[제10회 Web-seminar]
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[제10회 Web-seminar]
시간은: 2016년 2월 2일 (화) 저녁 7시
이번 제목은 '1,2차의료기관 선생님들을 위한 건강검진 내시경 Tip'이었고 . 전반부는 김현서 선생님께서, 후반부는 제가 진행하였습니다.
[2016-2-2. Web-seminar 질문]
아직은 80세 이상도 위암검진이 되고 있습니다. 그냥 주위사람 따라왔다가 내시경에서 위암이 나왔습니다. 조기위암에 분화도도 좋은 선암종이라 진행도 느릴 것 같은데 수검자 본인한테 얘기해야 하는지 제 스스로 controversy에 봉착합니다. Lead time bias가 생깁니다. 그냥 둬도 5년 이상 사실 것 같은데 괜히 얘기해서 걱정에 잠도 못자고 오히려 얘기해서요... 저는 우선 사실대로 얘기하고 치료 잘하시면 훨씬 더 건강하게 건강수명이 늘어난다고요... 교수님께서는 어떻게 하시는지요.
[이준행 답변]
저는 검진 적응증이 아닌 분들에게는 내시경을 먼저 권하지 않습니다. Expected survival이 10년 이상은 된 경우가 검진의 대상이라고 생각합니다. 그런데 간혹 환자들이 다짜고짜 요구하는 수가 있습니다. 어쩔 수 없이 처방을 합니다. 하기 싫지만 또 싸우기도 싫어서요. 암이 나오면 특별한 경우 제외하고는 100% 사실대로 말씀드립니다. 본인의 질병은 본인이 알아야 하는 것은 환자의 권리에 해당하는 부분입니다. 요컨데 검사 전에 고민하려고 노력합니다. 검사 후는 쉽습니다. 그냥 다 말씀드리니까요.
[2016-2-2. Web-seminar 질문]
위축성 위염에서 1년마다 위내시경을 권한다면 어느 정도의 위축성 위염을 기준으로 해야할까요? 우리나라 성인은 대부분이 어느 정도 위축성위염은 있는것으로 보입니다.
[이준행 답변]
살아가면서 누구나 위점막이 조금씩 위축됩니다. 아이들 피부와 할머니 피부가 같을 수 없는 이치입니다. 문제는 정도인데요... Kimura 분류의 C-II 이상을 의미있는 위축성 위염으로 보고 있습니다. 특히 O-I 이상은 의미가 큽니다. 위축성 위염이 심한 분이나 위암의 가족력이 있는 분에게는 매년 내시경 검사를 받도록 권하고 있습니다.
[2016-2-2. Web-seminar 질문]
1달에 500~600 case 정도 위내시경을 하고 있는 검진센터입니다. 200명에서 1명 정도 위암이 발견됩니다. 검진 간격을 2년보다 1년이 보다 더 실감적입니다. 무증상 30대여성에서도 signet ring cell carcinoma가 나온 적이 있습니다.
[이준행 답변]
우리나라에서 검진 위내시경에서 위암의 발견율은 1/300-1/500입니다. 200명에 1명은 다소 많은 듯 합니다. 그 이유는 아마도 복통이나 혈변 등 증상이 있는 사람이 응급실이나 외래로 가지 않고 검진 센터에 찾아가 검사를 받기 때문이라고 생각합니다. 검진센터 수진자라고 무증상은 아닙니다.
한두명의 episode를 가지고 검진 정책을 결정할 수 없습니다. 간혹 15살 청소년도 위암에 걸립니다. 그렇다고 15살부터 모두 검진내시경을 받으라고 할 수 없습니다. Interval cancer 몇 명 있었다고 전국민 검진의 간격을 바꿀 수 없습니다. 데이타와 논리 기반으로 적절한 가이드라인을 만들고 지키는 것이 올바른 접근법이라고 배웠습니다.
[2016-2-2. Web-seminar 질문]
최근에 biopsy forcep이 보험급여가 되면서 일회용 포셉을 사용하고 있는데 조직검사를 해보면 조직편이 크게 떨어지는 경우가 이전 reusuable보다 많은데 조직검사결과는 잘 나오는데 환자들이 통증 및 불편을 호소하는 경우가 많습니다. 교수님은 어떻게 하시는지 궁금합니다.
[이준행 답변]
시중의 일회용 포셉은 상당히 비싼 제품부터 싸구려까지 다양합니다. 제품마다 성격이 달라서 일괄적으로 어떻다고 답하기는 어렵습니다. 제품마다 포셉 cup 크기가 다릅니다. 조직편이 크다고 느껴지면 작은 cup 제품으로 바꾸시기 바랍니다. 조직검사의 정확도는 cup size 보다는 얼마나 정확한 곳에서 조직을 얻었는가에 의해 결정됩니다.
[2016-2-2. Web-seminar 질문]
암이 의심이 되는데 조직검사는 양성이 나온 경우 추적검사는 언제 해야하나요?
[이준행 답변]
디지털이 아니라 아나로그입니다. 얼마나 강하게 암이 의심되는가에 달렸습니다. 보만 4형이 의심되면 하루도 늦추지 말고 즉시 검사해야 합니다. BGU와 EGC 구분이 어려우면 아무리 늦어도 2개월 이내에 재검해야 합니다. 일전에 그 이슈에 대하여 강의록을 쓴 적이 있습니다. 일부를 소개합니다.
"내시경 육안진단의 정확도는 100%가 아니다. 내시경 조직검사 또한 전적으로 신뢰할 수 없다. 두 검사는 서로 보완관계이다. 내시경 육안소견에서 위암이 의심되어 조직검사를 한 환자 중 위암으로 최종 판정된 비율이 어느 정도인지 알려져 있지 않다. 우연히 시행한 조직검사에서 위암으로 확인된 예가 어느 정도인지도 알 수 없다. 두 가지 모두 상황과 조건에 따라 크게 달라질 수 밖에 없기 때문이다. 어느 한 의료인의 경험을 보편화 할 수도 없다. 각자 자신의 경험을 최대한 분석하여 환자에게 도움되는 방향으로 임상판단을 할 수 밖에 없다.
조기위암의 80-90% 정도가 첫 조직검사에서 암으로 진단되는 것 같다. 이는 조기위암의 10-20%가 첫 조직검사에서 암으로 나오지 않고 위염, 위궤양 혹은 이형성 등으로 진단됨을 의미한다. 점막하암에 비하여 점막암은 조직검사의 정확도가 다소 낮다 (위염이나 이형성으로 나오는 경우가 많기 때문). 조직검사에서 암이 나오지 않은 환자의 일부는 1년 혹은 2년 후 뒤늦게 진단되기도 한다. 작은 조기위암은 첫 조직 검사에서 암으로 확인되었으나 재검에서 암으로 나오지 않는 경우가 있다 (사실은 많다). 이런 경우를 어떤 서양 의사는 'invisible gastric cancer'라고 불렀다. 우리말로는 좋은 표현이 없다.
진행성 위암은 첫 조직검사에서 암으로 진단되는 비율이 훨씬 높다. 그러나 두 가지 경우 주의가 필요하다. 궤양성 암의 조직검사에서 암세포는 보이지 않고 괴사와 염증으로만 보고되는 경우가 있다. 조직진단의 정확도를 높이기 위하여 궤양과 정상부위의 경계, 궤양의 바닥 및 정상 부위 모두에서 조직검사를 하는 것이 좋다. 보만 4형 진행성 위암의 경우 점막조직검사에서 암으로 진단하지 못하는 경우가 많다. 미란 부위를 찾아서 조직검사를 해야 한다. 비후된 주름의 상단보다 주름과 주름 사이 함몰부 조직검사가 더 좋다는 의견도 있으나 필자가 검토한 바에 따르면 큰 차이가 없다 (미발표자료). 조직검사 재검에서 암이 확인되지 않더라도 내시경 육안소견과 CT 에서 보만 4형 진행성 위암이 의심되면 지체없이 수술하기 바란다."
[2016-2-2. Web-seminar 질문]
조직검사에서 atypical gland나 regenerative gland가 나오면 바로 재검을 하시나요? 아니면 어느 정도의 간격을 두십니까? regenerative atypia입니다.
[이준행 답변]
조직검사 결과가 atypical gland로 나오면 내시경 육안소견을 다시 살펴보시기 바랍니다. 암이 의심되었는데 조직 결과가 atypical gland이면 거의 대부분 암입니다. 암이 조금이라도 의심되면 아무리 늦어도 2개월 이내에 재검하고 있습니다.
분명 진행성 위암인데 조직검사에서 atypical glands로만 나오는 경우도 있습니다. 즉시 재검해야 합니다.
조기위암에서는 atypical glands로 나오는 경우가 좀 더 흔한 것 같습니다. 이처럼 작은 경우는 ESD를 하면 됩니다.
AGML이나 위궤양의 조직검사가 atypical gland로 나오는 경우도 있습니다. 아래 사진은 위암인 줄 알고 놀라서 왔다가 AGML로 결론난 행복한 경우입니다.
[2016-2-2. Web-seminar 질문]
78세 검진상 stool (+)로 시행한 대장내시경상 S colon에 2. Cm 정도의 ,I p polyp을 stalk의 아래쪽 1/3 부위를 polypectomy 잘 되었습니다. Adenoca mod diff 고 Haggitt class level 1이라고 합니다. 설명드리고 CT 정도만 하고 L/N 비대 없으면 그냥 3개월 후 대장 f/u 하면 될까요?
[홍성노 교수님 답변]
Haggit level I이면 절제면 tumor 침범이 없으며, lymphovascular invasion과 같은 risk factor가 없고 CT에서 distant meta 증거가 없다면 그렇게 3개월 후에 하여도 될것 같습니다. 내시경 간격은 교과서적으로는 1년 후에 해도 되겠는데 (대장암 내시경 절제에 준해서) 저를 포함한 저희 병원 선생님 들은 그래도 6개월 후에 한번 더 보고 (S colon이기에 sigmoidoscopy로 확인 가능하다면 환자 편의를 위해 sig도 좋겠습니다) 1년 후 CT, CFS하는 경우가 많으신 것 같습니다.
[2016-2-2. Web-seminar 질문]
내시경 중 구역질이 심한 분들이 있는데요... 컨트롤하시는 노하우가 있으신지요
[이준행 답변]
내시경을 천천히 움직입니다. 공기를 넣고 뺄 때에도 천천히 천천히...
[2016-2-2. Web-seminar 질문]
40 회 정도의 동서맥을 가진 환자에서 수면내시경(미다졸람, 포폴사용)에 주의사항이 있나요?
[이준행 답변]
평소처럼 모니터링 하면 됩니다.
스마트폰에 GoToWebinar라는 앱을 깔면 보다 쉽게 강의를 들을 수 있습니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
