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[Indication/criteria issue (undifferentiated 관련)에 대한 질문과 답변]

[2015-3-23. 애독자 질문]

교수님께. 좋은 가르침 주셔서 감사드립니다. 교수님의 undifferentiated에 대하여를 읽고 한가지 문의드립니다. 만약 위암을 ESD 했을 때 undifferentiated carcinoma로 조직소견이 나오면 이는 ESD의 완전절제 판단기준인 아래 사항에 해당되지 않으므로 수술을 해야하는 것인지요? "(1) 점막 내 암종, (2) 고분화 또는 중증도 분화를 보이는 선암, (3) 측면과 심부에 종양세포의 침윤이 없음, (4) 절제 조직 내 림프관이나 맥관 침범이 없음"

[2015-3-23. 이준행 답변]

Undifferentiated carcinoma는 아래 표와 같이 우리가 흔히 이야기하는 W/D, M/D, P/D, Signet ring cell carcinoma를 포함하는 개념인 adenocarcinoma와는 전혀 다른 종류입니다. Undifferentiated carcinoma는 adenocarcinoma가 아닙니다 (Signet ring cell carcinoma는 광범위한 의미에서 adenocarcinoma 중 하나입니다). Undifferentiated carcinoma는 매우 aggressive한 전혀 다른 암으로서 ESD의 절대적응증, 표준적응증 어느 곳에도 해당하지 않습니다. 무조건 수술해야 하는 심한 암입니다. 다행스럽게 매우 드문 형태입니다.


Undifferentiated carcinoma는 poorly differentiated adenocarcinoma나 signet ring cell carcinoma와는 완전히 다른 개념입니다.


Signet ring cell carcinoma도 adenocarcinoma의 하나로 분류되어 있습니다.

EMR/ESD와 관련하여 differentiated 혹은 undifferentiated라는 용어를 쓰는 것은 최선은 아닙니다 (자세한 것은 undifferentiated를 참고하세요). 다만 일본에서 오래전부터 adenocarcinoma를 differentiated adenocarcinoma와 undifferentiated adenocarcinom로 나누는 관습이 있을 뿐입니다. 그들은 아직도 그렇게 쓰고 있습니다. 용어의 엄밀성은 떨어지지만 사용하기는 편한 측면이 있기 때문입니다.

EMR/ESD는 원래 일본에서 수입한 시술법인데 병리학 용어도 함께 들어왔습니다. 그래서 우리나라에서도 간혹 분화형/미분화형이라는 말이 쓰이고 있을 뿐입니다. 저는 우리나라에서는 그냥 W/D, M/D, P/D, SRC을 그대로 쓰는 것이 더 좋다고 생각합니다. 간혹 P/D + SRC이라는 의미로 쓸 때에는 gastric adenocarcinoma with undifferentiated type histology 정도가 차선일 뿐입니다.

이런 배경에서 선생님의 질문을 "W/D 혹은 M/D adenocarcinoma 조직형의 작은 위암을 ESD 했을 때 poorly differentiated 혹은 signet ring cell carcinoma로 나오면 수술을 해야하는 것인지요?"로 바꾸면 적당할 것 같습니다.

이렇게 바꾸고 보니 선생님의 질문은 제가 'indication/criteria issue'라고 부르는 혼선에 대한 궁금증인 셈입니다. 저는 10년 전부터 시술 전에는 indication이라는 용어를 사용하고 시술 후에는 criteria라는 용어를 사용하자고 주장하고 있습니다. 관련 글도 여러번 썼습니다만 (2015년 editorial)... 아무도 동의하지 않고 있습니다.^^ 사실 indication용 table과 criteria용 table이 완전 별개는 아닙니다. 동일한 혹은 아주 비슷한 table을 이용하되 사용 시점이 시술 전이면 indication으로 부르고 시술 후면 criteria로 부르는 것이 좋다는 말씀입니다. 사실 많은 선생님들이 저의 방식에 암묵적으로 동의하고 있습니다. 단지 indication/criteria라는 용어를 명확히 구분하지 않고 있다뿐이지 실제로는 indication과 criteria를 따로 생각하고 계십니다.


ESD 전에는 indication이라는 용어가 적당하고 ESD 후에는 criteria라는 용어가 적당합니다.


ESD 전에는 indication이라는 용어를 ESD 후에는 criteria라는 용어를 사용하고 있는 일본 논문의 예.

임상 현장에서는 absolute indication을 기준으로 ESD candidate를 정하고 expanded criteria를 이용하여 추가 수술 필요를 평가하고 있습니다. 문의하신 경우는 absolute indication에 해당한다고 생각하여 ESD를 하였는데 시술 후 absolute criteria를 벗어난 것으로 나왔습니다. 그렇다고 모두 수술을 보낼 필요는 없습니다. 시술 후 결과가 expanded criteria에 해당한다면 신중한 경과관찰이 가능하다는 것이 일반적인 견해입니다. 크기와 깊이 등을 모두 고려하여 다른 문제가 없으면 P/D 혹은 SRC와 같은 undifferentiated type histology가 나와도 경과관찰을 하는 경우가 많다는 말씀입니다.

제 말씀을 처음부터 P/D나 SRC와 같은 undifferentiated type histology를 ESD하자는 것으로 오해하지 말아 주시기 바랍니다. 치료 전 조직검사에서 P/D나 SRC가 나오면 ESD 보다 수술을 권하는 것이 표준입니다. 즉 absolute indication에 따라 ESD candicate를 정하는 것이 표준입니다. 그러나 ESD 후 absolute criteria를 그대로 적용하는 병원은 많지 않습니다. 대부분 expanded criteria를 쓰고 있습니다. 보다 좁은 의미인 absolute indication에 따라 ESD의 candidate를 고르고 있고, 보다 넓은 범위인 expanded criteria에 따라 additional surgery가 필요한 환자를 고르는 것이 보통이라는 말씀입니다. (Expanded indication에 대하여 ESD를 하는 것에 대한 제 의견은 position statement를 참고하시기 바랍니다.)

한 가지 이슈가 더 있는데 너무 복잡하므로 간단히만 말씀드리겠습니다. 일반적으로 P/D 혹은 SRC는 expanded criteria에 들어갈 수 있다고 봅니다. 그러나 P/D 혹은 SRC를 expanded indication에 넣어야 하는지는 아직 논란이 있습니다. 우리나라 가이드라인에는 undifferentiated adenocarcinoma도 expanded indication에 들어가 있습니다 (사실 제가 그 가이드라인 제 1저자입니다만 이 부분은 소수의견이었습니다). 그러나 유명한 Gotoda table에는 undifferentiated adenocarcinoma는 수술하는 것으로 되어 있습니다. 즉 P/D 혹은 SRC에 대해서는 아직 논란이 많다고 보는 것이 좋겠습니다.


우리나라 위암 가이드라인 영문판입니다. Undifferentiated histology도 expanded indication에 포함되어 있습니다.


유명한 Gotoda table입니다. Undifferentiated adenocarcinoma는 작고 점막암이라고 하더라도 surgery를 권하고 있습니다.


[참고자료]

1) 점막하침윤. Submucosal invasion

2) Undifferentiated에 대하여

3) Expanded indication/criteria