지방종과 지방육종. lipoma and liposarcoma. EndoTODAY 이준행

[지방종과 지방육종. lipoma and liposarcoma] - 終

1. 식도 지방종
2. 위 지방종
3. 십이지장 지방종
4. 소장 지방종
5. 대장 지방종
6. Endoscopic treatment of lipoma
7. Liposarcoma 지방육종
8. References

1. Esophageal lipoma

고령 여성으로 상부 식도 IT 20cm의 점막하 종양으로 내원하여 시행한 EUS에서 점막하층에서 기원하는 고에코성 병변이 관찰되었습니다. 삼킴 곤란 증상이 있었습니다. 점막하 용액 주입 후 needle knife로 어렵지 않게 밑둥을 dissection 하였지만 길이와 굵기가 상당하여 snare, net 등을 이용하여 회수하려 하였지만 자꾸 미끄러졌는데 snare 가 다행이 중간부분을 잘 잡게 되었고 UES를 통과하게 되어 제거할 수 있었습니다. 지방종은 보통 위나 대장에 더 많이 생기지만 식도에서도 발생할 수 있고 연동운동의 힘이 큰 UES 근처에 위치하고 있어 pseudopolyp의 형태로 크기가 매우 커진 것 같습니다.

2. Gastric lipoma

SMT lipoma의 전형적 소견입니다. Cushiong sign과 tenting sign 소견이 뚜렷하였습니다.
건강검진 내시경을 시행한 후 전원된 56세 여자입니다. 여러분은 이런 환자를 만난다면 어떻게 하시겠습니까. 저는 1-2년 후 follow up 내시경만을 권하였습니다. CT 소견만으로도 lipoma라고 거의 확신을 가질 수 있기 때문입니다. EUS를 해서 hyperechoic한 병소로 나온다면 조금 더 확신을 가질 수 있을 것입니다. 그러나 이 경우에 보험도 안 되는 고가의 검사를 통하여 얻을 수 있는 추가적인 information은 극히 제한적일 것으로 판단하였습니다. 이런 비슷한 경우에 EUS를 위하여 의뢰되는 환자분들이 많은데 저는 내시경과 CT면 더 이상의 검사는 필요하지 않을 것 같다고 답변을 드리곤 합니다.
Gastric lipoma로 경과 중 십이지장 herniation 되면서 SMT의 표면에 궤양이 발생하였음.
CT에서는 뚜렷한데 내시경에서는 명확하지 않았던 지방종. 아마도 pyloric ring에 가까운 distal antrum lesser curvature 쪽이 아닌가 추정되지만 명확하지 않습니다. 임상적 의의는 없습니다.
15년 사이에 조금씩 크기 증가를 보였던 지방종

Lipoma도 출혈을 일으킬 수 있습니다.

63세 남자. Lipoma로 추적관찰하던 분이 갑자기 melena로 응급실 내원. 전 내시경에서 normal overlying mucosa였으나 금번 내시경에서는 많은 점막이 denudation되어 있었음.
Lipoma. MDM2: negative

Prepyloric antrum과 pyloric ring에 걸쳐 발생한 lipoma에 대한 partial resection (unroofing)

Unroofing 후 lipoma partial resection 한 조직의 병리

[2017-4-18. 내시경학회 집담회 경희대 증례]

Melena를 주소로 내원하였고 내시경에서 전정부의 큰 SMT with central ulceration 소견이었습니다. EUS에서 hyperechoic mass가 3rd layer에서 기인하고 있었고 중앙에 약간 hypoechoic한 부위가 있었음. Lipoma의 가능성이 높고 liposarcoma를 배제할 수 없어 수술을 권유하였으나 거부하여 경과관찰 하던 중 크기가 증가하여 ESD를 시행하였음. Resected specimen이 너무 커서 일부만 수거하였고 lipoma였음.

조주영 교수님 comment: unroofing만 해도 좋지 않았을까?
장재영 교수님 답변: hard한 경우는 unroofing만으로 충분히 제거되지 않는 경우도 있습니다. ESD는 40분에 시행할 수 있었는데 수거하는데 어려움이 있었습니다. Liposarcoma는 아닌지 걱정되었기 때문에 어떻게든 절제하고 수거하고자 노력했던 증례입니다.
전훈재 교수님 comment: Endoscopy hood protector를 사용하면 큰 검체도 제거할 수 있었을 것입니다.

3. Duodenal lipoma

[Duodenal lipoma with bleeding]

십이지장 지방종도 출혈을 일으킬 수 있습니다.

4. Small bowel lipoma

60대 여성이며 screening 목적으로 대장내시경을 시행하였고 내시경 결과에는 “The CF 240I was inserted up to the terminal ileum”였습니다. 특이소견은 없었던 것이지요. 그런데 대장내시경 검사 1주일 후 갑자기 심한 우하복부 통증으로 내원하셨습니다.

CT에서 지방종(노란 화살표)에 의한 장중첩증으로 진단되었습니다. Ileocecectomy를 시행하였으며 ileum에 위치한 4.5 cm크기의 점막하 지방종으로 확인되었습니다. 성인 장중첩증의 흔한 원인 중 하나가 지방종과 같은 점막하 종양입니다.

억세게 재수 없는 경우일까요, 억세게 재수 좋은 경우일까요. 여하튼 환자분은 좋아져서 퇴원하셨습니다.

[more cases]

복통으로 시행한 검사입니다. Terminal ileum의 IC valve 10cm 상방에 크기 2.5 cm의 stalk를 가진 종괴가 관찰되었습니다. 표면이 경한 lobulation, hyperemia가 있었고 겸자로 눌렀을 때 다소 단단했습니다. Cushion sign은 없었습니다. 조직검사를 하였고 "No significant pathological alteration"으로 보고되었습니다. CT에서는 저음영 병소였습니다. 내시경절제술을 시행하였습니다. 병리결과는 아래와 같았습니다.
Terminal ileum, endoscopic mass excision: Lipoma:
1) size: 2.7x2.6 cm
2) negative resection margins

5. Colon lipoma

대장내시경 도중 전형적인 대장 지방종이 발견되어 inject and cut로 절제술을 하였습니다.

대장 지방종도 다양한 임상 양상을 보일 수 있습니다.

대장 SMT로 lipoma가 의심되었는데 조직검사를 하였더니 표면 아래에서 노란색의 지방 덩어리가 발견되어 바로 확진이 되었습니다.
대장 SMT인데 육안소견도 lipoma이지만 조직검사에서 lipoma가 확인되었습니다. 간혹 조직검사로 확인되는 lipoma가 있습니다.
CT로 확인되었던 colon lipoma
복통으로 시행한 대장내시경에서 표면이 울퉁불퉁한 mass가 발견되었고, CT 등을 참조하여 장중첩증으로 진단하고 수술하였습니다. CT에서 fatty mass로 보였기 때문에 지방종인 것은 미리 알았습니다. 병리사진에서 알 수 있듯이 지방종인에 표면이 불규칙하였던 특이한 경우입니다.

6. Endoscopic treatment of lipoma

작은 지방종은 치료할 필요가 없습니다. 크거나 증상을 동반하면 지방종이라도 치료하는 경우가 있습니다. Unlooping 방법이 유용합니다. 뚜껑을 없애면 내용물이 빠져나가는 원리입니다.

내시경 절제술을 하기도 하는데 지방종이 크면 기술적으로 어려운 경우도 있습니다.

Detachable snare를 이용한 방법 (Dig Liver Dis. 2008)

7. Liposarcoma. 지방육종

68세 남자. 경과관찰 중 크기 증가로 수술
Liposarcoma. Lipoblast는 아니지만 atypical lypocyte가 있음.
MDM2: positive

Liposarcoma is the most common soft tissue sarcoma and accounts for 15-20% of all mesenchymal malignancy. The tumor occurs most frequently in the limbs, retroperitoneum and rarely has a visceral location.

Liposarcoma of the stomach is extremely rare (37 case reported worldwide up to 2018). The origin of gastric liposarcomas is likely the proliferation of undifferentiated mesenchymal cells within the submucosa and the tunica muscularis layer of the stomach. Gastric liposarcomas are characterized by an exophytic growth that adheres to the gastric wall, and the typical location of gastric liposarcomas is the antrum (38.8%, Kang 2018).

Of the 37 cases described six patients died of the disease. Mortality is usually in cases of dedifferentiated, myxoid, pleomorphic and mixed type liposarcoma.

Pathology (pathologyoutlines.com)

Mature adipocytes, atypical spindle cells and multivacuolated lipoblasts embedded in a loose myxoid to dense fibrous stroma
All variants of liposarcoma may be seen; well differentiated or dedifferentiated liposarcomas are most common
Heterologous leiomyosarcomatous or osteosarcomatous differentiation (Am J Surg Pathol 2002;26:742) and osseous metaplasia (Case Rep Urol 2015;2015:965876) have been reported but their presence does not appear to affect prognosis
Pleomorphic liposarcoma accounts for < 5% of cases and is characterized by MFH-like histology with a disorderly pattern, pleomorphic cells, multinucleated bizarre giant cells and lipoblasts
Giant lipoblasts have enlarged globular or angular hyperchromatic nuclei
Other variants have also been reported

[References]

1) EndoTODAY 지방종
2) 지방종 내시경치료 (부산대) Gastrointest Endosc 2014
3) Liposarcoma