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[Dr. Sinn's LiverTODAY 013 - 추계간학회 지상중계]

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EndoTODAY의 주인장이신 이준행 교수님을 따라서 학회를 지상중계 해보려고 하였으나, 매우 어렵다는 것을 새삼 확인했습니다 (따라해 보니 정말 정말 어렵다는 것을 실감했습니다. 존경합니다 교수님).

이번 추계 간학회에서는 2016년 Presidential choice로 5개분야 (B형 간염, C형 간염, 간암, 간경변, 지방간)의 2016년 hot topic이 소개되었습니다.

1. B형간염 고려의대 임형준 교수님

1) 예방

B형간염의 vertical transmission을 예방하는 데에 현재 표준 방법은 active-passive immunoprophylaxis (hep b vaccination + Immunoglobulin)입니다. 이러한 방법으로 많은 경우에 vertical transmission이 예방되지만 완벽한 것은 아닙니다.

우리나라는 B형간 염을 법정 전염병으로 지정하고 있고, 급성 B형 간염, 산모 B형 간염, 주산기 B형 염에 대해서는 전수 감시체계를 운영하고 있어 실태를 알 수 있습니다. 아래 표에서 보시다시피 우리나라에서도 아직 주산기 B형 간염이 꾸준히 보고되고 있습니다.

2015년 감염병 감시 연보(질병관리본부)
B형 간염	2011	2012	2013	2014	2015
급성	462	289	117	173	155
산모	936	2438	3211	3912	3468
주산기	30	26	59	30	43

Vaccine + immunoglobulin 예방이 실패하는 사람들은 일정한 특징이 있습니다. 주로 e항원 양성이고, 혈중 바이러스 농도가 매우 높습니다.

과거에는 어쩔 수 없는 일로 여겨졌다면, 현재는 바이러스 혈중 농도를 매우 효과적으로 줄일 수 있는 경구용 약제들이 개발되어 있고, 임신 중에도 이러한 약물을 사용하여 주산기 감염을 추가로 줄일 수 있다는 여러 연구보고가 있습니다 (Pan CQ. NEJM 2016, Chen HL. Hepatology 2015).

선생님께서는 기존에 active-passive immunoprophylaxis에 고위험 산모에서 항바이러스 치료를 하는 방법이 더 cost-effective한 방법이라고 보고한 논문을 소개해 주셨습니다 (Fan L. Hepatology 2016).

2) 치료

B형간염 치료의 궁극적인 목표는 간암발생 및 생존율 향상입니다. 바이러스 반응 측면에서는 HBV DNA의 장기간 미검출 상태 유지, 그리고 HBsAg의 소실이 목표가 됩니다. 최근 치료의 근간인 경구용 항바이러스제제들은 바이러스 활동은 매우 효과적으로, 강력하게 억제를 하지만, HBsAg 소실을 유도하는 효과는 매우 미미합니다. 이를 극복하기 위해 경구용 항바이러스제에 Peginterferon을 병합하여 사용하는 시도들이 있습니다 (Marcellin P. Gastroenterology 2016).

Tenofovir와 interferon을 병합한 치료가 HBsAg 소실 비율은 Tenofovir 또는 interferon 단독치료에 비해 높았습니다. 하지만 우리나라에서는 모든 사람에게 병합치료를 권할 수 없다고 comment해 주셨습니다.

우리나라에서 모든 사람에게 병합치료나 interferon 단독치료가 어려운 이유를 추가 설명해 보도록 하겠습니다.

B형간염은 genotype에 따라 A부터 H까지 다양한 유전자형이 있습니다. 우리나라에서는 임상에서 B형간염 유전자형 검사를 하지 않는데, 그 이유는 거의 모든 HBV가 genotype C 이기 때문입니다.
유전자형은 interferon response에 중요한 예측인자인데, 위에 소개한 연구에서도 genotype A희 경우 HBsAg 소실율이 병합치료의 경우 37.5%인데 비해 genotype C의 경우 5.3%로 낮았습니다.
우리나라는 HBV의 경우 genotype C가 대부분이기 때문에 interferon 반응이 나쁩니다. 또 하나의 중요한 이유는 주된 감염 경로가 수직감염이기 때문입니다. Interferon은 주로 immune에 영향을 주는데, 이론적으로 수직감염된 사람들은 반응이 떨어질 것으로 추정됩니다(제가 좋은 근거가 있는지는 모르겠어서 추정이라고 적었습니다)
하지만 interferon은 48주 치료하고 반응이 있으면, 그 효과가 장기간 유지될 수 있기 때문에 젊은 연령에서는 고려해 볼 수 있는 아주 좋은 option입니다.

개인적으로는 아래와 같은 기준을 다 만족하시면 peg-interferon 치료를 먼저 권해드리고 있습니다. 그런데, 저는 임상에서 아래 기준을 만족하는 분을 많이 만나지는 못하고 있습니다^^.

간경변 증거가 없는 젊은 분
수직감염의 증거가 없는 분
기저 바이러스 농도가 낮은 분
간수치 상승이 있는 분

몇일 전 외래에 방문하신 위 기준을 모두 만족하여 peg-interferon 치료를 하였고 반응이 좋았던 증례를 소개해 드립니다.

F/30
가족력 없음. 1년전 결혼.
초음파 = 간경화 소견 없음. 기타혈액검사 = 특이사항 없음.
Peg-interferon for 48 weeks

치료전: HBV DNA = 437,547 IU/ml ALT = 152 HBeAg (+)

At week 12: HBV DNA = 185 IU/mL ALT = 51 HBeAg (+)

EOT week 48: HBV DNA = < 9 IU/mL ALT = 44 HBeAg (-) HBeAb (-) : HBeAg loss

치료 종료 후 3개월: HBV DNA = 30 IU/mL ALT = 16 HBeAg (-) HBeAb (+) HBeAg seroconversion

치료 종료 후 6개월: HBV DNA = 56 IU/mL ALT = 13 HBeAg (-) HBeAb (+)

치료 종료 후 1년: HBV DNA < 9 IU/mL ALT = 10 HBeAg (-) HBeAb (+)

3) 예후

저는 Basic science에 매우 약해 정확히 이해하기 어려웠으나, HBV cellular receptor, NTCP S267F variant 가 B형간염 환자의 예후에 중요한 역할을 한다는 논문을 소개해 주셨습니다 (Hu HH. Gut 2016).

병의 경과는 multifactorial이고 host factor의 중요성을 remind해 주셨습니다. 좋은 marker는 예후 예측에 잘 활용될 수 있습니다만, 당장 임상에서 활용하기는 조금 더 추가 연구 결과를 기다려봐야 할 것 같습니다.

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases