환자 안전. Patient safety. EndoTODAY 이준행

[환자 안전, patient safety] - 終

1. 환자안전은 의사가 직접 챙겨야 합니다.

제가 내과 레지던트 3년차 시절에 경험한 사례입니다. 매달 세부전공을 바꿔가며 교육훈련을 받던 시절입니다. 혈액종양내과를 돌던 어느 날 교수님 외래에서 처방전을 작성하고 있었습니다. 전자차트가 도입되기 이전이었습니다. 교수님께서 종이차트에 항암제의 용량과 용법을 쓰면 저는 처방전에 그대로 옮기는 단순한 업무었습니다. 흔히 오더 리피트(order repeat)라고 합니다. 폐암환자의 항암치료 처방전을 작성하던 중 그만 큰 실수를 하고 말았습니다. 교수님께서 어떤 항암제를 'day 1, 8'에 주도록 차트에 쓰셨는데, 제가 그만 'day 1 - 8'로 옮겼던 것입니다. 오늘 한 번 약을 주고 일주일 후에 다시 한 번 추가하는 스케쥴이었는데, 그 환자는 8일간 계속 같은 약을 맞고 말았습니다. 원하던 용량의 4배가 단기간에 투여된 셈이었습니다. 환자의 백혈구는 0(zero)이 되었고, 폐렴이 발생하여 중환자실에서 사경을 헤매다가 가까스로 회복되었습니다. 쉼표(,)를 하이픈(-)으로 잘 못 쓴 사소한(?) 실수때문에 환자는 거의 돌아가실 뻔 했습니다. 의사의 작은 실수가 환자의 목숨을 좌지우지할 수 있다는 것을 뼈저리게 느꼈습니다.

환자안전은 의사가 직접 챙겨야 합니다. 항암제를 4배나 맞았던 그 환자는 사실 같은 처방을 3번째 맞고 있던 상황이었습니다. 지난 달도, 그 지난 달도 일주일 간격으로 두번 투약을 받았습니다. 그런데 이번에는 병원에서 8일간 매일 항암제를 맞으라고 처방을 해 주었습니다. 환자도 처음에는 약간 이상하다고 생각하였던 모양입니다. 그런데 이내 곧 "병원에서 알아서 해 준 것이겠지..."라고 생각하고 그냥 매일 약을 맞았다고 합니다. 병원에서는 아무도 챙기는 사람이 없었습니다. 환자는 병원에게 무한한 신뢰를 주었는데, 의사는 환자에게 몹쓸 짓을 하고 만 셈이었습니다. 그 환자는 스스로 이상하다고 느끼면서도 의사에게 한 마디도 묻지 않았습니다. 최근 많은 병원에서는 환자에게 "조금이라도 이상하거나 궁금한 점이 있으면 언제나 문의하십시요"라고 부탁하고 있습니다. 하지만 아직도 환자는 의사에게 뭔가 잘못되고 있는 것 같다고 말하는 것을 어려워합니다. 그래서 환자안전은 의사가 직접 챙겨야 합니다.

[2020-1-13. 추가] 환자안전이 매우 중요하므로 학생 강의에 포함시키기로 하고 학습 목표를 만들어 보았습니다.

사고 발생에 대한 하인리히 법칙을 설명할 수 있다.
환자안전사고 중 적신호사건 (sentinel event), 오류(miss), 근접오류(near miss)의 의미를 설명할 수 있다.
Lean과 six sigma의 차이점을 설명할 수 있다.
CVR (critical value report)의 필요성을 설명할 수 있다.

2. 환자안전문화

우리는 어떻게 환자가 안전한 병원을 만들 수 있을까요? 병원은 무척 복잡한 곳입니다. 복잡계(complex system)을 연구하는 사람들에 따르면 공항과 병원이 가장 복잡한 시스템이라고 합니다. 제가 보기에는 병원이 공항보다 훨씬 더 복잡합니다. 다들 전문영역에서 남들이 알지 못하는 일을 하는 곳이 병원입니다. 병원 본부에서 아무리 큰 눈을 뜨고 지켜본들 구석구석 잘못된 부분을 가려낼 수 없습니다. 그래서 병원은 실수로부터 배우는 것이 중요합니다. 흔히 소를 잃고 외양간을 고치는 것은 문제라고 합니다. 병원에서는 소를 잃더라도 외양간을 고쳐야 합니다. 이번에 고치지 않으면 계속 같은 일이 반복되기 때문입니다. 선견지명도 중요하지만 그에 못지 않게 후견지명(後見之明)도 중요한 곳이 병원입니다. 실수로부터 배우기 위해서는 실수가 잘 드러나야 합니다. 병원의 환자안전팀에 사례가 빠짐없이 보고되어야 합니다.

진료과정의 실수인 환자안전사례가 상부로 잘 보고되기 위해서는 환자안전문화가 중요합니다. 이 사례를 보고함으로써 혹시 내가 꾸중을 듣게 되지 않을까 걱정하는 문화에서는 실수로부터 배울 기회는 오지 않습니다. 그래서 꾸중하지 않는 문화, no blame policy가 필요합니다. 병원직원은 누구나 환자에게 고의로 해를 입히는 사람은 없습니다. 선의를 가지고 환자에게 좋은 치료를 제공하기 위하여 노력하는 과정에서 실수가 발생했을 뿐입니다. 환자에게 잘못된 결과가 발생하면 의료진은 스스로를 탓하기 마련입니다. 누구보다도 본인의 마음이 아픕니다. 이런 상황에서 다른 사람이 질책을 하게 된다면 오히려 역효과가 나기 쉽습니다. 사실 개인이 잘못한 경우는 많지 않습니다. 실수의 근본원인이 시스템의 약점인 경우가 많습니다. 이런 상황에서 개인에 대한 꾸중은 도움이 되지 않습니다. 감추기보다는 오히려 모든 실수를 보고하고 허심탄회하게 논의하고 정성껏 개선방향을 찾아가다보면 병원은 안전해집니다. 물론 no blame policy에도 예외는 있습니다.

삼성서울병원 퀄리티혁신실 QPS팀 (Quality and Patient Safety Team)에서는 정해진 절차를 지키지 않은 경우와 환자안전사고를 감추려는 시도, 이 두 가지를 no blamen policy의 예외로 삼고 있습니다. 이러한 경우가 아니라면 의료진 개인에게 책임을 물리는 것에 반대합니다. 선의를 가지고 잘 하려다가 발생한 어쩔 수 없는 실수를 탓하는 것은 아무런 개선 효과가 없기 때문입니다.

실수를 줄이기 위해서는 표준화가 필요합니다. 만약 모든 절차가 상세히 정의되어 있다면 스스로 실수할 확률이 줄어들 뿐만 아니라 함께하는 동료가 그 실수를 발견할 확률이 높아집니다. 세명의 의사가 같은 시술을 각기 다른 방법으로 하고 있다면 옆에서 도와주는 사람은 어디가 잘못되고 있는지 알아낼 도리가 없습니다. 원래 그런 것인지 실수로 잘못되고 있는지 구분되지 않기 때문입니다. 세명의 의사가 같은 시술을 동일한 방법으로 시행한다면 이야기가 다릅니다. 작은 실수도 금방 눈에 띄기 마련입니다. 표준화가 되어야만 비로소 독립적인 검증(independent check) 절차를 만들 수 있습니다. 표준이 있어야 변이를 찾을 수 있지 않겠습니까?

삼성서울병원에서는 표준화를 위한 중요 방법론으로 CP (clinical pathway)를 사용하고 있습니다. CP의 목적은 (1) 표준화를 통한 환자안전도 향상, (2) 효율성 개선, 그리고 (3) 프로세스 혁신입니다. CP를 만드는 과정에서 관련 의료진들이 함께 최선의 진료를 고민하고 있습니다. 간결하고 표준화된 CP를 통하여 환자들에게 양질의 진료를 효율적으로 제공할 수 있다고 믿기 때문입니다. 현재 모든 입원환자의 40% 가량에서 입원부터 퇴원까지 모든 절차가 사전에 정해진 CP가 적용되고 있습니다.

그렇습니다. 안전한 병원을 만들기 위하여 (1) 실수로부터 배우기, (2) 표준화, (3) 독립적인 검증이라는 세 요소가 필요합니다. 그리고 그 바탕은 환자안전 문화입니다. 자신의 실수를 두려움없이 밝힐 수 있는 문화, 조그만 이상이라도 큰 목소리로 말하는 문화, 소통의 문화가 만들어져야 합니다. 여러분. '안전한 병원 만들기'를 올해의 목표로 삼으면 어떻겠습니까?

3. 환자안전 문화확산을 위한 최근 활동 3가지

삼성서울병원의 비전은 '환자행복을 위한 의료혁신'입니다. 이를 위하여 Happinnovation을 모토로 더 좋은 병원을 만들기 위하여 모두 땀을 흘리고 있습니다. 저희는 환자 행복을 위한 가장 중요한 기본은 '환자안전'이라고 생각합니다. 환자안전의 중요성에 대한 인식을 확산시켜 직원 스스로 환자안전을 최우선으로 삼고 업무를 할 수 있도록 환자안전 문화확산을 위한 여러 활동을 진행하고 있습니다. 그 중 3가지를 소개하겠습니다.

1) 환자안전라운드

2012년부터 시작한 환자안전라운드는 병원의 리더십에서부터 환자안전을 최우선으로 생각하고 있음을 직원들과 공유하고 공감하는 자리입니다. 매달 원장 및 병원의 리더십이 현장부서를 직접 방문하여 직원들과 그 부서의 환자안전 이슈에 대해 공유를 하며 병원의 지원이 필요한 경우 적극 검토하여 관련부서의 검토 및 지원이 이루어질 수 있도록 하고 있습니다. 또한, 환자안전사고를 미연에 방지한 우수직원 및 자발보고가 우수한 부서에 대한 포상도 함께 진행되어 부서 및 직원 개개인의 환자안전보고를 격려하기도 합니다.

제 1회 환자안전라운드

2) 환자안전 ageda 공유

병원의 모든 회의의 첫번째 주제를 환자안전으로 한다는 목표하여 병원의 리더십이 매주 모이는 간부회의에서는 한주간 병원의 실적보고부터 시작되는 회의를 2013년부터 weekly patient safety report를 통해 일주일간의 환자안전관련 사례가 회의의 첫번째 agenda로 보고가 되고 있으며, 각 부서의 주요 보직자와 공유되고 있습니다. 또한 월간회의, 진료과장/의국장 회의에서도 첫번째 agenda로 환자안전에 대한 주제별 발표를 하고 있어 이를 통해 부서장의 환자안전 인식을 고취시켜 부서의 자발적인 개선활동을 유도하고 있습니다.

3) SQA(SMC Quality Academy)

2013년부터 매달 3회씩 점심시간을 이용하여 SQA라는 전직원 대상의 off-line 교육을 진행하고 있습니다. 딱딱한 환자안전에 대한 강의가 아니라 직원들이 쉽게 이해하고 공감하기 쉬운 사례별, 개선활동 별로 교육을 진행하고 있고 년간 진행되는 교육으로 직원본인이 가능한 시간에 미리 신청하여 참석하는 방식임. 전직원 대상의 교육으로 병원에 근무하는 각 진료과 교수님을 포함한 의사, 간호사뿐만 아니라 의료기사, 행정직 직원까지 함께 참석하고 있습니다. 직원들의 자발적인 교육참여를 유도하고 있으며 2013년 최종 이수율은 91.2%로 시행한 첫해였지만 직원들의 호응이 좋았습니다.

제 1회 SMC Quality Academy

[Safety-related images]

[2014-5-8 경향신문] 제 모교인 환일고등학교가 붕괴위험에 처해 사상 첫 안전조치 명령을 받았다고 합니다... 우리는 언제 안전해질까요?

[References]

1) 근본원인분석(root cause analysis, RCA)에 대한 부탁 편지 (root cause analysis, RCA)

안녕하십니까.
늘 저희 퀄리티혁신실 업무를 지켜봐 주시고 동료평가(peer review)등을 통하여 좋은 의견을 내시고 계신 점에 대하여 감사드립니다.
우리 병원에서는 인증/JCI 기준과 자체적 필요에 의거 적신호사건(sentinel event)으로 판단된 환자 사례 모두에 대하여 (1) 동료평가와 (2) off-line meeting인 근본원인분석 (RCA, route cause analysis) 회의를 하고 있습니다. 저희 경험에 의하면 동료평가를 통하여 논의된 증례에서도 face-to-face 미팅에서는 다른 견해가 나오는 경우가 적지 않은 것 같습니다. JCI에서도 sentinel event에 대해서 모든 사례에 대하여 근본원인분석 미팅을 갖도록 권하고 있는데, 아마 같은 이유로 생각됩니다.
저희는 미팅을 길게 할 생각이 전혀 없습니다. Quick하게 필요한 논의만 진행하고 끝내는 것이 근본원인분석회의입니다. 부디 관심을 가지고 직접 참여해 주시거나 혹시 여의치 않으면 동료 의료진 (junior faculty, fellow 혹은 고년차 전공의) 한분을 보내주시기 바랍니다. 젊은 의료진에게도 크게 도움이 됩니다. 교육적인 효과도 크기 때문입니다.
근본원인분석에 대하여 귀과의 참여를 요청하는 사례가 많아서 죄송스럽게 생각합니다. 늘 감사하게 생각하고 있으며 이번에도 많은 관심과 참여를 부탁드립니다.
퀄리티혁신실 QPS 담당 실차장 이준행 올림

2) [2014-6-5. 한국과총webzine] 안전한 대한민국(Safety Korea)을 위한 과학기술의 역할과 과제

세월호 참사에 이어 2014년 사고소식이 끊이지 않고 있다. 이에 연구개발 중심이었던 기존의 과학기술 정책에서 벗어나 사회 안전보장과 국민 보호를 위한 과학기술의 역할 모색이 필요하다는 의견이 나왔다. 과학기술정책연구원(원장 송종국, 이하 STEPI)은 “안전한 대한민국(Safety Korea)을 위한 과학기술의 역할과 과제”를 주제로 지난 5월 28일 STEPI 27층 회의실에서 제376회 과학기술정책포럼을 개최했다.
아울러 “사회적 인식변화가 중요하다”고 강조했다. 그에 따르면 뉴욕 모건스탠리 기업은 3개월에 한번 씩 매뉴얼에 따른 대피훈련을 해 전 직원이 건물 붕괴시 대피경로를 숙지하고 있다. 이에 9.11세계무역센터 테러시 입주해 있던 직원 2,686명중 거의 대부분이 생존했다. 반면 우리나라의 모 기업은 세월호 참사 후 지진을 대비한 훈련을 했지만 직원들은 잡담을 하거나 하이힐을 신었다는 이유로 미리 대피해있는 등 제대로 된 훈련을 받지 않았다. 그는 “안전교육이 실효성을 거두려면 이론 교육과 함께 실습, 체험형 반복 교육이 이뤄져야한다”며 국민의 인식전환이 중요하다고 역설했다.
성지은 연구위원은 “위험평가기능의 강화, 참여형 위험커뮤니케이션 확대, 대응조직 및 거버넌스 개편, 위험관련 R&D투자확대를 통한 한국형 위험관리체계의 확립이 필요하다”고 강조했다.

3) [2014-6-24. 경향신문] '관심병사'는 군국주의 유산

물론 이 사건의 일차적 원인은 임 병장 개인에게 있다. 그러나 22사단이 처해 있는 매우 독특한 상황을 제거하면 이 사건의 실체는 보이지 않는다. 이 부대는 군사분계선이 북쪽으로 급격하게 휘어 올라가는 한국전쟁의 수복지에 위치해 있다. 그러다 보니 동쪽 끝의 우리 초소는 북쪽에 있는데 그 서쪽의 북한군 초소는 우리 남쪽에 있는 기이한 전선이다. 등 뒤의 후방에 북한군이 포진하는 군사적 긴박성과 해안에 수시로 출몰하는 민간인에 대한 경비 수요로 스트레스가 가중된다. 실수요의 70~80%에 불과한 경계 병력의 부족을 만회하기 위해 대대 간에 서로 인력을 빌려주는가 하면, 부대 임무 전환 시에 병력을 그대로 전방에 잔류시키는 비공식적 '잔류인원' 제도를 운용하고 있다. 그러다 보니 원 소속부대가 아닌 타 부대에서 근무하는 경우가 많은데, 이럴 경우 부대원들 간에 반목과 텃세에 의한 갈등이 조성된다. 임 병장의 경우도 타 부대에서 전입되어 온 병사였다. 육군본부에서도 모르는 변칙과 편법이다. 서부전선에 비해 험준한 동부 산악의 초소에는 보급과 지원도 더디다. 당연히 복지 수준도 낮고 사기도 떨어지게 되어 있다. 여기에다 재작년 발생한 노크 귀순 사건은 이 부대의 적신호였다.
2011년 강화도 해병 2사단의 총기사건도 비슷한 경우다. 당시 해병 2사단에는 총 11개의 대대가 있었는데 이 중 9개가 전방경계에 투입되었다. 육군이 3개 대대가 번갈아 6개월씩 전방 경계에 투입되는 것과 달리 해병부대는 교대 개념 자체가 없었다. 여기에다 해병대가 2000명에 달하는 서북도서사령부 창설로 2사단에서 인원을 차출해가니까 시스템이 붕괴되기 시작했다. 해병 부대원의 여객기 오인 사격에 이어 총기난사 사고가 터지고, 뒤이어 간부가 사무실에서 자살하는 참혹한 사건이 이어진 것이다. 조직의 붕괴는 인간의 잠재된 야수성을 일깨우며 극단적 범죄로 표출되었다. 이런 환경요인을 거세하고 문제의 원인이 관심병사 개인에게 원래 내재된 것처럼 책임을 전가하는 건 정책 실패를 은폐하려는 국방부의 얄팍한 노림수다. 권위적 통제문화를 애국심으로 포장해온 국방부의 편리한 사고방식이다. 거기서 서식한 징벌과 교화라는 군국주의의 유산이 살인기계가 아니고 무엇이란 말인가?

5) SMC 파트너즈센터 소식지, PDF 4.6 M

6) 환자확인 포스터

PDF 0.3 M

7) 이해되었는지 물어봅시다.

JPG 0.2 M

8) 안전하고 효율적인 조직을 위하여

공동의 목표를 달성하기 위해 서로 협동하는 체계를 조직이라고 한다. 조직은 개개인이 혼자 할 수 있는 것보다 훨씬 크고 위대한 일을 가능하게 한다. 반대로 개인이 혼자 저지르는 실수나 실패보다 더 참담한 결과를 만들어낼 수 있는 것 또한 조직이다. 조직을 어떻게 구성하고 운영하느냐에 따라 기업은 물론 사회나 국가 전체의 명운이 달라질 수 있다고 해도 과언이 아니다. 기업 조직을 구성할 때도 이처럼 상반된 가치의 균형을 찾아야 한다. 통제와 자율, 효율성과 효과성, 집단의 가치와 개인의 가치 사이에서 우리 조직에 맞는 황금의 균형점을 찾아야 한다.

- 효율성? 효과성? 사상누각 원치 않으면, 목표부터 차근차근
- 한계를 느낀다면 조직목표를 바꿔라, 부적한 요소 제거하면 성장이 온다.
- 성과에 집중하면 ‘사람’이 무너진다. 연민과 공감으로 치유할 줄 알아야
- “사람은 스스로를 바꾸려 하지 않는다” 리더가 변해야 조직이 변한다.

9) [2014-8-8. 경향신문] 반복되는 대형참사, 원인은 ‘돈’

10) 만화가들이 모여 세월호 특별법을 촉구했다고 합니다. 몇 개를 골랐습니다.

11) [2014-9-1. 국민일보] 안전 만큼은 겁을 먹자

믿건 말건 나는 겁이 많다. 어릴 적 트라우마 때문일지도 모른다. 어린 남동생이 집안에서 추락사고로 죽었다. 초교 시절엔 중학생 언니를 그만 연탄가스 사고로 잃었다. 전쟁의 존재를 알게 되었을 때 6·25 날이면 울리던 하늘을 찢을 듯한 비상 사이렌 소리에 소스라치곤 했었다.

‘안전’이 최우선인 도시건축 분야에서 일하게 된 것도 이런 성향이 작용했을지 모른다. 대학 1학년 때 ‘대연각 화재’ 참극이 났는데, 같은 과 학우가 고층 객실에서 뛰어내리는 끔찍한 장면을 TV에서 목격했다. 인간이 만드는 구조물이 붕괴되는 인재 앞에 설 때마다 그 충격이 떠오른다. 성수대교가 무너졌을 때, 삼풍백화점이 붕괴됐을 때, 4대강 공사 중 낙동강 왜관철교가 무너졌을 때 내 가슴도 함께 무너져내렸었다.

겁 많은 나는 호텔 방에 묵으면 비상구 위치부터 확인한다. 창문을 열 수 있는지 깰 수 있는지 체크한다. 영화관에 들어서면 출구 동선부터 익혀놓는 것은 물론이다. 기껏 4층밖에 안 되는 우리 집 옥상에는 비상 밧줄이 있고 밧줄 묶을 고리까지 설치해 놨다. 비상시에 그걸 쓸 수 있을지 영 자신이 없지만 그래도 마음이 든든하다.

세월호가 침몰하고 도시 곳곳에 싱크홀이 출몰하고 남의 나라 원전 사고가 내 나라 먹거리 피해가 되는 등 사람들이 부쩍 불안심리에 시달리고 겁이 많아졌다고 한다. 나는 섣불리 안심시켜드리는 말을 하고 싶지 않다. 솔직히 안전에 대해서 만큼은 좀 더 겁이 많아졌으면 좋겠다. 그래야 아주 조금이라도 더 안전해질 테니까 말이다.

안전을 지키려면 눈에 안 보이는 데에 훨씬 더 돈이 많이 들어간다. 땅 밑 기초를 튼튼하게 하고, 물 속 안전을 지킨다는 것이 말로만 되는 것은 아니기 때문이다. 시간 걸리고 돈 들고 꾸준히 기본을 지켜야 한다.

빨리 크게 지어 부동산 대박 내고 ‘먹튀’하려는 세태로는 안전 확보란 불가능하다. 나한테 사고 안 나면 된다, 지금 사고 안 나면 된다, 내 임기 내에 사고 안 나면 된다. 이 같은 마인드로는 신뢰할 수 있는 사회를 만들기란 불가능하다.

나의 겁 많음은 그나마 나를 조금 더 안전하게 지켜줄 것이다. 우리 모두가 겁이 많아진다면 위험 사회의 문제가 조금이나마 더 줄어들 것이다. 이것이 기본이다. 부디 안전에 대해서 만큼은 겁을 잔뜩 먹자.

김진애(도시건축가)

12) [2014-9-4. 동아일보 세월호 수습 자원 공무원 교통사고 사망

안타까운 소식이 있었습니다. 일전 헬리콥터 추락으로 5명이 사망한 일이 있었습니다. 이번에는 의롭고 젊은 공무원이 휴일 늦은 시간까지 근무하고 퇴근하다 돌아가셨습니다. 삼가 명복을 빕니다. 도대체 얼마나 많은 사람이 목숨을 더 잃어야 할까요?

13) [2014-9-1. 중앙일보 화재참사 장성 효사랑 병원, 요양급여 618억 빼돌렸다]

지난 5월 화재로 인해 21명이 숨지고 8명이 다치는 등 29명의 사상자가 발생한 장성효사랑실천나눔 요양병원이 강제 폐쇄절차를 밟게 됐다. 효사랑병원이 의사의 명의를 빌린 사무장병원으로 운영되면서 허위로 618억원의 보조금을 빼돌렸지만, 관계 기관은 오히려 뒤를 봐주는 댓가로 돈을 받는 등 허술한 관리 감독으로 피해를 키웠다.

전남 장성경찰서는 효사랑 요양병원 화재사건과 관련, 방화를 저지른 김모(82)씨와 실질적인 이사장인 이모(54)씨 등 4명을 구속하고 40명을 불구속하는 등 모두 45명을 입건했다고 1일 밝혔다.

경찰에 따르면 효사랑병원은 간호조무사가 매주 1-2회 출근하는 약사를 대신해 향정신성 의약품을 조제하는가 하면, 환자는 그대로 두고 서류상으로 입?퇴원 조치를 취하는 일명 '환자 돌리기' 수법으로 요양병원 입원료 차등 삭감(입원 181일부터 360일까지 5%·361일부터 10% 감산)을 피하는 등 모두 618억원에 달하는 요양급여를 빼돌린 것으로 조사됐다.

13) [2014-9-15. 블로터 아시아나 사고와 무인자동차의 위태로운 내일]

자동화, 반자동화가 능사는 아닙니다. 자동화되었다고 안전해지는 것은 아닙니다. 응급상황에 대한 대처능력은 크게 떨어지기 때문입니다. 아시아나 항공기 사고에 대한 분석기사를 소개합니다. 전문을 읽어보시기 바랍니다.

2013년 7월6일. 인천국제공항을 떠난 아시아나 항공 소속 보잉 777-200ER기가 샌프란시스코 국제공항에 착륙을 시도할 즈음, 항공기는 착륙에 요구되는 정상 속도보다 훨씬 더 느리게 날고 있었다. 이대로 가면 공항 활주로에 채 미치기도 전에 충돌할 수도 있는 위급한 상황이었다.

조종사들은 이 상황을 인지하지 못했다. 자동속도조절장치인 오토 스로틀이 알아서 제어해줄 것이라 믿었다. 200피트까지 하강한 순간 조종사들은 오토 스로틀이 자동이 아닌 대기 모드로 해제돼 있었다는 사실을 그제서야 확인했다. 재상승하기엔 이미 뒤늦은 상황이었다.
쾅. 랜딩기어가 방파제에 부딪히면서 꼬리 부분이 잘려나갔다. 보잉 777기는 화염을 내뿜으며 거칠게 활주로 옆으로 내려앉았다. 폭발음과 함께 짙은 연기가 솟아올랐다. 샌프란시스코 공항 주변은 아수라장이 됐다. 이 사고로 중국인 여고생 3명이 숨졌고 적잖은 승객이 부상을 당했다.

... 한마디로 요약하면, 조종사가 자동조종장치에 지나치게 의존해 사고가 발생했다는 얘기다. 하지만 운전 시스템의 자동화와 조종사의 의존성은 주목받거나 조명되지 않았다. 과실 책임의 주체가 누구냐에만 관심이 몰린 탓이다. 아시아나 항공기 사고가 주는, 무인화와 자동화가 가져올 불편한 미래에 대한 메시지는 지금도 관심 밖이다.
... ‘유리감옥’의 저자 니콜라스 카는 이러한 현상을 ‘안심’과 ‘편향’이라는 틀로 설명했다. 그는 이 책에서 “사람들이 컴퓨터의 도움을 받아서 문제를 해결할 때면 가끔 안심과 편향이라는 두 가지 인지적 질환에 걸리곤 한다”고 지적했다. 이어 그는 “안심은 잠재적인 위험이나 결함을 모르고 지나치게 자동화된 시스템에 의존하는 경향을 말하고 편향은 자동화를 맹신하는 경향을 뜻한다”고 부연했다. 그의 틀을 빌리면 아시아나항공 사고는 자동화에 대한 ‘안심’이 빚어낸 참극인 것이다. "
... 대안은 두 가지다. 무결함 자동화 시스템을 구축하는 방식과 인간과 상호작용하는 인터페이스의 자동화 모델을 개발하는 방식이다. 전자가 인간의 개입을 대체하는 모델인 반면 후자는 인간과 공존하려는 선택이다. 전자는 기술의 완벽성을 증명해야 하는 과제가 남아 있고 후자는 비용의 문제를 숙제로 품어야 한다. 니콜라스 카는 후자 즉 인간 중심 설계를 강조했다. 그리고 이렇게 말한다.
“인간 중심 설계의 목적은 컴퓨터의 속도와 정확성을 활용하면서 노동자들이 루프 밖이 아니라 루프 안에서 적극적이고 기민하게 일할 수 있도록 기계와 노동자 사이의 역할과 책임을 나누는 것이다.”

14) [2014-9-23. 경향신문] B형이 A → AB형 둔갑… 4단계 거치고도 몰라

수혈 관련하여 황당한 관행이 드러났습니다. 혈액원에서 벌어진 일입니다. 모든 혈액에는 혈액형을 기록하는게 당연함에도 불구하고, A형 혈액에는 아무 표시를 하지 않았다고 합니다. 가장 많다는 이유였지요. 그러다가 AB형 혈액에 혈액형 표시를 누락한 실수가 있었는데, 아무 표시가 없으니 A형으로 간주되어 AB형 혈액이 A형 환자에게 투여될 뻔 했습니다. 이런 말도 안 되는 일이 있습니까.

사실 우리 주변에는 이와 비슷한 잘못된 관행이 적지 않습니다. 흔하다는 둥, 금방 눈에 보인다는 둥, 별 영향이 없다는 둥, 바쁘다는 둥 온갖 이유를 들어 당연히 해야 할 일을 하지 않는 위험한 관행 말입니다. 우리는 업무를 단순화해야 합니다. 단순한 절차를 예외없이 적용해야 합니다. 그게 안전입니다. 혈액에는 혈액형을 기록한다. 얼마나 단순합니까. 이 단순한 원칙을 예외없이 지켰다면 이번 일은 일어나지 않았을 것입니다.

"혈액관리본부 산하 경기혈액원은 지난 6월2일 ‘헌혈의 집’에서 혈액형이 적혀 있지 않은 혈액백 2개를 받고는 모두 ‘A형’이라고 적었다. 한국인 중 A형이 가장 많아, 업무 편의상 A형은 적어 보내지 않는다는 관행에 따른 것이다. 하지만 두 혈액백에 든 혈액은 AB형과 B형이었다. 이후 혈액원이 착오를 발견하고 AB형과 B형 라벨을 새로 만들었지만, 정작 담당 직원이 이를 뒤바꿔 붙여버렸다. 혈액백은 통상 앞면에 혈액형과 혈액번호 라벨을, 뒷면에 다시 혈액번호만 있는 라벨을 붙이는데 앞뒤 라벨의 혈액번호가 달랐지만, 확인없이 이들 혈액백은 냉동고에 보관됐다."

어떤 힘든 회의를 마치고 아래와 같은 메세지를 보냈습니다.

'안전'에 대하여 논한다는 것은 참 어려운 일입니다. 누군가 뭔가에 대해서 "함께 생각해봅시다"고 제안하면 "그래, 너가 보기에 뭐가 걱정이니? 어떤 점을 좀 더 고치면 좋겠니?"라고 스스로를 되돌아보는 기회를 가지면 어떨까요? '전문가'는 항상 옳고 '우리 프로세스'는 언제나 완벽한 것일까요? 정말 단 한 point도 고칠 것이 없을까요? 정말 아무 문제가 없는데 남들이 나서서 "함께 생각해보자"는 말을 건내는 것일까요? 할일이 없어서 괜히 트집잡는 것일까요? 안타깝습니다.

내시경실 환자 낙상

인산나트륨 bowel preparation 후 midazolam으로 진정을 하고 대장내시경을 받고 회복 중 병원 화장실에서 넘어져 식물인간이 된 사건의 상고심 판결이 있었습니다. 초기 저나트륨혈증이 있었기 때문에 bowel preparation과 midazolam 진정이 모두 관련된 것으로 추정됩니다.

판결 내용 중 "병원으로서는 남자 간호사나 직원 등의 인력으로 A씨가 화장실 변기에 착석할 때까지 보조를 하고 A씨가 용변을 마치고 밖으로 나올 때에도 A씨를 보조하여 A씨를 보호할 의무"가 있다고 언급한 부분은 동의하기 어렵습니다. 화장실 변기에 착석할 때까지 보조를 하는 것이 과연 얼마나 현실적일까요? 여하튼 여러 기사 중 가장 상세한 것을 아래에 옮깁니다.

[2013-10-28. 인터넷저널] 대장수면내시경 낙상사고 병원손배책임

국민건강보험공단(이사장 김종대)은 지난 9월 26일 서울고등법원(17민사부, 재판장 김용석)이 의료사고에 대한 구상금 소송(국민건강보험법 제58조제1항)에서 환자가 수면내시경 후 회복 중 병원화장실에서 넘어져 식물인간이 된 사건에 대하여 병원의 책임이 없다는 1심 판결을 뒤엎고 병원에 환자 보호의무 및 손해배상책임이 있다고 판결하였다고 28일 밝혔다. 공단 관계자는 “이번 판결은 당사자간 소송에서 수진자와 공단이 모두 패소 후 공단만이 항소하여 병원의 과실을 전체 손해배상액의 30% (21,475,056원)를 인정하는 판단을 받았으며, 서울고등법원의 판결이라는 점에서 더욱 의미가 있다”고 말했다.
이번 판결은 병원에 대하여 수면내시경 검사를 받고 회복 중에 있는 환자에 대한 보호의무 책임을 명시적으로 인정함으로써, 그동안 수면 내시경 검사를 시행한 후 환자의 회복과정에서 환자에 대한 보호 등 주의의무를 소홀히 해온 병원의 관행에 대하여 제동을 걸고 손해배상책임의 기준을 제시하였다는 점에서 매우 의미 있는 사례이다.
A씨(남, 당시 만 54세)는 2009. 7월 대장내시경 검사를 받기 위해 병원을 방문했음. 병원측은 A씨에게 당시 식약청 안전성 경고가 시행중이던 인산나트륨제제를 대장내시경 전처치제로 처방하였고, 수면내시경(의식하진정요법)시 수면유도를 위해 최면진정제인 미다졸람을 투여한 후 대장 수면내시경 검사를 실시하고 용종을 제거한 후 검사를 종료하였고, 회복실로 이동하였음. 회복실 이동 후 30분이 지나 A씨가 인기척을 내자 간호사는 A씨를 일으켜 앉힌 다음 수액을 제거하였고, 이어 A씨는 화장실을 가기 위해 혼자서 신발을 신고 검사복을 입은 채로 회복실을 나와 로비에 이르렀으나 화장실을 찾지 못하고 두리번거렸고, 간호사가 화장실 쪽으로 두 차례 안내를 받아 혼자 화장실에 들어갔으나 화장실내에서 뒤로 넘어지면서 심각한 외상성 뇌손상을 받아 식물인간상태가 되었음.
A씨가 응급 이송된 직후 검사한 전해질 수치는 나트륨(Na)은 115.5mEq/L로 매우 심한 저나트륨혈증 상태였음.
이 사건에 대하여 공단은 ‘병원의 환자에 대한 주의의무 위반 책임’을 물어 구 건강보험법 제53조에 의거 구상금을 청구했으나, 서울북부지방법원 1심 판결은 ‘A씨가 회복실 퇴실요건을 모두 갖추어, 병원 측에게 A씨가 용변을 볼 동안 밖에서 대기하다가 A씨가 나오는 즉시 A를 부축하여야 할 정도의 환자보호의무가 있다고 보기는 어렵다’고 하여, 환자와 공단의 청구에 대하여 모두 패소판결을 선고했음
그러나 서울고등법원 2심 판결은‘병원 의료진으로서는 A씨가 수면내시경 검사 후 회복실에서 막 나온 상태였고, 제대로 화장실을 찾아가지 못하였으며, 화장실 입구까지 안내하였음에도 추가적인 안내가 필요한 정도의 인식 및 행위 능력을 가지고 있는 상태였던 점, A씨의 연령이 적지 않고 용종제거까지 한 점 등에 비추어 A씨가 수면내시경 검사와 관련한 진정상태에서 완전히 회복되지 아니한 상태였음을 알 수 있었으므로 병원으로서는 남자 간호사나 직원 등의 인력으로 A씨가 화장실 변기에 착석할 때까지 보조를 하고 A씨가 용변을 마치고 밖으로 나올 때에도 A씨를 보조하여 A씨를 보호할 의무가 있음에도 불구하고 이를 게을리 하였다’고 판단했다.
또한 ‘A씨에게 갑자기 실신할 만한 기존 질환이 있다고 볼만한 자료도 없고, 미다졸람의 부작용으로 드물지만 운동실조, 균형상실 등도 있으며, 화장실에서 쓰러질 무렵에 급격한 변동 가능성이 낮은 저나트륨혈증상태에 있던 것으로 추정되는 점을 감안해 볼 때, A씨는 수면내시경 검사를 위한 대장정결제 복용으로 인한 저나트륨혈증 상태와 미다졸람의 잔여효과 등으로 인하여 의식을 잃고 쓰러졌다’고 판단하여, 병원측의 손해배상책임을 인정하였다.

같은 내용 다른 신문 보기: 청년의사, SBS

[2014-10-13] 2014년 삼성서울병원 의료진을 대상으로 한 진정 교육을 받았습니다. 인증을 앞두고 꼭 받아야 하는 필수교육이었습니다. 어쩔 수 없이 본 동영상이었지만, 중요한 점을 다시 한번 느끼게 된 좋은 계기였습니다.

60세 미만의 성인에서 midazolam의 초회량은 2 - 2.5 mg이고 고령자, 쇠약환자의 초회량은 1 - 1.5 mg이라는 내용이었습니다. 우리나라 내시경실에서 사용되는 midazolam 용량을 생각해보았습니다. 제가 내시경을 처음 배울 때에는 "midazolam 4 mg + Demerol 50 mg"이 무슨 표준처럼 사용되었습니다. 지금 생각해보면 어처구니 없는 고용량입니다.

내시경실의 CPR이나 사망사례는 대부분 진정제 용량이 과했기 때문입니다. 우리가 initial dose를 잘 지킨다면, 필요한 경우에만 적은 용량을 천천히 추가한다면, 대부분의 CPR, 대부분의 사망 사고를 막을 수 있습니다. 우리나라에서 midazolam 용량이 서구보다 많아야 할 이유는 없습니다. 전 세계 항암제 용량은 공통입니다. Midazolam, propofol 용량도 세계 공통입니다. 의료 현장의 어려움을 변명으로 삼지 말아야 합니다. 지금부터라도 midazolam, propofol에 대한 교과서의 용량과 용법을 지키는 것이 내시경실 안전의 첫걸음이라고 생각합니다. 화끈하게 많이 주면 보통은 좋습니다. 그런데 가끔 환자 죽습니다. 그러니 화끈하게 쓰면 안되는 것입니다. 용량과 용법을 지켜야 합니다.

Midazolam과 propofol의 initial dose를 지킵시다. 필요한 경우에는 1-2분 후 소량을 추가합시다. 그게 올바른 용법입니다. 올바른 진정을 합시다.

[2014-10-17]

안타깝게 돌아가신 여러분들의 명복을 빕니다. 이제는 안전을 생각할 때입니다.

퇴근길에 이런 뉴스를 보고 가슴이 주저앉았습니다.

[서울신문 2014-10-18] 이와 관련해 한 온라인 커뮤니티에서는 사고 직전 촬영된 것으로 추정되는 현장 사진이 공개돼 눈길을 끌고 있다. 공개된 사진에는 수십명의 관람객이 올라가 있는 환풍구 덮개가 움푹 꺼져 있는 것을 확인할 수 있다.

참 안타깝습니다.

[2014-10-22, 경향신문] ‘판교 사고’의 핵심은 부실시공

안전에 대해서 다들 한마디씩 하고 있습니다. 저는 건축하는 분들의 이야기를 즐겨 읽습니다. 솔직한 건축사의 안전에 대한 생각에서 배울 점이 많기 때문입니다. 건축사들은 압니다. 어떻게 하면 안전해지는지를 알고 있습니다. 솔직한 건축사는 '돈 때문에 안전을 양보한 결과 사고가 나고 있다'는 것을 인정합니다. 그래서 돈 때문에 안전을 양보하면 안 된다는 것을 주장합니다. 안전은 '의식'만으로, '마인드'만 가지고 이룰 수 있는 목표가 아니라는 것을 분명하게 말합니다.

문제는 돈입니다. 투자를 해야 합니다. 안전에 투자해야 한다는 것도 안전 의식의 산물, 안전 마인드의 결과이기는 합니다. 여하튼 기본적으로 돈이 필요합니다. 돈 없이는 안전해지지 않습니다. 싼 것만 찾아서는 안전해지지 않습니다. 안전 측면을 고려하지 않고 '저가 입찰'만 한다면 사고는 피할 수 없습니다. 안전 분야는 싼게 비지떡입니다. 싸고 좋을 수 없습니다. 양자 택일입니다.

아래 기사에서 "땅에다 만들고서는 지붕이라고 우기면 안 될 일이다. 눈가림 덮개로 말 그대로 사람 잡는 함정을 만든 꼴이다. 이것이 판교 환풍구 사고의 핵심이다. 즉, 아예 못 올라가게 높이 만들거나, 일단 땅에 낮게 만들었으면 튼튼하게 만들거나 양자택일했어야 맞다."라는 부분에 100% 동의합니다.

우리는 많은 것을 이루기보다는 적절하게 이뤄야 합니다. 양에 대한 탐욕이 참사를 만듭니다. 양보다 질입니다. 질을 위해서 돈이 필요합니다. 돈을 냅시다. 그리고 그 돈이 잘 씌이고 있는지 확실히 감시합시다. '돈'과 '감시' 두 가지가 모두 필요합니다. 한 가지만으로는 되지 않습니다.

"일순간에 죄 없는 많은 생명들이 스러져갔다. 희생자들의 명복을 빈다. 사고의 직접 원인은 국과수에서 감정하여 나온다 하니 지켜볼 일이지만 그간 나온 사진을 판독해 보니 부실한 구조물이 결정적 원인으로 보인다. 환풍구 덮개를 받치는, 콘크리트에 부착한 고정용 철물이 흔적만 남기고 뜯겨 나갔다. 부서지지 않은 나머지 한 개와 비교해 보면 바로 알 수 있다.

언론에 전문가들이 나와서 갖가지 주장을 쏟아놓는다. 무엇보다, 환풍구는 점검을 위해 사람이 한 두 명 올라가라는 지붕 구조물로 설계했기 때문에 위험을 무릅쓰고 올라간 사람들의 잘못이라는 주장이다. 만약 환풍구를 어른 키 높이 이상 적어도 땅바닥에서 2m 이상 높이로 만들었다면 그 주장이 맞다. 그런데 사고가 난 판교 환풍구를 보니 어른 배꼽 높이에 불과하여, 누구나 올라갈 수 있고, 더구나 화단 쪽에서는 더 낮아서 얼마든지 힘들이지 않고도 올라갈 수 있을 정도이다. 시내 대부분의 버스정류장 인근 지하철 환풍구는 여러 사람이 걸어 다녀도 아무 문제가 없다. 일단 땅바닥에 환풍구를 만들었으면 사람이 가득 올라가도 무너지지 않도록 튼튼하게 만들어야 맞다. 그게 싫으면 아주 높이 만들어 말 그대로 올라가지 못하는 지붕처럼 만들던가. 땅에다 만들고서는 지붕이라고 우기면 안 될 일이다. 눈가림 덮개로 말 그대로 사람 잡는 함정을 만든 꼴이다. 이것이 판교 환풍구 사고의 핵심이다.
즉, 아예 못 올라가게 높이 만들거나, 일단 땅에 낮게 만들었으면 튼튼하게 만들거나 양자택일했어야 맞다. 그렇게 하지 않은 것은 원가 절감, 결국 돈 때문일 것이다. 세월호 참사에서도 보았지만 시민을 위협하는 돈 우선 천민자본주의는 이제 그만 막아야 한다. 이게 바로 우리 사회가 추구해야 할 안전의식이다. 그런데, 올라간 시민의 안전의식을 탓하는 주장이 난무한다. 세상에, 미리 알았다면 누가 목숨 걸고 위험한 구조물에 올라가려 할 것인가. 우리 사회에서 선량한 시민들은 당연히 전문가들이 튼튼하게 구조물을 만들었을 것이라 믿고 살아간다.
한편 행사 주최자를 때리는 주장이 난무한다. 제대로 구경을 잘하기 위해 조금이라도 잘 보이는 곳에 높이 올라가 발돋움하고서라도 보려는 것은 사람이면 당연하다. 안전요원이 배치되어 못 올라가게 말렸어야 한다? 위험 표지판을 세웠어야 한다? 제아무리 안전요원 수십명이 있었다 한들 사회통념상 위험시설이 아닌 환풍구에서 무엇을 어떻게 말릴 것인가? 만약 그게 위험하다면 당장 서울시내 보도 폭 절반을 차지하는 대부분의 지하철 환풍구 위는 지금이라도 통행을 전면 금지시켜야 할 것이다.
다시 말하지만 땅바닥에 만든 환풍구가 위험 구조물로 설계되거나 시공되어서는 결코 안된다. 고층 사무소로 둘러싸인 테크노밸리의 삭막한 단지에 활력을 불어넣기 위해 음악 행사를 마련한 주최자는 아무 죄 없다. 주관자에 시·도의 이름을 허락받고 넣었느니 여부의 면피성 논쟁은 본질과는 거리가 멀다. 주관한 공무원은 의욕적으로 무얼 좀 잘해보려고 하였는데, 엉뚱하게 책임만 물으니 결국은 좌절해 복지부동, 아무 일 안하는 것이 자리보전에 도움이 된다는 진리를 또다시 이번 사고를 통하여 터득하게 된다. 자살한 공무원은 정말 억울하다. 이번 사고는 주최자가 아무리 귀신같이 대비했더라도 그들의 영역 밖에서 일어난 것이다.
건설업자를 편드는 공무원과 전문가 교수, 우리 사회에 만연한 관·산·학 마피아를 보는 것 같다. 이번 기회에 우리 사회에서 안전의식을 한 단계 높이자는 주장은 옳다고 보지만, 언론을 뒤덮고 있듯이 막연히 우리 모두의 안전의식을 강조하면 책임을 흐리는 물타기가 될 것이다. 판교 환풍구 붕괴사고는 건설 전문가들의 안전의식이 문제이지 시민들의 안전의식에는 문제가 없다. 안전 후진국에서 책임 소재를 명백히 가리는 것이 혹 다음에 일어날지 모르는 사고를 방지하는 길이지, 그저 뭉뚱그리면 아무 도움이 안 될 것이다."

[2014-12-23. 프레시안]

안타깝다. 모두 어른 탓이다.

[2014-12-30. 조선일보] 정부 "세월호 폭침說·좌초說 등 음모론, 모두 근거 없다"

세월호 과적과 평형수 부족을 그림으로 보니 다시 가슴이 쓰립니다. 1년 내내 대형사고가 반복된 2014년은 정말 잊고 싶습니다.

병원 낙상에 대한 어떤 기사.

안전에 대한 정부의 포스터

시청 코앞에서 안전조치 없이 일하다니

의약품의 올바른 보관법 (출처: 삼성서울병원 약제부)

[2015-7-25. Korea Joongang Daily. Deaths trigger fear of Ikea]

미국에서 IKEA 사의 서랍장이 넘어져 아이 두명이 깔려 죽었습니다. 그런데 회사 대변인이 이렇게 말했다고 합니다.

"This is not the problem linked with the product itself, rather it is a problem associated with the way it is used," the spokesperson added.

회사 제품의 잘못이 아니라 사용자 부주의라는 것입니다. 이건 말이 되지 않습니다. 서랍장을 벽에 고정해야 하는데 고정하지 않았기 때문에 회사 책임이 없다는 것인데요... 여러분 중 서랍장을 벽에 고정하신 분 계십니까? 이 정도라면 회사 직원 개인의 안전불감증이 아니라 IKEA의 '안전 무시 정책'이라고 부르는 것이 낫겠습니다. 정책적으로 안전 이슈를 도외시하는 것이지요. '안전 무시 정책'이 이번 사고의 주된 원인이었습니다. 한심합니다.

처음부터 안전하게 설계해야 안전해집니다. 대충 만들고 주의해서 쓰라는 것은 안전이 아닙니다. 대충써도 저절로 안전하도록 처음부터 안전을 고려하여 만들어야 합니다. 매우 주의해야만 안전할 수 있다면 그것은 '안전'이 아니라 '위험'입니다.

[2015-8-17] 중국 텐진항 폭발사고

사고는 늘 일어납니다. 중국에서만 사고가 나는 것은 아닙니다. 우리보다 조금 잦을 뿐이지요. 이 또한 의문이지만...

우리에게도 사고는 계속됩니다. 'Normal accident'라는 말이 있습니다. 사고는 늘상 일어난다고 생각하고 항상 대비하라는 말일 것입니다. 사고 가능성을 잊는 순간 사고는 일어납니다. Propofol로 인한 사망사고는 주로 젊고 건강한 사람에서 발생합니다. 사고 가능성을 잊었다는 말입니다. 방심했다는 말입니다. '설마'가 사람 잡습니다.

세월호를 잊지 맙시다.

[2015-8-31] 중앙일보 기사입니다. 내용은 알겠는데 제목은 적절하지 않은 듯 합니다. "환자가 중환자실을 잘못 택하면 사망률 2배"가 아니라 "정부가 중환자실을 지원하지 않으면 환자가 사망한다"가 옳은 제목 아닌가요?

일전에 강남역에서 일어난 스크린도어 기사님 사망사고도 마찬가지입니다. 출근길 라디오 뉴스 앵커는 이렇게 외치더군요. "이번 사고도 안전불감증이 원인으로 밝혀졌습니다". 생각해봅시다. 과연 '돌아가신 기사님의 안전불감증'이 사고의 원인이었을까요? 안전에 대한 걱정을 하면서도 위험한 시간에 위험한 작업을 할 수 밖에 없는 상황에 처했던 것 아닐까요? 안전 불감증은 커녕 늘 안전이 걱정이었지만 다른 도리가 없었던 것 아닐까요? 돌아가신 분에게 사고의 책임을 돌리지 맙시다.

돌아가신 분의 안타까운 상황을 추정해봅니다. 2인 1조로 일하는 것이 원칙이라는 것을, 지하철 운행시간에는 위험 공간에 들어가지 않는 것이 원칙이라는 것을 잘 알았지만 그것을 지키지 못할 처지가 아니었을까요? 서울 메트로는 하청업체 직원이 평소에 메뉴얼대로 안전하게 작업하는지 점검하고 있었을까요? 2인 1조로 안전하게 작업할 수 있도록 충분한 비용 보상을 해 주고 있었을까요? 혹시 '2인 1조 점검'이라는 서류 한장 Fax로 넣은 것이 전부 아니었을까요? 혹시 '위험의 외주화'에 만족하고 있었던 것 아닐까요?

안전에는 투자가 필요합니다. 돈 없이는 아무 것도 되지 않습니다. 중환자실에서 사망한 환자나 지하철역에서 돌아가신 기사님에게 병원을 잘못 골랐다고, 안전 규정을 지키지 않았다고 탓하는 것은 정말 나쁜 일입니다. 이래서는 가망이 없습니다. 투자합시다. 안전에 투자합시다.

[2015-9-3. 경향신문] 죽어도 바뀌지 않는 사회 - 전문을 옮깁니다. 10번씩 읽어봅시다.

"또 슬픈 일이 일어났다. 조금만 조심했더라면 일어나지 않았을 일이니 더 슬프고 안타깝다. 그런데 우리 사회에서는 이 ‘조금의 조심’도 거의 이뤄지지 않고, 끊임없이 사고가 일어난다. 사고 후에는 조심을 누가 해야 했는가를 둘러싸고 공방이 벌어진다. 잘못의 책임이 피해자에게 있는지, 하청 또는 원청업체에 있는지 다투는 동안 사고는 기억에서 멀어지고, 다시 똑같은 사고가 발생한다. 조금도 바뀌는 게 없다. 지옥 같은 한국이란 말이 유행하는 것이 이상한 현상이 아니다.
물론 진단과 처방이 없는 것은 아니다. 외주를 주었기 때문, 2인1조라는 안전매뉴얼을 지키지 않았기 때문, 원청에서 감독을 하지 않았기 때문, 노조가 제대로 활동하지 못했기 때문, 처음부터 부실공사였기 때문 등의 진단이 여기저기에서 나온다. 그리고 안전관련 업무는 원청에서 맡아야 한다, 외주를 주어도 사고책임은 원청이 지도록 해야 한다, 안전교육을 강화해야 한다 등의 진단이 나온다. 이런 진단을 바탕으로 서울시에서 근본적 변화를 꾀하려는 것 같은 움직임도 보인다.
그런데 개선이 가능할지는 의문이다. 서울지하철에서는 매년 수천억원의 적자가 발생한다. 누적적자가 수조원에 달한다. 스크린도어 정비업무를 외주로 넘긴 것은 크게 누적된 적자를 줄이기 위해서다. 이 업무를 직접 서울지하철에서 맡게 되면 2인1조 규정을 지키게 될 것이고, 당연히 적자는 더 늘어날 것이다. 그러나 사고 감소를 위해 적자를 계속 더 늘리는 일은 지속가능하지 않다. 안전업무를 서울지하철에서 맡는 것도 근본적인 해결책은 될 수 없는 것이다.
이번 사고의 핵심 원인은 서울지하철의 누적적자이다. 이 문제가 해결되지 않으면 사고는 계속 발생할 수밖에 없다. 지하철 적자문제의 해결은 여러 방식으로 이루어질 수 있다. 구조조정을 통해 업무의 효율성을 크게 높이는 것, 무임승차를 폐지하고 요금을 올리는 것, 세금으로 적자를 보전하는 것 등이 여기저기에서 제시되는 방안이다. 모두 타당성이 있지만 반발도 많다. 구조조정은 노조와의 협의를 거쳐야 한다. 요금인상은 시민들이 반발한다. 세금지원은 무상급식 도입 때처럼 찬반 논란을 크게 유발할 것이다.
이번 사고의 책임자에게는 과실치사 혐의가 적용될 것이라 한다. 지난 7월에 6명이 사망한 한화케미칼 사고에도 과실치사가 적용되었다. 한화 사고의 경우에는 책임추궁이 그 정도면 될 것 같지만, 이번에는 그것으로는 모자란다는 생각이 든다. 2인 중에 1인이 열차가 오는지 망을 보지 않으면 사망사고가 날 수 있음을 충분히 예상할 수 있었는데도 1인만 보내서 작업을 하게 했다면 ‘미필적 고의에 의한’을 적용해야 하지 않을까 하는 것이다. 그리고 그 근본 원인이 서울지하철의 누적적자라면 낮은 요금을 내고 지하철을 탄 나 자신도 책임에서 자유롭기 어렵다는 생각도 든다.
지하철 요금을 올리는 게 이런 살인에 가까운 사고를 막는 데 도움이 된다면 상당한 수준의 요금인상이 있어야 할 것 같다. 물론 그게 다는 아닐 것이다. 정비나 운전 등 각종 안전업무에 2인1조 식의 매뉴얼을 지킬 경우 발생하는 비용의 일부는 서울지하철에서 감당하는 것도 필요하다. 작업환경이 크게 나아진다면 급여는 내려가도 된다는 생각도 해봐야 하는 것이다. 그리고 그에 앞서서 시민들의 기본적인 이동권을 어떻게 보장할 것인가에 대한 논의가 있어야 한다. 요금이 올라가면 가까운 거리의 이동에도 제약을 느끼는 시민이 늘어날 것이기 때문이다. 이 문제는 결국 세금을 통한 적자보전에 대한 논의로 연결될 수밖에 없다. 그런데 서울시의 재정적자도 상당한 수준이니 세금을 더 많이 걷어야 한다. 모두 쉬운 일이 아니다. 이번 서울지하철 사망사고도 잊혀지고 나면 아무것도 바뀌지 않을지 모른다. 그래도 애도와 더불어 근본원인이 어디에 있는지 생각해봐야 한다. 언젠가 바꿀 수 있을 때가 오기를 기다리며."

[2015-8-31]

드디어 propofol 안전에 대한 국책사업과제가 시작했다는 소식입니다. 만시지탄(晩時之歎)이지만... 좋은 결과 있기를 기대합니다.

[2015-10-15. 동아일보] 서산 레미콘 사고, 신호위반뒤 급회전하다 승용차 덮쳐 3명 사망

운전은 천천히. 신호를 지켜가며.... 이런 기본만 지켰다면 참사는 없었을 것입니다. 고인의 명복을 빕니다.

[2015-10-27. 경향신문] 소방호스 든 스님들

스님들께서 소방 호수를 붙잡고 훈련하고 계십니다. 병원에서도 이와 비슷한 소방훈련이 필요하다고 생각합니다. 재난대비 훈련이 필요합니다. Manual 만들기만으로는 부족합니다. 직접 해 봐야 합니다.

[2015-11-21. 연합뉴스] 주삿바늘 재사용 의심…C형간염 집단감염 은폐 시도

최종 조사 결과를 지켜보아야 하겠지만 무척 우려스러운 상황이 아닐 수 없습니다. 안전관리, 감염관리에 좀 더 신경을 써야 할 것 같습니다.

서울 양천구의 작은 병원에서 무더기로 쏟아져나온 C형 간염 감염자는 재사용한 주삿바늘 등을 통해 바이러스에 노출된 것으로 추정된다. 이 의원은 C형간염 집단 발생 사실을 은폐하려 한 의혹도 사고 있다. 질병관리본부는 20일 "해당 의원이 주삿바늘을 재사용한 것은 아닌지 의심하고 있다"고 밝혔다. 질병관리본부에 따르면 서울 양천구의 '다나 의원'은 하루 방문 환자 수가 20명 정도다.

* 참고: [메디게이트 뉴스] 환자 20명에게 주사기는 단 1개

[2015-11-25. 청년의사] C형간염 집단 발생한 다나의원에서는 무슨 일이…

의원 한 곳에서 C형간염 감염자가 60명이나 발생하는 초유의 사태가 벌어졌다. 대상자의 20%만 C형간염 검사를 실시한 결과여서 앞으로 감염자는 더 늘어날 수도 있다. 감염자들 모두 수액주사(정맥주사)를 맞은 것으로 확인되면서 주사기 재사용 의혹이 짙어지고 있다.
질병관리본부는 24일 다나의원 이용자를 대상으로 실시한 C형간염 바이러스 항체 검사 결과, 60명이 감염자로 나타났다고 발표했다. 이는 다나의원이 개원한 2008년 5월 이후 이 의원을 이용한 2,269명 중 23일까지 검사를 받은 450명(19.0%)에 대한 결과다. 감염자는 45명이었던 이틀 전보다 15명 더 늘었으며 이들 중 상당수가 최근까지 다나의원을 지속적으로 이용해 온 환자들이었다.
다나의원의 의약품 및 의료기구 등 환경 검체에서도 C형간염 바이러스가 확인된 것으로 나타났으며 보건당국도 주사기 재사용 가능성에 무게를 두고 조사를 진행하고 있다. 다나의원 원장도 주사기를 재사용했다고 인정한 것으로 전해졌다. 의사 A씨가 다나의원 관계자를 통해 확인한 후 의사 커뮤니티 사이트에 올린 글에서도 주사기 재사용이 C형간염 확산의 원인으로 지목됐다. 다나의원에서는 도대체 무슨 일이 있었던 것일까. 보건당국의 발표 내용과 A씨가 올린 글 등을 종합해 재구성했다.
주사기 하나로 여러 명에게 ‘사이드 주사’
다나의원은 지난 2008년 5월 서울 양천구 신정동에 개원한 이후 다이어트와 피로회복을 위한 수액주사로 지역에 알려지기 시작했다. 하루 내원 환자는 20명 정도로 이들 대부분은 수액주사를 맞았다.
간호조무사가 수액주사를 놓으면 원장이 5~6가지 약제를 섞은 일명 ‘칵테일 주사’를 수액 라인을 통해 추가 투여했다. 다이어트를 원하는 환자에게는 이뇨제를 첨가하고 피로회복용으로는 비타민 등을 투여하는 식이었다.
원장은 수액에 추가 약제를 넣는 주사기를 재사용했다. 한 병에 든 주사약을 여러 사람에게 나눠 주사하기도 했다.
특히 이 원장은 사이드 주사를 놓으면서 혈액의 역류(regurgitation)를 눈으로 확인하는 습관이 있었다고 한다. 이는 주사기를 통한 공기 유입 방지를 위한 절차이기도 하다. 이같은 방식의 ‘다나의원표 수액주사’는 원장의 부인과 의원 직원들도 맞았다.
그러던 어느 날 원장 부인의 몸에 이상 신호가 왔다. 원장 부인은 혹시나 하는 마음에 C형간염 검사를 받았는데 결과는 양성이었다. 이어 직원들도 C형간염 검사를 받았고 이들도 양성으로 나왔다. 연달아 C형간염 양성이 나오자 다나의원에는 비상이 걸렸다.
다나의원은 내원자들을 대상으로 C형간염 감염 검사를 실시했고 대부분 양성으로 나왔다. C형간염 검사에는 2~3cc 정도의 혈액만 있으면 된다.
이같은 사실을 지인을 통해 듣게 된 의사 A씨는 경악했다. A씨는 지난 16일 의사 커뮤니티 사이트에 글을 올리고 동료의사들의 조언을 구했다. A씨처럼 동료의사도 믿지 않았다. 글을 올린 A씨가 의사가 맞느냐는 말까지 나왔다. 믿지는 않았지만 A씨의 말이 사실이라면 보건당국에 신고해야 한다고 조언했다. 결국 의사 커뮤니티 사이트에 글이 올라온 지 3일 뒤인 지난 19일 양천구보건소에 다나의원에 대한 제보가 접수됐다.제보는 상당히 구체적이었다.
양천구보건소는 즉각 질병관리본부에 이같은 사실을 보고했고 역학조사관이 파견돼 역학조사와 방역조치에 들어갔다. 그리고 이튿날인 20일 질병관리본부는 다나의원에서 C형간염 감염자 18명이 발생했다고 발표했다.

[2015-11-21. 조선일보] 넘어져 입원한 노인 절반은 1년 내 사망… 낙상 예방은 시니어 건강 관리의 첫걸음

서해대교 케이블이 화재로 끊겼는데 그 이유를 알 수 없다고 합니다. 낙뢰였는지 아니었는지 (관련기사)

서해대교에서 과거에 대량 충돌사고가 난 적이 있습니다.

아라온호가 좋은 일을 했다고 합니다.

이비인후과 정승규 교수님께서 안전에 관한 게시물을 올리셨습니다. 이러한 자발적인 활동이 안전문화 향상테 큰 도움이 됩니다.

병원 공사장에서

환자안전사고를 어떻게 정의해야 할까요? 안전은 어떻게 정의해야 할까요? 사고를 어떻게 정의해야 할까요? 환자안전사고의 정의를 고민하면서 토론해 보았으나 결국 실패할 수 밖에 없었습니다. 그런데 세상 모든 일을 정의해야만 할까요?

팔지도 먹지도 말자

소독 비용 한 푼도 안 주면서 안전 강조하나

원주 C형 간염 사건 병원장 사망 소식입니다. 충격적인 일이 아닐 수 없습니다 (연합뉴스).

링크

뉴스링크 기사 전문

링크

어떤 강의의 결론

안전사회 첫걸음 일단 멈춤

우리 사회를 안전하게 만들려면 ‘안전 예방의 시대’로 가야 한다. 그래서 지금은 ‘일단 멈춤의 시대’로 가야 한다. 개인이든 기업이든 국가든 사고위험이 있으면 즉각 멈추고, 확인하고, 조치를 취하는 것이 안전의 기본 중의 기본이다. 일단 멈춤은 말하긴 쉽지만 실행은 여간 어려운 것이 아니다. 안전조치로 사고를 예방할 수 있지만 역설적으로 사고가 일어나지 않으면 과잉조치가 아니냐는 비난을 받기 십상이다. 따라서 ‘일단 멈춤’이라는 안전조치는 최고책임자의 용기와 결단 없이는 불가능하다.

정말 사고 주의해야 할 것 같습니다. 사진만 봐도 무섭네요.

우리의 안전 의식?

스크린도어 수리관련 사고

2016년 5월 28일 오후 6시 서울 지하철 2호선 구의역에서 스크린도어를 수리하던 김모(19)씨가 전동차와 스크린도어 사이에 끼어 사망하는 사고가 있었습니다. 이에 대하여 조선일보에서 스크린도어 세번째 판박이 사고라는 기사를 냈습니다.

규정과 안전은 어떤 관계가 있을까요? 물론 규정이 있는가 없는가도 중요합니다. 그러나 안전은 규정 유무 자체보다 규정을 지키는가에 달려 있습니다. 아무리 규정이 완벽해도 지키지 않으면 무슨 소용이 있겠습니까? 스크린도어 수리와 관련된 안전 규정은 이미 완벽하다고 생각됩니다. 다만 지켜지지 않았을 뿐이지요. 이런 상황에 규정을 더 만든다고 안전 수준이 향상되지 않습니다.

회사에서 1명만 보내면서 작업을 지시했는데 불쌍한 19살 직원이 무엇을 할 수 있었을까요? 아무도 지켜봐주지 않은 위험한 상황에서 홀로 작업하면서 무슨 생각을 하였을까요?

규정을 지키자고 다짐(안전궐기대회, 안전주간, 안전 캠패인 등)한다고 안전해지는 것이 아닙니다. 안전은 규정과 다짐의 문제가 아니고 지킬 수 밖에 없는 환경을 만들어야 합니다.

회사에서는 반드시 2명을 보내야 하고, 1명만 보내면 사업을 지속할 수 없도록 강한 징계가 필요합니다. 물론 지하철 공사에서는 수리 업체에 2명을 보낼 수 있는 충분한 비용을 지급해야 합니다. 저가 입찰로 안전을 보장할 수 없습니다.

지하철 공사에서는 2명이 왔는지 정확히 확인하고 현장 감독을 해야 합니다. 물론 확인하고 감독할 수 있도록 충분한 직원을 배치해야 합니다. 인원 감축을 통한 효율성 향상과는 반대 방향입니다. 안전을 위해서는 어쩔 수 없습니다. 2016년 대한민국에서는 안전과 인원 감축은 반대말입니다. 우리 사회는 인원을 줄이면서도 동시에 안전을 향상시킬 수 있는 방법을 아직 찾지 못하였습니다. 그러니 함부로 안전 인원을 줄이면 안됩니다.

이렇게 이야기하면 결국 안전은 돈문제입니다. 돈을 쓰지 않으면 안전해질 수 없습니다. 돈을 쓰지 않고 할 수 있는 안전 대책은 거의 다 했다고 보아도 크게 틀리지 않습니다. 이제는 돈입니다. 투자입니다.

지하철 요금을 올려야 할 것 같습니다. 그런데 시민들의 저항이 크다구요? 그래도 어쩔 수 없습니다. 설득이 필요합니다. 조직이 도덕적이지 않으면 설득이 먹히지 않습니다. 돈이 샌다고 생각하면 요금 인상에 동의할 사람이 없을테니까요. 결국 도덕적이고 효율적으로 윤영되는 조직만이 안전을 지킬 수 있습니다.

이제 안전은 도덕 문제가 되었습니다. 우리 사회는 좀 더 깨끗해져야 합니다. 안전은 돈 문제고 도덕성 문제이고 결국 우리 사회의 부패를 없앨 수 있는가의 문제이기 때문입니다.

요약합니다. 안전은 '도덕성 회복'의 문제이고 '돈' 문제입니다.

* 참고: 2016-6-1. 중앙일보 사설 19세 청년의 죽음…안전은 비용의 문제가 아니다

구의역 9-4 승강장. 한국 사회가 멈춰선 곳이다. 공기업 직원을 꿈꾸던 19세 청년이 이 승강장에서 스러진 뒤 뜯지도 못한 컵라면과 스패너, 드라이버만이 남았다. “책임감 강하고 지시 잘 따르는 사람에게 남는 건 죽음뿐”이란 어머니의 통곡이 가슴을 친다.
지난달 28일 서울 지하철 2호선 구의역에서 홀로 고장 난 스크린도어를 수리하던 서울메트로 하청업체 직원 김모씨가 숨진 뒤 시민들의 추모 물결이 이어지고 있다. “그의 죽음은 ‘불의의 사고’가 아닙니다.” “열아홉 살 비정규직 노동자. 누군가의 친구. 누군가의 아들.” 승강장엔 포스트잇이 붙고 국화꽃이 놓였다. 어제는 여야 의원들이 구의역을 찾아 서울메트로 측에 대책 마련을 촉구했다. 고용노동부는 서울메트로 등을 대상으로 안전관리실태 특별감독에 나선다고 한다.
우리가 눈을 크게 뜨고 봐야 하는 것은 구의역의 비극이 왜 일어났느냐다. 서울메트로는 2013년 성수역 사고와 지난해 8월 강남역 사고 후 스크린도어 수리 때 2인 1조로 작업하도록 하는 등의 안전대책을 마련했다. 하지만 매뉴얼은 현장에서 지켜질 수 없었다. 최저가 낙찰제로 용역업체를 선정한 결과 수리 작업은 비용 절감에만 맞춰졌다. 사고 당시 근무조 6명이 서울 강북 49개 역의 장애 처리를 맡다 보니 2인 1조 출동은 불가능했다. 안전 업무의 저비용 외주화가 허울뿐인 매뉴얼을 삼켜버린 것이다. 또 서울메트로의 지하철 1~4호선 스크린도어에서 도시철도공사 관할의 5~8호선보다 5배(2014년 기준) 많은 고장이 빈발하는 이유도 역마다 규격이 다른 스크린도어가 설치돼 있었기 때문이다. 결국 승강장에 붙은 추모 문구대로 “문제는 매뉴얼이 아니라 시스템”이다.
안전을 최우선 가치로 하는 시스템이 구축되지 않는 한 하청업체 비정규직의 안타까운 죽음은 계속해서 일어날 가능성이 크다. 박원순 서울시장은 뒤늦게 서울 지하철 안전 관련 업무의 외주를 근본적으로 중단하겠다고 했다. 이번 사고를 계기로 안전을 비용의 문제로 보는 물신주의의 망령은 청산돼야 한다. 그것이 숨 돌릴 틈 없는 정비 속에 컵라면으로 끼니를 때워야 했던 한 젊은이에 대한 예의다.

원장님 안전 메세지

유치원 통학 버스

2016-8-1 연합뉴스

일전에 제가 한 병원을 방문하여 어떤 병동 수간호사실 방문에 아래와 같은 게시물이 붙은 것을 보았습니다. 그렇습니다. 서로 고운 말을 써야 합니다. 항상, 언제나, 예외 없이, 100% 고운말을 씁시다.

이제는 내부 직원이 보았을 때에도 안전하고 fair한 시스템을 만들어야 합니다. 관례라는 변명은 통하지 않습니다. 투명한 사회가 안전한 사회입니다.

[2016-9-14. 국제신문] 지진 연착 KTX에 선로 작업 근로자 4명 치여…2명 숨져

안전은 투자입니다. 안전은 communication입니다. 지진 때문에 아까운 목숨을 잃었습니다. KTX는 각성하라!!!

[2016-9-15. 중앙일보] 한반도 최대 규모 지진 - 원전 멈출지 말지 3시간 걸렸다

한반도 최대 규모 지진 후 원전 가동 중단을 결정하는데 3-4시간이 걸렸다는 기사입니다. 자체 규정으로 지진 계측 중력가속도 값이 0.1g 이상이면 원전을 중단하도록 되어 있는데, 이에 조금 못 미치는 0.0981g로 나와 중단하지 못했습니다. 여기까지는 이해할 수 있습니다. 안전을 중시하는 문화가 정착되지 못한 우리나라에서는 있을 수 있는 일입니다. Flexible 하지 못한 사회에서는 있을 수 있는 일입니다. 기준인 0.1보다 0.0019 모자라니까 원전 중단을 결정하지 못한 것... 여기까지는 이해할 수 있습니다.

이해할 수 없는 것은 다음입니다. 한국원자력안전기술원의 계측값이 0.12g로 중단 기준값보다 높았습니다. 그럼에도 불구하고 원전을 중단하지 못하였습니다. 더 정밀한 측정이 필요하다면서 소중한 시간을 낭비하였다고 합니다. 내부 규정이 어떠한지 정확히 알 수 없으므로 규정 위반 여부를 판단할 수 없지만, 상식적으로 말이 되지 않습니다. 대규모 지진으로 난리가 났는데 "더 정밀한 측정"이라니요...

안전에는 정밀한 측정이 필요하지 않습니다. 조금 위험하다 싶으면 일단 중단한 후 대책을 마련하는 것이 안전입니다. 애매하다 싶으면 일단 안전한 방향으로 결정(=원전 가동 중단)해야 합니다. 계측값이 0.12g로 나왔으면 일단 중단한 후 더 정밀한 측정을 하면 그만입니다.

어떤 전문가의 comment입니다. 이 또한 만족스럽지 못합니다. “계산방법이 복잡하더라도 4시간을 4초로 줄일 수 있는 기술과 인력을 확보해야 한다”는 주장은 약간 어이없는 일입니다. 아주 단순한 기준을 마련하여 전문적 기술과 충분한 인력이 없더라도 누구나 원전을 멈출 수 있게 만들어야 합니다. 계측값이 0.12g면 일단 중단하면 그만입니다. 계산방법이 복잡해지면 결정만 늦어집니다. 단순해야 합니다.

안전은 단순한 원칙을 예외없이 지키는 것입니다. '계측값 0.1g 이상이면 원전을 중단한다'는 원칙에 조건이 붙으면 붙을수록 안전과는 거리가 멀어집니다. '반경 100 km 이내에서 리히터 규모 5 이상 지진이면 원전을 중단한다'와 같이 일반인도 이해할 수 있는 쉬운 원칙을 만들어도 좋을 것 같습니다. 안전은 너무나 중요하기 때문에 전문가에게 전적으로 의존하는 것은 위험한 일입니다. 일반인의 건전한 상식에 어긋나지 않아야 안전입니다.

'급성 심근 경색증'이라는 병이 있습니다. 심장 혈관이 막히는 병입니다. 치료가 늦으면 사망률이 급격히 올라갑니다. '정밀한 진단'은 쉽지 않습니다. 시간도 많이 걸립니다. 그래서 응급실에서는 '정밀한 진단'을 기다리지 않습니다. 심전도에서 S-T 분절이 올라가 있으면 일단 '급성 심근 경색증'으로 가정하고 응급 치료를 시작합니다. 낮과 밤을 가리지 않고 많은 사람이 동원되는 복잡한 치료입니다. 이 과정에서 일부 환자는 '급성 심근 경색증'이 아닌 것으로 판명됩니다. 헛발질입니다. 오진이라고 할 수도 있습니다. 과잉 치료라고 할 수도 있습니다. 그러나 헛발질, 오진, 과잉 치료를 없애기 위하여 '정밀한 진단'을 기다리면 너무 많은 환자가 치료도 받지 못하고 죽게 됩니다. '급성 심근 경색증' 환자를 1명이라도 더 살리려면 '정밀한 진단'보다는 조금이라도 의심되면 일단 치료한다는 전략이 필수입니다.

요컨데 안전은 '정밀한 계측'과는 상관없는 일입니다. 애매하면 일단 중단하는 것이 안전입니다. 그래서 아쉽습니다.

12일 경주에서 규모 5.1의 첫 지진이 발생한 시각은 오후 7시44분. 한수원에 따르면 당시 진앙에서 가장 가까운 거리(약 27㎞)의 월성원전 지진계측 값은 0.0615g(g는 중력가속도)였다. 한수원은 “원전 안전 운영에 영향이 없 다”고 발표했다. 국내 원전은 지진계측 값이 0.1g 이상이면 수동으로 가동을 중단하고, 0.18g 이상이면 자동으로 정지하게 돼 있다. 오후 8시32분, 첫 지진과 멀지 않은 곳에서 더 큰 규모(5.8)의 지진이 발생했다. 월성원전 지진계측기의 값은 수동 가동 중단에 가까운 0.0981g로 나타났다. 잠시 뒤 한국원자력안전기술원(KINS)의 계측 값은 0.12g로 표시됐다. 이때 원전 가동을 중단할 수 있었다. 그러나 한수원은 머뭇거렸다. 2차 지진을 두고 더 정밀한 측정이 필요하다며 지진 응답 스펙트럼을 이용한 값을 계산하기 시작했다. 이 계산이 끝난 시각이 오후 11시50분. 기준치인 ‘0.1g’를 넘어섰다고 판단한 한수원은 6분 뒤 월성 1~4호기의 가동 중단을 결정했다. 첫 지진 발생 후 4시간12분, 두 번째 지진 후 3시간24분이 지난 시각이다. 한수원은 “전국 24호기 원전자료를 모두 종합해야 했기 때문에 중단 결정까지 4시간이 걸렸다”고 해명했다. 원전 전문가들은 이런 결정 과정이 규모가 큰 지진에서는 원전을 더욱 위험에 빠뜨릴 수 있다고 지적한다. 서균렬 서울대 원자핵공학과 교수는 “계산방법이 복잡하더라도 4시간을 4초로 줄일 수 있는 기술과 인력을 확보해야 한다”며 “규모 5.8이 전진(前震)이고, 규모 6.5~7인 본진(本震)이 뒤따라온다고 가정한다면 끔찍하다”고 말했다. 양이원영 환경운동연합 처장은 “후쿠시마 원전도 바닷물을 냉각수로 주입할 것인지 여부를 고민하다 시간을 놓쳐 폭발했다” 고 말했다.

[2016-9-19. 연합뉴스] '급해서 그냥?' 무단횡단, 이래도 하시겠습니까

[2016-9-27. 경향신문]

부산의 한 병원에서 관절 수술을 하다가 수혈 사고가 발생하여 환자가 위독한 상태에 빠졌다는 기사입니다. 환자 안전은 병원에서 가장 중요시해야 하는 이슈입니다. 늘 조심합시다.

그냥 단순한 원칙을 지키는 것이 안전입니다.

태풍이 왔습니다. 이번 태풍에 부산 마린 씨티가 또 다시 잠겼습니다. 뉴스를 보니 한심하기 그지 없더군요. 방조제 높이가 3.4 미터는 되어야 하는데 민원때문에 1.2 미터만 쌓았다고 합니다. 당연한 결과입니다. 한심한 일이지요.

이번 부산 마린시티 침수 사고를 보면서 일본 후다이 마을 방조제가 생각났습니다. 동일본 대지진 쓰나미 당시 해안 마을이 모두 잠긴 상황에서 단 한 곳 후다이 마을만 방조제 덕분에 안전할 수 있었습니다. 그 이야기를 옮깁니다.

[2011-4-5. 중앙일보] “메이지 시대 15m 쓰나미” 촌장은 잊지 않았다.
일본의 한 어촌마을 촌장의 지혜와 고집이 지진해일(쓰나미)로부터 마을 주민 3000여 명의 목숨을 구했다. 이와테(岩手)현에선 동일본 대지진에 이은 쓰나미로 8000여 명의 사망자와 행방불명자가 발생했지만, 북부 후다이(普代) 마을에선 단 한 명의 사망자도 없었다. 쓰나미가 덮친 일본 동북 해안지역에서 사망자가 전혀 없는 마을은 이곳이 유일하다.
산리쿠(三陸) 해안가의 이 마을은 지난달 11일 약 14m 규모의 쓰나미가 덮쳤지만 높이 15.5m가 넘는 방조제와 수문 덕분에 마을 사람 전부가 무사히 살아남을 수 있었다고 요미우리 신문이 4일 보도했다. 방조제는 1967년, 수문은 84년 완공됐다. 각각 5800만 엔(약 7억5000만원)과 35억 엔(약 453억원)의 현 예산이 투입됐다. 방조제와 수문은 계획 당시 “너무 높다”는 비판을 받았다. 이는 ‘만리장성’으로 불리던 같은 현의 미야코(宮古)시 방조제 높이 10m를 크게 넘어서는 것이었기 때문이다.
그러나 당시 와무라 유키에(和村幸得) 촌장은 높이 15m 이상을 고집했다. 메이지(明治) 시대에 15m 높이의 쓰나미가 밀려 왔다는 사실을 알고 있었기 때문이었다. 실제로 이 지역은 1896년과 1933년 두 차례의 쓰나미로 439명이 목숨을 잃었다. 그래서 촌장은 “예산 낭비”라는 주변의 지적에도 불구하고 높이 15m 이상의 방조제와 수문 건설을 관철했다.
지금은 고인이 된 와무라가 당시 역사적 교훈을 바탕으로 고집했던 ‘높이 15m 이상의 방조제 건설 관철’이 옳았다는 것은 이번 쓰나미 때 입증됐다. 지난달 11일 거대한 쓰나미가 해초양식을 주업으로 하는 이 마을 앞의 항구시설을 삼키며 마을 쪽으로 몰려 왔다. 그러나 마을 앞에 설치된 높이 15.5m, 길이 155m의 방조제를 넘지는 못했다. 3일 현재 후다이 마을에서 사망자는 없고, 단 한 명이 방조제 밖에 있다 행방불명된 것으로 파악됐다. 반면 10m의 방조제가 있는 미야코시는 쓰나미가 방조제를 넘어오는 바람에 수백 명의 사망자와 행방불명자가 발생했다. 후카와타 히로시(深渡宏·70) 촌장은 “쓰나미 피해를 막으려는 고(故) 와무라 촌장의 열의가 주민들을 구했다”고 말했다.
미야코시의 아네키치(姉吉) 지역의 12가구(40명)도 선조들의 경고 덕분에 이번 쓰나미에서 목숨을 구했다. 1896년과 1933년 두 차례의 쓰나미로 주민 대부분이 사망한 이 지역은 당시 살아남은 주민들이 해발 60m 지점에 “여기보다 아래에는 집을 짓지 말라”는 내용의 비석을 세웠다. ‘높은 곳에 사는 것은 자손의 안락, 엄청난 재앙의 쓰나미를 생각하라’는 하이쿠(俳句·일본의 전통 시)도 새겨 넣었다. 후손들은 이 경고에 따라 비석보다 높은 고지대에만 집을 지었다. 11일 쓰나미 경보가 발령되자 항구에 있던 주민들은 재빨리 집으로 대피했고, 거센 쓰나미는 비석 50m 아래에서 멈췄다. 기무라 다미시게(木村民茂·65) 자치회장은 “어릴 때부터 ‘비석의 가르침을 잊지 말라’는 말을 듣고 자랐다”며 “조상의 교훈 덕분에 마을 주민 전체가 살아남을 수 있었다”고 말했다.
출처

[2016-10-17] 교통사고 버스화재로 많은 분들이 돌아가셨습니다. 망치 이야기가 많았는데요... 사고의 본질은 과속입니다. 왜 과속은 이야기하지 않고 망치 이야기만 할까요? 사고 후에도 과속은 여전하다는 기사입니다.

신속대응팀 원내 전화번호는 3737.

또 지하철 사고입니다. 기사를 옮깁니다. "19일 오전 출근길 지하철 승객이 전동차와 승강장 안전문(스크린도어) 사이에 끼어 숨지는 사고가 났다. 사망 사고가 일어난 당시, 해당 전동차 기관사는 승객이 끼였다는 신고를 받았지만 나와서 확인하지 않은 것으로 드러났다." 왜 나와서 확인하지 않았을까요? 혹시 나와서 확인할 여건이 되지 않았던 것일까요? 우리는 빨리빨리 문화를 고민해보아야 합니다. 조금 속도를 늦추는 것, 여유를 갖는 것이 안전입니다.

Newsis 기사를 보면 이야기가 묘한 방향으로 흐르고 있습니다. 최초 신고자가 사망한 김씨 본인인 것 같다는 것입니다. 어떻게 결론이 날 것인지 아직 미지수지만 일단 기사를 옮깁니다.

지난 19일 발생한 김포공항역 승강장 승객 사망사고를 둘러싼 미스터리가 조금씩 풀리고 있다. 미스터리를 요약하면 우선 이번 사고의 시작과 끝을 알 수 있는 최초 신고자인 남성이 나타나지 않았다는 점이었다. 당초 이 신고자는 열차 출입문을 열어달라고 객차내 인터폰을 통해 기관사에게 요구했고 기관사는 이후 27초간 출입문을 연뒤 열차를 출발시켰다. 승객 김모(36)씨는 열차 출발과 함께 끌려가다가 결국 사망했다.
최초 신고자가 김씨가 끼어있는 것을 발견해 기관사에게 알렸다면 당연히 이후 일어난 사고를 목격했을 것이고 재신고 등 어떤 조치를 취했을게 당연한데 아무런 후속조치가 없었다. 여기서 기관사가 열차 출입문을 열어둔 27초란 시간 동안 김씨가 객차로 들어오지 않고 무엇을 했길래 스크린도어와 열차 출입문 사이에 있다가 사망에 이르렀는지도 베일 속에 가려져 있었다. 승객이 끼어있다가 사고가 났는데도 끼임현상을 알리는 경고등이 켜지지 않은 것도 의문이었다. 하지만 21일 경찰발표로 드러난 사고 목격자들의 진술내용을 보면 미스터리에 대한 풀이가 어느정도 가능해진다.
일단 최초 신고자는 사망한 김씨였을 가능성이 높아 보인다.
목격자에 따르면 김씨는 스크린도와 열차 출입문이 모두 닫힌 상태에서 어떤 이유에서였는지 직접 인터폰으로 기관사에게 문을 열어달라고 요청했다. 승객끼임이 처음부터 없었던 것으로 의심되는 대목이다. 끼임이 없었다면 당연히 경고등이 켜질리 없다. 하지만 기관사는 열차 출입문에 승객이 끼어있는 것으로 인지하고 출입문을 열었다. 김씨는 열차운행이 중단된 뒤 출입문이 열리자 닫힌 스크린도어를 강제로 열려고 시도한 것으로 보인다. 스크린도어는 그러나 임의 개폐가 불가능한 구조다. 그 사이 열차 출입문이 도로 닫히면서 김씨는 스크린도어와 열차 출입문 사이 27cm의 발판에 머물다가 출발하는 열차와 접촉하면서 결국 사망에 이른 것으로 추정된다.
사망자 김씨는 왜 그토록 스크린도어를 열려고 했을까. 김씨는 사고 당일 인천공항 인근에 있는 직장으로 오전 8시30분까지 출근해야 했던 것으로 알려진다. 김포공항역은 그가 인천공항역으로 가기 위해 열차를 갈아타는 환승역이었다. 김씨는 인천공항역에서 내린 뒤에도 다시 셔틀버스를 갈아타야 했던 것으로 전해졌다. 해당 회사 직원들이 통상 10분 이상 일찍 출근한다고 전해진 것을 감안하면 사고가 발생한 7시10분 안팎은 빠듯한 출근시간대였을 공산이 크다.
모든 상황을 종합하면 이번 참사는 출근시간에 쫓긴 사망자 김씨의 과실, 정시 출발을 우선시해 승객의 안위를 확실히 살피지 않은 서울도시철도공사 시스템 등이 복합적으로 작용한 것으로 추정된다. 우리 사회에 깊이 뿌리내린 '빨리빨리 문화'가 만들어낸 참극이 아니겠느냐는 것이다.

[2016-12-18. 추가] 의외의 방향으로 결론이 났습니다. 잘못된 결론이라고 생각됩니다. 비록 기관사, 관제사의 잘못이 전혀 없었던 것은 아니지만 근본적인 책임은 지하철 공사에 있습니다. 스크린 도어에 문제가 있으나 빨리 고치지 않았던 것이 근본 원인 아닌가요? 이 핑계 저 핑계로 엉터리 시설을 고치지 않은 것이 원인 아니고 다른 원인을 찾는다는 것이 말이나 되는 일인가요? 시설은 고치치 않고 기관사만 처벌한다고 재발을 막을 수 있을까요? 두번째 책임은 승객 본인입니다. 안전을 위한 시설을 다른 용도로 사용한 것은 매우 중대한 위반입니다. 돌아가신 분을 탓할 수 없겠으나, 피해자가 안전 시절을 잘 못 이용하였다는 점도 지적되어야 균형된 보도 아닐까요?

[2016-12-27. 연합뉴스] 경찰, 김포공항역 스크린도어사고 기관사, 관제사 책임 결론
올해 10월 출근길 회사원의 목숨을 앗아간 서울 지하철 5호선 김포공항역 사고는 낡은 승강장 안전문(스크린도어) 조작법을 제대로 교육하지 않아 난 것으로 드러났다. 서울 강서경찰서는 업무상과실치사 혐의로 서울도시철도공사 소속 기관사 윤모(47)씨와 사고 당시 윤씨와 교신한 관제사 송모(45)씨를 불구속 입건하고 사건을 검찰에 기소의견으로 송치했다고 27일 밝혔다.
이들은 올해 10월 19일 오전 7시 19분께 지하철 5호선 김포공항역에서 회사원 김모(36)씨가 전동차 출입문과 스크린도어 사이의 좁은 틈에 낀 상태에서 제대로 된 확인 없이 전동차를 출발시켜 그를 죽음에 이르게 한 혐의를 받는다. 경찰 조사 결과, 사고는 기관사를 비롯한 도철 관계자들이 해당 역사의 낡은 스크린도어를 수동으로 조작해야 한다는 사실을 알지 못해 시작된 것으로 드러났다.
경찰에 따르면 당시 해당 역에서 전동차를 갈아타려던 김씨는 스크린도어와 전동차 출입문이 모두 닫히자 비상전화로 기관사 윤씨와 통화해 문을 열어달라고 요구했다. 윤씨는 전동차 출입문과 별도로 김포공항역의 스크린도어를 수동으로 열어줘야 한다는 사실을 몰랐던 것으로 조사됐다. 이러한 특수성은 윤씨뿐 아니라 종합관제센터 관제사, 심지어는 도철 내부 교육담당자까지 모두 몰랐다고 경찰은 전했다.
따라서 김씨는 전동차 안에서 스크린도어를 열려고 노력하다 등 뒤의 전동차 출입문이 닫혀 꼈다. 이 과정을 지켜본 전동차 내부 승객들이 비상전화로 사람이 꼈다고 두 차례 신고했지만, 이 소리를 내는 스피커의 음량이 너무 작아 윤씨는 인지하지 못했다. 기관사 윤씨는 비상전화 알림등이 계속 점멸하자 종합관제센터 관제사 송씨와 교신을 시도했고, 송씨는 일단 출발하고 종착역(방화역)에서 확인을 하자며 출발 신호를 내렸다. 윤씨는 그대로 발차했고, 김씨는 좀 더 밀려 총 7m가량을 끌려가다 스크린도어 비상문을 통해 승강장으로 튕겨 나와 숨졌다.
당시 스크린도어 감지 센서는 정상 작동하고 있었으나, 일단 닫히면 작동이 멈추도록 설계돼 제구실하지 못한 것으로 드러났다. 객실에서 비상전화를 연결하면 자동으로 기관사와 관제센터에 있는 관제사 3자 통화가 되지만, 관제사들은 사고 직전 인근 목동역 지연 사고로 제대로 신경을 쓰지 못한 것으로 조사됐다. 경찰은 ▲ 김포공항역 스크린도어 수동 개폐 방법을 공유 도철 내부 공유 ▲ 비상전화 발신 전동차 위치 표시 시스템 ▲ 비상전화 기관실 내 스피커 보완 등의 재발방지책을 감독기관인 서울시에 기관 통보했다.
경찰 관계자는 "안전불감증으로 발생한 전형적인 인재"라며 "사고가 재발하지 않도록 감독기관인 서울시에 기관 통보했다"고 말했다.

단층이 있으니 지진은 필연입니다. 대비가 필요합니다.

[연합뉴스] 두 형제 목숨 앗아간 크레인 추락사고 '후진국형 人災'

2016년 9월 부산의 수혈사고 ([경향신문] B형 환자에 A형 수혈 ‘얼빠진 병원’)에 이어 대구에서 다시 수혈사고가 발생하였습니다.

[2017-1-19. JTBC] O형에게 B형 혈액을…경북대병원서 수혈사고

경북대병원에서 수술 중 혈액형이 다른 혈액을 환자에게 수혈한 사실이 뒤늦게 드러났다. 수혈 사고는 지난 12일 병원 수술실에서 발생했다. 당시 의료진은 종양 제거 및 조직 검사 수술을 하던 A씨(37·여)의 출혈이 심해지자 긴급 수혈을 했다. 급히 B형 혈액 2팩(700cc)을 받아 수혈한 것이다. 그런데 A씨의 혈액형은 0형이었다. 다행히 A씨는 그 자리에서 응급처치를 받았고 중환자실로 옮겨져 계속 치료를 받았다. 현재 대화가 가능할 정도로 건강은 회복된 상태라고 병원 측은 설명했다.
경북대병원 관계자는 "출혈이 갑자기 심해져서 서둘러 조치하던 중 사고가 있었던 것 같다. 심각하고 중대한 사고로 인식하고 재발 방지를 위해 적극 노력하겠다"고 사과했다.

[2017-3-16. QPS 팀을 조만간 떠날 예정입니다. 인수인계를 위한 간단한 요약]

병원은 환자를 돌보는 기관이므로 업무의 속도가 중요합니다. 그러나 급하다는 이유로 안전 문제를 소홀히 할 수 없습니다. QPS 팀은 병원의 환자안전 주관부서로서 막중한 책임을 가지고 있습니다. 말하자면 병원의 whistle blower라고 할 수 있습니다.

1) 환자안전 사례검토 - 근접오류, 무해오류, 유해오류, 적신호사건 (적신호 사건에서는 근본원인분석 포함). 민원 사례 중 진료 관련 검토가 필요한 사례.
2) 환자안전지표, 환자안전라운드, 환자안전교육 (SQA, SMC quality academy), 환자안전규정관리, 관련 위원회 참석 (CPR 위원회, 감염관리위원회) 및 준비 (환자안전위원회) 등
3) 인증 준비 총괄: 연 4회 자체평가 및 개선 활동
4) 별도 project: FMEA (failure mode effect analysis) 등
5) 의사 및 직원들과의 communication 통로 역할. "어디에 이야기해야 좋을지 모르겠으면 무슨 일이든 언제든지 연락주십시오."
6) 정기회의: QI실 간부회의 (격주 월요일 2시), QPS 팀회의 (매주 목요일 오후 3시) - 회의 며칠 전 leadership에 따로 대면 보고
7) 환자안전 관련 외부 행사 참여: 질향상학회 (매년 11월)

[2017-4-12. 경향신문] 세월호가 불러온 평형수에 대한 오해

울산대 조선해양공학부 박치모 교수의 경향신문 기사를 옮깁니다. 너무나도 옳은 말입니다.

아슬아슬한 것은 안전이 아닙니다. 매우 조심해야만 안전하다면 그건 안전이 아닙니다. 세월호가 그랬습니다. 무리한 증설로 매우 위험한 배가 되어 있었던 것입니다. 모든 조건이 완벽해야만 안전할 수 있는 ("선급이 제시한 승인조건") 그런 괴물같은 배였던 것이지요. 무리한 증설은 사고의 근원입니다.

"304명의 희생자를 내며 그 가족은 물론 온 국민에게 상처를 안긴 세월호가 3년의 기다림 끝에 인양되면서 실종자 수습과 침몰 원인 규명의 기대를 높이고 있다. 세월호 침몰의 주원인으로 거론되어온 것이 ‘화물과적 상태에서의 평형수 부족’인데 이 과정에서 우리 국민들은 평형수라는 용어에 대한 친숙감과 오해를 동시에 얻게 되었다. 일부 언론은 ‘화물과적 상태에서의 평형수 부족’이라는 비정상적 특이 현상을 일반화하여 ‘세월호 침몰 이후에도 많은 선박들이 화물을 조금이라도 더 실으려고 평형수를 줄이고 운항하는데 규제가 어렵다’는 우려의 목소리까지 내고 있다. 마치 화물만재 시에도 다량의 평형수를 채우는 것이 원칙인 것처럼 말이다.
이런 오해의 해소에는 선박 평형수의 기능에 대한 이해가 필요하다. 선박은 원래 화물을 많이 싣도록 가볍게 만들어져서 화물이 없는 경하 상태에서는 매우 낮은 흘수(선박의 물에 잠긴 부분의 깊이)로 뜨고 화물을 충분히 실으면 만재흘수선까지 잠기는 원리로 작동되는 것이다. 이때 경하 상태에서는 너무 낮은 흘수로 프로펠러가 일부 노출되어 추진이 어려우므로 흘수를 증가시키기 위해 평형수를 채우는 것이다. 그리고 화물을 실을 때에는 최대한 많이 싣기 위해 평형수를 배출하는 것이 원칙이고 선박은 이 상태에서도 충분한 복원력을 갖도록 설계되는 것이다. 그러나 실제로는 여객선, 컨테이너선 등의 선박에서 화물배치 상태에 따라 소량의 평형수를 탑재하는 경우가 수시로 발생하는데, 이때에도 결국은 평형수의 양만큼 화물이 덜 실리는 것이므로 항상 효율적인 화물배치를 통해 평형수 탑재를 최소화해야 하는 것이다.
그렇다면 세월호는 무엇이 문제였는가? 원래 이 선박은 최대 화물적재량이 2500t이었는데 여객 117명을 더 태우기 위해 객실을 증설함으로써 선박의 무게중심이 높아지고 그로 인해 복원성이 악화되어, 최대 화물적재량을 원래의 2500t에서 1070t으로 대폭 줄이고 그 대신 평형수를 1700t 채우는 비상식적인 특정 조건하에서만 복원성을 만족하는 기형의 선박으로 개조된 것이다. 관련 전문가들에 의하면 1430t의 화물적재 감소로 인한 운임 손실이 추가 여객 117명으로 인한 수입 증가보다 비교도 안되게 크다 하니 객실 증설에 비용을 들이고 복원성은 나빠지고 운항수입은 감소하게 되었는데 선급(선박검사 기관)은 앞서 언급한 특정 조건을 붙여 이 선박의 개조를 승인한 것이다. 그러면 세월호 선사는 왜 이렇게 손해 되는 쪽으로 선박을 개조하는 길을 택한 것일까? 객실 증설 시도는 추가 공간 확보가 곧 소득 증대로 이어질 것이라는 단견에서 나온 듯하고, 이후엔 승인 취득 자체에 진력하면서 선급이 제시한 승인조건의 중대성을 간과한 것으로 짐작된다.
인양과 함께 사고 원인 규명의 일환으로 평형수와 세월호 침몰의 연관성 조사가 추진될 것이다. 그러나 평형수 부족이 세월호 침몰의 원인으로 판명된다 해도 이는 세월호에 국한된 당일의 사고 요인일 뿐 여타 정상 선박의 안전문제와는 무관하다. 그러니 선박 전반의 근본적인 안전대책은 세월호에서와 같은 불합리한 선박 개조행위 자체를 차단하는 것인데, 이러한 인식도 결국 평형수에 대한 바른 이해에서 출발하는 것이 필요하다. 세월호 사고 이후 평형수에 대한 잘못된 비유적 표현들이 난무하고 있다. ‘그간 속도만 중시하며 평형수를 빼고 달려온 우리 사회’가 그 일례다. 선박이 화물 운반 시 평형수는 원래 빼고 달리는 것이다."

세월호 참사 40여년 전 거의 동일한 사고가 남해에서 있었습니다. 1970년 남영호 침몰 사고입니다.

2017년 5월 1일 노동절에 있었던 거제 크레인 사고 원인에 대한 분석기사가 경향신문에 실렸습니다 (사고현장 8개 하청 노동자 ‘소통 관리’ 부실…원청 책임 약화시킨 법·솜방망이 처벌 탓도) 일부를 옮깁니다.

"관계자는 “직원들이 화장실을 가거나 담배를 피우기 위해 5~10층 높이에서 이동하려면 힘들다. 간이화장실, 휴게실은 근로자의 편의를 위한 것”이라고 해명했다. 조선소의 다단계 하청구조 속에서 사망사고가 빈발하는 것은 원청 책임을 약화시키는 법 조항, 그리고 정부의 솜방망이 처벌 때문이라는 지적도 나온다.
산업안전보건법은 하청업체가 안전보건 조치를 위반해 노동자가 사망에 이르게 되면 7년 미만 징역이나 1억원 이하 벌금에 처하도록 규정하고 있으나 원청 사업주는 1년 이하 징역 또는 1000만원 이하 벌금에 그친다. 지난해 11월 고용노동부는 그해에만 11명이 사망한 현대중공업에 대해 특별근로감독을 벌여 178건의 위반 사례를 적발했으나 8억8000만원의 과태료를 부과하는 데 그쳤다."

규정을 어기면서 직원 편의를 이유로 들었다는 점에서 어처구니 없는 변명이라고 생각합니다. 한 사업장에서 1년에 11명이 사망하였다면.... 입이 다물어지지 않습니다.

Safety에 대한 좋은 자료를 보았습니다. 예방도 중요하지만 대비도 중요하다는 것입니다. 아무리 예방해도 사고/재난은 발생하기 마련이므로 잘 대비해야 합니다.

런던 대형 화재 - 입주자들 “치명적 화재” 경고에 당국 “불나면 집에 머물라”

2009년 7월 런던 동남부 캠버웰의 아파트에 불이 나 여성과 아이 6명이 숨지고 20여명이 다쳤다. 그 뒤 노후 공공아파트들의 화재 대비를 강화해야 한다는 지적이 나왔지만 조치는 미흡했다. 소방관 출신인 짐 피츠패트릭 노동당 의원은 스카이뉴스에 “2009년 화재 뒤 고층아파트에 스프링클러를 설치하라는 요구가 빗발쳤지만 정부는 듣지 않았다”고 말했다.
현지 일간 이브닝스탠더드는 순식간에 불길이 번진 낡은 아파트를 ‘죽음의 덫’이라 표현했다. 1974년 지어진 그렌펠타워는 시설이 낡고 안전관리가 제대로 되지 않는다는 지적을 계속 받아왔다. 그렌펠타워와 인근 지역 주민들이 2010년 결성한 ‘그렌펠액션그룹’은 2012년 초부터 수차례 “치명적인 화재가 일어날 수 있다”고 경고했다. 이 단체는 2013년 5월 전기설비 화재가 걱정된다며 당국에 조사를 요청했지만 받아들여지지 않았다.
이들은 지난해 11월 관리기구가 보낸 공문을 공개하면서 “실내에 불길이 들어오지 않으면 그냥 집에 머물러 있으라”는 공지만 했다고 밝혔다. 당시 관리기구는 “그렌펠타워는 엄격한 안전기준에 따라 설계됐고 새로 설치된 현관문은 30분간 화재를 견딜 수 있다”고 했다. ‘일단 그대로 있으라’는 1950년대 이후 영국의 화재 안전 기본지침이다. 2009년 재검토해야 한다는 지적이 나왔지만, 달라진 건 없었다.

영국다운 사고라고 생각됩니다. 백인 우월주의 국가에서 아프리카 무슬림 거주지의 오래된 아파트를 방치하여 발생한 대형 참사입니다. 영국 제국주의의 뿌리는 깊고 넓습니다. 그런데도 영국을 부러워하는 한국인이 있다는 것은 안타까운 일입니다.

[2017-7-4. 경향신문] 원전 에너지 합의, 정치 한계 넘어라

전문가만이 복잡한 기술적 결정을 할 수 있는 것은 아닙니다. 건전한 상식을 가진 일반인이 약간의 기술적 개념과 현 기술의 장단점을 알아본 후 훨씬 합리적이고 현실적인 결정을 할 수 있습니다. 서울대 사회학과 장덕진 교수라 이 점을 잘 지적하고 있습니다.

걱정되지만 해봐야 안될 것 같으니 그냥 두자는 것은 우리의 운명을 소수의 정치인과 전문가, 관료와 이익집단의 손에 맡기자는 뜻이 된다. 에너지 공론화에 대한 비판은 이러한 태도를 부추긴다는 면에서 민주주의에 반하는 면이 있다. 기술적 전문성은 반드시 필요하다. 그러나 모든 기술은 사람과 조직이 운용한다. 1984년에 출판된 찰스 페로의 명저 <정상 사고(Normal Accidents)>는 바로 이 부분을 명쾌하게 지적한 책이다. 연구에 따르면 설사 기술은 입증됐다 하더라도 그것을 운용하는 사람과 조직은 입증되지 않았다. 고도로 복잡한, 그리고 경우에 따라 파국적 결과를 낳을 수 있는 기술이 입증되지 않은 사람과 조직에 맡겨졌을 때 사고의 가능성은 상존하며 그런 종류의 사고들은 언젠가 일어날 수밖에 없었다는 의미에서 ‘정상 사고’라고 부른다. 원전을 재검토하자는 주장이 자칫 수많은 노력의 산물인 원자력 기술을 부정하는 것으로 받아들여질 수 있기 때문에 원자력 전문가들이 느낄 수 있는 좌절감은 이해한다. 하지만 기술적 전문성이 인간과 조직의 한계까지 극복해주는 것은 아니기 때문에 기술이 안전하니 원전을 계속 늘려나가야 한다고 주장한다면 일종의 월권행위에 해당한다. 기술적 전문성은 필요조건이지 충분조건은 아니기 때문이다. 필요조건에 불과한 전문가주의에만 입각해서 에너지 정책을 결정할 수는 없다. 탄탄한 기술의 토대 위에 민주적 합의가 필요하다.

나무통의 법칙

[2017-9-26. 환자안전 사례에 대한 질문에 답합니다.]

안녕하십니까.
저는 이제 환자안전팀 업무를 더 이상 보고 있지 않습니다만... 소신과 현실을 말씀드립니다.
소신: 환자안전 사례분류는 환자 입장에서 접근해야 합니다. 직원의 명백한 실수 여부를 떠나서, 일단 조금이라도 의심되면 환자안전 사례로 분류하고 개선활동을 해야 합니다. 시스테의 약점도 반영되어야 하므로 원임과 무관하게 결과만 살핀 후 이를 분류에 반영하고 개선활동을 하면 됩니다. 이것 저것 고려하지 않으면 간단합니다. 조금이라도 의심되면 일단 환자안전 사례로 분류하고 개선활동을 하면 그만입니다. 쉽습니다.
현실: 환자안전 사례를 실수로 간주하는 잘못된 문화가 있습니다. 따라서 명백한 실수가 없으면 환자안전 사례로 분류하는 것을 꺼리는 것이 현실입니다. 이는 말단 직원과 리더십 모두 마찬가지입니다. 관리를 받는 의료기관이나 관리를 하는 정부기관이나 마찬가지입니다. 직원은 자기의 실수로 간주되는 것이 두렵고, 리더십은 사고가 많다고 보고되는 것이 꺼림직합니다. 소신과 현실 사이에서 사례별로 타협하는 수 밖에 없을 것 같습니다.
그래서... 환자안전사고를 관리한답시고 기관별로 환자안전사례를 정리하여 보고하라는 정부의 방침은 참으로 안타깝습니다. 보고를 강조하면 애매한 것들은 환자안전사례로 분류되지 않을 것 같습니다. 개선활동이 진행되면 좋을 사례들이 감춰지지 않을까 우려됩니다.
이런 예민한 이슈에 대해서는 "보고해라"는 말은 "감춰라"와 비슷한 의미로 받아들여진다는 것을 왜 모른단 말입니까? 보고해도 불이익이 없는 시스템을 갖추는 것이 우선입니다. 관련 공무원들은 탁상행정 그만두고 실제로 작동을 하는 체계를 만들어야 할 것 같습니다. 멋진 데이타보다는 실제로 안전하고 개선활동이 자유롭게 진행되는 flexible한 의료기관이 훨씬 중요하니까요.
'보고'보다 '개선'이 중요합니다. 잘못된 보고 시스템은 개선활동을 방해합니다.

비행기가 이 지경이 되었으나 무사히 착륙하였다는 뉴스를 보았습니다. 안전은 이런 것입니다.

매우 잘못된 기사라고 생각합니다. 집행유예가 된 것이 핵심입니다. 안타깝습니다.

[2017-7-7. 조선일보] 심정지 모른 채 수술…10대 환자 사망케한 강남 유명 성형외과 의사 징역형

언제까지 강남 성형외과의 사망사고가 반복되어야 하는 것일까요? 안타깝습니다. 환자안전이 우선인 것을 왜들 무시하시는지...

2017년 12월 제천에서 대형 화재가 있었습니다. 고인의 명복을 빕니다. 과거 환자안전팀장을 하면서 느꼈던 점을 다시 절감합니다.

1) 위험하게 설계/시공된 곳에서 사고가 납니다. 고밀도 개발, 저가 건축재...

2) 비상출구가 잠겨있었고 통로가 창고처럼 쓰여서 막혀있었다고 합니다. 이는 대형 참사에서 늘 있는 일입니다. 동아일보에서는 이 비상구만 보였더라면...이라고 보도했습니다. 애초부터 창고를 충분히 확보하지 않은 설계부터 문제입니다. 여유 공간 없이 시설을 설계하면 참사로 이어지기 마련입니다.

3) 불법 주차 자동차때문에 소방차 진입이 어려웠다고 합니다. 불법 주차는 살인 행위입니다. 모든 주차는 유료화 하는 것이 바람직합니다. 불법 주차는 지금보다 10배, 100배 과징금을 물려야 합니다. 그래야 정리될 문제입니다. 교육/홍보만으로는 안되는 일입니다. 저는 병원 주차 요금도 당연히 유료화해야 한다고 주장해 왔습니다.

4) 소방관에게 보다 큰 권한이 주어져야 합니다. 과거 숭례문 화재 사고에서 건물 일부를 부수고 불을 꺼야 했습니다. 소방관들은 잘 알고 있었습니다. 그러나 어느 누구도 감히 국보를 부술 수 없었습니다. 물만 뿌렸지요. 이번 화재에서도 불법 주차된 차량을 치우고 소방차를 접근시켜야 했습니다. 그러나 차량 주인에게 전화만 걸었습니다. 연결은 잘 되지 않았습니다. 판유리를 깨뜨려야 했습니다. 그런데 고민한 흔적이 있습니다. 소방관의 판단은 존중되어야 합니다. 사람을 구하기 위해서는 주변 시설은 얼마든지 깨부셔야 합니다. 그게 무엇이었든... 그런 권한이 주어져야 합니다. 안전을 담당하는 사람의 업무를 제한한다는 것은 매우 위험한 일입니다.

5) 근본원인분석은 안전을 위하여 별로 중요한 일이 아닙니다. 원인과 대책을 몰라 사고가 나는 것이 아닙니다. 실행하지 않았기 때문입니다. 대부분 돈 문제입니다. 내진설계, 내화설계, 비상 상황에 대한 통로 확보 등 다 알지만 안해서 사고는 생기는 것입니다. 세월호 사고의 중대 원인은 과적이었습니다. 그런데 세월호 이후에도 과적은 계속되고 있습니다. 사고는 또 날 것입니다. 계속 날 것입니다. 왜냐? 대책을 실행하지 않았으니까.

6) 우리가 화재 대피 훈련을 한 적이 있던가요? 시늉을 했습니다. 그러나 실제로 한 적은 없습니다. 실제로 해야 합니다. 지금 내가 있는 곳에서 불이 났다고 가정하고 실제로 대피해 보아야 합니다. 미국에서 911 당시 훈련을 했던 회사 직원들은 거의 다 살아났다고 합니다. 당황하지 않고 대피하려면 반복 훈련을 하는 수 밖에 없습니다.

[연합뉴스] 소방서까지 가로막은 '불법주차'

관련 조선일보 기사에 실린 분석입니다.

[2018-2-7. 연합뉴스] "예상 어렵다"…한밤 도로 보행자 친 운전자에 무죄선고

정해진 규칙을 지키지 않은 사람의 권리는 보장해주지 않는 방향으로 사회가 변하고 있습니다. 최소한의 룰은 지킵시다. 무단 횡단 하지 맙시다.

[2018-5-16. 이대목동병원, 또 다시 의료사고? "사실상 협박 받았다" 주장]

[2018-6-15. 한국일보] "내시경 받다 식물인간, 의료진에 100% 책임" 이례적 판결

내시경을 받다 의료진 실수로 식물인간이 된 사건에서, 법원이 의료진에 100% 책임을 인정했다. 그간엔 의사의 명백한 실수라 하더라도 과실의 절반 정도만 인정해와 주목된다.
14일 법조계에 따르면 서울북부지법 민사12부(부장 김양호)는 의료진 과실로 식물인간이 됐다고 주장하는 한모(66)씨가 관련 의료진을 상대로 낸 손해배상 소송에서 내년 9월까지 3억8,000만원을 일시금으로 배상하고, 이후 한씨가 사망할 때까지 매달 400만원씩 지급하라고 판결했다.
한씨는 2014년 4월 동네 병원에서 대장내시경을 받다 의사 A씨 실수로 대장에 지름 5㎝ 구멍이 발생했다. 실수를 알아차리지 못한 의사 A씨는 한씨가 고통을 호소하자 병원장 B씨에게 시술을 넘겼고, 나중에는 한씨를 상급병원으로 옮겼다. 상급병원 의사 C씨는 숨이 차다고 호소하는 한씨에게 대장내시경을 실시해 대장에 구멍을 발견하고, 접합을 시도하던 중 심정지가 발생했다. 호흡기에 관을 삽입하는 과정을 연달아 실패해 20여분간 뇌 산소공급이 차단됐다. 한씨는 현재 식물인간 상태다.
재판부는 의료진의 과실을 인정하며, 과실에 대한 책임을 100% 지도록 했다. 의료 소송에선 위험하고 어려운 의료행위 특성을 들어 통상 의사의 책임을 경감하는 ‘책임제한’ 법리가 적용된다. 때문에 재판에선 과실이 인정돼도 의료진 책임 비율은 30~70%에 그쳐 왔다.
하지만 서울북부지법 재판부는 “한씨가 기존에 대장질환이나 지병이 없었는데 의료진 과실로 천공을 입었고, 추가검사 도중 쇼크를 일으켜 최종적으로 뇌손상을 입었다”며 “피고들의 책임을 제한하지 않는 것이 타당하다”고 봤다. 이 사건을 담당한 방승환 변호사는 “그간의 판결로 볼때 매우 이례적”이라며 “1심에서부터 의료행위 책임제한 이론을 배척한 첫 사례로 보인다”고 말했다.
YTN News YouTube 동영상