염증성 장질환. Inflammatory bowel disease. IBD. EndoTODAY 이준행

[염증성 장질환. Inflammatory bowel disease] - 終

2021-6-13. 나수영
2021-6-13. 현혜경
2021-6-13. 현혜경. 젊고 질병이 오래되고 extraintestinal manifestation이 있으면 infliximab이나 adalimumab을 선택하고, 고령이거나 comobility가 있으면 ustekinumab이나 vedulizumab을 선택.
2022-8-28. 아산병원 심포지엄. Vedolizumab이 가장 좋은 약으로 생각됩니다만 slow onset이 문제다. Combination biologics에 대한 관심이 높다. Ustekinumab은 12주 간격으로 쓸 수 있다고 하지만 효과가 만족적이지 못해 8주로 사용하는 분들이 많다. IBD에서 사용할 수 있는 biologics는 4 가지인데 RA에서는 10가지의 biologics가 사용되고 있다.

1. Ulcerative colitis

EndoTODAY 궤양성대장염을 참고하십시오.

Montreal 분류를 소개합니다. 많이 쓰고 있는지는 잘 모르겠으나....

2. Crohn's disease. 크론병

Longitudinal ulcers in T colon
만성 복통과 구토. CT enteroclysis에서 소장질환이 의심되었고 소장내시경으로 확진 (M/40, 2016)
소장 크론

크론병 환자의 상부위장관 내시경 소견에 대한 다기관 연구가 있었습니다 (So H. Intest Res 2016). Representaive case의 사진을 참고할만 합니다. Gastric noncaseating granuloma가 prognostic value를 가질 수 있다는 분석이 특이했습니다.

gastric noncaseating granulomata were detected in 4 patients (8.5%). Gastric noncaseating granuloma showed a statistically significant association with perianal abscess/fistula (P=0.0496).

증례로 알아보는 염증성 장질환에서 치료 내시경은 어떻게. 2023년 대한소화기내시경학회 제67회 세미나. 삼성서울병원 홍성노 교수님.

log-in 要

Montreal 분류를 소개합니다. 많이 쓰고 있는지는 잘 모르겠으나.... (Gut 200655:749)

3. 베체 장염에 의한 궤양

Ileocecal area의 하나의 크고 깊은 궤양인 경우가 많습니다.

2018 GI Winter School
류마티스 관절염 환자의 베체 장염
(2015) M/40, recurrent oral ulcer

2018 GI Winter School
Recurrent oral ulcer (+)
Hematochezia로 내원한 베체 장염

KASID 교육자료 (2023). 베체트병에 동반된 대장암

4. IBD related neoplasia

2022-9 양동훈 교수님

질문 시간이 없어서 물어보고 싶었으나 허락되지 않았음. "In the setting of backgroud inflammation, discrimination of dysplasia margin is difficult. You showed a lot of techniques, such as high concentration of indigo carmine chromoendoscopy, crystal violet magnifying endoscopy, NBI magnifying endoscopy.... Which one is best for margin discrimination?"

5. IBD and pregnancy

[2022-8-28] 아산병원심포지엄 신정은 교수님 강의

6. IBD and vaccination

[2022-8-28] 아산병원심포지엄 이준 교수님 강의

[Symposium]

2017-7-2. 삼성서울병원 소화기병 심포지엄
염증성장질환 약물치료의 최신 가이드라인 2018. 9. 2. 강남세브란스병원 박재준

[2023-7-11] 삼성서울병원 web-seminar. 강사: 홍성노 (좌장: 이준행)

[2024-1-13/14] SS symposium

[FAQ]

[2014-12-3. 애독자 질문]

교수님 안녕하세요. 날씨가 많이 추워졌습니다. 따뜻한 겨울을 보내시기 바랍니다. 오늘 제가 질문을 드릴건 주로 대장내시경에서 염증성장질환에 대해서입니다. 뉴스를 보면 대한장연구학회에서 염증성장질환 환자들이 병이 상당히 진행된뒤에 병원에 찾아와서 진단받고 치료되는 경우가 많다고 발표한적이 있습니다. 물론 이것은 아주 중요한 문제라고 봅니다. 많은 염증성장질환 환자들이 제대로 진단되지 못하고 병이 진행된뒤 치료를 받는것은 큰 문제라고 생각합니다. 그런데 저는 이런 고민과 의문이 드는 경우도 있습니다.
질문 1) 염증성장질환의 진단은 의사가 주로 환자의 증상, 내시경소견, 내시경조직검사결과를 진단의 근거로 삼아서 종합적으로 판단해서 내리게 되고 치료를 시작하게 됩니다. 만약에 typical한 finding들을 근거로 moderate-severe까진 아니지만 mild degree UC로 판단하고 치료를 시작했다고 합시다. 그래서 증상개선이 금방 되었고 1년뒤 F/U CFS에서 장에 염증소견이 전혀없고 그뒤의 F/U CFS에서도 깨끗하고 환자는 전혀 증상이 없다고 한다면 혹시 애초에 overdiagnosis한것은 아닌가에 대한 불안감이 저는 들기도 하는데 혹시 다른 선생님들은 이와 유사한 경험이 있으신지에 대한 의문이 있습니다.
질문 2) 만약에 저와 같은 진퇴양난의 경험을 하신적이 있으시다면 그렇더라도 UC의 확신을 굽히지않고 환자에게 계속 관해유지를 위해서 평생 약을 먹도록 하시는가요 아니면 원칙에는 어긋나지만 한번 약을 끊어보고 증상이 다시 재발하지 않는지 확인해볼수 있지 않나하는 의문이 듭니다.
질문 3) 그래서 mild UC가 의심된다고 하면 일단 wait and see의 방법으로 증상경과추이를 더 보고 신중히 치료여부를 정하는것이 좋을까요? (환자증상은 그동안 더 지속은 될 수 있을겁니다) 그러더라도 꼭 정확히 다른 원인들이 rule out 되진 않을 수 있을 것 같다는 의문이 듭니다. 환자 loss가 될수도 있고.

[2014-12-4. 전문가 답변 1]

질문주셔서 감사합니다. 제가 질문의 요지를 정확히 파악했는지 모르겠습니다만
1. 일단 궤양성대장염의 경우 5-ASA 등의 약제를 사용한 군이 위약군에 비해 관해유지에 유리하다는 것은 명확합니다. 따라서 궤양성대장염의 진단이 확실하다면 원칙적으로는 모든 환자에게 유지요법을 권장하는 것이 맞겠습니다. 재발과 가장 관련이 많은 인자로는 투약 순응도가 좋지 않은 경우, 관해유지기간이 짧은 경우, 과거 재발의 빈도가 높은 경우 등등이며 진단 당시 병변의 범위와 중등도가 재발빈도에 영향을 미치는가에 대해서는 논란이 있습니다. 따라서 진단 당시 가벼운 직장염이라고 재발빈도가 낮을 것으로 생각하고 유지치료를 하지 않는 것은 근거가 부족할 것 같습니다. 다만 유지치료 중단에 관한 전향적 연구는 많지 않은 듯 합니다.
2. 환자의 투약 순응도가 문제라면 하루 한번 5-ASA를 한꺼번에 투약하는 것도 한 방법입니다. 하루 세번 투약에 비해 유지효과가 열등하지 않다는 보고가 많습니다.
3. 진단이 불확실하고 증상이 심하지 않다면 환자에게 충분히 설명한 후 투약하지 말고 1-2개월 뒤에 follow-up sigmoidoscopy 또는 colonoscopy를 해보는 것도 한 방법입니다. 잘 아시겠지만 궤양성대장염의 진단에 가장 중요한 소견은 원위부 직장부터 근위부로 연결되는 연속적 병변과 chronicity입니다. 처음에 불확실했던 병변이 궤양성대장염이 맞다면 추적내시경 검사에서 좀더 명확해지기도 하고 충수개구부에 skip lesion을 관찰하기도 합니다.

[2014-12-4. 전문가 답변 2]

1. Typical finding을 근거로 mild UC 진단 후 치료하여 remission이 오고, 이후 1-2년 이상 재발 없이 정상 대장경을 보일 경우 처음 UC 진단이 잘못된 것이 아닐까 우려할 수 있지 않냐는 첫째 의문에 대한 답변:
Typical finding을 근거로 자신있게 UC를 진단하였다면, 몇년 동안 재발 없다 하여 처음의 UC 진단을 의심할 필요는 없다고 생각합니다. UC에서 remission에 도달한 후 1년, 5년 누적 재발률은 대략 1/3, 2/3 정도 되기 때문입니다. 다시 말해, 1년이 지나도 70% 정도는 재발이 없고, 5년이 지나는 동안에도 30% 정도는 재발이 없을 수 있기 때문에 몇년 재발 없는 상황이 매우 이상한, 드문 상황은 아니기 때문입니다. 물론, 처음 진단 당시 진단에 대한 확신도가 높지 않다면 문제는 다를 것입니다.
2. 질문을 약간만 변경하겠습니다. 처음 mild UC 진단에 대한 확신도가 높지 않은 상태에서 장기간 재발이 없을 때, 관해유지 약물을 끊어볼 수 있지 않겠느냐는 의문에 대한 답변:
UC 진단에 대한 확신이 없다면, 관해유지 약물을 중단해보는 것은 충분히 선택 가능한 대책이라 생각합니다. 내과 치료에 불응하여 수술하는 누적비율이 전체적으로 10년째 3-5% 정도에 불과하므로, 약물을 중단하고 있다가 재발하더라도 재빨리 적절한 약물 투여를 재개하면 수술을 피하고 다시 관해에 도달할 확률이 높기 때문입니다. 그렇다고, UC가 확실한데도 약물을 중단하는 것은 옳지 못합니다. 관해유지 약물, mild UC의 경우 대부분 5-ASA가 될텐데, 이 약물의 장기 안전성은 잘 알려져 있으면서, 이 약물을 잘 사용하는 군에 비해 사용하지 않는 군의 재발률이나 수술률은 확실히 높기 때문입니다. 더하여, 요즘은 다소 공격받고 있지만, 5-ASA가 colitic cancer를 예방하는데에도 적게나마 기여한다는 의견도 있기 때문입니다.
3. Mild UC가 의심될 때 wait and see 하면서 신중하게 진단하는 것이 옳지 않냐는 의문에 대한 답변:
Mild UC 진단에 대한 확신은 없고 의심이 되는 정도라면, 지켜보며 추적검사하여 신중하게 진단하는 것이 옳다고 생각합니다. 앞서 두번째 의문에 대한 답변에서와 비슷한 맥락, 즉, UC 확진 후 치료를 열심히 한 환자 및 대충 한 환자들을 포함한 전체 환자의 10년 누적수술률이 5% 이하로 높지 않으므로, 증상/내시경 소견/병리 소견 등을 고려하여 확실하게 UC라고 진단할 수 있을 때 치료를 시작해도 내과적으로 remission에 도달할 수 있을 가능성이 높기 때문입니다.
정리하면, 신중한 접근은 UC 진단에 있어 좋은 접근이라 생각합니다. 물론, 이에 앞서, UC 진단을 잘할 수 있기 위해 임상상, 내시경 소견, 병리소견 및 기타 혈액검사 소견/미생물검사 소견 등에 대한 지식을 충분히 갖추는 것은 더 중요하다고 생각합니다.

[2014-12-4. 전문가 답변 3]

첫번째 의문: Mild UC의 경우, 5-ASA만으로도 치료가 잘 되며, 반응이 좋으면 내시경적으로도 관해를 가져올 수 있습니다. 이 경우, 만성 설사, 점액변, 복통 등의 증상이 있고 내시경적, 조직학적으로 UC에 합당하다면 당연히 관해를 유지하는 치료를 이어 나가야 합니다. 저는 관해기에 도달하면 환자들의 순응도를 위해 복용을 하루에 한번으로 줄이는 방법을 사용하고 있으며, 환자들에게 혈압약과 유사함을 주지시키고 있습니다. Mild UC와 감별이 필요한 질환은 급성 세균성 장염인데, 환자의 병력을 잘 청취해야 합니다.
전 환자를 치료하였는데 환자가 호전된 후 2차 병원에서 대장내시경을 시행하고 나서 UC가 절대로 아니다고 했다고 저에게 말한 적이 있고, 그 환자에게 처음 내시경 사진을 보여주고 약을 잘 복용해서 이렇게 좋아진 것이라고 설명해준 적은 있습니다. 좀 불쾌하였죠..
두번째, 세번째 의문: 진단에 확신이 있다면 약을 끊지 않습니다. 하지만 호전되면 환자가 병원을 안오는 경우는 있지요.. 그러다가 악화되서 오는 경우는 있구요.
처음 진단을 정확히 내리는 것이 중요합니다. 요근래, 검진 대장내시경을 많이 하면서, UC 초기 소견을 보이지만 환자 증상이 없는 경우가 있습니다. 내시경 소견도 전형적이지는 않으나, 아주 초기에 보이는 granularity 등의 소견이 있고 조직검사에서도 확진을 주지 않은 경우에는 6개월후 추적 내시경을 권유하고 있습니다.

[2014-12-4. 전문가 답변 4]

매우 어려운 문제입니다. 많이 고민하신 분의 질문이라고 생각합니다. "scientic evidence"는 아마 없을 것이고 개인적인 의견을 말씀드리면......
아마 주로 궤양성 대장염에 대한 경우일 것입니다. 처음 진단시 궤양성 대장염의 진단이 의심되지만 확실치 않고 증상이 심하지 않다면 "wait & see" 는 매우 출륭한 진단 방법입니다. 일단 궤양성 대장염으로 진단 받고 치료를 시작하여 호전이 되고 이후 계속 재발이 없는 경우가 문제일 것입니다. 개인적으로 처음 혈변이 있고 치료 후 완전 호전되어 2-3년간 한번도 재발하지 않으면 환자와 상의하고 약 중지 시 재발의 가능성이 일부 있음을 고려하고 약을 중지해 볼 수 있습니다. 물론 이러한 접근의 가장 중요한 원인은 원래 진단이 궤양성 대장염이 아니고 일시적인 장염이었을 가능성입니다.

[2014-12-4. 전문가 답변 5]

사례에 대한 대답으로는 서서히 용량을 감량한 후 좌약도 중단해볼수 있다고 생각합니다.
염증성 장질환의 외국에서의 자연 경과를 그대로 저희 나라 사람에게 적용하다보니 이런 오류나 문제점이 있다고 생각합니다. 충분히 향후 많은 연구 결과들이 나올 수 있는 분야라고 생각합니다. 다만 연구를 진행하는 기관이 대개 대형 기관이다보니 selection bias가 많을 것으로 생각됩니다.
실제 경증의 궤양성 직장염의 경우 저절로 호전되고 재발이 없는 경우도 많다고 생각합니다. 원인도 불명확하듯이 재발이나 악화의 인자들에 대하여 아직 의견이 분분하다고 생각합니다. 물론 질문자분의 말씀처럼 처음부터 overdiagnosis를 하였을 가능성도 배제할 수는 없을 것입니다. 직장경을 계속 자주 해서 1~2주내에 호전되는 경우에는 다른 질환(감염성 직장염 등)으로 생각했었어야 할 것 입니다. 하지만 실제로 증상이 경한 경우 내시경을 자주 하기는 어려운 것이 사실입니다. 이러한 경우에는 증상에 기초하여 만성 설사를 호소하는 경우에는 적극적으로 투약을 시작하고, 그렇지 않고 내시경 소견만 있는 경우에는 정확한 진단을 하는 쪽으로 환자에게 설명을 하면 되리라 생각합니다.
실제로 증상이 심한 환자에게 투약을 먼저 적극적으로 하면 환자도 쉽게 납득을 할 것입니다. 그러나 무증상으로 대장내시경소견만 있는 경우에는 환자 또한 투약을 받는 것에 그렇게 협조적이지는 않았던 것 같습니다. 그럼 모쪼록 도움이 되었기를 바라며.

[2014-12-4. 전문가 답변 6]

어려운 질문이라고 생각됩니다.
결국 처음에 얼마나 정확한 진단이 되었는냐는 문제가 있는데 정말 UC가 맞다고 판단한다면 지속 사용이 원칙입니다. 처음 진단시 UC를 확진하지 않았다면 아래 의견대로 증세가 없거나 경미한 경우 조기 경과 관찰이 필요할 것으로 판단됩니다. 실제로 군대에서 면제 판정을 받은 환자 중 군대에서 급성 장염을 앓고 UC로 진단한 경우도 있었습니다. 조직 검사에서 만성 장염의 증거가 반드시 있어야 치료를 시작하는 것이 좋고 만약 확신할 수 없다면 환자분과 상의하여 개별 결정을 내릴 수 밖에 없습니다. 최근에는 IBD에서 치료 중지 후 경과 관찰 연구도 나오고 있는데 UC는 크론보다는 경과가 아주 나쁘지는 않기 때문에 개인별로 치료를 중지할지를 결정할 수도 있습니다만 최소 유지 치료는 권장하고 있습니다. 그리고 UC 경과 중 1/3 정도는 발병 초기에 앓다가 평생 경과가 좋은 사람들도 있습니다.

[2019-8-23] 생물학적 제제에 대한 환자용 안내서를 소개합니다.

[2021-8-29] 아산병원 IBD symposium에서 문원 교수님께서 IBD 환자에서 사용할 수 있는 여러 약제의 위험성을 간략히 요약해 주셨습니다. 감사합니다.

[References]

1) EndoTODAY 염증성 장질환
2) [비온뒤] 궤양성 대장염 - 장동경
3) [SMC winter school 2022] 김영호 교수님의 염증성 장질환