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[간암 검진]
저는 간암 전문가는 아닙니다만 암검진 전반에 관심이 있습니다. 우연히 간 전문가 한 선생님과 토론을 하였습니다. 그 선생님의 말씀을 요약합니다.
검진(screening)에는 항상 두가지 issue가 따라다니는데, mortality reduction과 cost-effectiveness입니다.
1) Mortality reduction 측면: 간암의 경우 mortality reduction을 증명한 유일한 근거는 중국의 RCT(J Cancer Res Clin Oncol. 2004)입니다. 그런데, 미국 NIH에서는 논문 방법론의 한계가 명백하다는 이유로 의미있는 RCT로 인정하지 않고 있습니다. 사실 연구 대상자가 screening을 할 것인가 말 것인가를 스스로 결정한 연구였으므로 RCT는 아닙니다. 따라서 간암 screening에 대한 RCT 자료는 없는 셈입니다. 이 분야 전문가들은 RCT는 불가능하지만 여러 cohort 연구들이 중국의 연구 결과를 지지하고 있고, 고위험군이 잘 정립되어 있으므로, 고위험군을 대상으로 한 surveillance는 필요하다고 생각합니다.
2) 비용-효과 측면: 2002년 국가암검진 사업을 시작할 때에는 남자 30세이상, 여자 40세 이상 고위험군(B형간염, C형간염, 간경변)에서 6개월 초음파를 권고하였습니다. 그 이후 비용 및 행정상의 문제로 연령은 40세 이상 성인 남녀로, 간격은 연 1회로 변경되었습니다. 고위험군의 선정은 의료기관에서 입력한 상병 코드(간경변, 만성간염 코드)를 이용합니다. 이러한 상병코드가 있는 사람에게 초음파 검진을 소득 상위 50%는 10%부담, 하위 50%는 전액 무료로 초음파 + AFP 건진 안내장을 보내고 있습니다.
간암 검진에는 유효성과 비용효과분석이 부족한 측면 이외에 개인정보보호 측면의 문제가 있습니다. 국가가 별도의 동의 없이 개인의 상병코드를 모니터링하고 있는 셈이기 때문입니다.
차라기 전국민을 대상으로 일정 연령에 혈액검사(B형 간염바이러스 항원, C형 간염바이러스 항체, 혈소판)를 시행하여 고위험군을 선별하는 선에서 마무리하는 것이 어떤가 생각하는 전문가도 있습니다.
Surveillance와 screening을 구분하자는 목소리도 많습니다. 고위험환자를 대상으로 검사하는 것은 screening이 아니라 surveillance입니다.
암 검진에 대한 국가 권고안 재개정 논의가 현재 진행되고 있으며 이에 대한 심포지엄이 개최된 바 있으므로 추후 검진 대상과 간격이 조정될 가능성이 있습니다. 관심을 가지고 지켜볼 이슈입니다.
유일한 RCT라는 중국 논문(J Cancer Res Clin Oncol. 2004)을 구해 살펴보았습니다. 무작위배정 부분을 옮깁니다. 소위 cluster randomization 방법입니다.
These subjects were recruited into our program from January 1993 to December 1995. With a view to feasibility and potential bias of the study, simple cluster sampling was carried out. Every ‘factor’, ‘enterprise’, or ‘school’ was regarded as a unit. This ensured that all eligible members of the unit were allocated to the same group. These units were randomly allocated to a screening (9,757) or no screening (control, 9,443) group. In the screening group, 384 subjects refused to participate to the program (Fig. 1). Controls were identified but received no intervention, and continued to use health-care facilities as usual. This approach was judged to be ethical at the time of study design. The study was approved by Fudan Medical School Ethics Committee.
많은 전문가들이 이 연구의 진실성에 의심을 가지고 있지만 여하튼 논문의 결과는 근사합니다. 아래 그림을 보시기 바랍니다.
간암 부분은 제 전공이 아닐 뿐더러 고위험군을 따로 선정한 검진이라는 특수성이 있습니다. 간암 검진에 대한 초고 (2014-11-29)를 작성한 후 몇 분의 전문가에게 사전 검토를 받은 후 일부 내용을 수정하였습니다. 전문가 사전 검토 의견은 아래와 같습니다.
[전문가 사전 검토 1 (2014-11-30)]
바쁜 중에도 다방면에 관심을 가지고 정리하는데 경의를 표합니다.
J Cancer Res Clin Oncol 2004에서 사용한 RCT방법은 cluster randomization 입니다. 개인별로 무작위 배정하는 것이 아니라, 회사 혹은 공장을 무작위 배정을 하는 것입니다. A 회사 직원들은 전원 스크리닝을 하고, B회사 직원들은 전원 하지 않는 식인 거죠. 대규모 스크리닝 연구에서 가끔 사용하는 방법입니다.
이 연구의 문제는 중간에 drop out 비율이 너무 높았다는데 있습니다. 그러나, 내면에 있는 더 큰 문제는 과연 논문에 기술된 그대로 연구를 수행했는지를 많은 전문가들이 믿지 않는다는 것입니다. 중국에서 나온 논문의 문제죠. 그러나, 간암 surveillance로 사망률이 감소함을 입증한 유일한 연구이기 때문에 많이 인용되고 미국, 유럽 가이드라인 권고안의 근거가 되고 있습니다.
우리나라 간암 조기검진 사업에 대해서는 기술한 내용이 맞습니다. 다만, 개인정보보호 관련한 비판은 조금 과한 느낌입니다. 암 조기검진 사업은 '암관리법'이라는 특별법에 의해 수행되고 있습니다. (이준행 주 - 암정책은 2003년에 제정된 암관리법과 동법 시행령, 시행규칙에 근거하여 추진되고 있습니다. 암관련한 법률로서 암관리법(시행 2010.3.19)외 암관리 시행령(시행 2010.3.19)과 암관리 시행규칙(시행 2010.3.19)이 개정되어 운영되고 있습니다. 상세내용은 국가암정보센터 참조) 개인정보보호법은 일반법입니다. 법에는 우위개념이 있는데, 특별법은 일반법보다 우위에 있습니다. 즉, 암 조기검진 사업은 개인정보보호법의 제한을 받지 않습니다.
사실 간암 조기검진사업의 문제점은 개인정보유출보다는 규정된 고위험군이 아닌 사람들이 검사를 받는다는 것입니다. 경희대병원 조사(Korean J Med. 2013)에 의하면 간암 조기 검진을 받은 사람들 중 무려 50%가 간경화증이나 만성간염이 없었다는 겁니다 (전문 PDF).
Distribution of risk factors for hepatocellular carcinoma (HCC) in subjects (n = 492) who participated in the National Liver Cancer Surveillance Program (Korean J Med. 2013)
이는 비용효율을 심각히 저해시킬 수 있습니다. 즉, 관리가 제대로 안된다는 거죠. 그래도 안하는 것보다는 낫다는 것이 제 생각입니다.
[전문가 사전 검토 2 (2014-12-1)]
현재의 간암국가검진 시스템은 나라에서 개인의 병명을 수집하는 것으로 개인정보 면에서 문제가 있다고 저도 생각합니다. 특정 연도기간에 태어난 사람 또는 특정나이가 되었을 때 HBsAg, anti-HCV 등 검사를 해주는 것이 더 타당하다고 생각합니다. 결과를 통보해주고 그후에 양성인 사람들의 진료를 담당하는 것은 병의원이 맡아야할 일이라고 생각합니다.
[전문가 사전 검토 3 (2014-12-1)]
선생님, 아래 보내 주신 내용은 잘 정리되어 있고, 개인 정보 보호와 관련된 선생님의 의견에도 찬성합니다. 하지만 이 사업이 나름의 성과를 거두고 있는 만큼 "중단"이라는 표현보다는 "다른 방식으로 변경"에 더 무게를 두었으면 합니다. 그리고 국가 5대암 검진 사업 중 간암 검진에 대한 국가 권고안 재개정 논의가 현재 진행되고 있으며 2014.11.28일에 이에 대한 심포지엄이 개최된 바 있어 추후 검진 대상과 간격이 조정될 가능성이 있음을 명기하는 것이 어떨까 싶습니다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng
