EndoTODAY 내시경 교실
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[Dr. Sinn's LiverTODAY 001 - Approach to patients with focal liver lesion]
삼성서울병원 신동현 교수님의 도움을 받아 LiverTODAY를 시작합니다. 교수님께서는 오래 전부터 Hepatology NEWS를 전공의와 fellow에게 보내오셨는데, 앞으로 이를 EndoTODAY에 저장하고 공유할 예정입니다. 재능 기부에 동의해주신 신동현 선생님께 감사드립니다.
1. Approach to patients with a focal liver lesion
"건진에서 r/o hemangioma를 의뢰받고 있는데, 어떻게 해야 하나요?" 라는 질문을 우연히 받았습니다.
임상에서 이런 세가지를 결정해야 합니다.
1) Biopsy or Not to biopsy
2) Follow-up - How often and How
3) Management
제가 아는 가장 좋은 guideline을 소개해 드립니다. ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Focal Liver Lesions (Marrero JA. AJG 2014).
PDF 0.3 M
Guideline 만든 분의 저자 직강을 iTunes podcast로 들을 수 있습니다. PC에서 잘 되지 않으면 스마트폰으로 들을 수 있습니다.
개인 practice이니 참고로만 생각해 주세요.
1) 가장 먼저 원발성 간암의 위험인자가 있는지 살펴보세요. B형간염/C형간염 및 간경변 환자에서 발견된 focal liver lesion은 매우 매우 신중하게 접근해야 합니다.
2) 처음 발견된 것인지 과거부터 알고 있는지 확인해 보세요. 과거부터 있던 병변이면 크기 비교를 해 보는 것이 가장 좋습니다.
3) 처음 발견된 것이면 "진단"을 붙이는 영상 tool이 무엇인지 확인해 보세요. Cystic lesion을 제외하고는 focal liver lesion을 비교적 정확하게 진단하려면 dynamic phase (3-phase, arterial, portal, delay) CT or MRI가 필요합니다.
4) 영상이 비전형적 소견을 보이거나 (그래서 악성이 배제되지 않거나) 크기변화가 있다면 조직검사 적극 고려 대상입니다.
5) 대부분 증상이 동반되지 않으니(드물게 rupture 등 증례 제외), F/U을 하는 경우가 대부분입니다. 양성 병변인 것이 100% 확실하다면 F/U도 필요 없겠지만, 조직을 얻기 전에는 임상적으로 100% 확신하기가 어려우므로, 크기 변화가 발생하는지 한 두번 정도는 확인하는 것이 좋습니다. (이 부분부터는 아무런 근거가 없지만) 저는 통상 영상이 비교적 전형적인 양상이면 6개월 뒤, 1년 뒤 F/U하고 있고, 비전형적 양상이면, 3개월 뒤, 6개월 뒤, 1년 뒤 F/U을 권하고 있습니다.
2. Article of the week (Fellow 오인수 선생님 선정) - Lencioni R. Sorafenib or placebo plus TACE with doxorubicin-eluting beads for intermediate stage HCC: The SPACE trial. J Hepatol 2016
307명의 환자를 무작위로 DEB TACE plus sorafenib (154명), DEB TACE plus placebo (153명) 배정하여 그 치료효과를 비교한 논문입니다.
연구 요약: TACE가 VEGF 의 surge를 유발할 수 있기에 sorafenib을 TACE 직전에 투여하여 VEGF receptor blocking을 유도할 수 있으리라는 기대하에, DEB TACE plus sorafenib의 안전성과 유효성을 평가한 결과 Time to progression, overall survival 등 주요 study endpoint가 도달하지 못하였음.
오인수 선생님 한줄 comment: "두 가지 치료의 병합시, 치료기전이 다르다면 synergistic 하거나, 적어도 additive 할 것이라는 기대가 생길 수 있습니다. 그러나 그 결과가 꼭 그렇지 않을 수도 있다는 교훈을 얻었습니다"
신동현 교수님 comment: TACE effect에 가장 중요한 factor 중 하나는 "누가 TACE를 하느냐" 입니다. Standardization된 procedure가 아니기 때문이죠. 치료에 영향을 주는 measure할 수 없는 변수가 하나 더 있다는 것을 염두에 두고 논문을 읽어보세요.
[References]
1) EsoTODAY - Esophageal diseases
2) SmallTODAY - Small bowel diseases
3) ColonTODAY - Colorectal diseases
4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases
© 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소화기내과 신동현