPI + bed time H2RA'보다 우수할 것입니다. 증상 개선을 억제할 최소한의 약제만 쓴다는 이유에서 '아침 PPI + bed time H2RA'를 써 보고 반응이 충분치 않으면 PPI twice daily로 올린다는 전략을 생각할 수 있습니다. 그런데 우리나라에서는 PPI twice daily 처방이 불가능한 상황인지라 '아침 PPI + bed time H2RA' 처방이 종종 이용되고 있습니다.
Q. 치료 알고리듬에 baclofen이 있는데 이 약은 근이완제로 알고 있는데 이것을 사용한 경험이 있으신지 궁금합니다. 환절기 건강 조심하시고 안녕히 계십시요.
A. GERD의 발생 기전에 transient LES relaxation이라는 것이 있습니다. 이를 억제하는 약이 baclofen입니다. 부작용이 많고 효과는 별로인지라 거의 사용되는 예가 없는 것으로 알고 있습니다. 저는 한번도 써 본 적이 없습니다. 논문 몇개를 보았지만 효과에 대한 확신이 생기지 않았습니다.
5. 장기 치료
[2018-7-14. 이준행 자문]
첫 진료 시 완치보다는 장기적인 증상관리가 필요하다는 말을 하십니까?
[2018-7-14. 이준행 자답]
첫 진료시 "이 병은 치료하는 병이 아니라 관리하는 병입니다. 고혈압이 관리하는 병인 것처럼, 당뇨가 관리하는 병인 것처럼 이 병도 완치가 되는 병이 아니고 잘 관리하여 불편하지 않게 사는 것을 목표로 생각하시기 바랍니다. 다만 체중을 줄이시고 식생활을 잘 관리하면 약을 먹지 않거나 아주 조금만 드시고도 잘 사실 수 있습니다."라고 설명합니다. 제가 환자에게 보여드리는 설명서 GERD 부분에 잘 나와 있습니다. GERD는 일종의 불치병입니다. GERD는 일종의 생활습관병입니다. 처음부터 이 점을 강조하고 있습니다.
[2018-8-31. 이준행 혼잣말]
환자: "역류성 식도염인데 약을 먹을 때만 효과가 있다. 도무지 차도가 없다."
이준행: "차도가 없는 것이 아닙니다. 환자께서 본인의 질병을 올바르게 이해하지 못하고 계시므로 대응도 부적절한 것일 뿐입니다. 설명을 잘 듣지 못한 것일 수도 있고, 설명을 들었으나 이해하지 못한 것일 수도 있습니다. 다시 설명드립니다. 한마디로 치료가 되지 않는 병입니다. 관리하는 병입니다. 잘 관리하여 증상을 조절하고 행복하게 사는 것이 치료 목표입니다. 완치가 치료 목표는 아닙니다."
[2019-6-25. 애독자 질문]
고령(70세 이상) GERD 환자(지속적 증상+)에게 기간의 제한, 휴약기, 간헐적 복용 중 어떤 방법이 나을까요?
[2019-6-28. 이준행 답변]
[2020-5-12] Threshold therapy를 권하면 일부 환자는 스스로 on demand로 바꿉니다. 우리나라에서는 처음부터 on demand를 권하면 불편해하는 환자가 많습니다. 자연스럽게 스스로의 경험과 판단으로 on demand로 넘어가는 것도 나쁘지 않을 것 같습니다.GERD 장기 유지 요법에 있어서 나이에 따른 차이는 거의 없다고 보는 것이 좋겠습니다.
먼 과거(2010년 이전)에는 아래와 같은 슬라이드가 유행이었습니다.
즉 intermittent therapy라는 것이 있었습니다. 증상이 발생하면 pre-fixed 기간 (2-4주) 동안 약을 먹고 중단한다는 개념인데요... 가끔 발생하는 환자의 증상을 막거나 신속히 치료하는데 도움되지 않으며, 약의 용량을 줄여서 부작용을 막는다는데요 별다른 잇전이 없어서 현재는 전혀 권유되지 않습니다. 기간의 제한이나 휴약기, 간헐적 복용 모두 일정 기간 복용 후 일정 기간 중단한다는 점에서 비슷한 개념인데 모두 권유되지 않습니다. 잊어버리시기 바랍니다.
현재 주로 권유되는 방법은 PPI on demand therapy입니다. 약을 끊고 증상이 발생하면 약을 복용하고 하루,이틀 문제가 없으면 다시 중단하는 방법입니다. 이를 통하여 최소한의 약으로 최대한의 효과를 볼 수 있다는 것입니다.
그러나 저는 on demand를 싫어합니다. 증상이 발생한 후 약을 먹기 때문에 on demand 환자는 간간히 통증을 느끼게 됩니다. 그래서 저는 threshold therapy를 추천합니다. 개인별로 자신에게 가장 적합한 PPI의 용량과 간격을 선택하도록 유도하는 방법입니다. Half dose PPI로 변경한 후 매일 복용하다가 증상이 잘 조절되면 이틀에 한번으로 간격을 늘리고, 이 또한 좋으면 3일에 한번으로 간격을 늘리는 방식입니다. 환자들에게 설명하면 금방 알아듣습니다. 저는 이렇게 설명합니다. "일주일은 매일 드시고 별 문제가 없으면 이틀에 한번이나 3일에 한번으로 간격을 늘려보세요."
제 환자들은 짝수 날만 드시거나 일주일에 두 번 (월요일과 목요일) 드시는 분들이 아주 많습니다.
6. PPI 부작용
EndoTODAY PPI 부작용 FAQ으로 옮겼습니다.
7. 무증상 역류성 식도염
Q. 무증상 역류성 식도염에 대하여 문의드립니다. 증상이 없는 GERD 환자는 병원을 잘 찾지 않고 당연히 약을 먹지 않습니다. 제가 본 환자 중 confluence가 있는 심한 GERD였는데 증상이 없는 분이 있었습니다. 30대 중반이었고 과거 내시경에서도 역류성 식도염이 있다고 들었다고 합니다. 이런 환자들은 어떻게 관리합니까?
A. 무증상 역류성 식도염에서는 비약물치료를 권하고 있습니다. 체중관리, 적절한 운동, 야식, 과식, 지방식 피하기 등입니다.
문제는 내시경 소견이 심한 경우입니다. 그렇다고 증상도 없는데 PPI를 드리기도 곤란합니다. PPI는 증상 개선을 봐가며 용량을 줄이는 약입니다. 처음에는 full dose를 쓰다가 half dose로 줄이고 every other day (threshold therapy) 혹은 on demand로 줄여가는 것이지요. 그런데 증상이 없는 사람에서는 애시당초 감량의 지표가 없습니다. 결국 무증상 역류성 식도염에서 PPI를 쓴다면 둘 중 하나입니다. (1) 장기간 많은 양의 PPI를 쓰던가 혹은 (2) 일정기간 쓰고 끊는 것입니다.
첫번째 전략, 즉 장기간 많은 양의 PPI를 쓰는 것은 비용과 부작용 우려를 차치하고라도 논리적 결함이 있습니다. 내시경 검사에서 점막상해(mucosal break)가 있으면서 가슴이 아프거나 속이 쓰리면 약을 써버고, 증상이 좋아지면 감량합니다. 그런데 무증상 역류성 식도염에서는 증상이 없으니 약을 줄일 판단 근거가 없습니다. 그냥 계속 쓰게 됩니다. 심하면 약을 적게 쓰고 경하면 약을 많이 쓰는 모순이 발생합니다. 경하면 쓰지 않는 것이 맞지 않을까요? 저는 무증상 역류성 식도염에서 PPI를 처방하지 않습니다. 비약물요법만 권합니다.
두번째 전략, 즉 일정기간 쓰고 끊는 것은 코메디 같은 결과가 나옵니다. 우리나라 국민들은 1-2년에 한번 건진 내시경을 받고 있으므로 내시경을 받을 때마다 약을 처방받게 됩니다. 매년 봄에 1달씩 PPI를 복용하는 사람을 종종 만납니다. 무슨 동계훈련을 받는 것도 아니고, 참 웃긴 현상입니다.
이런저런 생각 끝에 저는 무증상 역류성 식도염에서는 비약물요법만을 권하고 있습니다. 물론 합의된 의견은 아니며 어떠한 가이드라인에도 무증상 역류성 식도염에 대한 언급은 없습니다. 전문가들이 모인 곳에서 토론해 보아도 의견 통일은 어렵습니다. 그러나 과거보다 증상이 없는데도 약을 처방하는 의사는 점차 줄어들고 있다고 생각합니다. 최근 voting 결과를 보면 그렇습니다.
Q. 증상이 없는 erosive esophagitis에 대한 약물요법은 내시경 소견 호전에 도움이 되나요?
A. 내시경 소견 호전에는 도움이 됩니다. 그러나 증상도 없는데 약물 치료가 필요할까요? 보다 실제적인 문제는 약을 끊으면 다시 erosive esophagitis가 온다는 것입니다. 그렇다고 평생 약물치료를 할 수도 없습니다. 내시경 소견의 호전보다 증상 개선에 관심을 가지면 어떻겠습니까? 비약물요법 정도만 권하는 것이 좋겠다고 생각합니다. 이 부분은 전문가들의 의견이 첨예하게 다른 부분이니 관련 문헌들을 참고하여 판단하시기 바랍니다.
Q. PPI 사용 환자 중 효과가 없을 때 다른 PPI로 바꾸신 적이 있는지요?
A. 예, 있습니다. 저는 rabeprazole 이외의 PPI로 시작하여 효과가 없는 경우 rabeprazole로 변경하고 있습니다. 문제는 PPI에 반응하지 않는 가장 큰 이유가 진단오류라는 점입니다. GERD가 아닌 환자에서 PPI를 사용하여 좋아지는 경우는 많지 않을 것이기 때문입니다. 따라서 약을 바꾸기 이전에 진단이 옳은지 다시 한번 고민합니다. 약을 정확히 복용하고 있는지, 비약물요법을 지키기 위한 노력을 하고 있는지 등을 검토합니다.
Q. Refractory GERD에서 어떤 경우 achalasia를 의심하시는지요?
A. Dysphagia 증상여부가 가장 중요합니다. 물론 GERD에서도 식사 초기의 가벼운 dysphagia는 가능합니다. 내시경 소견도 중요합니다. Mucosal break가 없고, hiatal hernia도 없고, LES tone이 정상 혹은 다소 높아보이는 경우에 의심할 수 있습니다. 비교적 젊은 나이에 발생한 refractory GERD에서도 한번쯤achalasia를 의심해 보아야 합니다. Barium esophagography를 권합니다.
Q. 전형적인 GERD 환자에서 standard dose PPI 사용에도 효과가 없는 경우 추가할 수 있는 약제나 주로 쓰는 약이 있는지요?
A. 저는 refractory GERD에서는 우선 진단이 틀리지 않았는지 의심해봅니다. 진단에 문제가 없다면 (1) 다른 종류의 PPI로 바꿔봅니다. (2) 일시적으로 PPI를 하루 두번 드시도록 권해봅니다. (3) diazepam을 소량 추가합니다. Prokinetics는 거의 쓰지 않고 있습니다.
Q. 증상이 심한 환자에서 antacid나 prokinetics를 단기간 같이 주는 것이 added value가 있나요?
A. Antacid는 PPI 사용 도중 breakthrough 증상이 있을 때 도움이 됩니다. 그러나 효과가 일시적입니다. 한 10개 정도 처방해 주고 갑자기 증상이 있을 때에만 써 보도록 권합니다. 규칙적으로 antacid를 복용할 이유는 전혀 없습니다. Prokinetics는 조금 다릅니다. 증상이 심한 경우와 증상이 PPI에 반응하지 않는 것도 다른 이야기입니다.
Prokinetics는 증상이 심한 환자에서 쓰는 것은 아닙니다. PPI-refractory GERD에서 PPI에 추가하여 써 볼 수 있는 정도입니다. 우리나라 임상 현장에서 GERD에서 prokinetics를 처방하는 예가 많은데 대부분 불필요한 처방입니다. Prokinetics는 실험실 결과나 동물실험 결과는 간혹 볼 수 있으나, 제대로 된 임상연구에서 GERD에서의 효과가 명확히 입증된 바는 없는 것으로 알고 있습니다. 매우 작은 엉성한 연구결과가 전부입니다. 임상적으로도 큰 도움이 되었다고 판단되는 예가 별로 생각나지 않습니다. 게다가 prokinetics는 하루 세번은 드셔야 하는 불편한 약이고, 부작용도 적지 않습니다. 대부분의 GERD 환자는 PPI 단독으로 관리할 수 있습니다.
Refractory GERD에서 저는 오히려 diazepam을 약간 드려 도움이 되었던 경우가 더 많았습니다.
* 참고: EndoTODAY Refractory GERD
[2020-10-10. 내시경학회 전북지회 연수강좌. 질문]
속이 쓰리다는 증상으로 H2RA를 사용하였으나 증상의 호전이 없어 PPI로 변경한 환자인데, 오히려 증상이 더 심해졌다 호소하였습니다. 이유는 무엇일까요?
[2020-10-10. 내시경학회 전북지회 연수강좌. 좌장 선생님 답변]
Functional dyspepsia나 visceral hypersensitivity 등이 관여되어 있을 것으로 생각합니다. GERD가 아닌 경우가 많을 것 같습니다.
9. Nocturnal
[2019-10-30. 애독자 질문]
GERD 환자의 nocturnal gastric acid breakthrough시 취침전 히스타민수용체 길항제를 처방하니 환수조치되었던 기억이 있는데 혹시 보험에 문제되지 않는지요? 아침 식전 기존PPI보다 자기전 PPI처방은 어떠신지요? 혹시 P-CAB이 더 효과적인지요?
[2019-10-30. 이준행 답변]
야간 증상에 대해서는 저도 아직 견해를 확립하지 못했습니다. 저와 비슷한 생각이나 경험을 가진 분이 많지 않은 듯 합니다. 이유는 모릅니다. 아래는 제 생각입니다.
1) 야간 증상이 심한 GERD 환자로 내원한 분들 중 GERD가 아닌 분들이 생각보다 많습니다.
Achalasia가 야간 증상이 심할 수 있습니다. 앉아서 주무신다는 분도 있었습니다.
역류로 밤에 잠을 잘 수 없다고 내원하신 분으로 수년간 위산분비억제제 치료를 받았던 병력이 있었습니다. Achalasia였습니다. POEM 치료 후 증상이 깨끗이 호전되었습니다. 잠을 잘 주무시게 되었습니다.
그냥 불면증인 경우도 제법 많습니다. 잠에서 깨는 것이 먼저이고 그 다음에 목도 칼칼하고 속도 답답한 것을 느끼는 경우입니다. 불면증 clinic에 보내면 감쪽같이 좋아지는 경우도 있습니다. 저는 가끔 diazepam을 조금 드려보기도 합니다. 아주 좋습니다. 전립선 비대증일 수도 있습니다. 그냥 방이 건조하기 때문일 수도 있습니다.
2) 주간의 역류 발생 기전과 야간의 역류 발생 기전이 다릅니다. 야간에서 역류 발생 기전 중 중요한 것은 식도와 위가 같은 높이가 된다는 것입니다. 그래서인지 모르겠으나 주간 증상도 심하고 야간 증상도 심한 환자는 거의 없습니다. 주간 증상이 심한 환자가 있고 야간 증상이 심한 환자가 있습니다. 주간 증상도 심하고 야간 증상도 심한 환자는 거의 없습니다. 이들에게 모두 아침 식전 PPI를 주면, 처음부터 야간 증상이 심한 환자에게는 약효가 없는 것입니다. 따라서 PPI doubling은 참 이상한 처방입니다. 주로 야간 증상이 심한 환자는 아침 PPI를 없애고 대신 저녁에 PPI를 복용케 하는 것이 합리적이지 않습니까? 저는 PPI bid 처방은 거의 해 본 적이 없습니다. 사실 한 번도 없습니다.
야간 증상이 심한 환자 중 hiatal hernia가 현저한 분이 계십니다. 수술을 권하기도 합니다.
3) 야간 증상이 심해 PPI를 저녁에 드시게 할 때에는 저녁 식전에 드시는 것이 합리적입니다. PPI는 식전에 드시는 약이니까. 그러나 주무시기 전에 드셔도 무방합니다. 주무시기 전 PPI를 드셔도 약효가 없는 것이 아닙니다. 다만 조금 약할 뿐입니다. 주 증상이 야간 증상이면 조금 약한 위산 억제라도 timing이 좋으면 도움이 됩니다. 그래서 주무시기 전에 드시도록 해 보고 증상 개선이 미진하면 저녁 식전에 드시도록 하는 것도 고려할 수 있습니다. PPI를 doubling 하는 것은 좋은 전략입니다. 그러나 야간 증상이 심한 환자에게 PPI doubling을 한다면서 아침에 한 알, 저녁에 한 알 드시게 하는 것은 좋지 않습니다. 그냥 저녁에 두 알 드시는 것이 낫습니다. (PPI를 하루 두 번 쓰는 것은 현재 급여가 되지 않습니다. 아주 짧게 시도해 보고 있을 뿐입니다.)
야간 증상이 심하였던 NERD 환자입니다. 위산분비억제제에 약간의 반응을 보여서 훨씬 강력한 위산분비억제를 하였더니 증상이 호전되었습니다. 약은 당연히 밤에 드시도록 했습니다.
4) 아침에 PPI를 드시는 분에게서 야간에 H2RA를 주어 도움이 된 경우는 많지 않습니다. 일시적으로 도움이 되더라도 tolerance 때문에 장기적으로 H2RA가 도움되는 경우는 없는 것 같습니다. 저는 사용하지 않는 초식입니다. 보험 삭감 경험이 있으셨던 모양인데 이에 대해서는 저도 잘 모르겠습니다.
5) 최근의 PPI 중에는 long acting form이 있습니다. 아침에 드셔도 야간까지 작용한다는 것인데요... 이 약제를 선택하더라도 저는 야간 증상이 심한 분에게는 저녁 식전에 드시도록 권하고 있습니다. 야간에 약효가 가장 잘 나오고 아침 점심 때에도 약간 지속되게 한다는 전략입니다.
6) 야간 증상이 심한 환자에서 PPI와 P-CAB 어느 쪽이 좋은지 임상 연구는 발표된 것을 보지 못했습니다. P-CAB의 pH profile을 고려할 때, P-CAB을 쓰더라도 야간 증상이 심한 환자에서는 주무시기 전에 P-CAB을 드시도록 하는 것이 더 좋지 않을까 생각합니다. Standard dose PPI 2알을 저녁에 먹고 야간 증상이 호전된 경우는 보험 급여가 되지 않으므로 P-CAB 1알을 주무시기 전에 드시도록 하는 전략이 가능할 것 같습니다.
10. 식도외 증상
Q. 내시경도 정상이고 전형적인 식도증상도 없는데 globus나 만성기침 등의 이유로 ENT에서 PPI를 장기 복용하는 환자에 대하여 어떻게 이야기해 주십니까?
A. 모든 약은 부작용이 가능합니다. 장기 복약을 권하는 전 약효가 뚜렷한지 생각해보아야 합니다. 전형적인 식도증상이 있는 환자에서 후두증상이 동반된 경우 PPI를 쓰면 두 부류의 증상이 함께 좋아지곤 합니다. 그러나 전형적인 식도증상이 없이 후두증상만 있는 경우 PPI의 효과는 매우 약합니다. 개인적으로 효과가 있었던 경우를 본 적이 없습니다.
3차 병원에서 근무하는 저에게 후두증상으로 내원하는 분들은 이미 이비인후과나 1차 의료기관에서 PPI를 사용한 후 효과가 없어서 방문하신 분들입니다. 이들에서 PPI를 바꿔보거나 증량해서 만족스러운 결과를 본 적이 단 한번도 없습니다. 차라리 주변을 깨끗하게 정리하여 먼지가 없는 환경을 만들고, 물을 조금 더 많이 드시고, 방을 건조하지 않게 하고, 큰 목소리를 삼가고, 너무 자극적이거나 첨가물이 많은 음식을 줄이고, 가급적 throat clearing을 하지 말고, 일상생활의 스트레스를 피하고, 낙천적으로 즐겁게 사시고, 취미생활을 즐기고, 타인에 대한 봉사활동을 하는 등 비약물요법을 권합니다. 만성 기침은 약간 다릅니다.
전형적인 식도증상이 없는 만성기침 환자에서 간혹 PPI가 도움되는 경우가 있습니다. 2주만 써보면 알 수 있습니다. 효과가 뚜렷하지 않은데도 수개월간 계속 PPI를 쓰는 것은 약물과용입니다.
Q. 역류성 식도염 환자 중 더부룩함, 신물, 언친 느낌, 작열감을 비롯한 통증 등이 전혀 없이 목의 이물감 등 후두염 증상으로만 오는 경우가 몇 %나 되는가요? 요새 목의 이물감에 역류성 식도염 진단이 약간 남발되는 것 같은 느낌도 있어서 질문드립니다.
A. 매우 좋은 질문입니다. 약간이 아닙니다. 엄청 많이 남발되고 있습니다. 이로 인한 불필요한 투약도 이루 말할 수 없습니다. 목의 이물감 단독 증상으로 나오는 GERD는 매우 드문 것 같습니다. 혹시 24시간 pH 검사에서 비정상 결과가 나오더라도 PPI에 반응이 있을 확률은 낮을 것 같습니다.
전형적인 증상이 없는 목의 이물감은 PPI로 조절되지 않는 것 같습니다. 기껏해야 placebo 효과일 것입니다. 고용량을 장기간 사용하면 도움이 된다는 과거의 연구들은 별로 신뢰하지 않고 있습니다.
Q. 비전형적인 위식도역류질환 증상, 특히 목의 이물감은 PPI를 써도 효과가 확실하지 않은 경우가 많습니다. 이런 경우 교수님께서는 PPI 용량과 사용기간을 어떻게 처방하는지 궁금합니다.
A. 앞서 말씀드렸습니다만...... 전형적인 증상이 없는 목의 이물감은 PPI로 조절되지 않는 것 같습니다. 기껏해야 placebo 효과일 것입니다. 고용량을 장기간 사용하면 도움이 된다는 과거의 연구들은 별로 신뢰하지 않고 있습니다.
Q. ACE inhibitor를 사용하지 않고 chronic sinusitis가 없는 만성 기침 환자에서 GERD와 호흡기질환 (asthma or eosinophilic bronchitis)을 어떻게 감별하시는지요?
A. 어려운 질문입니다. 호흡기 내과에서 호흡기 질환의 가능성이 낮은 것으로 평가된 후 제게 의뢰되는 경우가 많습니다. 전형적인 GERD 증상이 있으면 PPI를 투약하고 그렇지 않으면 24시간 pH 검사 혹은 PPI test를 해 볼 수 있다고 생각합니다.
천식 환자 중 아래 증상이 있으면 GERD를 의심해 보십시오.
1) 성인에서 시작된 천식
2) 천식의 가족력이 없는 경우
3) 천식이 있기 전에 역류 증상이 선행된 경우
4) 식후에 wheezing이 심해질 때
5) 야간에 기침이나 wheezing이 있을 때
6) Thophylline이나 beta-2 차단제에 의해서 악화되는 천식
11. 헬리코박터
Q. 헬리코박터 제균치료 후 역류성 식도염이 악화된다는 내용을 본 적이 있습니다. 제균할 때 역류증상이 있다면 미루고 호전되면 하시는지요?
A. 헬리코박터 제균치료 후 GERD가 악화되는지에 대한 연구결과는 다양합니다. 보통 별 상관이 없다는 연구가 더 많습니다. 개인적인 경험으로는 다소 악화되는 것 같습니다. 실제 임상에서는 헬리코박터 제균치료와 GERD는 완전히 상관없는 것처럼 치료하고 있습니다. 그런데 헬리코박턱 제균치료는 그리 급한 경우가 거의 없습니다. 마음에 걸리시면 며칠 GERD 치료한 후 천천히 제균치료를 시작해도 문제가 없다고 생각됩니다.
12. 기타
Q. 동네 의사이다 보니 항상 보험삭감이 걱정됩니다. 저용량 PPI는 장기 처방해도 보험삭감이 없습니까?
A. 죄송합니다. 정확한 답변은 어렵습니다. 심평원의 정책을 제가 정확히 이해하지 못하기 때문입니다. 제 경험으로는 다소 일관성이 부족하지 않나 생각합니다. 그리고… 동네 의사만 보험삭감을 걱정하는 것은 아닙니다. 3차 의료기관에서도 보험삭감은 큰 문제인지라 저도 항상 걱정하고 있습니다. 의사들이 삭감을 걱정하지 않고 환자가 좋아지는 방안만 고민할 수 있다면 얼마나 좋을까요?
Q. 일본에서 아스피린 장기복용하는 환자에서 예방요법으로 rabeprazole 5 mg 매일 복용이 최근 보험인증을 받았다는데 선생님은 어떻게 생각하세요?
A. 아스피린은 남용되고 있습니다. 적응증도 없는 환자에서 고혈압이 있다는 이유로, 당뇨가 있다는 이유로, 암을 예방한다는 이유로 괜히 사용되는 경우가 많습니다. 이로 인한 부작용도 많습니다. 꼭 필요한 환자만 아스피린을 복용해야 할 것입니다. 적응증이 되어 아스피린을 쓰는 환자에서 NSAID 관련 고위험인자를 가지고 있으면 PPI를 병용처방하는 것이 바람직하다고 생각합니다.
일본 사례는 제가 정보가 부족하여 정확히 답변하기는 어렵지만 두 가지를 고려해야 할 것 같습니다. (1) 고위험환자도 아닌 모든 환자에서 아스피린을 복용한다는 이유로 PPI를 드리는 것은 과잉치료일 가능성이 높습니다. (2) Rabeprazole 5 mg은 표준용량의 1/4입니다. 이 용량으로도 충분한 예방효과가 있는지 확인이 필요합니다. 아마 일본 내수용 연구가 있을지 모르지만 저는 아직 이에 대한 정보가 없습니다.
[2018-9-10. 애독자 질문]
그간 잘 지내셨지요? 작년에 제주도에 강의 오셨을 때 멀리서 뵈었습니다 ^^ 일차 진료를 하면서도 교수님의 EndoTODAY를 보며 많은 도움을 받고 있어 감사할 따름입니다.
오늘은 질문이 있어서 메일을 드립니다. 간혹 환자들이 들고오는 처방전을 보면 GERD 라고 해서 약을 먹고 있는데, H2 blokcer 를 한달 두달씩 처방 받아서 장기 복용하는 경우가 있습니다. H2 blokcer 는 2주 이상 복용하면 tolerance 현상이 생긴다고 알고 있는데, GERD 에 PPI 대신 H2 blokcer 를 장기 처방하는 것은 어떻게 생각 하시나요? 보험 문제 때문일까요?
[2018-9-15. 이준행 답변 (update: 2020-5-1)]
답변이 늦어 죄송합니다.
GERD의 치료 원칙은 step down입니다. 처음에 강한 치료로 증상을 완화시킨 후 최소한의 약으로 유지한다는 뜻입니다. 당연히 PPI로 시작해야 합니다. 증상이 좋아지면 on demand 치료나 threshold 치료로 넘어가야 합니다. 저는 threshold 치료를 선호합니다. 약제는 PPI를 쓰되 사용 용량을 줄이고 사용 간격을 늘리라는 이야기입니다. 현재 위식도역류질환의 치료에서 H2RA의 역할은 거의 없습니다. 저는 PPI만 씁니다.
그럼에도 불구하고 일선 의료 현장에서는 위식도역류질환으로 H2RA가 처방되는 예가 많은 것은 사실입니다. 아마도 오래 전 PPI에 대한 심평원 규정이 너무 tight하여 삭감률이 높았기 때문에 생긴 관례가 그냥 유지되는 것 같습니다. 규정이 바뀐지 오래되었고, 최근에는 GERD에서 PPI 삭감이 거의 없음에도 불구하고 과거의 '삭감 트라우마'가 너무 커서 의사들이 처방을 꺼리는 것 아닐까요? 잘못된 규정과 잘못된 삭감 관행이 얼마나 오랫동안 국민 건강에 해를 주는지 잘 보여주는 사례가 아닐 수 없습니다.
그냥 모르는 척 하시고 "더 좋은 약이 있으니 절반 용량 PPI를 2-3일에 한번 드세요"라고 권해보시기 바랍니다. 간혹 GERD가 아닌 환자가 GERD라고 듣고 불필요한 약을 드시고 계시는 경우도 있으므로 증상을 잘 물어보는 것도 잊지 마시구요. 건진에서 발견된 무증상 미란성 식도염 환자에서는 약을 끊도록 권하시기 바랍니다.
[참고] Threshold therapy (Zancy. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1299-312).
i) For 'threshold' therapy, patients gradually increase the interval between medications (for example, to every second or third day) as long as symptoms do not recur.
ii) The patient titrates the medication down to a frequency that still maintains adequate control of symptoms.
iii) This is different from on-demand therapy where each time the patient waits for recurrence of symptoms.
[References]
2) Helicobacter와 PPI에 대한 on-line 강의 (2020년 5월 7일) 후 feedback을 정리한 내용입니다. 우리나라 의료현장의 모습을 잘 알 수 있습니다.
PDF 1.4M
3) H2RA의 tachyphylaxis Dr. G&F의 장내미생물과 프로바이오틱스 이야기 (김용성)
4) 위식도역류질환
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
