Colon cancer with SM invasion. EndoTODAY 이준행

[ColonTODAY 120. Antibiotics-associated hemorrhagic colitis]

[문제]

특별한 과거력이 없던 건강한 65세 남자가 건강검진 위내시경 시 시행한 조직검사에서 H. pylori 양성 소견을 보여 표준 3제 요법 (양성자펌프억제제 표준 용량, amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg 하루 2회)을 처방 받아 복용 후 3일째 되던 날부터 복통과 설사가 발생하여 응급실로 내원하였다. 설사를 3회 쯤 할 때부터 피가 옅게 비치기 시작하고, 이후로 점점 혈변의 양이 늘어났다고 한다. 내원 시 시행한 sigmoidoscopy이다. 진단은?

[정답]

Antibiotics-associated hemorrhagic colitis

[해설]

페니실린계열의 항생제 사용력과 CT상 proximal colon의 심한 부종(from ascending to transverse colon), sigmoidoscopy상 descending colon에서부터 시작되어 근위부쪽으로 진행하는 출혈과 발적, 부종의 소견, 대변 배양 검사상 Klebsiella oxytoca 양성 소견을 종합해 볼 때 antibiotics-associated hemorrhagic colitis (AAHC)를 진단할 수 있다. 항생제 사용 후 발생하는 장염의 흔한 원인으로 C. difficile 에 의한 PMC를 생각하게 되지만, 본 케이스의 경우처럼 (1) 건강한 성인에서, (2) 혈변을 주 증상으로 내원하고, (3) proximal colon에 주된 병변이 분포하면서, (4) 내시경상 출혈과 발적, 부종 등 허혈성 대장염에 가까운 소견을 보이는 경우에는 AAHC를 고려해야 한다. 아직 원인이 완전히 규명되진 않았지만, 항생제 사용에 따른 toxigenic Klebsiella oxytoca의 overgrowth가 일어나고 cytotoxin의 농도가 높아지면서 장점막이 손상되는 것이 가장 잘 알려진 기전이다. amoxicillin과 같은 페니실린계 항생제가 흔하게 관련된 항생제이지만 quinolone이나 cephalosporin과의 연관성도 보고된 바가 있다. 치료는 항생제를 중단하는 것이며 대부분 저절로 호전된다. K. oxytoca 는 대변 검사의 routine culture에 포함되어있지 않기 때문에 따로 요청하지 않으면 배양 여부를 확인하지 못하고 넘어가기 쉽다. 항생제 연관 장염 환자에서 C. difficile 검사 음성이고 다량의 혈변을 호소하는 경우 AAHC의 가능성을 고려해서 K. oxytoca 배양을 의뢰해 볼 수 있겠다.

[References]

1) EsoTODAY - 십이지장질환 증례토의
2) SmallTODAY - 소장질환 증례토의
3) ColonTODAY - 대장질환 증례토의
4) Dr. Sinn's LiverTODAY - 간질환 증례토의