EndoTODAY 내시경 교실
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2. 위암 검진 권고안에 언급된 검진 위내시경 연령 상한선
4. 검진의 bias와 검진 내시경 연령상한선에 대한 고찰
5. Cases
6. FAQ
7. References
2021년 기대여명표
1. 들어가는 말. 몇 세까지 검진 내시경을 받아야 하는가?
[2014-10-7. 애독자 질문]
안녕하세요. 검진센터에서 일하는 소화기 내과 의사입니다. 평소 도움을 많이 받고 있습니다. 질문이 있어 메일을 드립니다. 검진 위내시경을 언제까지 해야 하는지 궁금합니다. 다른 곳은 보통 80세 이상은 조영술을 권하는데 근거가 있는 것인지. 아니면 건강상태가 괜찮으면 계속 검진 내시경을 해야 하는지 궁금합니다.
[2014-10-10. 이준행 답변]
매우 중요한 질문입니다. 답변은 쉽지 않습니다. 의학적 이슈와 사회적 이슈가 섞여있기 때문입니다. 일단 시작한 일을 물리기 어렵다는 점도 있습니다. 참 곤란한 일입니다.
대장내시경 분야에서 어떻게 돌아가고 있는지 참고하면 좋을 것 같습니다. 미국의 경우입니다. 미국에서도 2000년대 초반까지는 고령자에서 대장내시경의 yield가 줄어들지 않으므로 나이때문에 중단하지는 말자는 논문이 발표되기도 하였습니다.
그러나 반대 자료도 많았습니다. 십여년간의 논란 끝에 결국 국가차원의 가이드라인이 만들어져 USPSTF를 통하여 정리되고 발표되었습니다 (미국에서 예방에 관한 모든 가이드라인은 US Preventive Service Task Force를 통하여 정리되고 있습니다). 2008년 발표된 USPSTF 가이드라인이 현재의 대장암 screening 표준이며 2015년에 개정될 것이라고 합니다. 75세가 되면 routine colon cancer screening을 권하지 않으며 individualize 하라는 것입니다. 대장암 고위험 환자에서만 하라는 뜻으로 해석하면 됩니다. 85세가 되면 individualize 할 것도 없이 그냥 하지 말라는 것입니다.
@ Adults age 76 to 85 years: The USPSTF recommends against routine screening for colorectal cancer in adults 76 to 85 years of age. There may be considerations that support colorectal cancer screening in an individual patient.
@ Adults older than age 85 years: The USPSTF recommends against screening for colorectal cancer in adults older than age 85 years.
흥미로운 것은 USPSTF 가이드라인이 신주단지처럼 모셔진다는 점입니다. 특히 비의료인에게는 모든 채널을 통하여 일관된 정보가 제공되고 있습니다. 즉 USPSTF 가이드라인에 따른 통일된 정보가 제공되고 있습니다. 학자들은 새로운 데이타로 새로운 주장을 하기도 합니다. 학계에서는 여러 의견에 대한 토론이 필요합니다. 그러나 정책 입안이나 일반인에 대한 설명에서는 통일된 목소리가 중요합니다. 학계에서 검증되지 않은 설익은 주장을 국민들에게 하면 안 됩니다. 나쁜 일입니다.
미국 대장내시경 가이드라인과 그 활용 실태에는 분명히 배울 점이 있습니다. 한 예로 New York Times 기사와 Mayo Clinic의 인터넷 환자상담을 소개합니다. USPSTF 가이드라인이 충실하게 반영된 내용입니다.
먼저 New York Times 기사입니다. 고령자에서 대장내시경이 너무 많이 시행되고 있다고 하네요.
"Why not screen everyone? Because, he explained, at older ages the benefits diminish. “It’s difficult to have this conversation, to say, ‘You don’t need this because you’re not going to live long enough to benefit,’” he acknowledged. But colon cancer develops slowly, and in the many years it takes for small polyps to evolve into cancer, if they do, most old people will have died of other diseases."
Mayo clinic의 환자상담코너입니다.
"People older than age 75 who have been getting regular colon cancer screening since age 50 and who have had consistently negative screenings - no polyps (adenomas) or colon cancer - and are not at an increased risk of colon cancer because of family history need not continue getting routine screening. That's according to colon cancer screening guidelines issued by the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) and the American College of Physicians (ACP).
The upper age limit was set after studies determined that the net benefit of screening after age 75 was small. However, the USPSTF guidelines do recommend colon cancer surveillance for people older than age 75 who have an increased risk of colon cancer, such as family history, a previously diagnosed colon cancer or adenomatous polyps.
The American Cancer Society and the American College of Gastroenterology don't specify an upper age limit beyond which colon cancer screening is no longer recommended.
The USPSTF and ACP recommend that colon cancer screening be done using high-sensitivity fecal occult blood testing (FOBT), sigmoidoscopy with FOBT or colonoscopy."
다시 위암으로 돌아가 곰곰히 생각해봅니다. 위암 검진 내시경은 몇 세에 시작하여 몇 세에 끝내는 것이 좋을까요? 아쉽게도 공인된 가이드라인은 없습니다. 연구결과도 부족합니다. 일본에서도 좋은 자료는 없고 종설 비슷한 보고서밖에 없다고 합니다 (링크). 자료가 없으니 위암을 많이 보는 의사로서 느낌을 말하는 수 밖에 없을 것 같습니다. 제 개인 생각입니다. 근거자료... 그런 것 없습니다. 그러니 믿어도 좋고 믿지 않아도 좋습니다. Big data를 가지고 있는 정부에서 자료를 만들고 공개하는 수 밖에 없을 것 같습니다. 자료를 바탕으로 정책을 만들고, 자료를 바탕으로 정책을 수정하는 문화가 필요합니다.
비교적 젊은 나이 (40대, 50대)의 검진 위내시경은 분명히 도움되는 것 같습니다. 60대의 검진 내시경은 젊은 나이보다 효과가 덜 할 가능성이 있지만 그래도 도움이 된다고 생각합니다. 70대는 저도 잘 모르겠습니다. 80대는 아마도 권하지 않는 편이 나을지 모르겠습니다. 고령자에서 무심코 시행한 위내시경 결과로 고민 혹은 고생하는 분들을 너무 많이 보았습니다.
고령자에서 암검진 내시경 중단 시점을 정하는 이슈에는 세 가지 어려움이 있습니다. 우리나라 고유의 어려움입니다.
1) 한번 시작한 서비스는 중단하기 어렵습니다. 건강관련 서비스를 일단 주었다가 물리는 것은 정치적으로 어려운 일입니다. 보수 정당에게는 더욱 어려운 일입니다. 고령층의 지지를 포기할 수 없기 때문입니다.
2) 검진 내시경에 대한 가격 장벽이 거의 없기 때문에 중단하기 어렵습니다. 비용효과로 설득할 수 없기 때문입니다. 국가 차원에서는 비용 효과를 고려할 수 있지만 개인 차원에서 위내시경 비용은 고려 요소가 아닙니다. 가격이 싸면 적절한 가이드라인이라도 만들어 두었어야 하는데, 어떠한 장벽도 없이 그냥 가격만 낮췄습니다. 온갖 이상한 일이 일어나고 있습니다. 선심성 정책의 나쁜 결과가 적지 않습니다.
3) 우리나라는 동방예의지국입니다. "어르신은 이제 내시경을 그만 받으세요"라고 말할 수 없는 문화입니다. "그럼 이제 죽으란 말이냐?"고 반문하는 어르신이 계실 수 있습니다. 군자의 나라인 우리나라에서는 참 어렵습니다.
엄청난 사업을 대책없이 시작했던 실수가 안타까울 뿐입니다. Pilot test도 없이 그냥 밀어 붙인 국가 정책의 피해는 고스란이 국민에게 돌아갑니다. 앞으로는 좀 더 천천히, 잘 생각하고, pilot test를 충분히 해 가면서 정책을 펼쳐나가야 할 것입니다.
의사들은 고령자에게 무리한 검진내시경을 권하지 말아야 하고, 어르신들은 스스로 알아서 중단 시점을 정해야 합니다. 국가 정책이 이상하니 국민이 알아서 옳은 길을 찾아가야 하는 것이지요. 우습지만 그게 현실입니다. 가만히 있으면 아무리 고령이라도 정부에서 검진 내시경을 받으라는 딱지를 보내옵니다. 우리나라 의료 현실입니다. 알아서 행동하는 수 밖에 없습니다. 할아버지, 할머니가 알아서 행동하는 수 밖에 없고, 자식들이 알아서 챙기는 수 밖에 없습니다.
질문하신 내용 중 '80세 이상은 조영술'을 권한다는 내용은 금시초문입니다. 내시경을 받기 어려울 정도의 건강상태라면 조영술을 권할 것이 아니라 screening의 대상이 아니라고 설명해야 옳습니다. 80세 이상에서는 조영술을 권한다는 방침은 올바른 검진이라고 보기 어렵지 않을까요?
한 마디 더. 당연한 이야기이지만 어느 연령이나 건강상태를 고려하여 검진 계획을 세워야 합니다. 위암이 발견되더라도 치료하기 어려운 건강상태라면 검진 위내시경은 무의미할 뿐더러 해가 되기 쉽습니다.
2. 위암 검진 권고안에 언급된 검진 위내시경 연령 상한선
대한의사협회지 2015년 5월호에 위암 검진 권고안이 발표되었습니다.
이번 검진 권고안의 가장 중요한 점은 (1) 위내시경 검사를 기본 검사법으로 제안한 것과, (2) 연령 상한선을 설정하였다는 것입니다. " We recommend against gastric cancer screening for adults older than 85 years." 위암 검진 권고안의 토론에 잘 설명되어 있습니다. 조영술에 비하여 내시경이 훨씬 좋다는 것은 다 아는 일이고 단지 데이타가 부족할 뿐이라는데 모두 동의하실 것입니다. 여기서는 연령 상한선에 대한 부분을 옮깁니다.
개정 권고안의 또 다른 차이점으로는 기존 권고안이 위암 검진 대상군을 40세 이상의 성인에서 상한연령에 대한 제한없이 실시하고 있었던 반면, 이번 개정안에서는 75세 이상에서는 이득과 위해의 크기를 비교평가 할 만한 근거가 불충분하기 때문에 권고등급 I를 주어 검진을 원하는 경우 검진으로 인한 이득과 위해에 대한 정보를 제공하고 검진여부를 함께 결정하도록 권고하였으며, 85세 이상에서는 권고등급 D를 주어 시행하지 말 것을 권고하였다는 점이다. 이러한 검사방법의 변화와 상한연령 도입이 미칠 파장이 적지 않을 것으로 추정되며, 실제 권고안을 일선에서 실행하는 데 있어 깊은 고려가 필요할 것이다.
연령 상한선을 설정한 결정적인 근거는 "국내 연구에서 75-84세에서는 1.09-1.15의 사망 대응위험도를 보여 통계적으로 유의한 사망률의 감소가 보이지 않았고, 85세 이상에서는 2.15의 사망 대응위험도를 보여 오히려 선별검사에 따른 사망률의 증가가 나타났다"는 것입니다. 초고령에서 건진 내시경을 하면 오히려 일찍 돌아가실 수 있다는 의료진의 경험을 수치화하여 보여준 중요한 데이타라고 생각합니다. 고령에서 내시경을 권할 때 명심해야 할 사항이 아닐 수 없습니다.
3. 대장암 검진 중단 시점 - 차재명 교수님의 리뷰 (2015)
경희대 차재명 교수님의 최근 리뷰 (Intest Res 2014)를 소개합니다. 제목은 Would you recommend screening colonoscopy for the very elderly? 생각거리가 많은 좋은 리뷰입니다.
차교수님은 personal heuristics를 언급하셨습니다. Behavioral psychology에서 사용하는 heuristics라는 말은 '경험에 기초한 판단' 정도의 의미입니다. 따라서 의사 개인의 경험에 의한 영향이 크다는 말입니다.
"Therefore, whether clinicians should perform colonoscopy screening and when colonoscopy screening should be discontinued in the very elderly are ongoing controversial issues and decisions in this regard seem to be based on clinical judgement, with frequent reliance on personal heuristics.
한국적 상황에 대하여 언급한 문단이 있었습니다. 정보를 주어서 잘 판단하도록 도와야 한다는 말입니다. 그냥 말리지 말고 잘 가르쳐서 스스로 안 하는 방향으로 결정하도록 해야 한다는 것인데 쉽지 않은 일 같습니다. Very elderly person이 intelligent decision을 하도록 information을 주어야 한다는 것인데… 쉽지 않은 일 같습니다. 그냥 의사가 혹은 정부가 정해주는 편이 낫지 않을까요?
With the current health-case system and the Confucian culture in Korea, restriction of screening colonoscopy on the basis of upper age criteria may rarely be imposed. For example, it may not be easy for colonoscopists to refuse the request for screening colonoscopy by very elderly patients. However, such individuals may make more intelligent decisions if they are fully informed about the balance between the risks and benefits of screening colonoscopy as well as the possible alternatives (including no diagnostic work up at all). Colonoscopists should help the very elderly patients make the best informed decision while respecting the patients’ right to the final decision.
4. 검진의 bias와 검진 내시경 연령상한선에 대한 고찰 [2015-4-4. 위암학회 KINGCA 2015 강의 일부 발췌]
There are two important biases in the cancer screening. The first one is very famous, the lead time bias. I think all individuals in this hall already understand this type of bias. Even if we may detect cancers earlier, the overall survival gain is another issue due to the lead time bias.
The second bias is the length-time bias. It means cancers detected in the screening program may be less aggressive. This bias is especially important for the elderly population. If some cancers in the elderly people are very slow-growing, is there any reason that we need to find them?
Survival gain by the cancer screening is usually like this. At some age, the survival gain can be zero. After that point, screening can actually decrease the individual’s survival. We need to stop before that age. But, the problem here is that we don’t know exactly when to stop.
In terms of screening for cancers, we need to consider the life expectancy. Screening tests are usually recommended when the expected survival is longer than 10 years. In this regard, screening at the age of 80 is usually not recommended.
Do you know the Hoerr’s law? It means it is difficult to make the asymptomatic patient feel better. Regarding the screening in the elderly population, we need to ask to ourselves. We are really making the elderly people feel better, be happier by all the screening and aggressive treatment?
A few years ago, US preventive services task force recommended against routine colonoscopy for adults with ages 76 to 85.
This is one of many evidences supporting the US preventive services task force recommendations. After 75 years, screening colonoscopy showed no more benefit. Actually, screening colonoscopy after 75 years makes more and more complications. 75 is a good age for stopping screening colonoscopy.
As a box summary, I can say that more is not always better, especially in the cancer screening in the elderly. Sometimes, less may be better. We need to stop at some point.
[Cases]
94세 여성으로 폐암, 고혈압, 허혈성 대장염 등으로 장기간 고생이 많으셨던 분입니다. 어느 날 건진 내시경에서 발견한 위선종에 대하여 잔뜩 겁을 먹고 걱정을 하면서 저를 찾아오셨습니다. 허혈성 대장염 때 치료해드렸던 인연이 있었습니다. 94세이신데 어떤 종합검진센터에서 종합검진을 받으셨다고 합니다. 어처구니가 없었습니다. 하도 걱정이 많으신지라 내시경 소작술을 해 드렸습니다. 사실 치료가 필요할지 의문이었지만, 워낙 걱정이 많으셨고 시술은 상대적으로 간단하여 (입원도 필요없고 5분이면 충분) 소작술을 해 드렸습니다. 참 별 일도 다 있습니다. 어쩔 수 없이 간단한 치료를 해 드렸습니다만...
고령자 대장내시경 상담 예
88세 여성의 검진 내시경에서 발견된 Hp (-) MALToma. 왜 검진을 받으셨을까?
ESD for EGC of an elderly gentlemen was done. He was 98 years old by his ID (주민등록증). He said that he is actually a little bit younger than that. Anyway still very elderly.
ESD : Early gastric carcinoma
1. Location : proximal antrum, anterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 14 mm (2) vertical diameter, 8 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 10 mm, proximal 7 mm, anterior 10 mm, posterior 8 mm, deep 600 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
There is a debate about the upper age limit of the screening endoscopy. By the data, it is 75 years. In the daily practice, it seems to be 200 years.
I wonder whether follow-up examinations are necessary for him. I would not recommend, but he may want some tests. I don't know what to do.
[FAQ]
[2014-10-11. 애독자 편지]
"비교적 젊은 나이 (40대, 50대)의 검진 위내시경은 분명히 도움되는 것 같습니다. 60대의 검진 내시경은 젊은 나이보다 효과가 덜 할 가능성이 있지만 그래도 도움이 된다고 생각합니다. 70대는 저도 잘 모르겠습니다. 80대는 아마도 권하지 않는 편이 나을지 모르겠습니다."라는 교수님의 말씀에 동의합니다. Cancer risk period 라는 용어로 40-60대 사이를 설명할 수 있을 것 같습니다. 오히려 70/80대는 cancer risk가 떨어지지 않나 생각합니다. 건강검진도 2년 간격의 획일적 검사에서 탈피해서 새로운 개념으로 정리되어야 할 것입니다. 또한, 미국에서 USPSTF 가이드라인이 뉴스를 통해 잘 적용되는 것 처럼, 우리나라도 각 학회에서 가이드라인을 정하고 있으나, 미국처럼 그런 가이드라인의 역할을 하기까지 시간이 걸릴 듯 합니다.
[2015-5-5. 환자 보호자 질문]
큰 고도선종으로 의뢰된 환자의 보호자가 고령(80대 중반)인데 내시경 치료가 필요한가 문의하여서 아래와 같이 답해 드렸습니다.
[2015-8-19. 애독자 편지 - 대장암 검진 권고안에 대하여]
검진센터에서 일하고 있습니다. 간혹 80대 이상인 분들께서 위/대장 내시경 검사를 위해 방문하곤 하십니다. 고령에 검진을 받는 이유에 대해 조심스럽게 여쭤보면, 60-70대에도 정기적으로 위/대장 검사를 받아오셨기 때문에 때가 되어서 자연스럽게 받으러 오신 분들도 계시지만, 최근 1-2년 사이에 몇몇 검진 업체의 무분별한 검진을 받은 다음에 annual f/u 하라는 코멘트를 받고 오신 분들도 계십니다.
노인정이나 양로원 등을 방문해 어르신들을 단체로 모집해 오는 경우도 있다고 합니다. 이렇게 병원에 오신 분들 중에는 심지어 본인이 내시경을 받으러 왔다는 사실도 모르는 분들이 많다고 합니다.
국가암정보센터에서 2015/4 월에 대장암 검진 권고안 초안이 나왔는데 대장내시경 관련 추천 등급 C에 대하여 논란이 되었던 기억이 있습니다. 암건진 관련으로 함께 소개해 주시면 좋을 것 같습니다.
[2015-8-30. 이준행 답변]
감사합니다. 의협지에 실린 대장암 검진 권고안 (2015)을 바탕으로 답변드립니다. 지적하신 바와 같이 기본 대장암 선별검사는 분별잠혈검사이고, 대장내시경은 선택적으로 시행하도록 권고되었습니다.
권고문: 대장내시경에서 이득의 근거수준은 중등도(moderate)이며, 위해의 근거수준은 낮음(low)로 비교 결과 이득의 크기가 작음(small)이었다. 무증상 성인에 대한 대장내시경을 개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 선택적으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 C).
설명:대장내시경은 대장암 사망률과 발생률을 유의하게 감소시켜 대장암 선별검사로서 효과를 보이지만, 대장내시경의 위해 중 중대한 합병증의 발생률은 0-0.47%, 사망의 발생률은 0-0.06%, 5년 간격의 대장내시경 시행 시 중간암 발생의 위험은 4.6-5.4%로 선별검사로서의 대장내시경의 이득과 위해의 비교결과 이득의 크기가 "작음(small)"으로 결정하였다.
이번 결정에는 대장내시경 관련 천공 및 사망 위험이 크게 영향을 미친 것 같습니다. 대장내시경은 시술자의 숙련도에 따라 진단율과 합병증 발생률이 크게 달라집니다. 엄격한 질관리 프로그램이 확립되지 못한 현 상태에서 전국민 대상 기본 선별검사로 채택하기 어려웠을 것입니다.
저는 내시경을 업으로 살고 있지만, 이번 결정에는 찬성하는 쪽입니다. '전국민 대상 기본 선별검사'는 아무래도 안전성 확보가 중요하기 때문입니다. 비단 편지에서 언급된 사례가 아니더라도 현재 국가 암검진 프로그램은 별다른 설명도 없이 마구잡이로 검사하는 수준을 벗어나지 못하고 있습니다. 검사방법을 변경하거나 대상을 확대하기 이전에 교육/재교육을 포함한 질향상 프로그램이 잘 작동되어야 할 것입니다.
대장암 선별검사 연령 상한선이 80세로 되어 있는 것은 다소 의외였습니다. 75세가 될 줄 알았는데 결과를 바라보는 시선이 저와는 조금 다른 것 같습니다. 위암은 75세, 대장암은 80세로 권고된 이유를 저는 알지 못합니다. 아마 위암 팀과 대장암 팀이 독립적으로 작업하였던 것 같습니다.
대학병원에서 조차도 권고안을 초과하는 방식으로 검진이 진행되는 것에 대하여 자괴감을 가지고 있습니다.
[2015-8-31. 애독자 편지]
위암과 대장암은 전혀 별도의 위원이 참여하였고, 서로의 검진안 도출 과정을 알지 못하였습니다 (무슨 기밀 사항도 아니고... 암종별 검진 TFT가 통일성 없이 전혀 별도의 과정으로 진행된 것은 좀 문제가 있었습니다....)
위암은 국내의 10년간 국가암검진 사업의 결과를 분석한 연구에서 75-84세에서는 검진의 따른 이득이 증명된 바 없고, 85세 이상에서는 검진군에서 오히려 위암 및 전체 사망률이 증가한다는 결과를 보여
1) 75-84세는 개개인의 이득과 위험을 고려하여 시행 여부를 결정한다
2) 85세 이상은 권고하지 않는다
라는 권고안을 발표한 바 있습니다. 대장암의 80세 결정 근거는 잘 모르겠습니다....
[2017-8-5. 애독자 질문]
1. 위 점막하종양 의심 환자입니다. 과거부터 이번까지 내시경 사진을 검토한 바 궤양 반흔인지 ectopic pancreas인지 명확하지 않았습니다. 단지 수년간 변화가 없다는 것은 확실합니다. 이 병변이 그저 예전에 궤양이 있다가 호전된 central depression scar로 보고 2년 후 내시경을 권할지, 또는 r/o ectopic pancreas라고 설명드리고 2년 후 내시경을 권할지, 그래도 1년 후 재검을 권하는 것이 맞을지, 아니면 79세이고 multiple myeloma도 가지고 있으니 reassurance하고 잊고 지내라고 하는 것이 맞을지 고민입니다. (CT 나 EUS를 권하기엔.....) 증상은 소화불량, 구토 등 계속 증상은 있으셨던 분입니다.
2. 요새 검진 차원의 위내시경이나 대장내시경을 원하는 75세 이상의 환자들에게 굳이 고생스러운 검사를 더 하실 필요가 없어보인다는 말씀을 드렸던 적이 있는데, 환자분이 "하긴 이제 나이도 많이 먹었으니..." 하면서 오히려 씁쓸해하시고, 직접 말씀을 안하셨지만 서운해하시는 것 같아서.... 다시 그런 말은 안해야겠다, 100세 시대 이야기도 나오는데.... 이런 생각이 들곤합니다... ^^;;;
[2017-8-7. 이준행 답변]
Ectopic pancreas 혹은 ulcer scar 중 정확한 진단이 무엇이든 이것이 환자의 임상경과에 큰 문제를 일으키지 않을 것 같아 보입니다.
연령을 고려하지 않고 질병만 걱정하여 불필요한 검사와 어쩌면 불필요한 치료를 받다가 오히려 일찍 돌아가시는 환자를 종종 만납니다. 차라리 모르고 지내는 것이 나았겠다 싶은 예가 적지 않습니다. 자신의 연령과 건강상태를 고려하지 않고 무한 검사를 원하는 것은 유한한 생명을 가진 사람이라는 생명체 누구나 가질 수 있는 생각입니다. 그러나 환자가 섭섭해 한다고 upper age limit 없이 무한히 검사를 반복케하는 것은 올바른 의사의 태도는 아닐 것입니다. 수년간 변화가 없는 위 전정부 SMT이고, 79세 multiple myeloma 환자라면 그냥 적당히 둘러대면서 -- 예를 들어 수년간 변화가 없으니 이제 검사 간격을 늘려보도록 합시다. 2-3년 후에 들러주세요 -- 더 이상의 추적 내시경 검사를 추천하지 않는 것이 부드러운 방법일 것 같습니다.
검진 upper age limit는 일반적인 가이드입니다. 연령이 많더라도 아주 건강하고 본인의 의욕이 강하면 screening을 할 수 있는 것이고, 연령이 이에 미치지 못하더라도 다른 장기 질병 등으로 expected survival이 10년 (혹은 5년) 미만이라면 screening endoscopy의 대상은 아니라고 생각합니다.
[2015-2-7. 애독자 편지]
작년 말에 분변잠혈 양성인 만 89세 할아버지를 대상으로 대장내시경을 해 봤습니다. 제가 근무하는 XX내과에서 저랑 같이 일하시는 한 원장님이 국가검진 결과에서 분변잠혈 양성이 나온 만 89세(우리나이로)인 한 할아버지가 있었는데, 연세에 비해 비교적 정정하셔서 대장내시경 검사를 권고하셨다고 합니다. 이 원장님은 과거엔 대장내시경 검사를 해보셨지만 현재는 대장내시경 검사는 안 하시고 위내시경 검사만 하고 계십니다.
어쨌든 그분 아드님이 검사 예약을 하셔서 대장내시경 검사는 제가 하게 되었습니다. 제가 대장내시경을 한 경우 중 만 89세나 되는 경우는 처음이라 조심스러웠는데, 이분이 대장내시경을 이전에 해보신 적이 없어서 그런지 1~2 cm 정도 되는 큰 용종들이 3-4개 정도 있어서 용종절제술도 해야 했기에 더욱 조심스러웠습니다. 다행히 검사는 잘 끝났지만, 검사 후에 이 할아버지에게 검사를 권고하신 원장님께 만 85세가 넘어가면 웬만하면 대장내시경 검사는 권고하지 않으시는 것이 좋겠다고 말씀드렸습니다. 혹시라도 문제가 생기면 큰 수술이 필요할 수 있는데, 그 경우 감당하기가 어려워지니까요. 제 생각에는 정정하시면 만 85세까지는 가능할 것 같고, 조금 문제가 있는 분들은 만 80세까지는 가능할 것 같습니다.
[2015-2-7. 이준행 의견]
유명한 광고인 박웅현씨가 만든 '나이는 숫자에 불과하다'라는 copy가 유행인 적이 있습니다.
저는 좀 다르게 봅니다. "나이는 중요한 숫자다." 평균정도의 건강을 가진 만 89세의 성인에게 분변 잠혈검사를 권하는 것은 nonsense입니다. 시작이 잘 못 되었으니 일이 꼬이는 것입니다. 대한민국 정부는 하루 빨리 건강검진의 age upper limit를 정해야 할 것입니다. Expected survival이 10년 미만에서는 검진을 권하지 않는 것이 상례입니다.
[2015-4-19. 이준행 의견]
2015년 4월 19일 소화기학회 PG 코스에서 위암환자 증례에 대한 다학제 토론을 하였습니다. 저는 79세 여자환자의 위암 ESD 후 수술이 필요한 결과가 나온 증례를 발표하였습니다. 자연스럽게 건진내시경 upper age limitation에 대한 논의로 연결되었습니다. 두 개의 중요한 comment를 들었습니다.
1. 좌장님으로부터 질문 겸 comment가 있었습니다. "발표자의 부모님 연세는 어떻게 됩니까?"
2. 국가암검진 프로그램을 개정하는 TF에 참여하셨던 한 교수님께서 말씀하셨습니다. "85세를 upper limit로 제안하였습니다. 보건복지부에서 이 제안을 받아들일지는 아직 미지수입니다."
동방예의지국에서 초고령자의 건진내시경 중단 시점을 정해야 한다고 주장하는 일은 무척 어렵다는 것을 다시 한번 느꼈습니다.
[2018-4-14. 헬리코박터학회 meet the professor session에서 전성우 교수님의 질문]
75세 이상에서 검진 내시경을 권하지 말자는 가이드라인을 소개해 주셨습니다. 그러나, 75세 이상 노인들도 매우 건강한 분들이 많습니다. 건강한 고령자에서 위암을 발견하여 치료해 드리는 것은 의미있는 일이라고 생각합니다. 어떤 의견을 가지고 계시는지요?
[2018-4-14. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 公과 私의 구분 이슈이면서 individualize의 문제입니다. 전국민을 대상으로 반강제적 검진을 push하기 위해서는 충분히 근거가 있어야 합니다. 득보다 해가 많은 것을 정부가 국민에게 권하거나 강제하면 안되기 때문입니다. 국민의 혈세로 진행되는 사업에서는 더더욱 명확한 근거가 있어야 합니다. 75세 이상 전국민을 대상으로 screening gastroscopy를 권하는 것은 근거가 없기 때문에 가이드라인에서 언급된 바와 같이 당장 중단되어야 마땅한 일입니다.
75세 이상이라도 충분히 건강하고 expected survival이 10년 이상인 경우는 screening gastroscopy를 권할 수 있습니다. 이를 위해서는 매우 정교한 정책이 필요하데, 우리나라에는 아직 이를 위한 data나 방법론이 확립되어 있지 않습니다.
반대로 75세 이하라도 건강하지 않고 expected survival이 10년 미만인 경우는 screening gastroscopy의 예외로 삼아야 합니다. 이를 위한 data나 방법론이 확립되어 있지 않은 것도 마찬가지입니다.
현 시점에서는 more and more를 추구하기에 앞서 잠시 속도를 줄이고 데이타를 모으면서 정책을 다듬어야 할 것입니다. Screening 문제를 정치적으로 접근하는 현재의 관행-이 또한 적폐입니다-을 청산해야 합니다. Screening은 건강 문제이고 의학 문제입니다. 퍼주기는 곤란합니다. 90세고 100세고 무조건 검진 딱지를 보내는 것은 국가 폭력이라고 생각합니다.
[2022-5-31] 고령 검진 후 ESD 후 atypia 추적검사
[References]
2) [2017-8-29. 조선일보] 노년기에 너무나 많이 행해지는 검사들 (김철중 기자)
86세 남자가 대학병원 소화기내과로 내시경 시술을 받으러 왔다. 동네 병원에서 시행한 대장내시경에서 양성 혹인 용종(폴립)이 발견됐기에 떼러 온 것이다. 평소에 아무런 증상이 없었던 그는 최근 국가 5대암 검진으로 시행한 대변 잠혈 검사에서 양성이 나왔다. 대변에 핏방울이 섞여 있으니 대장 속을 뒤져보라는 의미다. 내시경을 받았고, 거기서 1㎝가 채 안 되는 작은 콩알만 한 용종이 두 개 나왔다. 동네 병원에서는 나이도 있고 하니 대학병원에 가서 제거하는 게 좋겠다고 권유했다. 용종은 나중에 대장암이 될 수 있고, 클수록 암세포가 있을 확률이 높다.
팔순 넘어 때마침 대변 잠혈 검사를 받은 그가 이어서 내시경으로 대장암 싹을 잘라낼 수 있게 됐으니 다행인 걸까. 젊은 나이라면 맞지만, 고령의학 관점에서는 그렇지 않다. 용종 크기가 두 배로 자라는 기간은 어림잡아 5년으로 본다. 2㎝로 자란 그의 용종이 대장암으로 판정될 확률은 25% 정도다. 이미 91세가 됐을 때다. 한국인의 기대 여명을 알려주는 생명표에 따르면, 현재 86세 남자에게 남은 기간은 6년이다. 설사 이번에 발견된 용종이 대장암 초기였다손 치더라도 생명을 위협할 정도로 자라는 데는 그 정도의 상당한 기간이 흘러야 한다. 용종을 제거하나 놔두나, 매한가지인 경우다. 결국 그는 애써 대장내시경을 받아가며 괜한 것을 찾아낸 셈이 됐다.
이런 문제는 고령사회를 맞이하는 우리에게 다양한 '불편한 진실'을 던져주고 있다. 요즘 효도 검진이라는 명목으로, 더 잘해 드리겠다는 내심으로, 이왕이면 암을 조기 발견하자는 취지로 노년기에 너무나 많은 검사를 받게 하고 있기 때문이다. 미국 질병예방특별위원회는 무증상 노년에게 대장암 검진을 권장하지 않는다. 85세 이상에서는 대장내시경 검진을 하지 않는 게 지침이다. 50세부터 75세까지만 하면 된다. 76~85세 사이에서는 위험 요인에 따라 할 수도 있고 안 할 수도 있다.
대장암 발생이 높은 미국이지만, 고령자 내시경 검진에 실익이 없다는 이유다. 설사를 세게 시켜야 하고, 때론 수면 마취를 해야 하고, 드물지만 내시경 도중 출혈이나 천공의 우려를 감수해야 한다. 그 나이에 그렇게 해서 대장암을 일찍 찾아낸들 수명에 영향을 미치는 경우가 적기에, 아예 내시경 검진을 하지 않는 게 낫다는 분석이다. 물론 장출혈이나 배변 장애가 생겨서, 증상을 해결하기 위한 대장내시경은 나이와 상관없이 받아야 한다.
하지만 우리나라에서는 무증상임에도 90세에 종합검진을 받으며 대장내시경을 받는 이들을 꽤 본다. 본인이 원해서 받겠다고 하면 말리지도 못한다. 기대 수명 운운했다가는 섭섭하단 소리만 듣게 된다. 이런 분위기에 따라 국가 암검진에서도 85세를 넘긴 이에게 대장암 검진을 무료로 지원해준다.
한국인에게 흔한 위암 검진도 마찬가지다. 국립암센터 위암 검진 권고안에 따르면, 40세부터는 증상이 없더라도 2년마다 위암 검진을 내시경으로 받는 게 좋다. 그러다 75세부터 84세에는 실익을 따져보고 하고, 85세 이상에서는 아예 위암 검진을 권고하지 않는다. 그 나이대에서는 위암 검진을 받은 사람이 받지 않은 사람보다 사망률이 더 높기 때문이다. 시술로 인한 후유증이 더 크다는 의미다. 초고령자에게 조기 위암 찾아낸답시고 내시경을 하면, 긁어 부스럼 만드는 꼴이라는 얘기다.
그럼에도 국가암검진사업에서는 나이 제한 없이 초고령자에게도 위암 무상 검진 안내문을 보낸다. 그들을 제외하면 저간의 사정은 외면된 채 "나이 들었다고 복지 혜택을 빼는 거냐. 서운하다"는 항의가 당장 나올 테고, 이를 감당할 자신이 없으니 초고령자 위암 검진은 지속하고 있다. 효심이 되레 불효가 될 수 있고, 부지런함이 외려 그릇됨으로 이어질 수 있는데도 말이다.
나이는 숫자에 불과하다는 말을 흔히 하지만, 나이는 나이다. 고령자 검진은 판이 달라야 한다. 50대와 60대처럼 한창 병이 생길 시기에는 조기 발견이 유효하다. 하지만 노년층에서는 증상이 없는 상태에서 병을 새로 찾아도 자기 수명에 변화를 줄 것이 아니거나, 찾아낸들 치료를 감당할 몸이 아니면 종합검진을 할 이유가 없다. 인생 종반은 질병 치료보다 신체 기능 유지와 회복이 우선이다. 몸속에 암이 있어도 완치될 것이 아니라면 암 치료에 힘 빼기보다, 근골격 강화에 힘쓰는 게 낫다. 그것이 삶의 질을 더 좋게 하고 남은 인생을 풍요롭게 한다. 암 검진보다 인지기능, 보행 근력, 낙상 위험, 배뇨 등 일상에 영향을 줄 신체 기능 평가를 받고 개선하는 게 훨씬 낫다. 고령 장수 사회에서는 잘 버티는 내구력이 최고다.
3) [2024-1-10. 엽합] 늙어가는 한국. 20대 이상 인구, 20대보다 많아졌다
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
