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[광주전남 개원내과 의사회 2014년 추계 학술대회]

광주전남 개원내과 의사회 2014년 추계 학술대회 강의차 광주에 다녀왔습니다.

저는 'GERD 진단과 최신 치료'에 대하여 발표하였습니다. 저는 GERD 증상발생에서 acid pocket의 중요성, EG junction 부위 암과 용종 진단의 주의점, refractory GERD에 achalasia와 eosinophilic esophagitis가 원인일 수 있다는 점, 그리고 hiatal hernia의 중요성 등을 강조하였습니다. 2가지 질문을 받았습니다.

[Hiatal hernia]

Hiatal hernia는 중요한 질환임에도 불구하고 진단이 애매하다는 이유로 무시당하고 있는 불쌍한 질환입니다. Hiatal hernia가 있는 환자에서 LA group D의 심한 역류성 식도염이 많습니다. Stricture도 잘 동반됩니다. 임상적 의의에 대하여 논란이 많지만 저는 아래와 같이 보고 있습니다.

i) 무증상 성인에서 발견되는 경증의 hiatal hernia에는 임상적 의의를 부여하지 않는다.

ii) 무증상 성인에서 발견되는 심한 hiatal hernia는 환자에게 식도증상 여부를 물어보라는 sign 정도로 간주한다.

iii) 위식도 역류증상이 있는 환자에서 mucosal break를 동반한 hiatal hernia는 심한 GERD의 sign일 수 있다.

iv) 위식도 역류증상이 있는 환자에서 mucosal break를 동반하지 않은 hiatal hernia는 비록 erosive esophagitis라고 진단할 수 없더라도 GERD의 임상진단을 support하는 간접적인 소견으로 간주한다.


Hiatal hernia + LA group D 역류성 식도염


Hiatal hernia + stricture

질문 1. 구조적인 이상을 가진 환자에서 구조적인 이상을 해결해 주어야 하지 않을까요?

이준행 답변. 좋은 질문 감사합니다. 그렇습니다. 원인이 있으면 원인을 해결하는 것이 가장 좋은 치료일 것입니다. 그런데 그 때의 치료가 완벽하지 않다면 고민이 필요합니다. 위식도역류질환과 관련된 구조적 이상은 hiatal hernia입니다. 현재 hiatal hernia에 대한 수술적 치료는 완벽하지 않습니다. Laparoscopic fundiplication은 단기적으로는 PPI보다 다소 우수한 결과를 보였지만 장기 효과는 PPI보다 못합니다. 국내에서는 경험도 부족합니다. Learning curve를 넘긴 외과의사가 거의 없습니다. 반면 PPI는 hiatal hernia를 가진 위식도역류질환 환자에서 더 효과적입니다. 요컨데 수술적 치료는 한계가 있고 약물치료는 효과적이니 수술을 권할 단계는 아닙니다. 수술은 아주 예외적인 경우일 뿐입니다. 저는 위식도역류질환 환자에게 수술을 권해본 적이 없습니다.

질문 2. 커피 등 음식에 대해서는 어떻게 설명을 해야 할지요?

이준행 답변. 좋다, 나쁘다는 음식이 많습니다. 그러나 절대로 피해야 할 음식은 없습니다. 상식에 준한 건강한 식생활이면 충분합니다. 커피도 하루 한두잔은 즐기도록 허용하고 있습니다. 음식의 종류보다 식생활 패턴이 중요합니다. 야식, 과식, 지방식을 피하는 것이지요. 특히 잠자리에 들기 세시간 전부터는 아무 것도 안 드시는 것이 좋겠습니다.

[Etomidate]

제 앞 연자로 인천 속편한 내과 박현철 원장님께서 '수면내시경시 사용하는 제제의 비교'를 강의하셨습니다. 박원장님 강의에서는 미다졸람과 프로포폴 이후 최근 도입되고 있는 약제인 에토미데이트가 상세히 소개되었습니다. 박원장님의 강의록 일부를 옮깁니다. 저는 경험이 없습니다만, 비교적 좋은데 myoclonus가 문제 인 모양입니다.

1. 에토미데이트 개요

에토미데이트는 심폐기능에 안정적인 약물로 오랫동안 속효성 마취유도제로 사용되어 왔으나 부신피질호르몬 분비의 억제와 근경련을 이유로 심장질환자에 국한되어 사용되어왔다.

2. 에토미데이트 주사제 허가사항 (시행일: 2013.9.1.; 고시 제2013-127호)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 환자에게 전신마취유도 목적으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

-- 아래 --
가. 심혈관계질환
나. 반응성 기도질환 (천식, 만성 기관지염 등)
다. 두개강내압 상승이 있는 경우

3. 에토미데이트 약물특성

1) Composition: etomidate 2 mg/ml in LCT/MCT liquid emulsion

2) 단백결합률: 약 75%

3) 대사: 빠르게 간에서 대사

4) 배설: 투여량의 75%가 뇨로 배설

5) 용량: 통상 0.15-0.3 mg/kg (0.075-0.15 ml/kg), 15세 이하 혹은 노인 0.15-0.2 mg/kg (0.075-0.1 ml/kg)

6) Onset: 1분 이내

7) Duration: 보통 3-5분

8) 가격: 5,492원/10ml

4. 에토미데이트 장단점

장점

단점

5. 에토미데이트 용법 예 (상부위장관 내시경) - 강사께서 소개한 분할요법

- Priming: etomidate 1 ml (2mg)

- 1분 후 4 ml를 천천하 정주

- 환자의 진정 상태에 따라 2-5 ml를 천천히 정주

- 총량: 주로 7-8 ml 정도를 사용하게 됨

6. 에토미데이트 용법 예 - floor에서 한 전문가가 소개한 병합요법

- 상부위장관 내시경: midazolam 3 mg 후 잠시 경과관찰 하다가 에토미데이트 2 ml 정주 후 검사

- 상부위장관 내시경 후 연이어 대장내시경 검사를 하는 경우: 위 처방대로 상부위장관 내시경 검사를 마친 후 자세를 바꾸고 에토미데이트 2ml를 추가 정주한 후 대장내시경 검사를 진행

- 참고: Midazolam으로 priming하지 않고 에토미데이트를 주사하면 종종 myoclonus로 인해 심하게 떨거나 경련을 보이는 환자가 있어 주의할 필요가 있습니다. 특히 진정내시경 과정을 보호자가 보도록 허용하는 의료기관에서 피검자가 myoclonus를 보이면 보호자가 크게 놀랍니다.

7. 에토미데이트 용법 예 - 2013년 11월 14일 EndoTODAY에 소개되었던 병합요법 (용량이 지나치게 많음)

[2013-11-14. 애독자 의견] 제가 part time으로 일하고 있는 소화기 전문병원에서는 60kg 성인 남자 기준으로 Propofol 60mg + Etomidate 30mg 을 주고 그 이하의 몸무게나 고령일 경우 Pofol을 40mg정도로 시작합니다. 위내시경의 경우 추가 주사 없이 마치는 경우가 많고,대장 내시경의 경우 환자가 움직일 기미가 보이면 Pofol을 20mg씩 추가로 주고 Pofol의 총량이 많을 경우 추가로 Etomidate 20-30mg 를 줍니다. (이준행 주: 용량이 지나치게 많음)

Mida+Pofol 병합보다 회복이 빠르기 때문에 개원가에서 더 적합한 방법인 것 같고, 지난 수개월간 호흡억제로 고생한 경우는 Saturation이 일시적으로 80대까지 떨어져 1-2분 가량 산소를 몇번 준 이외에는 없었습니다. 구글에서 찾은 자료 첨부합니다.

99. 참고자료

1) Complication of sedation (진정 합병증)

2) 안전한 수면내시경 프로토콜 : 에토미데이트 심포지엄 정리