EndoTODAY 내시경 교실
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[GERD TODAY 031. 협착 stricture] - 終
역류성 식도염에 의한 협착으로 의뢰되었던 환자입니다. 과거부터 위식도 역류질환으로 PPI를 간헐적으로 (주로 on demand therapy 방식이었고 간혹 intermittent therapy 방식이었던 것 같음) 복용하였고 1년에 한번 내시경을 받았다고 합니다. 위산분비억제제 투약이 부족하여 협착이 생긴 것으로 판단되어 다소 아쉬었습니다.
이 환자가 stricture에 도달하게 된 것은 잘못된 의약분업의 영향이 클 것 같습니다. 내시경 사진을 보면 의학적으로는 당연히 continous treatment가 필요한 상황이었는데 약국에서 불충분하게 약물을 down하고 on demand로 드시게 허용되었던 것 같습니다. 이런 안타까운 일들이 한두번이 아닙니다.
GERD 환자에서 on demand therapy 혹은 threshold therapy 기반의 증상 조절이 강조되면서 continuous therapy가 필요한 환자도 있다는 것이 간과되고 있습니다. 미란성 식도염이 심한 환자나 stricture가 있는 경우에는 질병의 progress과 합병증이 심해지는 것을 막기 위하여 지속적인 치료가 필요합니다. 아래는 바쿤 박사의 오래된 종설에서 가져온 자료입니다.
협착으로 PPI 계속 드시는 비슷한 환자들입니다.
On demand로 드시고 계시는 분인데 약간의 협착을 동반한 confluent erosion입니다. 향후는 continuous로 드시도록 권했습니다.
[이 증례에 대하여 한 잡지(식도질환 내시경 아틀라스)에 기고하였습니다]
임상상 및 내시경 소견
55세 남성이 연하곤란을 주소로 내원하였다. 환자는 3-4년 전부터 주로 야간에 심해지는 가슴 쓰림과 산 역류가 발생하였다. 고기를 먹거나 술을 마신 후에는 속쓰림으로 잠을 자지 못할 정도였으며 앉아서 자기도 하였다. 인근 병원에서 내시경 검사를 받고 역류성 식도염이라는 진단을 받았다 (좌측 사진). 위산분비억제제를 한달간 매일 복용하였고 증세는 크게 호전되었다. 이후로는 병원을 찾지 않았으며, 약국에서 속쓰림 약을 받아 필요할 때에만 복용하였다. 과식과 음주를 주의하면서 가끔 약을 먹고 지내던 중 수 개월 전부터 간헐적으로 음식물이 목에 걸렸다. 떡이 걸린 것처럼 느껴지다가 물을 마시면 다소 호전되었는데, 간혹 숨 쉬기가 어려울 정도로 꽉 막혀서 토해야 하는 경우가 있다. 체중 변화는 없었다.
내시경 검사를 시행하였으며 상절치 35cm부위에 다발성 mucosal break가 보였으며 하부에서 서로 융합되는 양상이없고 그 부위가 좁아져 내시경이 겨우 통과될 정도였다 (우측 사진). 협착부의 하단에는 sliding type의 hiatal hernia가 관찰되었다.
진단 및 경과
만성 역류성 식도염에 의한 하부식도 협착으로 진단하였다. 뚜렷한 협착 증세가 있었으므로 내시경 풍선 확장술(16.5mm까지 확장)을 시행하였으며 이후 더 이상의 협착 증세는 없었고 하루 한번 매일 위산분비억제제를 드시도록 처방하였다. 비록 매일 증세가 발생하지 않더라도 협착 재발을 예방하기 위하여 매일 약을 드시도록 권하였다.
해설
위식도역류질환은 만성 질환으로서 치료보다는 관리한다는 입장으로 접근해야 한다. 첫 진단 시 4-8주 동안 위산분비억제제(PPI나 K-CAB)를 복용하지만 이후 약을 끊을 경우 증상 재발이 흔하므로 장기 유지요법이 필요한 환자가 많다. 위산분비억제제를 매일 복용하는 환자도 있으나 증상이 경미한 경우 필요 시 투약 (on demand therapy)이나 2-3일에 한번 복용하는 역치요법 (threshold therapy)이 적용된다.
위식도 역류질환 치료의 목표는 (1) 증상의 완화, (2) 염증의 호전, (3) 합병증의 예방, (4) 재발의 예방 등이다. 장기 유지요법으로 필요 시 투약이나 역치요법을 적용할 때에는 비록 증상은 완화되지만 염증은 지속되어 합병증을 예방할 수 없는 경우가 있다. 따라서 일부 환자에서는 증상이 완화되는 수준보다 다소 고용량의 위산분비억제제를 장기 투여할 필요가 있다. LA-C나 LA-D와 같은 중증 역류성식도염 환자나 협착이나 궤양이 발생한 환자에서는 증상을 동반한 합병증 발생의 위험이 높으므로 필요 시 투약이나 역치요법보다는 매일 위산분비억제제를 복용하는 방법이 적절하다.
이 환자는 3년 전 내시경에서 이미 약간의 협착 증상이 있었음에도 불구하고 필요 시 투약이 적용됨으로써 염증이 충분히 완화되지 않고 협착이 진행하여 결국 풍선확장술을 할 수 밖에 없었던 증례이다. 향후 증상이 없더라도 협착의 재발을 방지하기 위하여 매일 위산분비억제제를 복용하는 것이 적절한 경우이다.
[References]
3) EndoTODAY 위식도역류질환에 대한 흔한 질문
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (since 1999-8-23)
