위암 검진 간격. EndoTODAY 이준행

[건강검진 내시경 간격]

2021-3-19. HUG 2021. 최일주 교수님 강의 마지막 슬라이드

[2014-10-22. 애독자 질문]

안녕하십니까 교수님. 날이 많이 쌀쌀해졌습니다. 항상 건강 유의하시기 바랍니다.

제가 검진이 많은 병원에서 일하다 보니 검진의 interval에 대해 많은 생각을 하게 됩니다. 많은 종합검진센터의 결과지를 보면 위내시경은 물론이고 대장내시경마저도 '1년에 한번씩 권유합니다'라고 환자에게 주는 결과지에 써 있기도 합니다.

오늘 제게 첫 진료를 보러 온 30세, 31세의 두 자매가 있습니다. 두 사람 다 특별한 증상이나 병력은 없고 위 내시경 검사를 원하여 내원하였습니다. 왜 검사를 하고 싶냐고 질문했더니 아버지께서 60세 때 (2년 전쯤) 위암을 진단받고 수술을 받으셔서 정기적으로 위 내시경을 받고 있다고 대답하였습니다. 2년 전 두 사람 다 제가 일하는 병원에서 위 내시경을 받았고 동생은 HP (-) duodenal ulcer scar, 언니는 chronic superficial gastritis 소견 보여 두 사람 다 치료 없이 관찰하고 있습니다. 위내시경 검사를 처방했고 결과는 확인할 예정입니다.

문진을 하다 보니 이런 경우 몇 세부터 위암검진을 추천해야 하는지, 그리고 몇 년 간격으로 하라고 이야기해야 하는지 다시 한 번 생각해보게 되었습니다. 아시다시피 국가검진 위 내시경 또는 조영술은 40세 이상에서 2년마다 한번 시행하게 되어있어서 저도 환자들이나 제 주변사람들이 저에게 위암 검진 간격에 대해 질문하면 40세 이상에서 2년에 한번씩이라고 이야기 해주고 있습니다. 그러나 직계 가족 중 한사람이라도 가족력이 있으면 보통 다들 불안해 하며 더 이른나이에 검사를 받고 싶어하고 또 더 자주 검사를 받고 싶어합니다. 위 자매의 경우 교수님께서는 몇세부터, 얼마에 한번씩 위내시경을 권하실지 궁금합니다.

[2014-10-22. 건강검진 내시경의 적절한 간격에 대한 단상]

매우 실질적이고 중요한 질문입니다. 그런데 답은 없습니다. 몇 가지 생각을 적어봅니다. 그냥 제 개인 생각일 뿐입니다.

1. 가이드라인은 지켜야 합니다.

의료는 의학적 지식이 없는 사람을 대상으로 이루어지는 일입니다. 보통 일반인은 전문가의 의견을 따르지 않을 수 없습니다. 제가 자동차 정비소에 가면 기술자 의견에 따르지 않을 도리가 없는 것과 같습니다. 사실 전문가라도 모든 것을 다 알지 못합니다. 정답이 없는 질문도 많습니다. 전문가들이 다 정직한 것도 아닙니다. 이런 상황에서 전문가가 자기 의견을 그대로 이야기한다고 항상 좋은 결과로 이어질까요?

전문가들끼리는 어려운 데이타를 가지고 논쟁할 수 있습니다. 논쟁을 해야 합니다.논쟁을 통하여 보다 좋은 결론이 나올 수 있으니까요. 그런데 전문가가 일반인 앞에서 논쟁을 하는 것은 옳은 일일까요? 저는 전문가끼리 논쟁을 하더라도 일반인에게는 표준적인 의견을 제시하는 것이 옳다고 생각합니다. 이를 위하여 표준적인 의견을 만드는 것이 중요합니다. 물론 전문가를 위한 의견이 아닌 일반인을 위한 표준의견을 만들어야 하겠지요. 의료에서의 표준 의견은 '진단 및 치료 가이드라인'입니다.

일단 가이드라인이 만들어지면 따라야 합니다. 개인적으로 의견이 조금 다르더라도 일단 따라야 합니다. 그래야 문제를 풀 수 있습니다. 만들어 놓고 아무도 따르지 않으면 상황을 개선할 방법이 없습니다. 환자에게 가이드라인과 다른 의견을 내고 싶다면 '가이드라인은 이러이러한데 환자분의 경우는 어떠어떠한 이유로 약간 다른 방법을 고려하는 것은 어떨까요?'라는 방법으로 말씀드려야 합니다. 가이드라인과 다른 자신의 의견을 여과없이 전달하면 큰 혼란이 옵니다.

2. 가이드라인이 없으면 만들어야 합니다.

큰 사업을 하기 위해서는 가이드라인부터 만들어야 합니다. 데이타를 모아 표준 정책을 만들고 시범사업을 통하여 그 효과를 검증한 후 확대해야 합니다. 우리나라 국가 암검진 사업은 이러한 기본 원칙을 지키지 못했습니다. 참 안타깝습니다.

관련하여 많은 문제가 있습니다. 중요한 것만 몇 가지를 지적하면.... (1) 어떤 일을 할 때에는 어떤 것으로 성과를 평가할지 사전에 정해 두어야 합니다. 위암 검진 사업의 성과는 무엇으로 평가하기로 했는지 들어본 적이 있으십니까? Preset outcome indicator는 커녕 제대로 된 데이타를 본 적이 없습니다. (2) 고령자에서는 검진의 효과가 낮아집니다. 심지어는 차라리 안 하는 것이 더 좋을 나이도 있습니다. 위암 검진 내시경은 언제 중단해야 하는 것일까요? (3) 검진의 간격 이슈도 중요합니다. 2년은 무슨 데이타에 근거한 것일까요? 자료가 부족하다면 근거를 창출하기 위하여 어떤 노력이 진행되고 있는 것일까요? (4) 고위험군은 어떻게 정의하고 그들에 대한 표준 권고는 무엇일까요? (5) 검진 자체의 질관리는 어떻게 하고 있은 것일까요?

무조건 사업을 늘리기보다 일단 진행된 사업의 성과를 조용히 분석할 때라고 봅니다. 과거에는 뭔가를 이루기 위해 급히 서둘러야 할 이유가 있었을 것입니다. 지금이라도 늦지 않았습니다. 잠시 흥분을 가라앉히고 차분히 돌아볼 때입니다.

3. 현재의 국가 암검진 지침을 어떻게 이해할 것인가?

현재의 국가 암검진 지침은 일단 따라야 한다고 생각합니다. 기본적으로 국가의 정책을 따르면서 의료진의 개인 의견은 앞서 언급한 방법으로 조심스럽게 더하는 정도가 좋을 것 같습니다. 저 자신의 외래에서도 국가의 지침을 따르는 것을 기본으로 생각하고 있습니다. 다만 위촬영은 피하고 내시경을 권합니다. 2년 간격의 내시경을 기본으로 하되 고위험군은 1년에 한번 검사할 것을 권하고 있습니다. 국가 암검진 지침에 대한 검토작업이 진행되고 있다고 합니다. 그 결과를 기다리고 있습니다.

4. 솔직성에 대하여

위암 검진은 위암을 예방하기 위함일까요? 위암을 일찍 진단하기 위함일까요? 물론 전암성 병변을 발견하여 치료함으로써 암 발생을 조금 막을 수 있습니다. 위 선종이 그렇고 대장 용종이 그렇습니다. 그러나 일반적으로 암검진은 암을 예방하는 것이 아니라 암을 일찍 진단하는 것입니다. 여기에 대하여 솔직해집시다.

높으신 분이 라디오 광고를 통하여 '암검진으로 암을 예방합시다'라고 이야기 하는 것을 듣고 참 어이없다고 생각한 적이 있습니다. 국가기관의 인터넷 홈페이지에도 비슷한 이야기가 있습니다. 좀 더 솔직해집시다. 암검진을 하면 치료가 불필요한 암도 발견됩니다. 따라서 암검진을 하면 암 진단이 많아집니다. 암이 적어지는게 아닙니다. 이것은 또 다른 이슈라서 여기서 자세히 다루기는 어렵습니다만... 여하튼 암검진은 암을 예방하는 것이 아닙니다.

암 '예방'이 아니라 '조기 진단'이 맞습니다.

위 내시경으로 모든 위암을 진단할 수 있는 것도 아닙니다. 매우 작은 조기위암이 그렇고 보만 4형 진행성 위암이 그렇습니다. 진단하기 어려운 위치에 있는 위암이 그렇습니다. 건강검진에서 위암이 진단된다고 모두 조기위암인 것도 아닙니다. 건진에서 발견된 위암이라고 다 치료할 수 있는 것도 아닙니다. 내시경의사의 실력도 천차만별입니다. "위내시경으로 대부분의 위암을 진단할 수 있지만 다 진단할 수 있는 것은 아니다"가 옳은 표현일 것입니다.

아무리 검사를 자주해도 발견할 수 없는 암이 있습니다.

검사를 자주한다고 꼭 좋은 것도 아닙니다. 애독자의 말씀 중 '대장내시경마저도 1년에 한번씩 권유한다고 환자에게 주는 결과지에 써 있기도 합니다'라는 부분은 정말 너무한 일입니다. 대장내시경은 미국에서는 10년, 우리나라에서는 5년 간격을 권하고 있습니다. 국민에게 매년 대장내시경 검사를 권하는 것은 사기에 가깝다고 생각합니다. 정말 나쁜 일입니다. 너무들 하시네요.

좀 더 솔직해집시다. 의료수가가 낮아서 의료가 왜곡되고 있다는 것을 솔직히 말합시다. 너무 적응하지 맙시다. 만약 현재의 가격이 적절한 가격의 1/5 정도라는 생각이 들더라도 검사를 5배 자주 하지는 맙시다. 그게 최소한의 도덕성입니다. 그게 우리 의사들의 자존심이기도 하구요. 전문가가 지나치게 적응하면 일반인이 믿지 않습니다. 의료가 무너집니다. 적응을 두려워합시다.

5. 질문의 두 자매에 대해서 어떻게 권할 것인가?

저라면 다음과 같이 설명할 것 같습니다.

"아버지가 60세 때 위암이었다는 이유로 30세부터 위암 검진 내시경을 권하지는 않습니다. 가족력이 있는 경우 가족력이 없는 사람보다 대강 2배 정도 위암이 발생합니다. 위암 검진 내시경은 40세에 시작하여 2년 간격 검사를 권하고 있습니다만, 가족력이 있으므로 매년 해 보는 것도 좋을 것 같습니다. 위암 검진 내시경 간격을 너무 좁게 잡으면 오래하기 어렵습니다. 정기적이고 장기적인 검사가 중요합니다. 40세보다 조금 이른 나이부터 검사를 하는 것에 대해서는 자료는 없습니다만 원하시면 그렇게 하셔도 좋습니다. 조금 싱겁게 드시고 균형잡힌 식생활을 유지하십시요."

짧은 간격으로 몇 번 하다가 중단하면 차라리 안 하느니만 못합니다. 처음부터 적절한 간격으로 장기적으로 진행되어야 하는 것이 검강검진 내시경입니다.

[References]

1) EndoTODAY 건진 내시경

2) Minsoo Jung. National Cancer Screening Programs and Evidence-Based Healthcare Policy in South Korea. Health Policy (2014)