EndoTODAY | EndoATLAS | OPD

Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD

Boxim | DEX | Sono | Schedule

Home | Recent | Blog | Links

EndoTODAY 내시경 교실

[내시경 진정 - 애독자 의견과 FAQ] - 終

[2013-3-24. 애독자 의견. K대 교수]

저는 balanced sedation with midazolam + low dose propofol을 사용하고 있습니다. 저는 propofol은 관리와 감독이 더욱 필요한 약물이지, 잘 모니터하면서 투여하면 더 위험하지는 않다는 생각입니다(최소한 low dose propofol은..). 지난 수년간 사용하였지만 transient hypoxia외에 다른 합병증을 경험하지도 못하였고, 최근 Rex 등이 수십 만 명을 대상으로 세계적으로 시행한 연구에서도 특별히 더 위험하지 않다고 결론을 낸 것으로 기억합니다. Therapeutic range가 좁아서 모니터가 쉽지 않을 수 있지만, 적은 용량에서 adverse effect는 거의 없는 것 같습니다. 마취과 전문의만 propofol을 관리할 수 있는 것은 아니라고 생각합니다.

[2013-3-24. 이준행의 답변]

환자안전 이슈만 있는 것은 아닙니다. 직원 안전 이슈도 있고, 환자들의 중독 이슈도 있습니다. 저는 아직 양보할 준비가 되어 있지 않습니다. 나중에 hot discussion을 해 봅시다.

[2013-4-11. 애독자 의견]

요 근래 매체를 통해 보도되고 있는 프로포폴의 부작용과 문제점을 접하면서 수면내시경시 포폴을 사용하고 있는 의사의 한 사람으로서 무거운 마음이 듭니다. 또한 교수님과 같은 opinion leader 들께서 포폴을 금기시하시면서 사용 불가의 주장을 하실 때마다, 쓸만한 약물이 매도당하고 있다는 조금 안타까운 마음도 드는게 사실입니다. 물론 프로포폴이 therapeutic range 가 상당히 좁은 주의깊게 다루어야 할 약물인 것은 동의합니다. 면밀히 모니터해야 할 약물이고, 중독의 위험도 있습니다. 그러한 단점은 의료진의 주의와 노력에 의해 극복되어야 할 부분이지만 그렇다고 약물 자체를 퇴출시켜야 한다고 까지는 동의하기 어렵습니다. 만족할 만한 대안이 없기 때문입니다. 저는 처음에 미다졸람을 쓰다가 프로포폴로 바꾼 다음에 쭉 만족하면서 사용하고 있습니다. 환자의 만족도는 미다졸람과 비교도 안 될 정도입니다. Complaint 도 거의 없고 있어도 큰 불만은 없습니다. 내시경하는 시술자의 입장에서도 좀 더 편한 것 같습니다. 사용 초기부터 용량 조절과 모니터링에 좀 신경을 쓰면 (비상사태에 대비한 준비는 해야겠지만요) 큰 문제없이 사용법에 익숙해 질 것입니다. 익숙해진 다음에도 주의는 해야 할 겁니다. 사고는 방심할 때 잘 나기 때문입니다.

지난 3월 소화기 내시경 세미나에 갔었는데요, (저는 대장방에 있었습니다) 수면 내시경 시 사용하는 약물에 대한 발표도 있었습니다. 조사 결과 우리나라의 경우 미다졸람 단독으로 사용하는 시술자는 생각보다 많지 않았고 (대부분 대학병원인 것 같습니다) 미다졸람과 프로포폴을 병합 사용하는 경우가 2/3 정도였던 것으로 기억합니다. 외국의 경우 미국은 프로포폴만 사용하는 시술자가 25% 였고 유럽은 좀 다양했는데 그중 독일은 약 85%의 시술자가 프로포폴 단독 사용하는 걸로 조사되었습니다. 저는 그 독일의 경우가 좀 마음에 와 닿았던 것 같습니다. 많은 의사들이 프로포폴을 단독 혹은 병합해서 사용하고 있습니다. 좀 나쁘게 말한다면 미다졸람은 보다 안전하지만 효과는 별로 없는 약물이고, 프로포폴은 보다 위험하지만 효과는 뛰어나다고 할 수 있지 않을까 생각합니다.

프로포폴을 쓸때 마취과 의사가 있어야 한다는 주장에 저는 반대합니다. 프로포폴의 부작용은 내시경의사가 충분히 극복할 수 있고, 부작용에 대한 대처도 직접 할 수 있어야 한다고 생각합니다. 부작용을 극복하기가 우려된다면 마취과 의사의 도움하에 쓴다든지, 아니면 미다졸람을 쓰면 됩니다. 사실 미다졸람을 사용해도 사망례가 있는 건 마찬가지 같습니다. 내시경실 각 방에 마취과 의사가 모니터링하고 있는건 현실적이지 않은 것 같습니다.

프로포폴의 남용과 중독문제에 관해서는 약물관리를 강화하고 감독하는 것으로 문제를 해결하면 되지 않을까 합니다. Morphine 이나 meperidine 같은 마약류도 중독 환자들이 있지만 그런 이유로 약물이 퇴출되지는 않은 것처럼 프로포폴도 마찬가지가 아닐까 합니다. 남용과 중독의 문제는 결국 사람의 문제이지 약물 그 자체의 죄는 아니라고 봅니다만, 교수님의 의견은 어떠신지요? 저와 같은 생각을 가진 시술자들이 또 있을 지 모르지만 이번 기회에 의견 개진이 필요할 것 같아서 두서없이 메일을 드렸습니다.

[2013-4-11. 이준행의 답변]

좋은 의견 감사합니다. 무엇보다도 환자안전이 최우선입니다. 물론 저도 약물관리를 강화하고 감독하는 것 등의 노력으로 해결하면 되겠다고 생각합니다. 다만 환자 안전에 관한 문제는 언제나 '先시행 後개선'이 아니라 '先개선 後시행'이 맞기 때문에 현 상황에서 광범위한 propofol 사용에 반대하는 것입니다. 물론 저도 propofol이 쓸만한 약이라고 생각합니다. 그러나 잘 써야 하는 약입니다. 잘 쓰기 어려운 환경(모니터링 할 공간이 없음, 짧은 시간에 많은 환자를 진료해야 함. 충분한 precheck를 할 여건이 아님. 수가가 낮음. 도와주는 직원들의 전문성 부족. 환자들의 수면내시경에 대한 비뚤어진 인식 등)에 처해 있는 의료진이 적지 않습니다. 그래서 사고가 많이 일어나고 있는 것입니다. 의사가 위험한 약을 충분히 주의하면서 조심조심 쓸 수 있게 놔두지 않는 의료환경이 안타까울 따름입니다. 많은 사람이 많은 노력을 하고 있지만 그래도 힘든 일입니다.

여하튼 너무 많은 사람이 죽고 있습니다. 일년에 10 명 전후의 사람이 내시경이나 기타 다른 이유로 propofol을 사용하여 사망하고 있는 것이 현실입니다 (관련 SBS 뉴스). 중요한 것은 생각이 아니고 결과일 것입니다. 이론이야 "주의하면 극복할 수 있다"가 옳지만 많은 의료기관에서 충분히 주의할 수 없는 것이 현실이기 때문입니다. 정말 심한 곳도 많습니다. 도무지 control이 되지 않는 상황입니다. 그리고 무엇보다도 환자가 죽고 있습니다. 언론에 나오는 것은 빙산의 일각입니다. 숨어있는 사고가 얼마나 많을지 도무지 알 수도 없습니다. 좋은 의견 감사합니다만... 저는 아직 무척 위험하다고 보는 것이 맞다고 생각합니다. 감사합니다.

[2013-7-5. 진정과 환자 감시방안의 향상을 위하여에 대한 애독자 의견]

안전한 진정에 대한 문제입니다.

1. 가장 중요한것은 수가와 인력입니다. 모니터링에 관한 것도 인력입니다. 인력이 충분한 상태인가? 아닌가? 예를 들어 한명이 지속적으로 환자를 감시할수 있는 상태인가? 내시경과 상관없이 환자감시. 인력을 많이 이용하면 비용이듭니다. 전담인력에 대한 비용... 이것이 현실적입니다. 적절한 수면비용에 대한 책정과 이용. 예를 들어 수면비용이 20-30만원이면 전담 간호인력 한 명 붙입니다. 개원가나 흔한 로컬에서는 3-5만원정도 합니다. 즉 숫가와 인력은 따로 떨어지는 문제가 아닙니다.

2. 시간 싸움. 종병이나 대학은 하루에 하는 인력이 수십명부터 수백명입니다. 종병이야 펠로선생, 전공의 모든 인력이 넘칩니다. 즉 시간과 조치 인원이 충분하다는거지요. 개원가나 준종합 병원은 간호사나 조무사 한명입니다. 그것도 하루에 한명이나 외래가 별로 없는경우 문제가 안되지만, 다음 외래도 봐야 하고 검진센터에서는 하루에 수십명이 기다립니다. 종병에 인력은 과장하나와 조무사나 간호사 한명입니다. 이런 상황에서 외래 환자도 진료하고, 접수도 하고, 감시까지 해야합니다.

3. 결론적으로 수면의 문제는 의료인의 문제로만 볼수 없습니다. 적절한 인력과 운용이 조화되는 경제적인 뒷받침없이는 이루어지지 않습니다. 미국아니 전세계 소득대비 내시경 수가와 수면내시경 비용을 현실적으로 한다면 문제는 또한 줄어들지 않을까요? 의료의 문제를 저는 경제적인 관점을 1차적으로 봅니다. 의료인의 윤리, 지식 이런 것이 정말 문제인가를 생각할 때 한국에서는 경제적인 것이 가장 큰 문제가 아닐까 생각합니다.

[2013-7-5. 이준행의 답변]

좋은 말씀에 동의합니다. 적절한 수가를 제공하지 않는 것이 중요한 이슈입니다. 많은 논의가 필요하다고 봅니다. 물론 수가 인상이 최우선과제입니다. 그러나 "수가가 낮으면 위험한 상태로 방치할 것인가?"의 이슈도 있는 것입니다. 비록 현행 수가는 낮지만 어떻게 해서라도 조금이라도 더 안전하게 할 방법이 없을지 고민해 보아야 한다는 것을 제안드리고 싶을 뿐입니다. 향후 많은 논의를 진행해 보도록 하겠습니다. 다시 한번 감사합니다.

[2014-5-29. 애독자 질문]

지난번 조직검사가 어려울 때 대처법을 알려주셔서 많은 도움이 되었습니다. 고맙습니다. 그러나 또 다른 난제 중 하나는 EG junction에서의 조직검사입니다. 주로 깊은 수면상태에서 위내시경을 하므로 EG junction 관찰도 (수면이 아니라면 환자에게 깊은 흡기를 하게 한 뒤 참으라고 하면 관찰이 쉬운 것 같습니다) 어려운 경우가 많은데 더군다나 조직검사를 하려고 하면 호흡움직임에 따라서 수축되고 아주 잠깐 확장되고 하니까 참 어렵습니다. 이에 대한 tip이 있을까요?

[2014-5-30. 이준행 답변]

위식도 접합부 병소의 조직검사는 무척 어렵습니다. Tip이라고 말할 것이 별로 없는데요.....

아래는 모두 위식도 접합부암입니다. 조직검사 쉽지 않았던 예도 있었습니다.

Sedation을 약하게 하였더니 무척 고마워하는 환자를 만났습니다.

Protocol에 따라 아주 약하게 진정한 상태에서 검사하였습니다. 전혀 잠들지 않았으나 환자는 무척 고마워하셨습니다. 과거 내시경 검사를 받을 때마다 sedation이 너무 강하여 불편하였던 모양입니다.

Procedural sedation인 내시경 진정은 환자를 재우는 것이 아닙니다. 자면 일단 over입니다. Over가 일상화되다보니 자지 않으면 이상하다고 여기는 분들이 많게 된 것 뿐이지요. 악화가 양화를 구축한 예입니다.

Sedation. 약하게 합시다. 아주 약하게. 살살. 잘랑말랑.

Midazolam을 1 mg 만 사용하였던 환자에 대하여 (간경변이 살짝 있었던 환자입니다)

[2015-8-17. 이준행 답변]

"전내시경 midazolam 용량 - 1 mg"에 대한 보충 설명 요청이 있었습니다. 사실 '내시경을 위한 진정 치료'에서 용량 과다 관행때문에 자신도 모르게 많은 용량을 쓰게 됩니다. 일단 전 검사시 사용하였던 midazolam 용량보다 1 mg 적게 투여해 보실 것을 권합니다. 많은 경우 전보다 적게 썼는데도 잘 된다는 것을 느낄 것입니다. 물론 조금 많이 기다려야 합니다.

사진은 식도암 내시경 치료 후 경과관찰 중인 분입니다. 간경화 환자였습니다. 전 검사에서 midazolam을 2 mg 사용했기에 이번에는 1 mg을 투여하고 2분 동안 기다렸습니다. 충분한 진정상태가 되었습니다. 체구가 작은 분도 아닌데 midazolam 1 mg이 충분했습니다. 개인차도 있지만 이 환자는 간경화가 중요 요인이었던 것 같습니다.

[2015-8-17 애독자 질문]

교수님 안녕하세요? 진정내시경 병원 방침에 대해 알려주셔서 감사합니다. 선생님 병원 방침이 실제로 내시경실에서 얼마나 잘 준수되고 있는지 궁금합니다. 저희도 protocol을 가지고 있는데요... 진단 위내시경의 경우에는 pethidine 25mg 이상은 투여하고 있지 않습니다. Pethidine을 같이, 많이 투여하는 것이 sedation 만족도는 높으나 진정 후 hypotension, dizziness, nausea 등이 더 잘 생기기 때문입니다. 감사합니다.

[2015-8-18 이준행 답변]

좋은 지적 감사합니다. 진정에 대한 지침은 그야말로 지침인지라 의사별로 약간 변경하여 적용하고 있는 실정입니다. 강제할 방법도 마땅치 않습니다. Senior member 부터 junior member까지 모든 staff들이 먼저 지킨 후 trainee들에게 따라 하도록 교육하는 것이 순서일진데 이게 잘 되지 않고 있습니다. 내시경을 위한 진정제 투여 원칙을 한 병원의 여러 staff들이 통일되게 사용하고 있는 병원은 없는 것으로 압니다. 그만큼 어렵습니다. Trainee의 경우 진정이 얕을까 걱정하는 측면도 있습니다. 그들을 한명씩 한명씩 도제교육으로 충분히 내시경 교육을 하지 못하고 있는 저의 잘못이 큽니다. 내시경실 운영 효율성 때문에 하염없이 천천히 하기도 어려운 것도 사실입니다. 그러나 너무 서두르지는 말라고 강조하고 있습니다.

제가 내시경실에서 여러 교수와 상의하여 지침을 만든 것은 뭔가의 가이드라인은 있어야 한다고 생각하였기 때문입니다. 실제로 지침 제정 후 전반적으로 투약 용량이 줄어드는 경향을 보이고 있습니다. 그리고 진정제 용량을 줄이려는 노력이 얼마나 중요한지 다시 한번 생각하는 계기도 되고 있습니다. 저희 지침은 국제적인 표준에 근접한 것으로서 국내 타병원의 병원내 지침보다 훨씬 용량이 적습니다. 우리나라 환자만이 서구의 환자에 비하여 유난히 많은 진정제를 맞아야 할 이유는 없다고 생각합니다. 여하튼 조금 더 지켜봐 주시면 감사하겠습니다. 노력하고 또 노력하면 언젠가는 더 나아질 것이라고 생각합니다.

그리고, 지적해 주신 바와 같이 상부내시경만 하는 경우에 Pethidine 50 mg을 투여하는 것은 적절하지 않다고 생각합니다. Pethidine을 쓰지 말거나 혹은 25 mg만 사용하도록 다시 한번 교육하겠습니다.

[2017-1-28. 애독자 편지]

미다졸람 진정내시경이었습니다. 십이지장에 도착할 무렵 때 갑자기 역설적 반응으로 보조자의 제지에도 불구하고 순식간에 마우스피스를 뱉고 내시경을 물어 버렸습니다.

일단 flumazenil을 투여하였고 내시경을 회수하였습니다. 환자의 치아는 안전했습니다. Midazolam을 더 많이 주었어야 하는 것 아니었나 생각해 보았습니다. Propofol 사용 유혹이 스쳐갔음을 고백합니다. 과거 마우스피스를 물어서 파손시킨 후 조각을 삼껴서 이물제거술을 한 적이 있으며, 대장내시경 도중 침대위로 서버린 환자도 있었습니다.

현재 저희는 지침을 넘지 않는 용량을 사용하고 있읍니다. 교수님, 역설적 반응을 보이는 경우의 정확한 대처 방법이 알고 싶습니다.

[2017-1-28. 이준행 답변]

내시경이 손상되었다니 상당히 심한 경우였던 모양입니다. 아시겠지만 paradoxical reaction의 가장 중요한 위험인자는 midazolam 용량입니다 (Tae CH. Dig Liver Dis 2014). Midazolam을 지침에 따라 조금씩 minimal sedation 정도까지만 투약하면 paradoxical reaction은 거의 발생하지 않습니다. 완전히 깊게 잠들도록 투약한다면 이미 overdose인 셈입니다. 이름을 불렀을 때 눈을 천천히 뜰 수 있는 정도가 이상적입니다만, 우리나라 의료 현장에서는 이보다는 조금 더 깊은 진정을 유도하는 경우가 많습니다. 그래도 지나치지 않도록 주의해야 합니다.

제가 강조하는 점은 'midazolam 투여 3분 후에 내시경 검사를 시작하자'는 것입니다. Midazolam의 최대 효과가 3-4분 무렵에 나타나기 때문입니다. 내시경 검사를 midazolam 투여 3분 이내에 시작하는 습관이 들면 용량이 늘어날 수 밖에 없습니다. 충분히 기다린 후 내시경 검사를 한다면 midazolam 용량을 상당히 줄일 수 있습니다. 그리고 조금씩 나누어 주는 것이 좋습니다. 일단 2mg을 투여하고 2분 정도 기다린 후 1mg을 투여하는 것이 한꺼번에 3mg을 주는 것보다 진정의 효과나 안전성에서 훨씬 유리합니다.

Pethidine은 꼭 필요한 경우만 쓰는 것이 좋고, routine으로 사용하지 말기를 권합니다. 혹시 pethidine을 함께 사용할 때에는 midazolam 용량을 더욱 줄여야 합니다. 저는 상부진단내시경에서는 pethidine을 사용하지 않습니다. 치료내시경이나 대장내시경에서만 사용합니다.

일단 paradoxical reaction이 발생하면 그 정도에 따라 대처법은 달라집니다. 아주 경하면 보조자가 환자의 자세를 잡도록 조처하고 잠시 기다린 후 검사를 할 수 있습니다. 그 이상이면 급히 flumazenil을 투여하고 검사를 진행하기도 합니다. 그러나 조금이라도 여의치 않으면 일단 내시경을 빼는 것이 상책입니다. 내시경을 뺀 후 몇 분 기다렸다가 다시 시도하면 대부분 계획하였던 시술을 마칠 수 있습니다.

내시경 세미나 강의록 (이범재)

최근 어떤 환자분의 결과지에서 paradoxical reaction이 있었다는 내용을 보았습니다. Midazolam 5 mg, pethidine 50 mg. 역시 용량이 많았던 것 같습니다. 다음 검사에서는 보다 적은 용량을 쓰도록 의무기록에 잘 남겨두었습니다.

[2017-9-27. 이준행]

Midazolam 진정 상태에서 외래기반 내시경 치료를 하였습니다. 그런데 환자 보호자께서 오늘 오후에 환자가 장거리 운전을 하겠다고 하는데 어떻게 해야 하는지 물어오셨습니다. 절대 안된다고 답변드렸습니다. 그리고 의무기록에 확실하게 써 두었습니다.

분명히 외래에서 다음과 같이 설명하고 의무기록까지 남겨 놓았는데요, 의사 말을 무시하는 환자가 참 많은 것 같습니다. 환자는 의사 말을 잘 들을 때 안전하게 치료받을 수 있음을 왜 모르시는지...

"내시경 시술 후 30분 정도 회복실에서 안정을 취한 후 퇴실하게 됩니다. 시술 2시간 후 (= 퇴실 1시간 후) 물이나 음료수(우유, 두유도 가능)를 마시고, 시술 3시간 후 (= 퇴실 2시간 후) 부드러운 죽을 드십시오. 다음 날 아침은 밥을 드셔도 좋습니다만 단단한 반찬은 피하십시오. 약은 2주간 하루 한 알 아침 식전에 복용하십시오. 귀가 후 출혈위험이 있습니다만, 그 빈도는 2% 정도입니다. 그 경우 연락을 주시거나 병원을 찾아주십시오. 며칠간 약간 아플 수 있습니다. 진정(수면)내시경 후 당일은 절대 운전하지 마시고, 보호자와 함께 귀가하시기 바랍니다."

[2017-11-22] 전직원 필수교육을 받고 있습니다. 진정치료에 대한 강의를 들은 후 10개의 문제를 풀었는데 아래 문제를 틀리고 말았습니다. 여러분께 self test를 추천합니다.

[문제] 진정에 사용되는 다음 약물 중 진통효과를 기대할 수 있는 것은 무엇입니까?
1) midazolam
2) propofol
3) ketamin
4) pentobarbital

.

.

.

아래로

.

.

.

아래로

.

.

.

정답: 3번.

해설: Ketamine은 NMDA antagonist로 진정, 진통의 효과를 모두 갖고 있습니다.

이준행 comment: Midazolam은 진통 효과가 없습니다. ESD 할 때 midazolam을 많이 쓴다고 환자가 편해하는 것은 아닙니다. 적절한 진통제를 함께 투여하여야 안정적으로 ESD를 할 수 있습니다.

[2018-7-11. 애독자 편지]

내시경 진정에서 midazolam, pethidine을 사용하고 있는데요, 투석환자의 sedation에 대하여 질문 드립니다. 과거 colon ESD와 LAR를 받은 분의 추적 '위내시경+대장내시경'이었습니다. 환자가 내시경을 찾은 날이 투석을 하지 않는 날이었고 (전날 투석을 시행, 다음날 투석 예정), pethidine을 어떻게 주어야 할지 고민이었습니다.

신장내과에서는 pre OP 협진에서 pethidine을 사용하지 말도록 권한다고 합니다. Pethidine의 metabolite인 normeperidine 이 renal dysfunction 이 있는 환자에게서는 seizure 의 가능성을 높이기 때문이라고 합니다. (Lexicomp :CNS events: Normeperidine (an active metabolite and CNS stimulant) may accumulate and precipitate anxiety, tremors, or seizures; risk increases with preexisting CNS or renal dysfunction, prolonged use (>48 hours), and cumulative dose (>600 mg/24 hours in adults). Oral meperidine should not be used since first-pass metabolism decreases efficacy while increasing normeperidine concentrations (APS 2016). Note: Naloxone does not reverse, and may even worsen, neurotoxicity.) 호흡기 내과에서는 기관지 내시경 전 midazolm과 fentanyl을 쓴다고 합니다.

Pethidine 이 금기는 아닌것으로 생각되나, 투석환자에서 fentanyl로 변경하는 것이 좋을지요? 또한 투석하지 않는 날에 내원한 경우에는 sedation을 어느정도까지 하는것이 좋을지요?

[2018-7-11. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. Pethidine의 신경계 합병증은 잘 알려져 있지만, 만성 통증의 조절과 달리 대장내시경을 위하여 1회 사용하는 경우에도 문제가 될지는 잘 모르겠습니다. 보통 25mg을 사용하고 있으므로, 영 조심스러우면 12.5mg으로 줄여서 사용해 보시는 것은 어떨까요? Midazolam alone도 고려할 수 있습니다.

말씀대로 Fentanyl은 short-acting이므로 좋은 대안이 될 수 있을 것 같습니다. 그러나 소화기 내시경실에서 routine으로 사용하지 않는 약이고 비품으로도 가지고 있지 않기 때문에 현실적으로 대장내시경 전 사용은 어렵습니다.

Midazolam은 투석 환자에서도 동일하게 사용하면 됩니다. 소량씩 response를 보면서 천천히 사용한다는 원칙이 동일하게 적용될 수 있습니다.

투석 환자에서 대장내시경을 처방할 때 대장내시경의 indication이 맞는지 확인하는 것도 말씀드리고 싶습니다. 불필요한 대장내시경 검사가 너무 많기 때문입니다. 물론 문의하신 환자는 뚜렷한 적응증이 있던 분이라는 것을 확인했습니다만...

[2019-1-24. 알림]

2018년 12월 sedation에 관한 보건복지부 환자안전 주의경보의 환자안전 예방활동 사례로 본 병원 성인 진정 protocol이 소개되었습니다.

보건복지부 환자안전 주의경보. PDF 8.4M.

삼성서울병원 내시경실 성인 진정 protocol

[2021-2-19. 애독자 질문]

교수님 안녕하세요. 엔도투데이에서 찾아봐도 없는 듯 하여 질문을 드리게 되었습니다. 저희 병원에서 수면내시경시에는 심전도를 미리 촬영하고 검사를 진행하는데요... 비수면내시경 검사 시에는 심전도를 안 하고 그냥 검사하고 있습니다. 그래서 수면 비수면 차이로 심전도를 촬영하는 것이 midazolam 때문인가 생각하고 있습니다. 저희 병원에서는 수면내시경시 midazolam 만 쓰고 propofol 등의 다른 약제는 쓰지 않고 있습니다. Midazolam 등이 심장에 어떠한 작용을 하는지, 심전도에서 어떠한 소견을 확인했을 때 검사연기를 고려 해야 할지 여쭙습니다.

[2021-2-19. 이준행 질문]

안녕하십니까. Midazolam은 다른 benzodizepam처럼 respiratory depression과 hypotension 등 심폐기능에 다양한 영향을 미칠 수 있습니다. 대부분 dose-dependent하고 환자의 평소 심폐질환 여부에 영향을 받을 것입니다. 그러나 무증상 성인의 일반적인 screening 내시경 혹은 심폐질환이 없는 환자의 위장관 증상 평가를 위한 위내시경이나 대장내시경 검사에서 sedation 유무와 상관없이 검사 전 심전도를 해야 한다는 지침은 없는 것 같습니다. 시술 전후 환자의 병력과 증상을 잘 평가하고, 적정량의 midazolam을 투약하고, pulse oximeter로 monitoring하면서, 몇 분 기다려 진정 효과가 충분히 나올 때 검사를 하면 대부분 문제가 없습니다. Midazolam과 propofol로 인한 사고는 용량 과다와 monitoring 부족이 문제이지 사전에 심전도를 하는가 여부와는 무관하다고 생각합니다. 제 소속 병원뿐만 아니라 거의 대부분의 병원에서 midazolam, propofol 여부와 무관하게 일상적인 내시경 검사 전 심전도 검사를 하지 않고 있습니다.

심전도에서 어떠한 소견이 있을 때 검사를 연기해야 하는지는 참으로 답하기 어려운 이슈인데요... 내과 의사로서의 일반적인 상식으로 접근하면 될 것 같습니다.

귀 병원에서 midazolam 진정 내시경 검사 전 심전도를 하고 있는 것은 뭔가의 이유가 있을 것이므로 지도 교수님께 문의하시기 바랍니다. 아마 과거 중증 환자 사례가 있었거나 연구 단계에서 시작하였는데 뭔가의 유용성을 발견하여 계속하거 있거나 등 제가 알 수 없는 이유일 것 같습니다.

요컨데 관례인 것 같습니다. 의학적 필요성은 찾기 어렵습니다.

안녕히 계십시오.

[2021-10-23] 대한소화기내시경학회에서 주관한 내시경 우발증에 대한 공청회가 있었습니다. 진정내시경 가이드라인 (안)에 대해서도 소개되었습니다. 금번 진정내시경 가이드라인 (안)의 가장 큰 변화는 모든 진정내시경에서 시술전부터 산소를 투여하라는 것이었습니다. '모든'이 중요합니다.

공청회에서 발표된 화면 screenshot

미리 산소를 투여하면 호흡이 중지되어도 견딜 수 있는 시간이 대폭 길어지므로 환자 안전에는 매우 좋은 일입니다. 환영합니다. 다만 별도로 청구할 수 없는 nasal catheter는 1회용이므로 비용이 발생할 것이고, 모든 환자에서 미리 산소를 투여하면 제법 번거로울텐데 모든 의료기관에서 이 지침을 따를 수 있을지 걱정합니다. 당장 nasal catheter를 왕창 구입해야 하겠습니다.

[2022-4-1. 한 의사 community의 질문]

아미노산 수액 라인으로프로포폴, 미다졸람, 페치딘 등 약제를 주입해도 되는지 궁금합니다. 아미노산 수액은 아르믹스주 사용 중입니다.

[2022-4-7. 이준행 답변]

약사님께 문의하여 아래와 같은 답변을 받았습니다.

약전에 나온 수액으로 mix 하시는 것이 좋겠습니다. 아미노산 수액은 적절하지 않아 보입니다.

[2022-10-2. 병원 동행 서비스]

보호자가 없어서 진정 내시경을 받지 못하겠다는 환자들이 있습니다. 서울시의 '병원동행 서비스'를 이용하면 어떻겠습니까?

비용도 저렴합니다. 한 시간에 5,000원.

[2023-2-17] 대장내시경 후 낙상에 따른 뇌출혈. 중재원 판정 결과 (2023-2-17. 중재원 Facebook posting)

[2023-6-24. 애독자 질문]

... 회복실에서 머무른 시간만을 가지고 회복시간이 짧다고 주장하고 있습니다...

[2023-6-25. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 우수 내시경실 인증제의 해당 부분을 보면 "진정내시경 검사 후 정해진 기준에 따라 환자를 퇴실시켜야 한다."고 언급되어 있는 바와 같이 기관마다 정해놓은 퇴실 기준을 따르면 되겠습니다. 퇴실 기준에는 해당 시점에서의 환자의 상태가 고려되는 것이므로 '회복실에서 머무른 시간'은 퇴실기준에 포함되지 않는 것이 보통입니다. 심지어 전신마취 후 회복실 퇴실 기준 (슬라이드 52)에도 회복실에 머무른 시간은 언급되어 있지 않습니다. 정해진 퇴실기준에 따라 퇴실을 했는지가 관건이라고 보입니다.

[References]

1) EndoTODAY 내시경 진정

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.