우연히 발견된 무증상 말단회장염. Ileal erosion. EndoTODAY 이준행

[SmallTODAY 004 - ulcer/erosion at terminal ileum]

[2015-5-4. 애독자질문]

교수님 안녕하십니까? XX에서 봉직하고 있는 내과의사입니다.
제가 메일을 드리는 이유는 말단회장의 병변을 어떻게 해석해야 할지 궁금해서입니다. 제가 본 케이스 중 두 개정도 추려서 보내 드립봅니다.

아무 약제도 먹지 않는 사람 중에게서도 말단회장에만 단독으로 미란과 발적이 있는 경우가 있습니다. 처음에는 조직검사와 장결핵에 대한 검사도 몇 번 하였는데 한번도 이상이 없어서 요새는 결핵 검사를 해야 하나 회의가 듭니다.
1년마다 f/u을 하기도 하는데 계속 병변이 남아있는 경우도 있고 없어지는 경우도 있었습니다. IBD와의 연관성도 보이지 않아 애매한 경우가 많습니다. 어떻게 해석해야 할지 문의드립니다.

[2016-5-5. 전문가 (경희대학교 차재명 교수님) 답변]

말단회장의 단일 미란이나 궤양은 임상적인 의미가 없는 경우가 대부분이며, 크론병이나 장결핵으로 진단되는 예도 극히 드문 것 같습니다. 증상이 없는 말단 회장의 궤양에 대한 자연 경과는 과거 아산병원 연구에서 잘 규명되어 있습니다 (Chang HS. Gastrointest Endosc 2010). 93명을 추적했을 때 1명에서 크론병이 발생했지만, 대부분은 큰 의미가 없었습니다.

RESULTS: Of the 148 included patients, 93 were followed (mean duration, 29.9 months). Of these, 62 showed resolution of ITIU on follow-up colonoscopy, including 60 who resolved without any treatment and 2 who resolved after antituberculosis medication. Follow-up colonoscopy continued to show ITIUs in the remaining 31 patients, only 1 of whom developed typical Crohn's disease, whereas the other 30 showed no significant changes in the lesions (n = 22), partial improvement (n = 6), or waxing and waning endoscopic appearance (n = 2).
CONCLUSIONS: Most ITIUs incidentally observed in asymptomatic individuals resolve without any treatment. Even if these lesions persist, it is unusual for them to progress or to cause any symptoms.
대개 크론병으로 진단되는 환자들은 크론병을 의심할만한 다른 단서가 있다거나, 말단 회장의 궤양이 심한 경우가 많았기 때문에 증상도 없고 심하지 않는 말단 회장의 미란들은 무시해도 좋을 것 같습니다
심지어 증상이 있는 경우에도 장결핵이나 크론병의 가능성은 높지 않습니다. 인도의 최근 연구 (Kedia S. J Dig Dis 2016) 결론을 보면 “In symptomatic TI patients with superficial ulcers and a non-specific histology, the absence of fever, diarrhea, GI bleeding or weight loss rules out the possibility of significant diagnoses like ITB/CD.”으로 정리되어 있습니다.

[2016-5-6. 이준행 추가]

차재명 교수님께서 인용하신 아산병원 연구(Chang HS. Gastrointest Endosc 2010)에서 소수의 환자가 결핵이나 크론병으로 진단되었습니다. 그 환자들의 사진을 옮깁니다.

* 참고: 우연히 발견된 무증상 말단회장염의 추적 관리 대한소화기학회 교육자료 2022년 12월 (PDF)

Key messages
1. 무증상 수검자에서 검진 대장내시경 시 우연히 발견된 말단회장염의 유병률은 1.6%~2.7% 정도로 보고되고 있습니다.
2. 무증상 말단회장염 환자에서 가역적인 원인에 대한 확인(예: 비스테로이드성 소염진통제 복용력, 최근 급성 장염의 병력 등) 및 대변 칼프로텍틴 검사가 추후 추적 관리 방침에 도움이 될 수 있습니다.
3. 무증상 수검자에서 말단회장염이 우연히 발견되었을 때 추적 관찰 중 크론병으로 진단되는 비율은 ~1% 정도로 낮습니다. 다만, 새롭게 복부 증상이 발생하거나 혈액 검사에서 이상 소견을 보일 경우 염증 바이오마커와 소장단면영상검사를 함께 시행할 것을 권유하고 있습니다.
4. 임상적으로 크론병이 의심되나 정상 내시경 소견을 보이는 환자 또는 새롭게 크론병이 진단된 환자에서 소장캡슐내시경검사의 시행을 고려해 볼 수 있습니다.

[References]

1) 우연히 발견된 무증상 말단회장염의 추적 관리 대한소화기학회 교육자료 2022년 12월 (PDF)
2) EndoTODAY Lymphoma of the terminal ileum during screening colonoscopy