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[Initial biopsy was atypical]

건진에서 내시경 검사를 시행하여 전정부 대만에서 찌글찌글한 elevated lesion이 발견되어 EGC IIa를 의심하였으나 조직검사에서 atypical gland로만 나온 경우입니다.

당시 pathology report는 다음과 같았습니다. "Atypical glands (see note) Note: Based on histology, malignancy (well differentiated adenocarcinoma) is suspected (but not conclusive). If possible endoscopic mucosal resection is recommended."

병리과 의사가 위점막 병소의 조직검사에서 atypical gland를 주는 경우는 위암이라는 심증은 있지만 결정적인 물증이 없는 경우를 말합니다. 세포의 모양이 매우 이상하지만 ("cellular atypia") gland의 structural abnormality가 명확하지 않아서 병리과 의사들이 한발 뺀 경우입니다. 이는 병리과 의사의 잘못은 아니고 내시경 의사의 잘못도 아닙니다. 단지 매우 작은 조직을 가지고 진단을 해야 한다는 내시경 조직검사 자체의 방법론적인 한계 때문인 것이지요.

육안소견에서 위암이 의심되고 atypical gland가 나온 경우는 대부분 위암으로 최종 진단되는 경우가 많습니다. 제 경험은 80% 이상입니다. 따라서 환자에게는 최소한 2/3 이상이 암일 것이라고 설명하고 endoscopic resection을 권하였습니다. 환자에서는 ESD 후 아래와 같은 최종 결과를 받았습니다.

Tubular adenocarcinoma, well differentiated, 1x0.6 cm, invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a), RM (-), L (-), V (-)

첫 조직검사 atypical regenerating glands

첫 조직검사 atypical glands --> 재검하여 위암 --> ESD. 첫 조직검사에서 atypical로 나왔을 때 ESD를 하면 더 좋았을 환자였지만 현행 규정에 따라 재검 후 뒤늦게 ESD를 할 수 밖에 없었던 안타까운 경우.

[2014-5-23 추가] 2014년 5월 17일 순천만 세미나에서 조선대학병원 병리과 임성철 교수님께서 atypical gland에 대하여 소중한 의견을 주셨습니다.

병리과 의사는 "추정하지 말라"고 배운다. 암이 보이면 암으로 진단하고 선종이 보이면 선종으로 진단하도록 배운다. 암일 것 같은 비전형적인 소견(atypical glands)이 보이지만 암이 뚜렷하지 않으면 "추정하지 않는다"는 원칙에 따라 atypical glands로 진단을 낸다. 암으로 진단하기에 sample이 부족한 경우가 많다.

병리과 의사들의 조직검사를 대하는 태도와 ESD specimen을 대하는 태도는 다르다. 조직검사는 최종적인 결론이 아니라고 본다. 따라서 조직검사 샘플이 애매하면 진단을 세게 내지 않는다. ESD specimen은 최종적인 결론이다. ESD specimen은 진단을 세게 내는 경향이 있다. 병리과 의사의 심리적 요인이 ESD 후 병리결과가 upgrade되는 요인일 수 있다.

[2011년 9월 이후 상황에 대하여]

현재 이와 같은 치료(조직소견 atypical에 대하여 ESD를 하는 것)는 사실상 불가능합니다. 2012년 8월 15일 EndoTODAY에서 논의한 바와 같이 정부에서 정한 ESD에 대한 기준에 atypical에 대한 내용이 없습니다. 따라서 현재는 조직검사가 atypical인 병소에 대하여 합법적으로 ESD를 시술할 근거가 없습니다. ESD는 조기암, 선종, 이형성증, 점막하종양에 대해서만 시행할 수 있습니다 (본인일부부담 적응증 이외의 '림프절 전이가 없는 조기암'에 대해서는 환자 전액 부담으로 시행할 수 있습니다). 진단 보류상태라고 할 수 있는 atypical에 대해서는 언급이 없습니다. 참 한심한 규정입니다. 규정 변경을 여러번 건의하였으나 전혀 고쳐지지 않고 있습니다. ESD로 쉽게 치료할 수 있는 환자에게 내시경 재검과 조직검사를 권해야 하는 어처구니 없는 상황입니다. 정말입니다. 잘 못 만든 기준은 환자에게 큰 해를 줍니다. 안타깝기 그지 없습니다.

[Related EndoTODAY on atypical glands]

2011년 1월 1일 EndoTODAY - 조직검사에서 atypical로 나왔던 AGC

2011년 3월 27일 EndoTODAY - 조직검사에서 atypical로 나왔던 AGML

2012년 8월 7일 EndoTODAY 부터 2012년 8월 15일 EndoTODAY- Atypical gland에 대한 상세한 discussion

2012년 9월 26일 EndoTODAY - 비전형적 세포/샘에 대한 환자 설명서

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