EndoTODAY 내시경 교실
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[UlcerTODAY 019. Duodenal ulcer with partial stricture]
[2020-1-30. 애독자 질문]
유방암 수술과 부정맥 이외에 특이소견이 없던 분인데 상복부 통증으로 응급실에서 시행한 CT에서 십이지장 주변으로 infiltration이 있어 EGD 권유받으셨습니다. Lab에서는 큰 이상소견 없었고 내시경에서는 십이지장 구부가 좁아져 XP scope으로도 통과가 불가능하였습니다. Random Bx 이상은 없었습니다.
PPI를 1달 드시고 edema가 더 가라앉은 후 EGD를 재시행해야겠다고 생각했는데, 이후로도 통과가 불가능하면 추후로 어떤 w/u이 더 필요할지 상의드리고 싶습니다.
[2020-1-30. 이준행 답변]
환자는 5년전 내시경 사진이 있었습니다. 당시에도 (반복적인) 십이지장궤양에 의하여 bulb가 거의 막혀있었고 작은 궤양도 보였습니다. 이후 궤양에 대한 장기적인 관리를 받지 않은 것 같습니다. 정형외과 문제가 있었기 때문에 NSAIDs를 드셨을 수도 있습니다. Helicobacter status는 불명확합니다.
이 환자는 반복적인 십이지장 궤양으로 협착이 생긴 것이로 5년전에는 그나마 내시경이 통과하였는데 이제는 내시경이 통과되지 않고 있는 것입니다. 지금도 작은 궤양이 있으므로 edema도 동반되었을 것이므로 PPI 사용 후 edema가 빠지면 내시경이 통과될 수도 있고 아닐 수도 있습니다. 이번 궤양 전 이미 협착이 fibrotic해졌으면 이번 궤양이 healing되도 fibrotic stricture는 그대로 남을 것이기 때문입니다.
내시경 재검해 보는 것 좋고, 나중에 CT 재검하여 다른 malignancy가 아닌지, pancreas의 neuroendocrine tumor는 없는지 등을 확인해 보는 것은 나쁘지 않습니다. 혈청 gastrin을 한번 측정해 보는 것도 나쁘지 않습니다.
문제는 장기 관리입니다.
1) 헬리코박터와 NSAIDs와 같은 risk factor는 관리해야 합니다. 균이 있으면 제균치료를 해야 하고 약을 드시면 가급적 드시지 않거나 약을 드실 때 PPI를 함께 드시게 해야 합니다.
2) 현실적으로는 헬리코박터도 없고 NSAIDs를 완벽히 끊지 못하는 경우가 많습니다. 이럴 때에는 PPI를 장기 투약해야 합니다. 또다시 궤양이 재발하면 협착이 좀 더 심해져 수술해야 한다는 점을 미리 말씀하셔야 합니다. 공식은 없는데요 저는 standard dose PPI를 매일 쓰다가 2달 후 half dose로 바꾸고 2달 후 half dose every other day로 바꾸고 2달 후 half dose 일주일에 두번으로 바꾸고 있습니다. 제 외래에는 이 정도의 dose에서 평생 약을 드시고 계시는 환자도 적지 않습니다. 약을 끊고 완전 협착되는 위험을 감수하니 아주 약한 정도의 PPI를 그냥 계속 드시는 것이지요.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (20209-2-20)