[내시경학회 집담회]
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1. EVAC (endoscopic vacuum-assisted closure)으로 치료된 esophagectomy with 3-field LN dissection 후 발생한 anastomotic leakage. (성균관대학교 삼성서울병원 김태완)
Sponge는 (1) granulation tissue formation을 촉진하고 (2) 음압 drain에 점막이 들러붙지 않아서 효과적인 drain이 될 수 있기 때문에 fistula 해결에 도움이 되는 것 같습니다.
김도훈 좌장님 comment: Post-op에서는 대부분 성공하는 것 같고 cancer-related에서는 성공률이 낮다고 생각됩니다.
민양원 교수님 2차 comment: 일주일에 두 번 정도 sponge drain을 교체합니다. 할 때마다 조금씩 작은 sponge를 이용합니다. 점차 작아져서 결국 막힙니다.
* 참고: EndoTODAY 2016년 식도암 심포지엄
[2017-5-9. 추가] Leakage 발생 이전 severe ischemia 단계에서 미리 EVAC 비슷한 방법을 적용한 연구가 발표되었습니다. Pre-emptive endoscopic vacuum therapy for treatment of anastomotic ischemia after esophageal resections. Endoscopy 2017
[2017-5-10. 추가] 잔위암에 대하여 completion total gastectomy 후 anastomosis site leak가 있어 endoscopic vacuum therapy로 치료한 증례를 소개합니다 (EndoTODAY 위암 482).
2. A Case with colorectal dysplasia and synchronous cancer in ulcerative colitis (울산대학교 서울아산병원 박예림)
16년 병력의 UC 환자로 surveillance colonoscopy에서 dysplasia 나와 수술 권유하였으나 내시경치료 원하심. 내시경 조직검사에서는 T colon 5 cm 병소 inflammation, RS juction 9 cm넓은 병소 inflamamtion, AV 3 cm low grade dysplasia였음.
Rectal ESD 전 pan-colonoscopy를 다시 시행하였도 T colon의 병소가 새로 발견되어 조직검사하였고 adenocarcinoma로 나왔습니다. 결국 수술을 시행함. 두번째 대장내시경에서 발견된 T colon cancer의 내시경 육안소견은 전형적인 암은 아니었습니다.
최종 병리
* 교훈: Colitic cancer/adenoma는 전형적인 cancer/adenoma와는 다른 모습입니다. 조직검사에서 inflammation으로 나온 경우라도 내시경 소견을 잘 고려하여 neoplasia는 아닌지 살펴야 하겠습니다.
3. S-colon obstruction due to bowel endometriosis (연세대학교 강남세브란스병원 최정혜)
6개월 전부터 복부 불편감이 있었고, 2개월 전부터 복부 팽만이 있었고, CT에서 대장이 확장되어 있었고 sigmoid colon cancer 비슷한 소견이 보였으나 영상 소견 의거 endometriosis를 의심하였음.
(1) 대장내시경으로 Levin-tube 삽입하여 decompression을 시도하였으나 효율적이지 않았음. (2) Stent insertion후 일시적인 증상은 호전되었음. 수술을 권했으나 수술 받지 않고 경과관찰 하였음. GnRH agonist (leuproreline 3.75mg monthly IM)은 사용하지 않았음.
Stent 시술 3개월 후 obstruction을 보였고 영상 검사에서 stent 안으로 soft tissue ingrowth를 보이고 장이 늘어난 소견이 있었음. Hartmann operation을 시행함.
* 교훈: 자궁내막증의 위장관 침범은 주로 monthly bleeding이나 mens cycle과 일치하는 복통으로 나오는 예가 많았습니다. 그런데 오늘 증례를 보니 자궁내막증이 GI obstruction도 일으킬 수 있는 모양입니다.
* 참고: EndoTODAY 위장관 자궁내막증
4. Acute severe UC with bleeding (가톨릭의대 성바오로병원 유영지)
비교적 급성 증상으로 내원한 66세 남자 환자였습니다. 10일 전부터 설사와 오심이 있었고, 3일전 혈변으로 내원하여 감염성 장염 의심으로 IV antibiotics 투여하였으나 호전이 없었음. 결국 rectal sparing UC로 판단되어 5-ASA와 oral steroid 사용하였으나 호전이 없었음. IV steroid 투여한 후 증상이 개선되었음.
후향적으로 살펴보았을 때 진단이 UC였는지 의문이 있고 ischemic colitis의 소견은 아니었는지 vascular impairment가 없었을지 floor에서 comment가 있었습니다.
5. 거대 위 상피하종양으로 내원한 81세 여자 (경희대학교병원 오신주)
Melena를 주소로 내원하였고 내시경에서 전정부의 큰 SMT with central ulceration 소견이었습니다. EUS에서 hyperechoic mass가 3rd layer에서 기인하고 있었고 중앙에 약간 hypoechoic한 부위가 있었음. Lipoma의 가능성이 높고 liposarcoma를 배제할 수 없어 수술을 권유하였으나 거부하여 경과관찰 하던 중 크기가 증가하여 ESD를 시행하였음. Resected specimen이 너무 커서 일부만 수거하였고 lipoma였음.
조주영 교수님 comment: unroofing만 해도 좋지 않았을까?
장재영 교수님 답변: hard한 경우는 unroofing만으로 충분히 제거되지 않는 경우도 있습니다. ESD는 40분에 시행할 수 있었는데 수거하는데 어려움이 있었습니다. Liposarcoma는 아닌지 걱정되었기 때문에 어떻게든 절제하고 수거하고자 노력했던 증례입니다.
전훈재 교수님 comment: Endoscopy hood protector를 사용하면 큰 검체도 제거할 수 있었을 것입니다.
* 참고: EndoTODAY 지방종
6. 조기위암의 내시경적 점막 하 절제술 후 진행위암으로 재발 (가톨릭의대 의정부성모병원 김진아)
전정부 소만 위암에 대하여 ESD를 하였고, 2 cm, MM involvement, lymphatic (-) 소견이었음.
5년 후 추적내시경에서 bulding mass가 있었고 forcep biopsy는 음성이었으나 bite on bite 조직검사를 통하여 위암으로 확인하고 수술을 하였음. pT4aN1M0였음.
Curative resection이었고 local recur의 risk factor가 없었던 환자에서 국소 재발을 보인 드문 증례였음.
조주영 교수님 comment: 처음 내시경 소견이 submucosal cancer의 모양이었던 점을 고려해야 할 것 같고 몇 가지 immunohistochemistry 등 보다 상세한 병리학적 평가가 있었으면 좋았을 것으로 판단됩니다.
박종재 교수님 comment: ESD로 인한 artificial ulcer를 보면 submucosal layer가 많이 남아 있어 보입니다.
여러 교수님들 2차 comment: 병리 판독이 다소 미진했던 것 같습니다. 병리 사진의 코너에서 SM invasion이 의심되는 부분이 보였습니다. ESD 후 추적 내시경에서 비록 조직검사는 정상이더라도 뚜렷한 융기부로 관찰되면 보다 적극적으로 접근해야 합니다.
7. KUMC Robot manipulator application for ESD - porcine model
기존 내시경에 탈부탁하여 추가 자유도를 부여할 수 있는 manipulator type robot
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
