[제9회 Web-seminar]
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[제9회 Web-seminar]
SPC 진료의뢰센터와 함께 Web-seminar를 준비하고 있습니다 (문의: 02-3410-0506).
2016년 1월 5일 (화) 저녁 7시에 제9회 Web-seminar를 진행하였습니다. 제목은 '우리나라 진행성 위암 치료의 현황'이었고 외과 안지영 선생님과 함께 진행하였습니다. 사전신청 100명 중 54명이 참석하셨습니다.
[2016-1-5. Web-seminar 질문]
Peritonectomy with intraperitnoneal chemotherapy가 어느 정도 시행되는지, survival benefit은 어느 정도로 추정되는지요?
[2015-1-11. 안지영 답변]
Peritonectomy with intraperitoneal chemotherapy는 conventional treatment로서는 우리나라에서 거의 시행되지 않고 있습니다. 1990년대에 일본에서 peritonectomy with IP CTx 를 시행하여 예후가 좋았다는 소규모 연구들이 많이 보고되었으나 우리나라에서는 수술 후 합병증 빈도가 높고 생존 연장 효과가 controversial하여 잘 시행되지 않고 있습니다. 일부에서 연구 목적으로 시행하는 정도인 것 같습니다.
[2016-1-5. Web-seminar 질문]
Lymph node dissection에 대한 sentinel node biopsy 등은 시행하나요? 위암에서 sentinel node의 임상적 의의가 있는지요?
[2015-1-11. 안지영 답변]
Sentinel LN biopsy는 현재 3상 다기관 공동연구로 진행이 되고 있으며 표준 치료는 아닙니다. 조기 위암에서 위절제 범위를 줄이고 기능을 보존할 수 있다는 점에서 의의가 있을 수 있겠습니다.
[2016-1-5. Web-seminar 질문]
수술 후 환자 내시경 해보면 체부에 음식이 많이 남은 경우도 있고 별로 안 남은 경우가 있는데 무슨 이유 때문인지요?
[2015-1-11. 안지영 답변]
Remnant stomach 의 크기, 기능, 수술 후 경과 시간, 환자의 식습관 등과 연관이 있을 것 같습니다. 이준행 교수님 강의대로 수술 후 초기에는 음식물에 많이 남아 있지 만 시간이 지날수록 점차 감소하게 됩니다.
[2016-1-5. Web-seminar 질문]
위암 수술 후에 follow-up 내시경에서 잔여 음식물이 많이 남아있다면 anastomosis site 만 잘 봐드려도 외과선생님 입장에서는 충분하신가요?
[2015-1-11. 안지영 답변]
수술 후에 외과의사 입장에서는 가장 중요한 부분이 문합부이기 때문에 1차적으로는 문합부만 잘 봐주시면 될 것 같습니다.
[2015-1-11. 이준행 추가 답변]
위암으로 subtotal gastrectomy를 하고 몇 개월 후 내시경검사에서는 적절한 금식에도 불구하고 위내에 음식이 남아있는 경우가 있습니다. 음식때문에 잔위를 구석구석 관찰할 수 없으므로 환자에게 다시 검사하도록 권하는 분들도 계십니다. 그러나 수술 후 충분한 기간이 지나기 전까지 약간의 delayed gastric emptying은 정상이라고 할 수 있습니다.
수술 후 첫 내시경에서 주로 관찰하는 부분은 anastomosis site입니다. 약간의 음식은 방해가 되지 않습니다. 아주 특별한 경우가 아니면 환자에게 검사를 다시하도록 권할 필요는 없다고 생각합니다.
내시경 검사 전날 물을 드시게 하면 내시경 시야가 좋아진다는 연구도 있었습니다. (Cho. Gut Liver 2009;3:186-191) 물을 드리는 방법은 다음과 같이 씌여 있었습니다. "a soft diet for lunch, fasted from 14:00, and drank 150-200 mL of water at intervals of 10 minutes for a total of 1 L between 19:00-20:00 on the day before endoscopy." 저는 복잡한 protocol을 설명하진 않습니다. 단지 검사전날 저녁에 물을 많이 드시도록 교육합니다.
수술 후 충분한 기간이 지나기 전까지 약간의 delayed gastric emptying은 정상이라고 말씀드린 바 있습니다. 수술 후 잔위에 음식이 남아있는 것은 정상입니다. 음식이 조금 남아있다고 검사를 못했다고 며칠 후 재검해야 한다고 우기면 안 됩니다. 불필요한 재검입니다.
지금은 삼성서울병원에서 근무하고 계시는 배재문 교수님께서 국립암센터에 계실 때 이에 대한 연구를 하신 적이 있습니다 (Jung. J Surg Oncol 2008).
엷은 파란색이 위내의 음식물입니다. 수술 후 3개월에는 상당히 많은 음식이 남아있으나 12개월, 24 개월에는 점차 음식물이 줄어듭니다.
삼성서울병원에서는 아래와 같이 통일된 방식으로 대처하고 있습니다.
- 위암 수술 후 잔위에는 충분한 금식 후에도 약간의 음식이 남아있게 되는데 이는 비정상 소견이라기 보다는 정상 수술 후 소견이라고 할 수 있다.
- 비록 어느 정도의 음식이 남아있다고 하더라고 문합부를 충분히 관찰할 수 있는 경우는 검사를 실행한 것으로 하고 결과를 입력한다 .
- 음식물이 남아있는 경우 음식물 때문에 완전한 검사가 되지 못했음을 명기한다.
- 해당과의 요구가 있을 경우 재검사를 시행한다.
[2016-1-5. Web-seminar 질문]
검진 위내시경에서 위식도접합부에 조직검사결과 Barrett's esophagus 결과가 있었습니다. 향후 어떻게 관리를 해야할지요? 대학병원 전원해야하나요?
[2015-1-5. 이준행 답변]
2014년 Gut & Liver 지에 바렛 식도 리뷰가 있습니다. 서양에서는 dysplasia가 없는 바렛식도는 대강 3년 후에 추적검사를 하도록 권하고 있습니다.
서양과 우리나라는 매우 다릅니다. 서양은 우리보다 바렛 식도가 흔하고 바렛 식도가 보이면 조직검사를 여럿 시행합니다. 서양에서의 surveillance 간격은 길지만 surveillance 때에는 대부분 조직검사를 합니다. 그러나 아직까지 서양조차 바렛 식도 surveillance가 환자의 outcome을 좋게 했다는 연구 결과를 가지고 있지 않습니다.
우리나라는 서양보다 바렛 식도가 드물고 대부분 단분절입니다. Dysplasia를 동반한 경우는 거의 없습니다. 우리나라에서 바렛 식도 환자의 surveillance 내시경 간격은 바렛 식도의 중증도에 의하여 결정되지 않고 통상의 위암 검진 간격으로 진행되고 있습니다. 바렛 식도고 뭐고 할 것 없이 전 국민이 1-2년에 한번 내시경을 받게 되어있다는 이야기입니다. 우리나라는 위험도는 낮은데 내시경을 자주하게 되는 셈이므로 surveillance 내시경을 할 때마다 조직검사를 할 필요는 없을 것 같습니다.
저는 이렇게 권합니다.
1) 1 cm 미만의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 결과지에 언급하지 않는다. 임상적 의의가 없는 소견으로 간주한다.
2) 1 cm - 3 cm의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 조직검사를 2개 정도 시행하고 결과지에 r/o short segment Barrett's esophagus로 쓴다.
3) 3 cm 이상의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 조직검사를 4개 정도 시행하고 결과지에 r/o long segment Barrett's esophagus로 쓴다.
4) Dysplasia가 있거나 의심되면 전문가에게 의뢰한다.
5) Dysplasia가 없으면 1-2년 후 추적내시경 검사를 시행한다. 추적내시경에서 자세히 관찰하여 특별히 의심되는 곳이 없으면 조직검사를 하지 않아도 좋다.
요컨데, 문의하신 바와 같이 "위식도접합부에 조직검사결과 Barrett's esophagus 결과"라면 이형성은 없는 경우이므로 1년 후 내시경 재검이면 충분할 것 같습니다. Dysplasia가 있다면 반드시 대학병원으로 환자를 의뢰하시기 바랍니다. 산역류 증상이 없는 한 PPI는 불필요합니다. 우리나라에서는 바렛식도보다 위암이 더욱 중요합니다. 이형성이 없는 바렛식도는 위암 검진에 준하여 생각하면 됩니다.
[2016-1-5. Web-seminar 질문]
위수술 후 vit B12가 필요한 분들은 Total gastrectomy 한 분들인가요? subtotal은 해당이 안되나요?
[2015-1-5. 이준행 답변]
1. 위암 수술 후 빈혈 중 가장 흔한 것은 철 결핍성 빈혈입니다. Total gastrectomy에서 조금 더 흔하지만 subtotal gastrectomy에서도 빈번히 발생합니다.
2. Total gastrectomy 몇 년 후에는 비타민 B12 부족이 거의 대부분의 환자에서 발생합니다. 정상 성인의 비타민 B12 간내 저장량은 2,000-5,000mcg이며 일일 소모량은 3-5 mcg입니다. 따라서 total gastrectomy를 받았더라도 비타민 B12 부족은 몇 년 후에 나타납니다.
3. Subtotal gastrectomy 후에도 비타민 B12 부족이 발생할 수 있습니다. 혈청 비타민 B12 200 pg/mL 이하의 빈도는 total gastrectomy 후 1년, 2년, 3년에 각각 42.9%, 63.6%, 77.8%였고 subtotal gastrectomy 후에는 각각 6.0%, 17.8%, 13.2%였습니다 (손태성. 대한의사협회지 2010).
위암 수술 후 빈혈의 빈도에 대한 보다 상세한 내용은 2012년 가톨릭대학 보고(Lim CH. World J Gastroenterol 2012)를 참고하십시오.
[2016-1-5. Web-seminar 질문]
교수님 J또는 U턴했을때 전/후벽 구분 슬라이드 한번만 더 설명해주세요^^
[2015-1-5. 이준행 답변]
무척 헷갈리시지요? 그림으로 다시 설명드리겠습니다.
위바닥의 대만은 위내시경 검사의 중요한 맹점입니다. 위내시경을 반전한 왼쪽 사진을 보십시오. 왼쪽 아래쪽 구석에 불규칙한 표면의 병소가 있는데 주변의 정상 주름과 구분이 어렵습니다. 오른쪽 1번 그림과 같은 이유로 위바닥 대만의 병소는 retroflection에서 놓칠 수 있습니다. 이런 위치의 병소를 놓치지 않기 위해서는 그림 2에서와 같이 내시경을 빼면서 위체상부 대만과 위바닥의 대만부를 잘 관찰해야 합니다. 내시경 삽입부를 시계반대방향으로 90도 정도 돌려서 관찰하면 좋습니다.
위내시경의 자연스러운 삽입과정에서 화면의 왼쪽이 전벽이고 화면의 오른쪽이 후벽입니다.
내시경 검사 도중 epigastric area를 눌렀을 때 쑥 들어가는 곳이 전벽입니다. 그림은 PEG tube 삽입 직후 물을 주입하는 모습인데, PEG tube의 internal bumper가 위치하는 곳이 전벽입니다. 화면의 왼쪽이지요.
Retroflection, 즉 반전을 하면 어느 쪽이 전벽이고 어느 쪽이 후벽인지 구분하기 어려워집니다. 내시경 장축을 비틀지 않고 최대한 up을 건 상태를 J turn이라고 부르고, J turn 상태에서 내시경 장축을 180도 회전시키면 U turn이라고 합니다. J turn, U turn 모두 전벽과 후벽을 구분하기 어려운 상황이 됩니다.
전정부에서 자연스럽게 관찰하면 화면의 왼쪽, 즉 9시 방향이 전벽입니다. 위체부에서는 J turn을 한 상황에서는 전벽과 후벽의 위치가 바뀌지 않는데, U turn을 하면 전벽과 후벽이 반대가 됩니다. 무척 혼란스럽게 때문에 저는 나름대로의 공식을 만들었습니다. 반전상태에서 대만보다 3 시간 전이 전벽입니다. 두 사진에 모두 적용해 보십시오. 스마일 마크가 있는 곳이 대만입니다. 대만보다 3시간 전이 항상 전벽임을 알 수 있을 것입니다.
전벽 위암으로 의뢰된 환자였는데 실은 후벽위암이었습니다. 반전상태에서 대만보다 3 시간 전이 전벽이라고 말씀드렸습니다. 이 환자의 위암 병소는 반전상태에서 대만보다 3시간 뒤에 위치하고 있으므로 전벽이 아니라 후벽입니다. 즉 대만은 6시 방향이고, 암은 9시 방향이므로 암의 위치는 후벽입니다. 반전하지 않은 오른쪽 사진을 보면, 위암은 3시 방향이므로 후벽이 맞습니다.
[2016-1-5. Web-seminar 질문]
검진내시경에서 발견되어 fundus LC 쪽에서 r/o EGC impression 하에 Bx하였으나 CAG c metaplasia 진단되어 6개월 f/u 권유하였으나 1년후 dyspepsia로 내원, linitis platisca 진단되었던 경우 있습니다. 교수님께서는 잔위암에서 어려우심을 말씀하셨지만 이러한 검진내시경같은 경우에서 이 교수님만의 진단적 노하우가 있으실까요?
[2015-1-5. 이준행 답변]
죄송합니다. 보만 4형 진행성위암을 놓치지 않는 비법은 없습니다. 조심하고 또 조심하는 수밖에 없습니다. 너무 작은 위암을 찾으려고 노력하면 의외로 큰 암을 놓치는 수가 있습니다. 조기위암을 발견하는 것도 중요하지만 진행성 위암을 놓치지 않는 것이 더욱 중요하다는 점을 잊지 마십시오. 그리고 기도하시기 바랍니다. 아무리 주의하고 또 주의해도 보만 4형 진행성 위암은 매우 놓치지 쉽습니다. 내시경 의사의 숙명같은 것이라고 생각합니다. 특히 잔위의 보만 4형 진행성 위암은 모든 위암 중 가장 진단이 어려운 위암일 것입니다.
증례 하나 소개하겠습니다. 위아전절제술 5년 후 잔위의 보만 4형 진행성위암으로 진단된 환자입니다. 대장 침범도 있었습니다. 매우 드문 증례입니다. 무척 진단하기 어렵습니다. 평상시에도 잔위의 점막은 약간 부어보이기 때문에 보만 4형 진행성 위암과 구분하기 어렵습니다.
보다 자세한 내용은 EndoTODAY 보만 4형 진행성 위암을 참고하기 바랍니다. 2013년 2월 10일부터 2013년 3월 6일까지 연재한 바 있습니다.
삼성서울병원 파트너즈 센터 소식지에 Webinar에 대한 기사가 실렸습니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
