바이러스 식도염. Herpetic esophagitis. CMV esophagitis. Viral esophagitis. EndoTODAY 이준행

[Viral esophagitis. 바이러스 식도염] - 終

1. Herpetic esophagitis 헤르페스 식도염
2. CMV esophagitis
3. CMV esophagitis in immunocompetent adults
4. CMV + Herpes 중복 감염
5. FAQ

바이러스 식도염(CMV, herpetic)을 설명하는데 가장 많이 이용되는 그림입니다. Herpetic은 vesicle을 형성하다가 터져서 궤양이 생기지만 궤양의 margin이 다소 올라와있고 그 부위에 바이러스가 위치합니다. CMV는 융기된 margin 없이 갑자기 궤양이 있고 궤양 바닥에 바이러스가 위치합니다.

1. Herpetic esophagitis

2022년 이노엔 웹세미나

47회 내시경학회 세미나 고신대학교 박무인 교수님 강의록에서 옮깁니다.

헤르페스 식도염(Herpetic esophagitis)의 초기에는 3-5 mm 정도의 작은 구진 또는 수포가 보이는데 그 주변부는 발적을 보이나 병변 사이의 점막은 정상이다. 점차 진행하면서 수포가 미란 또는 궤양으로 발전한다. 궤양은 둥글고 주변부와 경계가 명확하며 주위점막보다 약간 융기되어 있다. 궤양의 기저부는 백황색의 삼출물로 덮여 있는데 융합하여 큰 궤양을 형성하기 도 한다. 이 경우 궤양은 식도의 종축 방향으로 생기는 경향이 있다.

전형적인 헤르페스 식도염 내시경 소견

즉 작은 다발성의 분화구 모양 궤양(volcano-like ulcer)이 특징입니다. 주변 점막의 물집이 있으면 거의 확실합니다 (Presence of vesicles in mucosa is virtually diagnostic of HSV). 구강이나 입술에 헤르페스 궤양이 동반되어 있어도 거의 확실하다고 할 수 있습니다. 대학병원에는 면역억제 환자가 많지만 개업가에는 면역억제자가 아닌 분에서 발견되는 헤르페스 식도염을 종종 보게 됩니다.

식도질환 내시경아틀라스 1권 2호
헤르페스 식도염 환자의 구강내 헤르페스 병소

Volcana-type ulcer처럼 주변이 약간 융기된 경우도 있지만 그렇지 않은 경우도 있어서 어떤 대만 의사가 아래와 같은 분류를 제안한 바 있습니다. 거의 사용되지 않습니다만...

Wang. Medicine 2016

면역기능이 정상인 분에서 헤르페스 식도염은 대부분 전형적인 모습입니다. 면역억제 환자에서는 비전형적이고 심한 헤르페스 식도염을 보이는 경우가 많습니다. CMV와 감별이 어려울 수 있습니다.

위암으로 subtotal gastrectomy 받은 환자의 경한 증상을 가진 herpetic esophagitis. 외래기반으로 Valaciclovir 1,000 mg 1주 투약으로 호전됨
위암으로 total gastrectomy 받은 환자
Churg Strauss syndrome 환자
신장이식 환자
간이식 환자
간이식 환자
간이식 환자의 헤르페스 식도염. 하부식도만 보면 일견 CMV 식도염 같으나 중부식도에는 작은 전형적인 수포가 터진 듯한 헤르페스 식도염 병소가 있음.
위암 수술 후 경과관찰 중인데 heartburn-like 증세로 시행한 내시경입니다. 상절치 28-32 cm 부위의 다발성 shallow ulcer입니다. 조직검사에서 Herpetic esopahgitis로 확인되었습니다. Acyclovir (조비락스) 투약하였습니다.
백혈병으로 PBSCT 받은 분입니다. 육안소견 의거 CMV esophagitis를 의심하였으나 조직검사에서는 herpetic esophagitis로 확인되었습니다.
간이식 환자로 herpetic esophagitis와 CMV gastritis/ulcer가 동시에 진단되었습니다.

[Pathology findings from Pathology Outlines]

Ulcers contain necrotic debris and exudate with neutrophils
Viral inclusions are present in multinucleated squamous cells at margin of ulcer; inclusions are usually Cowdry type A (dense eosinophilic intranuclear and cytoplasmic) with thickened nuclear membrane and clear halo; also ground glass inclusions that fill the nuclei and nuclear molding; inclusions may be absent in endoscopic biopsy specimens
Aggregates of macrophages with convoluted nuclei are adjacent to inflamed epithelium
Prominent mononuclear infiltrate (Hum Pathol 1991;22:541)
Concurrent infection with CMV may occur; its inclusions are usually found in endothelial and stromal cells

2. CMV esophagitis

47회 내시경학회 세미나 고신대학교 박무인 교수님 강의록에서 옮깁니다.

거대세포바이러스 식도염(Cytomegalovirus esophagitis)은 대부분 면역이 저하된 환자에서 발생한다. 하부식도에 커다란 궤양을 형성하는데 보통 2-3 cm 크기의 도려낸 듯한 궤양으로 깊이는 얕으며 단발 또는 다발성이다. 주위와 경계가 명확하고 주변점막은 염증성 변화를 보이지 않아서 부종이 거의 없다.

한 review에서 CMV esophagitis는 다음과 같이 설명되어 있습니다. "... large solitary ulcers or erosions seen in the distal esophagus. Ulcers seen in CMV infection tend to be linear or longitudinal and deep."

간이식 환자
Hemiplegia after intracranial hemorrhage
간세포암 환자
AIDS 환자 CMV esophagitis after CCRT for small cell lung cancer
Multiple myeloma
2016년 10월 27일 목요점심내시경집담회 소세포폐암으로 definitive CCRT를 받은 환자로 neutropenia 상태에서 dysphagia가 발생하였습니다. 상절치로부터 23-30cm 병소였습니다. RT-induced esophagitis를 생각하신 분도 계셨으나 경계가 명료하지만 약간 지도상을 보이는 점, 방사선 치료 후 전형적인 edema는 별로 없다는 점, 표면이 viral esophagitis와 유사하다는 점을 고려한다면 CMV 식도염을 먼저 생각해야 하는 증례입니다.
CIPD (chronic demyelinating polyradiculopathy)로 IVIG과 MMF를 사용하던 환자의 CMV esophagitis 첫 내시경. IV ganciclovir와 oral valganciclovir 사용하였고 증상은 호전되었으나 추적검사에서 궤양은 남아있었음 (사진 없음).

3. 정상면역자의 CMV esophagitis

Odynophagia로 내원하신 면역기능이 정상인 성인으로 식도조직검사에서 CMV esophagitis로 확진을 할 수 있었던 예입니다. 이번 증례에서의 고민거리는ganciclovir 투여 후 아주 빨리 증상이 좋아졌기 때문에 항바이러스 약제를 사용기간을 결정하기 어려웠다는 점이었습니다. Sleisenger 책에는 다음과 같이 기술되어 있습니다. “With mild CMV disease in immunocompetent adults, treatment is unnecessary. In immunocompromised patients, antiviral therapy is indicated. Ganciclovir, a guanosine nucleoside analog with a much longer intracellular half-life than that of acyclovir, has proved to be the most effective agent. The major toxic effect is bone marrow suppression, particularly granulocytopenia. Because viremia correlates with disease outcome, ganciclovir should be continued until CMV antigenemia is undetectable. For patients resistant to or intolerant of ganciclovir, alternative agents include foscarnet and cidofovir.” Mild한 경우는 아니므로 약을 사용하는 것은 타당하다고 생각되는데, 그 기간은 여전히 고민이 아닐 수 없었습니다.

면역억제환자에서의 통상적인 투여기간은 10-14일입니다만 (통상 약을 끊기 전에 CMV viremia가 소실되었음을 확인한다), 증상이 급격히 호전된 정상면역 성인에서의 투약기간 지침은 뚜렷하지 않다고 생각됩니다. 투약기간을 짧게 하고 내시경 검사에서 호전을 확인하는 것도 하나의 전략이 된다고 여겨집니다. 오래된 증례보고에서 옮깁니다 (투약기간이 길었습니다).

"Therapy was started with ganciclovir (5 mg/kg/day) for 15 days. The treatment was well tolerated. A control endoscopy four weeks after treatment showed that the esophageal ulcer had healed. At that time, biopsies from the distal esophagus did not show CMV intranuclear inclusion. (Altman. Dig Dis Sci 1995)"

2016년 9월 22일 목요점심내시경집담회

4. CMV + Herpes 중복 감염

면역억제자에서는 CMV와 herpes의 중복 감염이 가능합니다.

간이식 환자. 조직검사에서 CMV (+), Herpes (+)
간이식 환자. 조직검사에서 CMV (+), Herpes (+)
자료 제공: 이선영 교수님

[FAQ]

[2018-4-2. 월요소화기집담회 comment]

1. 무증상 경한 칸디다증에서 항진균제 치료가 필요한지는 논란이 있습니다 (EndoTODAY 식도 칸디다증). 임상 연구에서는 필요하지 않다는 결론이었습니다. 그러나 결과지에 esophageal candidiasis라 씌여 있고 조직검사에서 확인되어 외래를 찾은 환자에게 투약이 필요하지 않다는 것을 설명하기란 쉽지 않습니다. 건진 환자이고 지방환자인 경우에는 더더욱 그러합니다. 비약물치료를 권하는 것은 아무 것도 하지 않은 것으로 간주하는 환자가 많기 때문입니다. 아주 경한 칸디다증은 사진을 찍고 쓸쩍 넘어가는 센스!
2. Herpetic과 CMV의 조직검사 위치가 다르지만 실제 검사하는 시점에서는 정확히 구분할 수 없습니다.
3. Herpetic esophagitis가 의심되는데 조직검사에서 나오지 않는 경우도 많습니다.

[2023-5-28] 며칠 전 있었던 KSGE webinar 식도 양성질환을 리뷰했습니다. 실시간을 듣는 것보다 훨씬 효과적입니다. 천천히 다시보기 하면서 공부할 수 있으므로