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[Q&A] Parasite

Parasites in the duodenum

70대 여성의 건진 위내시경에서 기생충이 관찰되었습니다. 어떤 종류 기생충인지 정확히 알기 어려워 상의드립니다. 십이지장 구부에서 2부위에 살아있는 놈들이 여러마리 관찰되었습니다.

[이준행 답변] 좋은 질문 감사합니다. 수 mm의 가늘고 긴 붉은색 선충으로 흡혈하고 있는 모습입니다. 우선 회충은 20-30cm 크기이므로 절대 아닙니다. 분선충도 절대 아닙니다. 1-2mm 이내인지라 내시경에서 선충으로 보이지 않기 때문입니다. 편충, 요충, 아니사키스, 구충 등이 가능합니다. 편충은 대장에 많고 거의 흡혈하는 경우가 많지 않습니다. 요충은 간혹 흡혈하는 것 같기는 한데 대장에 많다는 점에서 가능성이 낮습니다. 아니사키스는 파고 들기는 하는데 흡혈하는 경우는 거의 없습니다. 결국 구충(hook worm)일 확률이 높습니다. 구충은 원래 공장(jejunum)에서 사는데 간혹 십이지장에서도 발견됩니다. 과거에는 십이지장충으로 부르기도 했습니다. 흡혈을 아주 잘 하는 것이 특징입니다. 흡혈하면 내시경에서 붉게 보입니다. 따라서 저는 구충이라는 것에 한 표 던집니다. 우리나라에서 구충은 Necator americanus와 Ancylostoma duodenale가 모두 가능합니다.

[2013-8-12. 애독자질문] 제가 근무하는 병원 건강검진 대장내시경에서 발견된 기생충입니다. 무엇이며 어떤치료를 해야 할까요?

[2013-8-12. 이준행 답변] 좋은 질문 감사합니다. 몇 가지 정보를 정리해 보겠습니다.

(1) 일단 둘둘 말려있지만 tube 모양입니다. 그러니까 선충입니다. 대장에서 발견되었으므로 장내 선충입니다.
(2) 수 cm 정도의 크기입니다. 20-30cm 정도면 회충(Ascaris lumbricoides)일 수 있고, 0.5 mm- 2 mm 정도면 분선충(Strongyloides stercoralis)일 수 있습니다. 1 - 4 cm면 편충, 요충, 구충 (=십이지장충) 등이 가능합니다.
(3) 흡혈을 하고 있습니다. 수 cm의 장내 선충은 보통 몸통이 투명한데 피를 빨아먹은 경우는 내장에 피가 차서 진한 갈색으로 보입니다.
(4) 사진을 자세히 보면 충체의 두께가 일정하지 않습니다. 즉 바깥쪽은 두꺼운 반면 둘둘 말린 가운데 부분은 가는 것 같습니다. 몸통의 절반은 두껍고 절반이 가늘다면 편충일 확률이 높습니다.

이런 정보를 모두 모아 생각해보면 저는 편충(Trichuris trichiura)일 것으로 추정합니다. 다만 편충이 흡혈을 하는 경우는 매우 드물다는 점이 맞이 않습니다. 저도 딱 한번밖에 본 적이 없습니다 (아래 사진 참조). 두번째 가능성이 높은 것은 구충입니다 (아래 사진 참조). 단 구충은 충체 두께가 비교적 일정하다는 점, 그리고 정상 기생부위가 jejunum이라는 점이 맞지 않습니다.

피를 빨아먹은 편충 (병리학적으로 확인됨)

피를 빨아먹은 구충 (Gastrointest Endosc에서 가져옴)

기생충학 교실 혹은 병리과에 충체를 보내서 동정을 받으면 확진이 됩니다. 이 경우 병리과보다 기생충학 교실로 보낼 것을 추천합니다. 훨씬 잘 봐주시기 때문입니다. 기생충학 교실에 보내기 어려울 때만 병리과에 부탁하십시요. 편충이나 구충은 치료원칙이 같습니다. 가능하면 내시경으로 제거하고 albendazole 400mg을 1회 투여하면 됩니다. 야채는 잘 씻어 먹고, 유기농 음식을 드실 때에는 주의가 필요하다고 알려드리면 됩니다. 요충일 확률은 매우 낮지만 치료는 요충이 가장 까다롭습니다. 전가족이 치료하고 반복치료해야 하는 등의 issue가 있기 때문입니다 (요충 치료원칙).

요충의 치료 (지키지 않으면 무조건 재발합니다)

1) 가족 또는 단체 구성원 모두를 동시에 치료한다.
2) 3주 간격으로 3회 이상 반복 치료한다 (기생충약이 larva를 죽이지 못한다).
3) 손톱을 잘 깎고, 목욕을 자주하고 손을 잘 씻는다.
4) 내복과 침구를 일광 소독한다.
5) 방안의 먼지를 깨끗이 청소한다.
6) 좌변기를 비누로 매일 청소한다.

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[2013년 건국대학교병원 글로컬 소화기병센터 개원의 연수강좌]

Early in the morning. 2013-7-14.

저는 무증상 성인의 건강 검진 내시경에서 발견되는 중증질환 (Powerpoint PDF)이라는 제목의 강의를 하였습니다. 기타 흥미로운 강의 내용을 요약하여 소개합니다.

The frontiers of endoscopic management for colorectal tumors by Takashi Toyonaga (Kobe University Hospital, Japan)

Abstract: ... ESD of colorectal tumor is technically difficult. We perform EMR with small incision (EMR with SI) for more reliable EMR, and also ESD with snaring (simplified ESD) and ESD using a novel ball tipped Flush knife (Flush knife BT) for easier and safer ESD.... EMR with SI and simplified ESD are good option to fill the gap between EMR and ESD, and also considered to become the nice steps to the introduction of ESD. Flush knife-BT appears to improve dissection speed compared with standard Flush knife.

Dr. Toyonaga는 최근 일본 조기위암의 분포에 대한 슬라이드를 소개하였습니다. 특이한 점은 IIa + IIc가 많다는 것입니다.

Dr. Toyonaga는 주로 ball type의 Flush knife를 사용하고 있다고 합니다. Flush knife는 Fujinon사의 endoknife이고 Flush knife-BT는 끝이 약간 뭉퉁한 형태입니다. Olympus사의 Kneedle knife나 Flex knife와 비슷한 방식으로 이용하는 절개도이지만, injection도 할 수 있습니다. ESD 도중 endoknife를 넣고 뺄 필요가 없다는 장점이 있습니다.

Ball type Flush knife

Broucher from Fujinon company (PDF, 0.8 M)

이외에도 Dr. Toyonaga는 출혈에 대한 중요한 언급을 하였습니다. "Submucosal dissection = bleeding control이다. Coagrasper로 잡을 수 없는 크기의 vessel은 Soft Coagulation current를 이용하여 하얗게 만든 다음에 knife를 이용하여 cutting할 수 있다. 이는 외과의사들의 개념과 완전히 동일하다. 내과의사도 surgeon의 technique을 배워야 한다."

Related article

1. 연자가 일본 내시경학회지에 실은 글: Endoscopic vessel sealing: a novel endoscopic precoagulation technique for blood vessels during endoscopic submucosal dissection

2. 연자가 한국 내시경학회지에 실은 글: Principles of quality controlled endoscopic submucosal dissection with appropriate dissection level and high quality resected specimen (PDF)

내시경 검사에서 불확실한 병리 소견 시 치료 전략 (김정환, 건국대학교 의학전문대학원 내과)

김정한 교수님의 강의록 맺음말을 요약하여 옮깁니다.

"진단내시경 및 치료내시경이 발달하여 atypical epithelium (또는 indefinite for dysplasia)을 드물지 않데 접하게 된다. 이는 새로운 개념의 진단명으로 연구하기가 매우 어려운 주제이며, 치료 및 관리 지침도 애매하다. 지금까지 추적내시경 검사를 통한 2차 생검이 권고되어 왔으나, 이를 통해서도 확진되지 않는 경우가 흔하다. 최근 두 개의 국내 연구에 의하면, atypical epithelium의 대다수가 종양성 병변이었다. 이와 같은 소견에서 병리의사와의 의사 교환이 매우 중요하다. 내시경 소견이 악성을 의심케하거나 애매한 경우 조직검사에서 atypical epithelium이 진단되면, 병리의사와 토론 후, 바로 ESD를 시행하거나 2차 내시경 검사를 빠른 시기에 시행하여야 하겠다.

Related articles (서로 친한 두 대학의 교수가 비슷한 시기에 비슷한 주제로 연구한 드문 경우입니다. 아름다운 모습이 아닐 수 없습니다.)

1. 연자의 최근 연구: What is the next step for gastric atypical epithelium on histological findings of endoscopic forceps biopsy?

2. 연자의 친구인 연세대학교 이혁교수의 최근 연구: The diagnostic role of endoscopic submucosal dissection for gastric lesions with indefinite pathology

Endoscopic treatment of non-variceal GI bleeding by James Lau (Chinese University of Hong Kong)

Joseph Sung과 함께 Hong Kong에서 출혈성 소화성궤양 연구를 주도하고 있는 Dr. James Lau께서 비궤양성 출혈 치료에 대한 인상적인 강의를 하였습니다.

Evoluationay scheme of bleeding peptic ulcer (from the Workshop handbook 95 page)

Mechanism of epinephrine injection for bleeding peptic ulcer - tamponade effect and vasoconstriction

Mechanism of heatprobe treatment for bleeding peptic ulcer - coaptive coagulation (꼭 눌러주어야 합니다)

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