EndoTODAY 내시경 교실
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[진료 비법 대공개] - End of document
2014년 4월 4일 EndoTODAY에서 아래와 같은 내용을 소개하였는데 몇 분이 의견을 보내주셨습니다. 감사합니다.
"오늘 제가 푼수짓을 시작했으니 자랑 하나 더 하겠습니다. 병원 홈페이지에 올라온 칭찬의 글입니다. 저는 일요일 저녁에 꼭 회진을 합니다. 물론 일요일에 회진한다고 당직비를 주거나 알아주는 사람은 아무도 없습니다. 그러나 환자들은 무척 좋아합니다. 환자의 칭찬을 소개합니다."
[2014-4-4. 병원 직원] 자랑하셔도 됩니다. 저도 병동에 있을때 휴일 마지막날 저녁시간에 꼭 회진오시는 교수님이 계셨는데, 환자들이 너무 좋아했어요. 간호사로써도 환자들에게 교수님이 오늘 오실수도 있다고 얘기할 수 있어서 좋았습니다.
[2014-4-4. 애독자 (C교수)] 휴일 저녁 회진은 저도 공감하는 바가 크고 저도 하고 있습니다. 저는 아침에 돌고 있는데 아무도 찾지 않는 저녁에 돌면 더 효과적일 것 같습니다. 참고로 저는 수술을 보낸 환자들도 외과 입원 중 모두 회진을 돌고 있는데 환자들이 아주 좋아합니다.
문득 이런 생각이 들었습니다. 우리는 질병에 대해서는 배우지만 환자보는 방법은 배우지 못하고 의사가 되었습니다. 선배 의사들이 환자보는 것을 눈치껏 따라하는 것이 고작이었습니다. 사실 많은 선배들의 모습을 본 것도 아닙니다. 수련을 받았던 병원의 몇 분 내과 선생님들의 모습이 전부였습니다.
여러 병원 여러 선생님들이 나름대로 가지고 계신 tip을 소개하는 공간이 있으면 어떻겠습니까? 저의 '일요일 저녁 회진돌기'가 하나의 예일 것 같습니다. Y 대 C 교수님의 '외과로 보낸 환자 회진 돌기'도 따라해보고 싶다는 생각입니다.
여러분들의 진료 tip을 알려주시기 바랍니다. 외래, 내시경실, 병실에서 환자를 대할 때 효과적으로 사용하는 선생님만의 tip을 보내주시기 바랍니다. 이렇게 하니 환자들이 좋아하더라..... 제가 정리하여 다 함께 공유하면 서로 배울 것이 많겠다는 생각입니다.
[주말 저녁 회진]
저는 월요일 오전에 ESD를 주로 하고 있습니다. 환자는 일요일 오후 늦게 입원합니다. 환자가 입원하여 누구를 가장 만나고 싶어 하겠습니까? 당연히 담당교수입니다. 환자가 입원하여 가장 궁금한 것이 무엇인지 아십니까? 내일 시술 시간입니다. 그래서 저는 매주 일요일 저녁 5시-6시 사이에 회진을 하고 월요일 시술시간을 정확히 알려드립니다. 그대신 월요일 아침에 회진을 하지 않습니다. 일주일에 해야 할 다른 일들을 챙깁니다. 월요일 오전 회진을 일요일 오후로 바꾸기만 했는데 환자들은 엄청 좋아합니다. 이에 대한 감사편지를 종종 받곤 합니다.
[이준행의 tip] 고령 환자가 많습니다. 잘 듣지 못하는 분들이 많습니다. 청력이 약한 환자를 위하여 컴퓨터 모니터에 워드프로 프로그램을 띄워서 폰트를 30 정도로 키워 필담으로 진료하기도 합니다. 무척 좋아들 하십니다. 어떤 환자는 이런 말을 하기도 하셨습니다. "병원 많이 다녔지만 의사와 이야기 해 본 적은 처음이다."
[이준행의 tip] 시술에 대한 설명은 가능한 한 제가 직접 하고 있습니다. 이를 위하여 외래설명서를 만들어 두었다가 필요시 불러 쓰고 있습니다. 조기위암 내시경 치료의 경우는 아래와 같이 설명하고 있습니다.
85%는 내시경으로 해결할 수 있다고 생각됩니다.
과거에는 위암환자 모두가 수술을 받았습니다. 최근에는 일부 작은 조기위암은 내시경으로 치료하고 있습니다. 내시경 치료 후 병리결과가 좋다는 조건에 맞으면 수술과 비슷하게 95% 정도의 완치율(=재발률 5%)에 도달할 수 있습니다.
시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 4박 5일의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 각각 5% 정도 발생합니다. 간혹 non-lifting이라고 하여 함몰형이거나 크기가 큰 경우 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 그 빈도는 1% 정도입니다.
내시경 시술 후 병리결과는 즉시 알게 되는 것은 아니고 다음다음날 (휴일제외) 중간결과가 나옵니다. 7명 중 6명은 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 7명 중 1명은 병리결과에서 깊이, 세포형, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다. 이 경우 재발 위험이 높아서 수술이 필요합니다. 대기 환자가 많기 때문에 보통 잠시 퇴원하였다가 다시 외과로 입원하여 치료받게 됩니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 5% 미만입니다.
위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생깁니다. 따라서 아직 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 꼭 받아보실 것을 권합니다.
저희는 최대한 빠른 진료를 위해 노력하고 있습니다만, 현재 내시경절제술 대기환자가 무척 많습니다. 원하시면 본 병원에서 동일 시술을 하는 다른 교수님들의 스케쥴을 확인하여 안내해드리겠습니다.
본 치료의 시술료와 기구비용은 급여부분과 비급여부분이 섞여있습니다. 제도가 조금 복잡합니다. 일부 항목은 최종 조직검사 결과가 나온 후 환자부담(비급여)인지 혹은 보험급여가 가능하지 알 수 있습니다. 저희는 규정에 어긋나지 않는 한 환자분께 경제적 부담이 되지 않도록 적절히 조처하겠습니다.
치료 계획: ESD (환자 한분 계신 곳에 추가)
조기위암에 대한 수술과 내시경 치료의 비교
조기위암 내시경 치료 모식도
조기위암 내시경치료의 실제 장면 (자료화면)
4박 5일 입원기간동안의 스케쥴 (간략)
4박 5일 입원기간동안의 스케쥴 (상세)
치료내시경 후 주의사항 및 퇴원 후 식사 관련 5 가지 지침
[이준행의 tip] 저는 아나로그를 좋아합니다. 설명서도 인쇄된 것을 한 부 던져주는 것보다는 손으로 쓰는 것을 좋아합니다. 그런데 바빠서 다 쓰기는 어려워 한 부 써서 복사해 사용합니다. 그런데 복사한 것을 그대로 드리지는 않습니다. 볼펜으로 뭔가를 더 써드립니다. 병소의 위치라거나, 시술시간이라거나
, 동반질환이라거나, 진단을 받았던 병원이라거나, 거주지라거나... 여하튼 뭔가를 써 드립니다. 환자들이 무척 좋아합니다.
회진을 돌기 전에 환자에게 나누어주기 위하며 준비한 설명문. 출력한 설명문에 볼펜으로 병소의 위치나 환자의 특이사항 등을 미리 써 두고 있습니다.
다발성인 경우는 환자를 위해서나 의사를 위해서나 그림을 그려서 위치관계를 확실히 해 놓으면 좋습니다.
[이준행의 tip - 개별화된 설명문을 출력하고 직접 서명하여 전해주기]
아무리 자세히 설명한들 환자가 그 내용을 다 기억하기는 어렵습니다. 용케 환자가 알아들었더라도 보호자가 오시면 다시 설명해야 합니다. 다른 보호자가 오시면 또 다시 설명해야 합니다. 저는 중요한 설명은 의무기록으로 남긴 후 환자에게 한 부 출력해 드립니다. 깨끗한 종이에 출력하여 서명한 후 병원 편지봉투에 넣어 전달하면 효과 만점입니다. 가족들끼리 돌려보는 경우도 많습니다. 환자에게 출력해 드리는 것 자체가 오해의 소지가 있다는 동료들의 지적이 있었습니다. 그러나 어짜피 동일한 내용이 의무기록에도 남겨져 있기 때문에 출력해 준다고 위험스러운 상황이 생기는 것은 아닙니다. 오히려 정성스럽게 자세히 설명해 드렸다는 증거가 됩니다. 환자와 보호자들이 무척 좋아합니다. 여러분도 한번 시도해 보실 것을 권합니다.
[이준행의 tip]
수술하는 과에서는 다음 날 수술 스케쥴을 수술장에서 정리하에 각 과로 보냅니다. 내시경실에서 시술하는 환자들에 대해서 사전에 스케쥴을 정리해 주는 사람은 없습니다. 보통 순서 정도를 정해서 알려주면 내시경실에서 알아서 환자를 부르곤 합니다. 그런데 환자는 가장 궁금해하는 것이 "몇 시에 시작하는가?"입니다. 저는 제가 직접 시간을 정하여 내시경실과 병실로 Excel file을 보내고 있습니다. 환자의 궁금증도 해결되고 내시경실이나 병실에서도 혼선이 없어 무척 편리합니다.
[이준행의 tip] 병원에는 직원간 소통을 위하여 '소통의 창'이라는 것이 있습니다. 저는 이곳에 종종 의견을 올립니다. 최근에는 service provider로서의 마음가짐에 대한 comment를 남겼습니다. 환자가 갑입니다. 환자를 주인으로 생각하고 우리 자신을 service provider라고 여긴다면 많은 것이 바뀔 것이라고 믿습니다.
[이준행의 tip] 가끔 환자에게 전화를 하곤 했습니다. 요즘은 개인정보 보호차원에서 의사에게도 환자 전화번호를 알려주지 않아서 못하고 있지만...
[이준행의 tip] 저는 의뢰받은 환자의 경과에 대하여 가끔 의뢰해주신 선생님께 이메일을 드리고 있습니다. 물론 환자의 구두 동의를 받습니다. "다녀가셨다는 것을 XXX 선생님께 말씀드리겠습니다." 제 메일에 답장을 주는 선생님이 계십니다.
[이준행의 tip] 저는 외래보는 중간에도 여러 건의 이메일을 보냅니다. 대부분 환자에 대한 보고 혹은 on-line consult입니다. 다학제 협진을 강조하는 분위기입니다. 저는 무슨 시스템을 만드는 것이 협진이라고 생각하지 않습니다. 함께 모여서 사진을 찍어야만 협진이라고 생각하지도 않습니다. 수단과 방법을 가리지 않고 상의하여 진료하면 그게 협진입니다. 저는 이메일 협진을 자주 하고 있습니다.
[이준행의 tip] 설명자료를 출력해서 보여주기
게실염의 증상은 충수돌기염과 비슷합니다. 그러나 대부분 수술하지 않는 병이므로 환자로서는 이해하기 어려울 수 있습니다. 몇 주 후 반드시 대장내시경 (혹은 barium enema) 검사를 받아야 한다는 점도 의아해 할 수 있습니다.
저는 환자와 보호자를 위하여 설명자료를 만들었습니다. 필요할 때마다 한장씩 출력하여 사용하고 있습니다. 응급실에 누워계신 환자들에게 이 자료를 드리면서 설명하면 대부분 무척 좋아들 하십니다.
[이준행의 tip] 환자 부탁에 대하여 상세히 답하기
표준 설명문을 만들어 놓으면 도움을 받는 경우가 많습니다. 최근 식도 고도이형성 (식도암 의심) 환자에 대하여 부탁 메일이 왔기에 표준 설명문을 포함한 상세한 답변을 해 드렸습니다.
[이준행의 tip] 닥터스마트 이용하기
닥터스마트를 이용하면 외부에서도 자신의 환자 명단과 진료과 관련된 기본 사항을 확인할 수 있습니다. 저는 일요일 오후에 닥터스마트를 확인하여 월요일 ESD를 위해 입원한 환자가 있는지 확인하고 있습니다. 일요일 오후에 회진을 돌기 위함입니다.
[2015-1-19] 추적관찰이 되지 않는 환자에 대하여
위내시경을 하는 의사에게 보만 4형 진행성 위암은 가장 무서운 병입니다. 내시경을 많이 하신 선생님들 중 보만 4형 진행성 위암을 한두번 놓친 경험을 가진 분들 계실 것입니다. 최근 한 선생님께서 "비록 조직검사에서 암으로 나오지 않았지만 보만 4형 진행성 위암을 완전히 배제할 수 없어서 일주일 후 외래진료를 하고 증상이 지속되면 재검을 합시다"라고 설명한 환자가 이후 외래에 오시지 않았다가 수 주 후 보만 4형 진행성 위암으로 진단된 바 있다는 이야기를 해주셨습니다.
조금 먼저 진단되더라도 치료가 달라지는 예는 많지 않았겠지만, 환자 입장에서는 섭섭했을 수 있습니다. "그렇게 중요한 일이었으면 내가 안 왔을 때 연락이라도 해 주지..." 그렇다고 오지 않는 환자를 강제로 불러올 방법도 없습니다. 다른 병원에 갔을 수도 있습니다. 간혹 환자에게 전화하면 "이 번호를 어떻게 알았느냐? 당신이 무슨 권리로 내게 전화를 하느냐?"라는 말씀하시는 분도 계십니다. 개인정보보호가 중요한 시대이므로 충분히 이해할 수 있는 반응입니다. 그러니 진퇴양란입니다. 전화를 할 수도 없고 안 할 수도 없는 그런 상황입니다. 여러분은 어떻게 하십니까?
제 경험 한 가지를 말씀드립니다. 우연히 직장암이 발견되었습니다. Work up 및 수술을 위하여 환자에게 설명을 드렸고 입원장을 발급했습니다. 그런데 일주일이 지나도 입원을 하시지 않는 것입니다. 의무기록에 있는 전화번호로 연락을 하였습니다. 환자의 따님이 받으셨습니다. 상황을 설명하였더니 따님은 크게 놀라셨습니다. 아버지께서 그런 이야기를 하지 않으셨다는 것입니다. 환자께서 치료를 받지 않겠다고 스스로 결정하고 가족에게도 알리지 않았던 사정이었습니다. 전화를 하지 않았더라면 무척 곤란한 상황에 빠질 뻔 했던 사례입니다. 그 이후 저는 우연히 암이 진단된 경우 환자에게 사전에 연락하여 꼭 보호자와 함께 오시도록 설명하고 있습니다. 허락받지 않은 상태에서 전화한 셈이니 개인정보위반이라고 비난받을지 모릅니다. 그래도 연락을 하겠습니다. 그게 좋은 일이니까...
추적관찰이 되지 않는 환자에 대하여 어떤 경우까지 연락을 할 것인가는 영원한 숙제가 아닐 수 없습니다. 이상 제 넋두리였습니다.
[2015-1-20 애독자 편지] 안녕하세요 교수님. 추적되지 않는 환자는 정말 골치거리인거 같습니다. 최근에 저도 비슷한 경험을 했었습니다. 제게 내시경을 하고 위암으로 진단되어 몇일에 걸쳐 전화를 수십통 했었는데 전화를 받지 않으셨습니다. 나중에 할 수 없어서 문자메세지에 "위암으로 진단되어 수술받으셔야 합니다." 원색적으로 문자를 보냈습니다. 그랬더니 병원에 환자가 오셨습니다.왜 전화 받지 않으셨느냐 하니 "모르는 전화 번호가 와서 스팸인 줄 알았다고 하셨습니다."
최근 넘쳐나는 스팸전화로 인해 병원 전화도 스팸의 일종이 되버려서... 어느 정도까지 의료진이 환자에게 연락을 해야하는지 모르겠습니다. 그리고 여기에 대한 정확한 지침도 없으니까요. 하여튼 의사로써 일하기 힘든 세상이 되버렸습니다.
[누가 설명할 것인가?]
2014년 11월 21일 데일리메디에 실린 "의사 변호사가 본 '굿 닥터' 정의, 조건 - "의료법, 판례 기준 부합하는 의무 이행은 의사와 환자 모두에 도움"이라는 제목의 기사를 흥미롭게 읽었습니다. 일부를 옮깁니다.
고려대 의과대학 의인문학교실은 20일 ‘2014 의학과 인문학 심포지엄’을 개최하고 ‘좋은 의사’의 정의와 조건 등에 대해 논의했다. 김연희 법무법인 로앰 대표변호사(가정의학과 전문의)[사진]는 “의사 스스로가 ‘굿 닥터’가 되고자 노력해도 진료시간 등의 의료 환경이 따라주지 않는 것이 현실”이라며 “좋은 의사가 되기 위한 다양한 조건이 있겠지만 의료법과 판례를 통해 의사의 면모를 알아볼 수 있다”고 말했다.
먼저 김 변호사는 사전·사후 충분한 설명의무 이행과 설명 주체 및 설명 정도에 대해 의사로서 생각해봐야 할 문제 상황을 제시했다. 김 변호사는 "전공의나 간호사에게 설명을 대신토록 하는 것은 좋은 의사인지를 생각해 보자"며... 그는 "그러나 법적 책임을 물지 않는다고 다른 의료인에게 설명 의무를 전가시키는 것이 과연 좋은 의사의 모습으로 볼 수 있는지는 의문"이라며 "법을 어기지 않는 선에서 설명 의무를 타인에게 넘긴다면 그야말로 의료법의 본말전도가 야기되는 상황이 된다"고 설명했다. "설명이라는 것은 환자를 이해시킨다는 뜻으로 법적 책임을 벗어나는 데 초점을 맞추는 것이 아니라 실제 환자의 이해를 도우려는 태도가 좋은 의사"라고 강조했다.
같은 신문 2014년 5월 29일자에는 "의사가 직접 수술 설명 안했으면 의무 소홀"이라는 기사가 있었습니다. "A씨가 간호사로부터 부작용에 대한 설명을 듣긴 했지만, 의사가 이를 환자에게 직접 설명하지 않은 것은 의무를 위반한 것"이라며 손해배상 책임을 일부 인정했다는 내용입니다. 환자-의사 관계에서, 법적인 측면에서 가급적 설명은 시술하는 의사가 직접하는 것이 좋습니다. 인턴 선생님의 설명은 내용이 부족한 것이 문제고, 설명간호사의 도움은 법적으로 안전하지 않다는 것이 문제입니다.
여러분은 어떻게 생각하십니까? 모든 것을 시술할 의사가 직접 설명하기는 어렵습니다. 아무리 그렇더라도 중요한 것은 시술자가 직접 설명하는 것이 옳다고 봅니다. 너무 바빠서 설명할 시간이 없다구요? 그렇다면 시술을 줄이십시요.
저는 통상의 내시경과 조직검사는 전공의, 인턴, 간호사에게 설명을 부탁하고 있습니다. 그러나 ESD의 경우는 제가 직접 설명을 합니다. 외래에서는 표준 설명서를 함께 읽으면서 직접 설명을 합니다. 물론 그 내용을 의무기록에 남겨놓습니다. 입원 후에는 다시 한번 A4 용지에 그림을 그려가면서 다시 한번 설명합니다. 그 이후 전공의와 간호사가 또 다시 설명하고, 인턴 선생님이 동의서를 받습니다. 아직까지 설명이 부족하다는 이야기를 들어본 적은 없습니다. 오히려 너무 많이 설명한다고 짜증내는 환자가 있기는 하지만...
저는 ESD를 하는 모든 환자에게 아래 사진처럼 그림을 그리고 글을 써가며 설명을 합니다. 환자들은 쉽게 이해합니다. 스스로 고안한 방법이지만 매우 좋다고 생각되어 여러분께 추천합니다. 한번 해 보십시요. Analogue hand-writing 설명. 무척 효과적입니다.
[지방 환자에 대하여]
제가 근무하는 병원 환자의 60% 정도는 서울 이외 지역의 환자입니다. 먼 지방 환자도 많습니다. 최근 데일리메디 기사를 보니 놀랍더군요. 전국 위암환자의 55 퍼센트가 서울에서 치료받고 있다는 것입니다. 간암은 무려 68 퍼센트입니다.
저는 조기위암 내시경 치료 후 2개월, 6개월 , 12개월, 18개월, 24개월.... 에 추적관찰을 하고 있습니다. 지방분이더라도 책임감 있게 진료하기 위하여 12개월까지는 제가 추적관찰을 합니다. 그 이후는 일단 지방병원에서 추적관찰을 하도록 권합니다. 그러면... 절반은 지방으로 가시고 절반은 서울에서 계속 검사받기를 원합니다. 좀 더 많은 환자를 refer back 하고 싶지만 잘 되지 않습니다. 서울 강남 수서지역에 KTX 역이 들어오면 더 돌려보내기 어려울 것 같아서 걱정입니다.
집 가까운 병원에서도 적절히 추적관찰을 받을 수 있는 환자가 멀리까지 다니는 것은 아무래도 우리나라 고유의 나쁜 현상인 것 같습니다. 일개 의사가 어떻게 할 수 없는 megaproblem입니다.
[2015-1-27 애독자 편지] "잠깐 일본얘기를 해보겠습니다. 제가 일하는 병원은 200병상 정도의 시중 병원입니다. 일본은 병원 별로 refer back하는 %가 정해져 있어 이에 따라 보험점수를 차등 받습니다. %가 떨어지면 자격미달이 되어 병원전체 수가가 깎이거나 가산을 받습니다. 또한 소개받지 않은 환자를 많이 받으면 이에 상응하는 가산을 받을 수 없게 되어 일반 외래 신환은 소개 없이는 거의 받지 않습니다. 한국의료보험은 일본을 흉내내고 있으나 실질 내용은 많은 차이가 있은 듯 합니다. 제도만 제대로 고민해서 수정해도 refer back rate는 충분히 올릴 수 있지 않나 생각합니다."
[2015년 10월호 헬스조선] 전국 33개 대학병원 추천 설명 잘하는 의사 152명
헬스조선에서 각 병원별로 설명 잘하는 의사를 뽑았는데 삼성서울병원을 대표하는 5명 중 한명으로 제가 뽑혔습니다. 다른 어떤 상보다 소중한 일로 생각합니다. 의사는 결국 환자를 상대하는 직업이고 설명은 모든 치료의 시작이기 때문입니다. 푼수짓인줄 알지만 여러분께 자랑하고 싶습니다.
저에 대해서는 이렇게 씌여 있었습니다. "환자가 수술 전에 궁금할 만한 사항을 일일이 알려준다. 첫 진료를 할 때부터 영상자료를 보면서 설명한다. 정확한 진단 및 수술방법을 환자가 충분히 이해할 수 있도록 하기 위함이다. 수술 전날이면 자신의 휴무와 관계없이 환자를 방문해 수술과정을 일러준다." 아마도 '외래설명자료를 이용한 정확한 설명'과 '일요일 야간 회진'이 높은 평가를 받은 모양입니다. 더 잘하라는 채찍으로 알고 열심히 노력하겠습니다. 감사합니다.
[2015-11-26. 애독자 편지]
언론이 뽑은 설명 잘하는 의사라는 타이틀에는 두가지 함정이 있습니다. 언론이라는것과 설명 잘한다는것 입니다.
1) 언론은 요즘 참 믿을 게 못된다고 생각 될때가 많습니다. 제멋대로 재단하는 경우가 많아서요. 사실 숨은 고수들도 무지 많은데 섬세한관찰이나 고민 없이 겉포장만 보고 결정할 때가 많고, 또 가끔은 그언론사의 이익 때문에 내용이 조금은 변조 될때도 있습니다.
2) 내과 선생님들에 비해 외과 선생님의 많은 이유는 내과 선생님들은 외래보는 환자 가 너무 많아서 짧은 시간동안 자세한 설명하기에는 너무나 시간이 부족 합니다.
그럼에도 불구하고 선생님께서 뽑히신것은 정말로 칭찬 받으실만 합니다. 더욱 잘하세요.^^ 저도 분발 해야 겠습니다. 아자 아자
['칭찬합시다'에 올라온 글]
[미리 chart 정리하기]
전 외래에서 다소 중요한 소견이 있어 검사를 의뢰한 환자나 외부에서 의뢰받는 환자를 미리 파악하여 결과를 확인해 두면 진료에 도움이 됩니다.
[2016-1-5. 병원 벽보에서]
전공의들과 활발하게 소통하는 것을 중요하게 생각합니다. 어느 일요일 회진을 돌면서 복수 환자의 복수천자를 지시하였습니다. 잠시 후 전공의 선생님으로부터 메세지가 도착했습니다.
감사 편지
[2016-8-23] 함께 일하던 간호사가 퇴사를 하였습니다. 감사의 편지를 남겼는데... "누구에게나 공정하고"라는 부분이 있어 반가웠습니다. 제가 진료하는 모습이 동료의 눈에 공정한 진료로 비쳤다는 것이 고맙고 자랑스럽습니다. 사회적 신분이나 청탁 여부보다는 '중한 질병을 가진 환자를 중요하게 생각'하는 제 철학을 인정해 주셔서 감사합니다. 병원에서는 큰 병을 가진 환자가 최고 VIP입니다.
[2017-1-17] 2016년 OPD outcome
병원으로부터 2016년 제 외래 실적을 통보받았습니다. 저는 일주일에 외래를 3 unit 진료하고 있는데요... unit당 환자수가 44명으로 집계되었습니다. 실은 조금 더 많은 것 같은데... 오늘은 60명 보았거든요. 8시 30분에 시작하여 1시 45분까지.
자랑 하나 하겠습니다. 외래시간 준수율입니다. 늘 100%입니다. 외래 시간 10-15분 전부터 진료하고 있기 때문입니다. 환자와의 약속을 지키기 위하여 노력 중입니다. 2017년에도 100% 달성을 위해 노력할 것입니다.
어떤 카드 - "오늘도 차트 정리하고 나오셨겠지요?" - 를 소개합니다. 미리 결과를 확인하고 챠트 정리까지 해 놓고 외래를 보는 것이 저의 핵심 knowhow입니다. 시간이 엄청 걸립니다.
[2017-9-7] 더하기 의료가 아닌 빼기 의료
비특이적 증상으로 이런 약, 저런 약을 드시는 분들이 많습니다. PPI, 점막보호제, 위장운동촉진제, 소화효소제 등 몇 가지 약을 수년간 모두 드시고 계시지만 증상은 먹기 전이나 먹은 후 별 차이가 없는 경우도 흔합니다. 저는 약을 끊어보도록 권합니다. 대부분 환자들은 좋아하십니다. 사실 지속되는 증세가 약물 부작용일 가능성도 고려해야 합니다. 처음에는 어떤 증세가 있어서 약을 먹었지만, 그 이후로는 약물 부작용으로 고생하고 있고, 부작용을 치료하기 위하여 또 다른 약을 먹고 있고... 뭐 그런 식입니다.
저는 냉정하게 설명해드리고 있습니다. 며칠 먹어서 효과가 없는 약을 수개월 혹은 수년간 먹는 것은 거의 의미없는 일이라는 점을... 처음에는 약간 거부감을 보이는 환자도 있지만, 잘 설명하고 잠시 끊어보면 모든 약을 영원히 끊게 되거나, 적어도 처음보다는 상당히 줄일 수 있습니다. 꼭 필요한 약은 꼭 씁시다. 그러나, 꼭 필요한 약 아니면 쓰지 맙시다.
[2017-9-8] 중국인 진료
종종 외국인 진료를 합니다. 통역이 잘 도와주시지만 아무래도 환자와 직접 소통할 수 없어서 늘 답답함을 느낍니다. 그렇다고 제가 중국어와 일본어를 모두 배울 수는 없는 일입니다.
NSAID ulcer로 치료받은 중국인 환자였습니다. 제가 중국어는 모르지만 한자는 조금 아는 세대이므로... 환자에게 말하고 싶은 내용 중 핵심적인 부분(소화성궤양은 많이 좋아졌습니다. 장기적으로 궤양약 드셔보시를 권합니다)을 한자로 보여드렸습니다. 환자는 대만족... 환하게 웃으셨습니다.
의무기록의 유용성
국가의 방침과 병원의 내규를 환자가 이해하지 못하는 경우가 있습니다. 사전에 설명하고 기록을 남겨두면 크게 도움이 됩니다. 병동 간호사로부터 메일을 받았는데요...... "외래 때 설명하셨던 기록을 환자에게 직접 보여드리고 (매우 유용했습니다)... 설명드렸습니다"라는 부분이 있었습니다. 그렇습니다. 아무리 설명을 잘 하더라도 환자가 모두 이해할 수 없습니다. 기록을 남겨두면 크게 도움이 됩니다.
조기위암 ESD 후 최종 병리결과에 의하여 시술 자체가 급여가 되기도 하고 비급여가 되기도 합니다. (점막암으로 기준에 맞으면 급여, 점막하암으로 나오면 비급여). 참으로 어처구니 없는 정책이고 학회 차원에서 여러번 정책당국에 건의하였지만 수년째 받아들여지지 않고 있습니다. 중국집에서 짜장면을 팔았는데... 내일 아침 설사를 하면 1만원, 설사를 하지 않으면 5천원인 것과 비슷합니다. 짜장면은 지금 먹었는데 가격은 나중에 나오는 셈입니다. 게다가 별 문제 없으면 5천원인데, 설사를 하면 (=결과가 좋지 않으며) 가격이 더 비싸지는 그런 구조입니다. 일단 1만원을 받은 후 나중에 설사를 하지 않으면 5천원을 돌려주어야 하는 상황입니다 (= 퇴원시 가수납). 참 말이 되지 않습니다. 이런 상황을 환자에게 얼마나 자세히 설명해야 이해를 할 수 있을까요? 이해할 수 없는 일을 얼마나 더 자세히 설명하면 이해할 수 있을까요?
'설명을 해도 이해하지 못할 것'으로 생각되지만 뭔가의 대책은 필요합니다. 저는 아래와 같은 문구를 만들어 외래 진료 과정에서 읽어드리고 의무기록에 남깁니다. 간혹 도움이 됩니다.
"본 치료는 수년 전까지 비급여였습니다. 다행스럽게 몇 년 전부터 일부가 급여로 바뀌었습니다. 제도가 조금 복잡합니다. 급여부분과 비급여부분이 섞여있기 때문입니다. 최종 조직검사 결과가 나온 후 환자부담(비급여)인지 보험급여가 가능하지 알 수 있습니다 (퇴원시 가수납). 저희는 규정에 어긋나지 않는 한 환자분께 경제적 부담이 되지 않도록 적절히 조처하겠다는 점을 약속드립니다."
어처구니 없는 정책에 적응하는 나름의 방법입니다. 호텔처럼 미리 open card를 하면 해결될 수 있는 문제일까요? 말도 되지 않지만.... 여하튼 결과에 따라 급여가 되기도 하고 비급여가 되기도 하는 것은 이상한 정책이라고 생각합니다. 저의 대응도 한심할 수 밖에 없습니다.
과거에는 이런 경우도 있었습니다. CT를 찍었는데 암이 나오면 급여, 암이 안 나오면 비급여 혹은 삭감. 말이 됩니까?
어처구니 없는 일은 계속됩니다. 개인 차원에서 저의 대응은 '자세한 기록'입니다. 다른 방법이 없습니다.
솔직하고도 자세한 설명
어떤 환자가 갑자기 제 손을 버럭 잡으셨습니다.
제 고향 전라도에서 오신 환자입니다. 만성 위장 증세로 비싼 돈을 들여 검진에서 많은 검사를 받으셨던 모양입니다. 검진에서 결과와 설명을 들었는데 만족스럽지 못하셨던 모양입니다. 스스로 제 외래를 예약하고 찾아오셨습니다.
처음에는 "왕복 8시간 거리에서 찾아왔다"는 것을 강조하면 다소 공격적으로 저를 째래보셨는데(?), 자세히 문진하고, 약간의 physical examination을 하고, 검사 결과를 하나씩 살펴본 후 잘 설명드렸더니 "감사하다"고 말하면서 갑자기 제 손을 버럭 잡으셨습니다. 그리고 경쾌한 발걸음으로 외래 문을 열고 빠르게 나가셨습니다.
순식간에 당한 일이었지만 나름 뿌듯했습니다. 제가 어떻게 설명하였는지 한번 읽어보시기 바랍니다. 받아들일 것은 받아들이는 것이 행복의 지름길입니다. 70대의 소화력은 20대만 못합니다. 당연하지 않습니까?
EndoTODAY 내용을 보고 찾아오시는 환자
환자들은 늘 설명에 대한 갈증을 느낍니다. 3분이라는 짧은 외래 시간 동안 충분히 설명을 듣지 못하는 경우가 대부분입니다. 신문을 뒤져보지만 기사인지 광고인지 알기 어려운 경우도 많습니다. 그래서 인터넷 검색을 하기도 합니다. 간혹 EndoTODAY를 보고 찾아오는 환자분이 계십니다.
2015년 환자
그냥 크고 유명한 병원을 찾는 환자나 신문 기사를 보고 찾아오시는 환자에 비하여 EndoTODAY를 보고 오시는 분들과는 환자-의사 관계를 만들기가 수월한 것 같습니다. 기본적인 신뢰관계가 있다고나 할까요. 모든 환자에게 최선을 다해 진료해드리고 있지만, EndoTODAY를 보고 찾아오는 분께는 좀 더 잘해드리고 싶은 느낌이 드는 것은 인지상정일 것입니다.
저희는 내시경 모니터를 보여드리지 않습니다.
아무리 자세히 설명해드려도 섭섭해 하시는 분이 계십니다. 사실 도리가 없습니다. 한 차트에 아래와 같이 쓴 적도 있습니다. (2015)
저는 최대한 자세히 과학적이고 정확히 설명드렸다고 생각했는데, 좀 더 인간적이고 부드럽고 soft하게, 충분히 천천히 그리고 인정넘치게 설명해드리지 못했던 점을 진심으로 사과드립니다.
내과 의사와 외과 의사의 견해가 완전히 일치할 수 없습니다. 내과 의사 사이에도, 외과 의사 사이에도 의견 차이가 있습니다. 의료에는 모든 의사의 의견이 일치되는 부분도 있지만 그렇지 않은 부분이 더 많기 때문입니다. Evidence based medicine (EBM)으로 결정할 수 있는 부분은 10%도 되지 않는다는 글을 읽은 적도 있습니다. 그래서 자세한 설명이 중요합니다. 나름 열심히 설명하였음에도 불구하고 환자들이 이러한 어려운 상황을 100% 이해하는 것은 불가능할 것 같습니다. 의사들도, 의사 중 소화기내과 의사도, 소화기내과 의사 중 위장관 내시경 치료를 전문하는 의사도 다른 의사의 생각을 100% 이해할 수 없는데, 의료 전문가가 아닌 환자가 어떻게 정확히 이해할 수 있을까요? 넘을 수 없는 벽이라고나 할까요... 저로서는 설명하고 또 설명하고 또 설명하고 또 설명하는 수 밖에... 환자들은 인터넷에서 다른 환자들과 묻고 답하면서 정보를 구하고 서로를 위로하기도 합니다. 우연히 한 환자 site에 제 이름이 올라온 것을 보고 깜짝 놀랐습니다. 지금도 충분히 힘들지만 그래도 환자를 위하여 더욱 자세히, 더욱 명료히 설명해드려야겠다고 생각했습니다.
그림을 최대한 활용하고 있습니다.
[2018-4-23] 과분하게 많은 환자가 저를 찾아오고 계십니다. 하루라도 빨리 치료해드리고 싶은데 몸이 하나인지라 어떻게 하지도 못하고 가슴을 졸이고 있습니다. 제가 그럴진데 환자들은 어떠한 마음일까요? 인터넷 검색을 하다가 제 환자 한분이 글을 올린 것을 보고 제가 가슴이 찢어졌습니다.
[2018-8-30] 외부 슬라이드
외래 운영간호사님께;
암, 선종, 이형성, atypia, atypical gland로 오시는 분들에서 외부 슬라이드 재판독은 중요합니다. 대부분의 경우 외부 슬라이드 재판독을 하고 있으니 외래에 오실 때 외부병리 유리슬라이드와 병리결과지를 가지고 오시도록 해 주시면 좋겠습니다. 혹시 진료당일 가져오기 어려운 분들은 이후에 슬라이드 제출하는 것으로 안내하고 예약을 잡아주셔도 좋습니다. 외래에서 다시 한번 슬라이드를 제출해 달라고 제가 직접 안내하고 있습니다. 친절하게...
이준행 드림
가끔 YouTube 동영상을 보고 찾아오시는 분이 계셔서 고맙기도 하고 부담스럽기도 합니다. 환자가 의사용 동영상의 내용을 어떻게 이해하셨는지 걱정되기도 하고...
역시 국립대 답습니다.
(2017)
[2019-3-27. 애독자 편지]
교수님 엔도투데이를통해 많은 것을 배우고 있습니다. 또한 의뢰드린 환자분들이 돌아와서, 교수님께 감사하는 모습을보고 또한 그 많은 환자분들이 자신들이 가면 미리 준비된 진료를 한다는 말을 듣고 저도 매일 일찍나가서. 준비하는 시간을 갖고있읍니다.
[Archives]
2018-7-31. 병원에서 짧은 진료시간을 잘 활용하는 방법으로 보내온 그림입니다.
[FAQ]
[2019-12-1. 애독자 질문]
... 그리고 두번째로 꼭 여쭤보고 싶은 질문이 있습니다. 사실 학문적인 것은 아니지만 교수님들께 꼭 배우고 싶은 노하우라 말할 수 있을 것 같습니다.
제가 드리고 싶은 질문은 '부족한 진료 시간내에 복잡한 질환에 대하여 어떻게 환자에게 설명을 하고 치료 반응을 파악하고 추후 치료 계획을 세우시는지’라는 것입니다. 서울삼성병원에 교수님 진료를 위해 오시는 환자분들은 위암을 포함하여 중하고 어려운 환자분들이 많을 것입니다. 전 종종 교수님께서 엔도투데이에 올려놓으신 환자 설명서를 보면서 감탄을 하고는 합니다. 하지만 아무리 자세한 설명서라도 환자분들이 잘 이해를 못하시거나 환자분들이 실제 궁금해하는 내용을 다 해소해주기에는 턱없이 부족한 것 같습니다.
전 환자 치료에 있어서 약이나 시술 못지않게 환자가 자기 병을 이해하고, 생활습관 조정 등과 같이 의사와 환자 같이 노력하면서 협력해 나아가는 것이 중요하다는 생각을 합니다. 그러기 위해서는 환자에게 충분한 시간의 대화 및 피드백이 중요한데 우리나라 진료환경에서는 시간이 턱없이 부족한 것 같고, 이러한 상황에서 급하게 진료를 하다보면 의사에게도 환자에게도 뜻하지 않게 좋지 않은 결과가 나오는 경우도 있어 늘 고민스러웠습니다.
혹시 이러한 환경에서 교수님 나름의 팁이나, 노하우가 있으신지, 환자 설명문이나 영상자료등 교수님께서 쓰시는 무기(?)가 있으신지등 한 말씀 조언해주신다면 이제 막 소화기내과 의사로서 환자를 보게 될 신참 후배의사에게 큰 도움이 될 것 같습니다.
[2019-12-11. 이준행 답변]
안녕하십니까. 답변이 늦었습니다. 죄송합니다.
저도 같은 고민을 하고 있습니다. 환자에게 충분히 설명하고, 궁금한 것을 다 물어볼 수 있는 넉넉한 시간을 드리고 싶지만 상황이 여의치 않습니다. '3분 진료'라는 말이 있습니다만, 실제 환자에게 설명할 시간은 1분도 되지 않습니다. 환자의 증세를 듣고, 검사 결과를 파악하고, 나름 생각하여 판단하고, 처방하고, 설명하고, 기록을 하는 모든 일이 3분에 이루어져야 하기 때문에 '3분 진료 = 30초 혹은 20초 혹은 그 이하 설명'입니다. 20초에 무슨 설명을 할 수 있을까요? 정답은 없겠지만 제 나름의 tip을 써 봅니다.
1) 저는 외래 보기 전 반드시 미리 결과를 챙기고 의무기록을 써 둡니다. 저의 공식 외래 일정은 일주일에 3번이고 한 번에 3시간 반 혹은 4시간입니다. PA 간호사의 도움을 약간 받고 있지만, 한 번 외래를 보기 위해 거의 3-4시간의 추가 준비를 하고 있습니다. 그러니 결국 한 번 외래가 7-8시간이나 마찬가지입니다. 외래를 미리 준비하는 일은 참으로 고된 일입니다. 거의 매주 일요일에 병원에 나와 다음 주 환자 외래 준비를 하고 있습니다. 혹시 주말에 준비하지 못하면 아침에 새벽같이 출근하여 외래 준비를 합니다. 너무 힘들어서 늘 고민합니다. 주말 외래 준비를 없애고 외래 환자 수를 확~~~ 줄여버릴까 생각하기도 합니다. 그러나 아직 그러지 못하고 있습니다. 환갑쯤 되면 외래 환자 수를 줄일 계획입니다. 아직 몇 년 남았습니다.
2) 제가 준비한 내용을 큰 화면으로 보여드리면서 읽어줍니다. 환자들은 의사가 자신의 상황을 잘 파악하고 있다고 느끼면 짧은 외래 시간에 대하여 크게 불만을 제기하지 않습니다.
3) 저의 의무기록을 복사해 가도록 권하고 있습니다. 집에서 가족과 함께 잘 읽어보고 궁금한 점이 있으면 다음 주 외래 때 질문하시라고 말씀드립니다. 의무기록의 내용은 거의 완전히 표준화가 되어 있습니다 (EndoTODAY 이준행 외래환자 설명서). 그간 환자들이 궁금해 하던 점을 보충했기 때문에 추가 질문이 많을 수 없습니다.
4) 모든 환자를 만족시키기는 어렵습니다. 환자별 특성을 파악하고 의사가 변신을 거듭하며 진료하는 것이 한 가지 방법일 것입니다. 다른 방법은 의사는 늘 일정한 style을 유지하고 환자와 의사가 코드가 맞지 않으면 환자 스스로 다른 의사를 찾아가는 것입니다. 저는 후자를 선택하였습니다. 오전에 50-60명 환자를 보면서 각자의 성향을 파악하여 변신을 거듭하는 것은 저로서는 불가능한 일이었습니다. 그래서 잘 준비되어있고 궁금한 점에 대한 설명이 미리 이루어지만, 다소 기계적이고 많이 딱딱한 제 외래 style을 좋아하는 환자도 있고 싫어하는 환자도 있습니다. 제 외래 후 같은 병원의 같은 진료과에서 같은 질병을 치료하는 다른 교수님 진료로 바꾸시는 분도 있습니다. 아마 다른 병원을 찾는 분도 계시겠지요. 그러나 대부분 의사 style 때문은 아니었고 ESD 일정이 많이 밀렸기 때문이었습니다. 여하튼 환자의 의사 선택권은 우리나라가 세계 최고입니다. 의료기관에 대한 접근성이 세계에서 가장 좋은 것이 우리나라입니다. 환자 입맛에 맞는 의사가 되려고 노력하지는 않고 있습니다. 환자의 질병을 잘 치료하는 의사가 되려고 노력할 뿐입니다. 중증종합병원의 위암 전문가이므로 가능한 일일 것입니다. 1-2차 의료기관에서는 다른 방법이 필요할 것 같기는 합니다.
5) 병원에도 환자 설명서가 있습니다만 크게 도움된다고 생각하지 않습니다. 환자들이 인터넷만 두드리면 설명자료가 너무 많은 환경입니다.
박정희 독재정권 시대에 정권 유지차원에서 도입된 국민건강보험이 아직도 국민 친화적으로 바뀌지 못하고 있다는 점은 참으로 안타까운 일입니다. 정권이 여러번 바뀌었지만 의료전달체계는 더욱 망가지고 있으며, 3분 진료는 전혀 개선되지 않고 있습니다. 저는 박정희 독재정권 시대에 국민학교을 다녔습니다. 교실이 부족하고 선생님도 부족하여 한 반 학생은 70명이었고 오전반/오후반으로 나누어 공부했습니다. 요즘은 교실이 남아 돌고 한 반에 30명도 되지 않더군요. 엄청 바뀌었습니다. 그러나 의료는 그 때나 지금이나 별로 달라지지 않았습니다. 그때도 교수님들 오전 진료가 50-60명, 오늘 제 외래 진료도 55명입니다. 오전에 20명 이상 진료하면 비정상이라고 생각합니다. 의료의 정상화를 위하여 노력할 뿐입니다. 요즘 돌아가는 형국을 보면 저는 의료 정상화를 보지 못하고 은퇴할 것 같습니다. 어쩔 수 없이 주말에 출근하고 새벽에 출근하여 열심히 외래 준비를 하는 수 밖에...
[2019-12-11. 애독자 답변]
교수님 감사합니다! 일개 풋내기 소화기내과 의사인 저에게, 교수님께서 귀한 시간을 내셔서 이렇게 진심어린 소중한 조언을 해주셔서 그저 너무 감사할 따름입니다. 교수님께서 적어주신 글 몇번이나 읽었습니다. 전문의가 되고 임상강사를 2년 남짓 하다보니 제가 생각해도 우스울 정도지만 자신감을 넘어선 약간의 교만도 생긴것 같습니다. 교수님께서 귀한 시간 내주셔서 해주신 조언 꼭 간직하고 환자들에게 더욱 진심으로 다가가고, 환자들에게 필요한 의사가 되고자 노력하겠습니다. 또한 의사, 환자의 연결고리를 어떻게 더 잘 이어주고 서로에게 도움이 될 수 있을지에 대한 고민은 계속 하고자 합니다.
작은 시스템의 개선부터 첨단 기술의 도움을 받는 것까지 다양한 가능성을 두고 모색중입니다. 교수님께서 진료 준비하시는 시간도 줄어들고, 환자들도 짧은 진료 시간이지만 의사와 충분히 소통하고 스스로의 병과 현 상태에 대해 더욱 잘 이해하게 되었으면 좋겠습니다. 제가 무엇인가 자그마한 도움이 될 만한 것을 만들어낸다면 다시 교수님께 연락드리겠습니다. 연말이라 더더욱 바쁘실텐데 감기 조심하시고 엔도투데이에서나마 또 뵙겠습니다. 마지막으로 한번더 감사하다는 말씀 드리고 싶습니다 ^^
좋은 소식으로 다시 연락드리기를 기원하며
[2020-2-13. 대리 처방에 대하여]
대리처방 요건이 강화되었습니다.
제 외래 환자 중 이 요건에 맞지 않은 분들이 적지 않았는데... 잘 지켜질지 걱정입니다.
이참에 의료전달체계가 정상화 되었으면 좋겠습니다. 가까운 병원에서 치료한다는 원칙이 지켜지지 않는 의료전달체계는 누구에게도 도움되지 않으니까?
[2020-12-31] 병동 part장님으로부터 소중한 메일을 받았습니다.
그렇습니다. 의사들이 너무 바쁩니다. 그래서 저는 환자에게 가장 궁금한 것 하나는 늘 알려드리고 있습니다. 시술 시간입니다. 이에 대하여 병동 간호사들의 만족도가 매우 높습니다.
[2021-6-1] 환자에게 궁금한 점이 없는지 물어보십시오.
정부에서 시행한 환자 만족도 평가에도 중요하다고 합니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
