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[Melanocytosis of the esophagus]

[2015-3-12. 애독자 질문]

식도에서 사진과 같은 병변을 발견하여 조직검사를 하였는데, "mildly thickened esophageal mucosal tissue with increased melanin pigments in basal layer, suggestive of melanocytosis"로 나왔습니다.

Esophageal melanocytosis를 검색해서 한 리뷰(Chang. Arch Pathol Lab Med 2006)를 보니, 결론은 benign이지만 anal melanoma나 esophageal squamous cell carcinoma in situ에서 동반되기도 한다고 합니다. 식도에서 dark brown color의 pigmentation이 있으면 조직검사를 한 적이 몇번 있습니다만, 정작 조직결과가 이렇게 나온 것은 그냥 f/u해도 좋은지, 아니면 동반되어 있는 carcinoma in situ 같은 상황을 놓쳤을 가능성이 있는지, 3차 병원으로 의뢰해야 좋을지 결정을 내리기 어렵습니다. 교수님의 고견 부탁드립니다.

[2015-3-12. 이준행 답변]

항문이나 다른 곳을 걱정할 상황은 아닌 것 같습니다. 6개월 후 추적내시경 정도면 어떨까요?


1. Melanocytosis 정의 (melanocytosis가 맞는가 melanosis가 맞는가?)

Melanocytosis는 피부에 많은 현상이므로 피부과 의사에게 문의하였습니다.

피부과 의사 답변: "Melanocyte가 증가하면 melanocytosis이고 melanin pigment가 증가하면 melanosis입니다. 대부분의 melanosis는 melanocytosis에 의한 것이므로 사실 둘은 매우 비슷합니다. 그러나 간혹 melanocyte는 증가되어 있지 않고 melanin만 증가된 melanosis도 가능합니다. Melanoma(atypical melanocytes를 보임)가 아니고 다른 이상이 동반되어 있지 않으면 추적관찰은 필요하겠지만 별 문제는 없을 것 같습니다."

식도 조직검사에서 melanosis로 나오면 대부분 melanocytosis입니다. H & E 염색으로 melanocyte 구분이 쉽지 않기 때문에 병리과 선생님들이 melanocytosis로 진단을 붙이기보다는 melanosis로 진단을 주는 경우가 많은 것 같습니다. 다만 "melanocytisis = melanosis"는 아닙니다. 한 리뷰(Chang. Arch Pathol Lab Med 2006)에서 해당 내용을 옮깁니다.

Although the term melanosis was used in most of the previous reports, this term does not accurately describe the increased number of melanocytes found in this condition. In addition, this term is a generic term describing conditions in which there is an abnormal grayish black or brownish black pigmentation and does not imply that the underlying pigment is specifically melanin.

For example, the melanosis described in the duodenum, ileum, and colon is characterized by the presence of pigmented macrophages containing ‘‘pseudomelanin’’ in the lamina propria without the participation of melanocytes. Pseudomelanin has been shown to be lipomelanin, a mixture of lipofuscin and melanin, which presents as aggregates of electron-dense granules within macrophages. Therefore, the unhelpful term esophageal melanosis should be avoided in pathology reports.


2. Melanocytosis 병리


3. Melanocytosis 가 melanoma의 precursor인가?

정상적으로 식도에는 약간의 melanocyte가 존재할 수 있습니다. 이곳에서 melanocytosis도 생기고 melanoma도 가능합니다. 그러나 내시경으로 확인할 수 있는 melanocytosis가 melanoma로 진행하는가는 분명하지 않습니다. 소수의 증례보고만 있을 뿐입니다. 앞서 소개한 리뷰(Chang. Arch Pathol Lab Med 2006)에서는 약간 부정적인 의견이 소개되고 있습니다.

Endoscopic melanocytosis of the esophagus has been reported in patients with anal melanoma and esophageal squamous cell carcinoma in situ. Notably, melanocytosis has been described in 25% to 30% of surgical specimens of esophagus containing primary malignant melanomas, and this lesion has been suggested to be a precursor of melanoma by some authors. However, no follow-up information is currently available, and there is no documented case in the literature in which esophageal melanocytosis progressed to esophageal melanoma.

Upper aerodigestive tract의 squamous cell carcinoma와 관련되어 있다는 연구가 있습니다만 아직 정설은 아닙니다.

Anal melanoma와의 관련성은 불명확합니다. 잊어버려도 좋을 것 같습니다.


4. 내시경 소견

제가 경험한 melanocytosis 중 가장 현저한 경우를 소개합니다.

다음은 조직검사에서 melanosis로 보고되었으나 melanocytosis로 생각되는 예입니다. 이런 경우가 대부분입니다.

아래 논문도 melanosis로 되어있지만 melanocytosis가 맞는 표현인 것 같습니다.


5. 감별진단

1) Esophageal melanoma

Primary malignant melanoma of the esophagus is also rare, with an incidence of 0.0036 in 100,000. It represents approximately 0.1% to 0.2% of all esophageal neoplasms. So far, less than 200 cases of esophageal melanoma have been published worldwide. Endoscopically, it often presents as pigmented or nonpigmented polypoid mass in the middle or lower esophagus. Histologically, melanoma is composed of epithelioid cells arranged in nests or spindle cells arranged in fascicles, with or without deposition of melanin pigment. The nuclei of the melanocytes were typically large and round or oval with a vesicular chromatin pattern and distinct or prominent nucleoli. Nuclear pseudo-inclusions were often readily identified. Most of the tumors are highly cellular and contain numerous mitotic figures. If a tumor is amelanotic, it may be difficult to recognize as malignant melanoma without ancillary immunohistochemical staining. Lentiginous or pagetoid intraepithelial spread is often present in esophageal mucosa adjacent to the invasive melanoma. These intraepithelial melanocytes are apparently atypical and frankly malignant in nature and are readily distinguishable from the simple melanocytosis. ence of heavily pigmented dendritic melanocytes in stromal tissue differentiate the lesion from melanoma and melanocytosis. (Chang. Arch Pathol Lab Med 2006)

2) Pseudomelanosis - Anthracosis, exogenous dye ingestion, hemosiderosis, lipofuscin deposition. easily excluded after histologic and histochemical examination.

3) Black esophagus - Dark-pigmented esophagus with ulcerations which corresponds to severe acute inflammation with mucosal necrosis seen on histologic examination. The etiological factor involved seems to be ischemic injury caused by arteriolosclerosis, arterial thrombosis, or aortic dissection.

4) Melanocytic nevus

Melanocytic nevi are uncommonly seen in the esophageal mucosa. To our knowledge, only a single case of blue nevus is found in the literature, and this was reported by Lam et al from a 52-year-old Chinese woman who presented with linear patches of bluish pigmentation in her lower esophagus. Like its cutaneous and mucosal counterparts, this is characterized by the presence of dendritic melanocytes in the subepithelial connective tissue without junctional melanocytic activity. The absence of cytologic atypia and the presence of heavily pigmented dendritic melanocytes in stromal tissue differentiate the lesion from melanoma and melanocytosis. (Chang. Arch Pathol Lab Med 2006)


6. 병리과 선생님의 의견 (P병원 J교수님)

제가 가끔 자문을 구하는 한 병리과 선생님께 melanocytosis에 대한 의견을 여쭈었습니다. 근사한 답변을 받았습니다. 감사합니다.

"피부과 선생님의 의견이 맞는 것 같습니다. 그러나 피부를 제외한 장기, 눈이나 식도 등에서는 melanocytosis와 melanosis를 같이 사용하는 것 같습니다. 그러나 인용하신 Arch Pathol Lab Med의 논문 내용과 같이, 대장에서 흔히 사용되는 melanosis coli라는 병변은 melanin pigment 또는 melanocyte의 증가와는 상관없는 lipofuscin을 주성분으로 한 pseudomelanosis이어서, 위장관에서 melanosis라는 용어를 사용할 때 혼동이 될 수 있을 것이라는 생각이 듭니다. 현재 식도에서는 melanosis와 melanocytosis라는 용어를 동의어처럼 사용하는 것 같습니다만, 혼동을 피하기위해서는 melanocytosis라고 하는 것이 더 적절해 보입니다."


[참고자료]

1) 식도 흑색종 esophageal melanoma

2) 피부 melanoma의 위와 뇌 전이 증례


[2015-3-13. 질문주셨던 애독자 편지]

안녕하세요~ 이준행교수님~^^

어제 제가 조직결과 보다가 급하게 문의드렸던 질문에 상세히 답변해주셔서 감사합니다~ 시간에 쫓겨서 사실..문헌검색을 자세히는 해보지 못했고, 제가 참고했던 리뷰도 자세히 다 읽어보진 못했었는데... 어쩌다가 엔도투데이 메인기사(?)로 뜨게 되면서 상세한 설명까지 곁들여져서 덕분에 저두 공부 많이 되었습니다..

위내시경을 지금껏 6만케이스 가까이 한것 같지만, 늘 하면 할수록 드는 생각이...아무리 경험이 쌓여도 하면 할수록...아는것이 많아질수록... 나름 blind spot없이 보려고 노력합니다만, 완벽할수는 없다는 생각이 들면서... 가끔은...조직검사 할까 말까 잠시 망설이다가 괜찮겠지 하고 넘어갔던것들이, 혹은 수검자가 기침하고 트림을 많이해서 미쳐 자세히 보지 못했던 부분에서 혹은, 잠시 집중력이 떨어진 상태에서 멍하게 지나가버린 부분에서 혹시나 조만간에 암으로 나오지는 않을까 하는 불안감이 늘 가슴 한켠에 자리잡게 되네요...

최근 몇년간...특별히 가족력도 없는....2,30대 젊은 사람들에서의 위암이 제 개인적으로 매년 1-2명씩 나오던데요... 불행히도...거의 대부분 poorly cohesive carcinoma(Signet ring cell ca.)여서 크기가 2cm미만인 IIb나 IIc type도 예전에 교수님께 문의드렸다가 답신 받은대로 GS로 보냈습니다. 그런데 왜 젊은사람들 위암은 adenoca. well diff.같이 ESD할만한걸로 안나오고...죄다 위를 잘라내야하는 유형으로 나올까요? 제 동생뻘 되는 사람들이 ..심지어는 미혼인 처자가 total gastrectomy를 해야하고 술후에 평생 불편함을 감수하고 살아가야한다는게 수술하러 환자를 보내면서도 참 안타까웠는데요.. 완치를 위해 어쩔수 없는 선택이었다고는 하지만.....이상하게 제가 경험한 젊은 위암환자들은 한명도 빠짐없이 ESD indication에 해당되지 않았습니다. 몇년전 AGC B-IV였던 35살 신혼이었던 애기엄마랑 회사일에 치여살던 30대중반의 남자 AGC B-III 환자를 제외하고는 그렇게 GS에서 수술했던 젊은 위암환자들은 다행스럽게도 대부분 metastasis도 없고 항암치료도 안해도 되는 경우가 대부분이었지만요... 예전부터...궁금했던 부분인데....왜 젊은 위암환자들은 ESD할만한 케이스가 없을까요??

우문에 현답을 기대해보며....오늘도 교수님을 조금 귀찮게 해봅니다..^^; 늘 열성적으로 활동하시는 교수님께 다시한번 감사와 응원을 보내면서 이만 줄입니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행