EndoTODAY 내시경 교실
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[Esophageal candidasis. 식도 칸디다증] - 終
1) 분류
2) 역학
3) 치료
4) 무증상 식도 칸디다증 Asymptomatic esophageal candidiasis
5) 칸디다 감염 위궤양과 위암 Candida-infected gastric ulcer and cancer
6) FAQ
7) References
1. 분류
2013년 11월 18일 SGEA에서 삼성서울병원 나윤주 선생님께서 식도 칸디다증 식도염 분류를 설명해 주셨습니다. 감사합니다.
위암 subtotal gastrectomy 후 심한 칸디다증
천식으로 steroid inhaler 사용 중
2. 역학
칸디다 식도염의 위험인자는 아래와 같습니다.
식도염을 원인별로 분류하여 증상 양상을 비교한 아래 table을 보면 식도 칸디다증은 무증상인 경우가 많습니다.
3. 치료
위 가이드라인은 주로 immunocompromised patients (대부분 AIDS) 를 대상으로 한 연구 결과를 바탕으로 작성된 것 같은데, 한 마디로 치료가 너무 세다고 생각됩니다. 면역 정상인 경우는 보통 fluconazole 50 mg bid for 7-10 days 정도로 호전되는 경우가 많습니다.
참고로 면역기능이 정상인 무증상 경증 candidiasis는 oral hygiene 정도 강조하고 투약을 할 필요는 없을 것 같습니다.
4. 무증상 식도 칸디다증
4-1) 무증상 식도 칸디다증 내시경 소견
무증상 식도 칸디다증 + 무증상 식도 SMT
건진 무증상 식도 칸디다증.
건진 무증상 식도 칸디다증.
TNM 폐질환 환자의 무증상 식도 칸디다증
이것도 칸디다증이라고 할 수 있을까? 조직검사로 확인되기는 하였음.
Hiatal hernia가 있는 환자의 식도에서 하얀 점 같은 병소들이 발견되었으며 조직검사로 candidiasis가 확인되었습니다. 저만의 경험인지는 모르겠으나 역류성 식도염이 있는 환자에서 식도 candidiasis가 흔한 것 같습니다. 오늘의 증례에서는 별 다른 증세가 없었지만 asymptomatic reflux는 많은 것으로 추정되는 상황입니다.
Pd 소량 사용장의 무증상 식도 칸디다증
기관지 천식으로 inhaler를 사용하는 환자에서 발견된 무증상 식도 칸디다증. Fluconazole을 처방할 수도 있고 안 할 수도 있겠으나... 적어도 inhaler 사용법 재교육은 필요하다고 봅니다.
내시경 소견은 비슷한데 2년 전에는 조직검사에서 안 나왔고 이번에는 조직검사로 확인됨.
작년 건진에서 candidiasis가 나와서 치료했는데 금년에도 또 candidiasis가 나온 경우
ESD 때에는 없던 Candida가 2달 후 추적내시경에서 발견됨. PPI 탓일까? 전에 놓친걸까?
4-2) 무증상 칸디다증의 위험인자와 함께 관찰되는 내시경 소견
Prevalence and risk factors of esophageal candidiasis in healthy individuals: a single center experience in Korea. (link)
PURPOSE: Esophageal candidiasis (EC) is the most frequent opportunistic fungal infection in immunocompromised host. However, we have found EC in healthy individuals through esophagogastroduodenoscopy (EGD). The aim of this study was to determine the prevalence and risk factors for EC in healthy individuals.
MATERIALS AND METHODS: We retrospectively reviewed the medical records of 281 patients who had been incidentally diagnosed with EC. We also conducted age and sex matched case control study to identify the risk factor for EC.
RESULTS: The prevalence of EC was 0.32% (281/88125). The most common coexisting EGD finding was reflux esophagitis (49/281, 17.4%). An antifungal agent was prescribed in about half of EC, 139 cases (49.5%). Follow-up EGD was undertaken in 83 cases (29.5%) and 20 cases of candidiasis was persistently found. Case control study revealed EC were more often found in user of antibiotics (p=0.015), corticosteroids (p=0.002) and herb medication (p=0.006) as well as heavy drinking (p<0.001).
CONCLUSION: The prevalence of EC was 0.32% (281/88125) in Korea. Use of antibiotics, corticosteroids and herb as well as heavy drinking were significant risk factors for EC in healthy individuals.
연구자들의 Discussion에 흥미로운 부분이 있었습니다. "In immunocompetent hosts, chronic alcohol consumption and long-standing gastroesophageal reflux may increase the risk of transmural invasive Candida infection and esophageal perforation."
저는 위식도역류가 "무증상 식도칸디다증"의 중요한 predisposing factor일 것으로 믿습니다. 동국대 연구팀의 자료에서도 역류성 식도염이 무려 17.4%나 동반되어 있었습니다. Nonerosive reflux disease도 많다는 것을 생각해보면 위식도역류가 중요한 요인일 것 같습니다. 과거의 문헌보고에서도 위식도역류질환과 식도 칸디다증의 연관성이 언급된 경우가 있습니다 (World J Pediatr. 2009)
4-3) 증례 - 6년 간 매년 내시경 검사를 받았던 무증상 식도 칸디다증 수진자 (환자인지 명확하지 않아서 수진자라고 표현해 보았습니다.) - 2016년 5월 19일 목요내시경집담회
1 년 간격으로 매년 내시경 검사를 받았습니다.
건진에서 매년 Candidasis가 나와 의뢰되어 매년 fluconazole을 드렸다고 합니다. 그런데 몇 년 연속 나오다가 어느 해부터 나오지 않았습니다. 어찌된 영문인지 알 수 없습니다. 면역저하환자가 아닌 경우 무증상 식도 칸디다증은 중요한 질병으로 진행하지 않는 self-limited disease가 분명한 것 같습니다. 검사하고 결과판독을 하는 의사가 잘 설명하고 의뢰하지 않으면 치료하지 않고 경과관찰을 할 수 있습니다. 그러나 일단 환자를 의뢰받으면 치료하지 않기는 어렵습니다.
관련하여 최근 건국대학교 병원에서 무증상 식도 칸디다증의 자연 경과에 대한 논문을 발표한 바 있습니다 (Lee SP. Scand J Gastroenterol 2015). 치료가 필요하지 않다는 결론입니다.
MATERIALS AND METHODS: A total of 49,497 subjects who underwent a health inspection that included upper endoscopy were enrolled. We retrospectively reviewed the subject's self-reporting questionnaires, medical records and endoscopic findings. We considered "long-term" follow-up to be >6 months with at least one more follow-up endoscopy.
RESULTS: One hundred and seventy (0.4%) subjects were endoscopically diagnosed as esophageal candidiasis and 141 subjects were AEC. Multivariate analysisrevealed that old age (≥60 years) was an independent risk factor for AEC (OR, 1.862, p = 0.005). The number of subjects with long-term follow-up was 79 (195.3 person-years). Among these, AEC of 64 subjects (81.0%) had disappeared on the follow-up endoscopy and was not recurrent. The other 15 subjects had AEC diagnosed more than once on the follow-up endoscopy, and 5 of them were spontaneously healed during the follow-up period. The remaining 10 subjects whose candidiasis was sustained up to the last endoscopy did not complain of symptoms during the follow-up period, and their endoscopic findings did not worsen.
CONCLUSIONS: AEC is rare and old age is the only risk factor. AEC (asymptomatic esophageal candidiasis) does not require medical care because it is a self-limited disease.
저는 내시경 검사 도중 무증상 식도 칸디다증은 슬쩍 무시하기도 합니다. 피부과 의사가 모든 점에 대하여 comment 하지 않는 것처럼...
내시경 결과지 결론에는 언급하지 않고 의견에 살짝 기록을 남겨둔 sense. 훌륭합니다.
4-5) 2009년 미국 가이드라인에 언급된 무증상 칸디다증
2009년 Infectious Diseases Society of America의 가이드라인(Clinical Infectious Diseases 2009;48:503-35)에 따르면 무증상 candiduria는 치료가 필요하지 않습니다.
그런데 이 가이드라인에는 무증상 식도 칸디다증에 대한 언급은 없습니다. 미국에서는 '무증상 식도 칸디다증'이 진단되는 경우가 거의 없기 때문입니다. 오히려 이런 문장이 있습니다. "A diagnostic trial of antifungal therapy is appropriate before performing an endoscopic examination." 내시경이 너무 비싸고 접근성이 떨어지므로 의심되면 먼저 항진균제 치료를 해도 좋다는 것입니다. 달라도 너무 다르군요.
여하튼 증상이 없으면 소변 칸디다는 치료하지 않는데 식도 칸디다도 마찬가지 아닐까 생각해 봅니다.
4-6) 2018년 11월 상부위장관헬리코박터학회 교육자료
PDF 0.3M
4-7) 무증상 식도 칸디다증 YouTube 강의 (2019)
5. Candida-infected gastric ulcer and cancer (칸디다 감염 위궤양과 위암)
위궤양 혹은 십이지장 궤양에 fungal colonization이 동반되는 경우가 있습니다. 칸디다 감염은 궤양 치유 속도에 영향을 미치지 않습니다. 치료도 달라지지 않습니다. Antifungal agent를 투여할 필요도 없습니다. 그냥 PPI만 주면 그만입니다.
칸디다 관련 궤양의 전형적인 예입니다. 칸디다가 먼저인지 궤양이 먼저인지 알 수 없지만 저는 궤양이 먼저라고 생각하고 있습니다.
통상의 위궤양 치료 후 경과관찰인데 완전히 호전되었습니다.
Candida 감염이 동반된 궤양을 설명한 어떤 저널 (Hirasaki S. J Gastroenterol 1999;34:688-693)의 일부를 옮깁니다. "Candida-infected gastric ulcer should be suspected in patients with a gastric submucosal tumor-like lesion with a thick, yellowish-white coated ulcer of unclear border on its summit, and this lesion should be distinguished from malignant diseases." 우리 증례를 그대로 설명해 주는 것 같습니다.
[위궤양 + Candida]
위궤양 + Candida
위궤양 + Candida
'위궤양 + Candida'였고 궤양약만 써도 호전되었습니다. Follicular lymphoma도 가지고 있던 환자입니다.
[위암 + Candida]
조직검사 poorly differentiated carcinoma, Candida (+). 위암과 칸디다가 모두 나온 경우였습니다. 큰 궤양형 위암에 칸디다가 자리잡은 경우라고 할 수 있습니다. (EndoTODAY 20110106)
잔위암
위 환자의 조직검사 저배율
Candida 부분 고배율
[FAQ]
[2013-11-10 EndoTODAY에 대한 애독자 (C대 K교수) 편지]
교수님의 EndoTODAY에서 매번 새로운 지식과 함께 균형 있는 시야를 배우고 있습니다. 오늘 말씀하신 내용과 비슷한 내용들을 교수님의 글에서 많이 보게 되는데요. 이런 부분은 향후 Clinical trial이 있어야 될 것이라고 생각합니다. 물론 이런 아이템이 연구자 측면에서 볼 때 별로 인기 없는 아이템일 수도 있습니다. 그러나 임상진료의 가이드를 제시하여 주는 것은 무척 중요하다고 생각합니다.
거시경제적인 관점에서 볼 때 어짜피 자원은 한정되어 있다고 여겨 집니다. 설사 절대적 자원이 증가한다 해도 인류역사에서 자원이 상대적으로 풍족한 적은 없었던 것 같습니다. 흔히 파이를 키워야 한다고 이야기 하지만.... 이것 역시 다른 영역의 자원을 이쪽에서 사용하겠다는 의미가 전혀 내포되지 않았다고 할 수 는 없는 것이라고 생각합니다.
결국 이런 논쟁의 요지는 불필요한 medical practice에 사용되는 자원이 있다면 이를 향후 줄이고 이 자원을 꼭 필요한 혹은 도움이 되는 medical practice로 재편하는 것이며 이것은 의학적 논리에서 보나 사회경제적 자원 배분의 논리에서 보나 타당하다고 생각합니다. 특히 한국과 같이 내시경을 전국민이 자주 받는 나라에서는 Asymptomatic endoscopic finding이 Clinically substantial consequence와 연관이 있는지에 대한 연구가 필요하리라고 생각합니다. Symptom base로 환자를 접근하는 국가에서는 이런 연구를 할 수도 없고 할 필요도 없을 것 같습니다.
문제는 이론적으로는 타당하겠지만, 인간이 인간과 상호작용하는 사회라는 공간이 직선적인 논리만으로 움직이는 것이 아니며 논리보다는 욕망과 이에 기반한 정서가 더 큰 작용을 하는 때가 많은지라 섣불리 뭐라고 언급하기도 어려운 것 같습니다.
의학에서 흔히 이용되는 Evidence란 통계적 귀납법에 기반한 evidence를 이야기 하는데 이런 Evidence가 없을 때는 기존 지식에 기반한 연역적 사고로 문제를 풀 수 밖에 없을 것 같다는 생각을 합니다. 물론 특정 사안에 대한 Evidence를 만들기 위한 노력을 게을리 하지 말아야 하겠지만요.
[2014-11-12. 애독자 질문]
항상 감사한 마음으로 메일을 읽고 있습니다. 기초지식인 것 같아서 몇 번 망설였지만, 그래도 계속 물음이 남아 있어서 여쭙고자 합니다. 건강검진으로 내시경 검사를 받은 수검자 중 가끔 식도 칸디다증이 확인됩니다. 대부분 면역저하질환이나 스테로이드 같은 면역억제제를 사용하는 경우는 아니었습니다. 관련 기저질환이 없고 음식을 삼킬 때 불편감이나 통증이 없다면 약물치료를 받을 필요가 없다고 설명드립니다.
문제는 식도 칸디다증에 대해 수검자에게 설명을 하다 보면 면역기능이 저하된 경우에 발생할 수 있다고 언급하게 됩니다. 수검자도 저도 같은 느낌이라고 생각되는데... 혹시 면역기능이 떨어지게 하는 기저질환이 숨어있는 건 아닌지 찜찜한 생각이 스쳐갑니다...^^ EndoTODAY에서 식도 칸디다증에 대해서도 한번 다뤄주시면 좋겠습니다.
저는 (치료대상 선정 외에도) 문진상 관련 기저질환이 확인되지 않으면 추가적 검사(screening test)가 필요한지 궁금합니다. 검사 종류도 추천해주시면 좋겠구요.
[2014-11-13. 이준행 답변]
무증상 칸디다증에 대해서는 저도 아직 입장 정리가 끝나지 않았습니다. 조직검사도 믿기 어렵고, 치료해도 또 생기는 사람도 많고, 치료하지 않아도 없어지는 사람도 많습니다. 연구는 거의 없습니다. 그냥 개인적 생각 몇개를 써 볼 뿐입니다.
1) Grade IV 식도 칸디다증: anti-HIV 등 면역질환에 대한 검사가 필요합니다. 치료는 합니다.
2) Grade III 식도 칸디다증: anti-HIV 등 면역질환에 대한 검사가 필요한지 잘 모르겠습니다. 해 보는 것도 좋을 것 같습니다. 치료는 합니다.
3) Grade II 식도 칸디다증: 조직검사 정도는 해 봅니다. 그러나 칸디다증이 진단되어도, 진단이 되지 않아도 치료는 필요하지 않습니다. 구강 청결에 유의하고, 저녁 늦게 식사하지 말라고 권합니다. (2020-4-28. 요즘은 조직검사도 하지 않고 있습니다. 조직검사를 해서 의미있는 결과가 나온 적이 한 번도 없었습니다. 조직검사에서 나왔는데 투약을 하지 않으면 이상하게 생각하는 환자가 있을 뿐입니다. 조직검사에서 나왔는데 투약하지 않으면 더욱 이상하게 생각하는 환자도 많았습니다. 그래서 이제는 조직검사조차도 하지 않고 있습니다.)
4) Grade I 식도 칸디다증: 사진 한 장 찍어두고 결과지에 쓰지 않습니다. 조직검사도 하지 않습니다. 그냥 무시합니다.
그런데 1)에서 4)까지 제시한 방법은 제 환자를 제가 검사하고 제가 설명한 경우에만 적용할 수 있습니다. 다른 사람이 검사하고, 다른 사람이 설명할 때에는 전혀 다른 방법을 쓸 수 밖에 없습니다. 진단과 치료 원칙이 정해져 있지 않기 때문입니다. 그래서 5)번을 생각해야 합니다.
5) 내시경 조직검사로 칸디다증이 확인된 후 의뢰된 경우:
건강검진 센터에서 의뢰된 환자인 경우가 많습니다. 이미 건진에서 "소화기내과로 가서 상세히 설명을 듣고 적절히 치료받으세요."라는 친절한 설명을 들은 상태이고, '식도 칸디다증'이라고 크게 적힌 결과지를 가지고 있는 수진자에게 "별 의미가 없습니다. 구강 청결에 유의하고, 저녁 늦게 식사하지 마세요. 이 정도의 식도 곰팡이는 무시해도 좋습니다. 약은 필요하지 않습니다."라고 말하기는 어렵습니다. 그냥 fluconazole 50 mg bid를 7일 처방하는 수 밖에... 내과 외래로 가서 상세히 설명듣고 치료받으라고 안내받은 사람에게 약을 안 주기는 어렵습니다.
요컨데 이렇습니다. 아주 심한 경우가 아니라면 의뢰된 환자에게는 약을 주고 제가 진단한 환자에게는 약을 주지 않습니다. 말도 안 되는 억지 주장이라구요? 현실적으로 어쩔 수 없습니다. 약을 주어야 하는지 주지 않아도 좋은지 명확하지 않은 상황에서 약을 기대하고 멀리서 온 환자에게 약을 주지 않기는 어렵습니다. 보통 엄청 화를 냅니다. 잔뜩 걱정하고 멀리 찾아와 한참을 기다려 진료를 했는데 "별거 아닙니다"라고 들으면 엄청 화를 냅니다. 당연한 일입니다. 내시경을 한 의사가 진단을 붙이지 않던지, 검진센터에서 직접 설명하고 투약없이 지내라고 권하지 않으면 다른 도리가 없습니다. 의뢰받은 내과 의사는 약을 줄 수 밖에 없습니다. Follow-up을 할 수 없는 상황에서는 더욱 그렇습니다.
투약 여부는 질병 자체로만 결정되는 것이 아닙니다. 제반 여건이 투약 방향을 가르키고 있으면 투약할 수 밖에 없게 됩니다. 제반 여건이 투약없는 경과관찰 쪽을 가르키면 경과관찰을 선택할 수 있게 됩니다. 이런 입장에서 "의뢰=투약"입니다.
결국 무증상 성인의 내시경에서 발견되는 사소한 소견을 어떻게 평가하고 어떻게 관리할 것인지, 논의도 하지 않고 합의도 되지 않은 상태에서 검사가 시행된 결과로서의 혼선입니다. 지금부터라도 데이타를 모으고, 활발히 토론하여 합의된 의견을 만들어야 합니다. 잠시 흥분을 가라앉히고 속도를 줄여야 풀리는 문제입니다.
[2013-7-11. S 병원 chief resident 질문]
최근 식도에서 자잘한 whitish plaque 같은 병변을 보았습니다. 물로 잘 씻겨지지 않고, acanthosis 보다는 명백히 whitish 하여 Candida가 의심되는 병변이었습니다.
증례 1: M/49, underlying disease (-), Sx : non-specific
증례 2: F/61, 당뇨병, previous candida Hx (+)
2번 환자분은 조직검사로 Candida로 진단이 되었습니다. 질문은 조직검사가 negative 인 1번 환자에서 Candida라고 불러도 좋을지요? 내시경 사진만 봐서는 비슷해 보입니다. 증상이 특이적이지 않고 underlying disease가 없고 의심만되지 조직검사로 확인되지 않는 사람들에서 Candida에 준해 치료가 필요할지 문의드립니다.
[2013-7-17. 이준행 답변]
1. 식도 Candida증의 조직검사의 sensitivity는 그리 높지 않습니다. 특히 무증상 성인이고 증상이 심하지 않은 환자에서는 더욱 낮습니다. 따라서 조직검사에서 나오면 Candida 식도염으로 확진할 수 있지만 나오지 않았다고 아니라고 말할 수 없습니다.
2. 두번째 증례처럼 무증상이고 경한 Candida 식도염을 꼭 치료해야 하는지 명확하지 않습니다. 치료하지 않아도 좋다는 주장도 많습니다. 저도 치료하지 않아도 된다고 생각합니다. 그러나 현실적으로 조직검사로 확인까지 되었는데 치료하지 않아도 된다는 것을 환자에게 설득하기가 쉽지 않습니다. 그래서 그냥 fluconazole 1주일 투약하곤 합니다. 제 스스로 생각과 행동이 다르기 때문에 늘 고민합니다. 좋은 연구 주제가 아닐 수 없습니다. 누군가 좋은 연구로 제 고민을 해결해 주시기 바랍니다.
3. 첫 증례처럼 무증상이고 경한 Candida 식도염이 의심되는데 조직검사로 나오지 않는 경우는 치료하지 않습니다. 조직검사로 확인된 경우라도 치료할지 말지를 고민하는 상황에서, 조직검사에서 나오지 않은 것까지 고민하는 것은 일종의 호사라고 생각합니다. 간혹 fluconazole을 드리고 추적관찰에서 Candida가 없어지는 양상을 보고 진단하는 분도 계시지만, 저는 그렇게까지 할 필요는 없다고 생각합니다.
4. 면역이 정상인 사람의 asymptomatic esophageal candidiasis에 대한 논문은 찾아보질 못했습니다. 그러나 AIDS 환자에서는 종종 논문이 있습니다. Asymptomatic esophageal candidiasis라도 심하다고 생각되면 반드시 HIV antibody 검사를 해야 한다는 점은 잊지 마시기 바랍니다.
[2014-11-14. 애독자 질문과 이준행의 답변]
1.알콜릭스나 당뇨와 같은 면역저하 요인이 있으나 무증상이고 Grade I, II인 경우 (무증상, 위험요인이 없는 보통의 성인처럼) 치료하지 않아도 될까요? Grade III, IV는 치료하는 것은 알겠는데... Grade I, II 에서 무증상, 면역저하 위험요인이 있는 경우는 어떻게 하시는지 질문 드립니다.
[답변] 개인적으로는 치료하지 않아도 좋다고 생각합니다. Alcoholics나 당뇨병 환자에서는 치료해도 나쁘지는 않을 것 같습니다. 저는 사소한 Candida 의심 소견은 정확한 진단을 위하여 노력하지 않고 그냥 사진 한장 찍어두는 것으로 마무리하고 있습니다. 조직검사를 하거나 결론에 칸디다증이라고 써버리면, 나중에 이러지도 저러지도 못하는 상황에 빠지기 쉽습니다. 내시경을 하면서 임상적 의의를 고려하여 필요한 것만 결과지에 쓴다는 생각입니다.
2. 사진 첨부 하였는데 54세 당뇨, 알콜릭스로 증상은 없는데 식도점막이 전반적으로 조잡하고, whitsh plaques 이 있었고 상절치로부터 30cm 부위 erosion이 있어 Bx. 했습니다. 결과에서 a few eosinophil 이라는 결과가 나왔는데 이 결과는 그냥 무시해도 되는 건지요?
[답변] 사진만으로 명확치 않으나 별 의미는 없을 것 같습니다. 호산구가 식도벽에 엄청 많이 침윤하는 호산구식도염이라는 병이 있기는 합니다만, 일단 증상이 있을 때 치료하는 병이기 때문에 증상(dysphagia)이 없다면 무시해도 좋겠습니다.
3. 마지막 화살표 사진은 제가 처음 발견한 식도암 사진입니다. 조기식도암이겠죠? 그냥 지나칠뻔 했는데 눈에 거슬려 조직검사 했는데 squamous cell carcinoma가 나왔습니다. 부끄럽지만 기쁜 마음에 공유해 봅니다.
[답변] 식도암에 동의합니다. 대부분 놓칠 수 밖에 없는 작은 식도암을 잘 발견하셨습니다. 수고 많으셨고 축하합니다.
[2016-9-19. 애독자 질문]
건강 성인에서 조직 검사 상 Candida esophagitis 나오면 어떻게 하나요? 악간의 dysphagia가 있다고 합니다. 면역에 문제가 있는지 검사할 필요는 없나요? 약을 먹어서 해가 없다면 투약을 원하시는데 무엇을 추천할까요?
[2016-9-19. 전문가 답변 (S 병원 교수)]
건진자료 분석결과 정상면역의 무증상 Candida esophagitis에서 항진균치료는 경과에 아무런 영향이 없다고 판단되므로 치료하지 않고 있습니다. 약간의 dysphagia는 Candida esophagitis와 관련이 적을 것으로 생각되므로 역시 경과관찰할 수 있을 것 같습니다.검사를 확인한다면 간염항체, HIV 항체, TFT 검사결과 등은 챙겨보고 없으면 시행하고 있습니다. 약은 fluconazole 100mg qd 7-10일 처방입니다.
[2016-9-19. 애독자 질문]
70대 남자 환자로 10년 전 쯤 조기위암으로 STG with B-I anastomosis 시행받은 것 이외에 특이병력은 없는 분입니다. 2년 전 odynophagia로 내원하여 내시경 시행하였고 식도 전장에 걸쳐 esophageal candidiasis가 있어 oral fluconazole 투여하였습니다. 2년간 13번의 반복적인 동일한 증상으로 내원하여 치료 받았습니다. 오늘도 같은 증상으로 내원하였고, 역시 내시경에서 식도 전반에 candidiasis가 있었습니다.
Candidasis에 대해 찾아보다가 Clin Infect Dis 2009에 실린 가이드라인을 보니, recurrent esophageal candidiasis에 대해서는 fluoconazole 100-200m를 주 3회 투여할 수 있다고 되어 있었습니다. 실제로 이렇게 치료하시는지요? Recurrent esophageal candidiasis에 대한 치료에 대해 문의드립니다.^^
[2016-9-19. 소화기내과 민양원 교수님 답변]
삼성서울병원 건진 자료 분석 결과 식도 칸디다증이 발견된 사람은 치료 여부와 상관없이 20% 이상 다음 내시경에서도 칸디다가 발견되었습니다. 그래서 저는 칸디다가 생길 사람은 결국 생긴다고 생각하며 일부 subclinical T cell dysfunction 과 연관이 있지 않나 추측합니다. 거기에 구조적 factor (협착, 심한 역류?)가 더해지면 더 뚜렷해지는 게 아닌가 합니다.
언급된 미국 가이드라인(Clinl Infect Dis 2009)은 대부분 AIDS 환자 대상 연구 결과를 바탕으로 만들어 져서 치료가 조금 강한 경향이 있습니다. 개인적으로 prophylactic treatment 경험은 없습니다. 대신 증상이 식도 칸디다증에 의해 발생한 것인지 명확히 하고, 다른 구조적 요인은 없는지 확인해야 할 것 같습니다.
마지막으로는 oral fluconazole이 효과적인지 확인이 필요합니다. 치료 횟수가 너무 잦아 recurrent라고 판단하기보다는 persistent 한 것으로 봐야 하지 않을까 합니다. 이 경우는 fluconazole refractory case로 정의하고 itraconazole이나 Amphotericin-B 등 다른 약제가 필요할 수 있습니다.
정리하면 소화기내과 (내시경의사)의 입장에서 다시 한번 환자를 자세히 평가하고 필요시 감염내과 의사와 상의하는 것이 좋겠습니다. 저도 경험이 없어서 다소 애매한 답변이 된 것 같습니다.^^
[2016-9-21. 감염내과 조선영 교수님 답변]
저도 예방적으로 fluconazole을 투여하는 경우를 보지는 못했습니다. HIV 환자들도 항바이러스제로 잘 조절되는 경우가 대부분이어서 symptomatic recurrent Candida esophagitis를 경험하지 못했습니다. 어쩌면 inhalation steroid를 많이 사용하시는 호흡기 내과 교수님은 경험이 있으실지 모르겠습니다.
2년 사이 13번 재발했다면 분명히 아주 드문 경우입니다. 이 환자가 oral fluconazole 치료 후 내시경적으로 호전된 것을 확인한 적이 있는지, 약제의 용량 및 치료기간도 궁금합니다.
또한 다른 위험요소는 없는지 확인이 필요할 것 같습니다. HIV negative 환자에서 recurrent esophagitis 자료는 거의 없고 초록을 하나 찾았습니다. 흡연/당뇨도 위험요소는 될 수 있다고 합니다. 또한 잦은 항생제 사용도 원인이 될 수 있습니다.
가장 최근에 나온 2016년 가이드라인(Pappas PG. Clin Infect Dis 2016)은 2009년 가이드라인의 업데이트입니다. 이번에도 1주일에 3번 용법이 있는데 ("139. For patients who have recurrent esophagitis, chronic suppressive therapy with fluconazole, 100-200 mg 3 times weekly, is recommended (strong recommendation; high-quality evidence"), 권고안의 근거는 HIV 환자에서의 randomizded study 입니다 (2009년과 다른 것은 없습니다). HIV 환자의 기회감염 치료에 대하여 가이드라인에는 아래와 같이 나와 있습니다.
A randomized clinical trial in HIV-infected patients with CD4 counts <150 cells/mm3 documented a significantly lower number of episodes of oropharyngeal candidiasis and other invasive fungal infections with continuous fluconazole therapy (3 times a week) compared with episodic fluconazole treatment for recurrences. This clinical trial also demonstrated no difference in the risk of developing clinically significant fluconazole resistance between the two groups among those receiving ART.
However, secondary prophylaxis (chronic suppressive therapy) is not recommended by most HIV specialists for recurrent oropharyngeal or vulvovaginal candidiasis unless patients have frequent or severe recurrences (BIII) because therapy for acute disease is effective, mortality associated with mucocutaneous disease is low, potential exists for drug interactions and for the development of antifungal-resistant Candida, and prophylaxis is costly.
내성이 더 증가되는다는 증거는 없지만 상기 이유로 HIV 환자에서도 추천되지 않는다는 것입니다.
개인적인 의견으로는 위험요소에 대한 재평가와 oral fluconazole 400mg 21일 정도로 충분히 치료하고 치료 반응을 확실히 평가하는 것이 좋을 것 같습니다. Refractory 하다면 그에 맞는 치료가 필요하겠습니다.
[2016-9-22. 이준행 comment]
이번 질의 응답을 통하여 많은 것을 배웠습니다. 신동현 선생님을 benchmark합니다 (LiverTODAY 009). 저도 바쁜 분들을 위한 다섯줄 요약을 써 보았습니다.
1) Fluconazole 7-10일 투여로 호전되지 않는 Candida esophagitis가 있습니다. 항상 추적 내시경이 필요한 것은 아니지만, 증상이 지속되거나 재발되는 경우는 fluconazole 투여 후 내시경 재검으로 호전 여부를 확인하는 것이 좋겠습니다.
2) HIV에 대한 항바이러스 치료가 발전하면서 HIV에 의한 Candida esophagitis는 잘 치료되고 있습니다. 면역기능이 호전되면 Candida esophagitis도 호전되기 때문입니다.
3) Fluconazole maintenance가 가이드라인에 언급되고 있지만, 실제 임상에서 사용되는 예는 거의 없습니다. 감염 내과 선생님 여러분에게 확인한 내용입니다.
4) Fluconazole maintenance를 하지 않는 이유 중 하나가 저항균주의 발생인 것으로 알고 있었는데, 사실 이에 대한 근거는 부족한 모양입니다.
5) 무증상 Candida esophagitis와 유증상 Candida esophagitis는 확실히 구분하는 것이 좋겠습니다. 이번 논의는 유증상 Candida esophagitis에 대한 내용이었습니다. 무증상 Candida esophagitis까지 extrapolation하지 마시기 바랍니다.
[2020-10-21. 수다형 on-line talk show에서 나온 질문들]
[References]
1) 2016년 가이드라인: Pappas PG. Clin Infect Dis 2016
2) 2009년 가이드라인: Pappas PG. Clin Infect Dis 2009
3) Asymptomatic esophageal candidiasis in AIDS-related complex (Ann Intern Med 1986)
4) Options for the management of mucosal candidiasis in patients with AIDS and HIV infection (Pharmacotherapy 1999) - Candida esophagitis is also of concern, since it occurs in more than 10% of patients with AIDS.
4) The natural history of esophageal candidiasis after successful treatment in patients with AIDS (Gastroenterology 1994)
5) 위산억제제 치료 후 악화된 식도칸디다증 및 효모 위석을 동반한 위칸디다증 발생 1예 (내과학회지 2006)
6) EndoTODAY 한 연예인의 무증상 식도 칸디다증에 대한 단상
7) 무증상 식도 칸디다증 YouTube 강의
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
