2014년 제4차 삼성서울병원 식도암 심포지엄. EndoTODAY 이준행

[제4차 삼성서울병원 식도암 심포지엄] - 終

2014년 10월 18일 삼성서울병원 암병원 대강당에서 제4차 식도암 심포지엄이 열렸습니다. 오전에는 minimally invasive esophagectomy를 주제로 외과적 측면이 다뤄졌으며 오후에는 다학제적 접근을 강조한 강의가 준비되었습니다.

1. Definitive CCRT (삼성서울병원 방사선종양학과 오동렬)

NCCN 2014에서 Definitive CCRT는 medically fit patient에서 preoperative chemoradiation, esophagectomy와 함께 initial treatment option의 하나이며, medically unfit patient에서는 definitive CCRT가 primary choice입니다. Prioperative CCRT 후 수술을 거부한 환자 중에서도 40%정도는 recur free survival을 보입니다 (Taketa. Oncology 2012;83:300).

@ Definitive CCRT is recommended:
1) cervical esophageal cancer
2) declined surgery in resectable esophageal cancer
3) unresectable esophageal cancer
4) medically unfit

질문에 대한 강사 답변: 삼성서울병원에서는 RT field를 좁게 잡고 (margin 3 cm) dose를 높이는 방향으로 진료하고 있습니다. Failure가 많은 곳이 결국 primary tumor이고, 림프절 전이는 대부분 원격전이가 동반되기 때문입니다.

2. Neoadjuvant CCRT in locally esophageal cancer (아산병원 김종훈)

Surgery alone - 2 YSR 30-50%
RT alone - 2 YSR 10-20%
ChemoRT - 2 YSR 25-40% (local recur 50%)

ChemoRT + surgery가 surgery alone에 비하여 더 좋다 (NEJM 2012;366:2074). 여러 metaanalysis에서도 비슷한 결론이었음. 그런데 early stage에서는 (T2N0이하) surgery alone만 하기도 한다.

일본에서는 현재 preoperative chemo + surgery가 표준인데 preoperative chemoRT 연구가 진행되고 있다.

Preoperative chemoRT 후 clinical CR 보인 환자에서 수술을 할 것인가에 대하여 논란이 있지만 최근 연구들에 따르면 그래도 수술을 하는 것이 좋다는 의견이 많다. 반응이 좋으면 일단 기다렸다가 재발하면 salvage therapy를 하자는 일부 주장이 있지만 조심해야 한다. Clinical 하게 CR을 판정한다는 것이 쉽지 않다는 점도 고려해야 한다고 생각한다.

Preoperative chemoRT 후 surgery를 한 후 pathologic CR인 경우(약 30%정도)이든 남아있는 질환이 있든 수술 이후에는 RT를 하지 않는다. 처음부터 수술한 경우는 병리결과와 무관하게 RT는 하지 않는다. Target도 명확하지 않고 합병증도 걱정되기 때문이다.

Current standard RT dose : 50 Gy (일본에서는 60 Gy를 주기도 하지만 생존이 늘지 않고 toxicity만 늘어난다는 연구가 있음) -- 결국 preop chemoRT의 dose와 definitive CCRT의 dose가 비슷한 실정임. 아산병원에서는 50 Gy를 주고 있고 삼성병원에서는 이보다 조금 많이 주고 있는 상태임. 병원마다 약간 다름.

3. Chemotherapy (삼성서울병원 선종무)

Adenocarcinma가 squamous cell carcinoma보다 예후가 좋습니다.

Neoadjuvant chemotherapy가 미국에서는 실패하고 영국에서는 성공하였습니다. 미국에서는 수술이 늦어진 점이 중요한 단점으로 판단됩니다.

1) Summary for neoadjuvant chemotherapy

2) Summary for adjuvant chemotherapy

Japanese trial JCO 2003:21;4592 - disease free survival 은 증가하지만 overall therapy는 증가되지 않았음. 그러나 그래프를 보면 약간 차이는 있는 것 같음.

Clinically early로 평가되어 바로 수술한 환자 중 병리에서 node positive이거나 T3-4인 경우는 도움이 될 것으로 생각됨.

4. Salvage esophagectomy (삼성서울병원 김홍관)

Salvage surgery = Definitive CCRT 로 CR이 왔다가 recur한 경우나 처음부터 persistent disease가 있는 경우 처음 계획하지 않았던 수술로 매우 드물게 시행됩니다. 삼성서울병원에서도 17예 밖에 없었습니다. 환자 선택을 잘 하는 것이 중요합니다.

1) good performance status
2) no distant metastasis

강사는 한 editorial (J Clin Oncol 2005) 일부를 인용하면서 강의를 마쳤습니다.
- Salvage esophagectomy is not the answer: treatment planning is a multidisciplinary serting is the answer.
- It is more important to avoid salvage esophagectomy based on adequate decision-making rather than to perform SE very well.

활발한 토론이 있었습니다. 처음부터 수술이 필요한 환자에게 definitive CCRT를 권하는 것은 적절하지 않다는 점에 여러분들이 동의하셨습니다. 수술할 수 있는 환자에 대하여 over-staging을 하거나 performance를 안 좋게 판단하면 처음부터 non-surgical option을 선택하는 것은 피해야 한다는 것입니다. 처음부터 Salvage surgery를 염두에 두면 안 된다는 것이었습니다.

5. EMR/ESD (아산병원 정훈용)

정훈용 선생님께서 아산병원의 훌륭한 자료를 보여주셨습니다.

여기서는 강의 내용을 요약하지는 않겠습니다. 대신 저의 평소 생각을 써 봅니다.

위장관 조기암 내시경 치료 후 병리학적 평가 결과에 따라 추가 치료가 필요한 경우가 있습니다. 위암 내시경 치료 후에는 10-15% 정도가 수술을 받습니다. 수술 이외에 chemoRT 등 다른 option이 없기 때문입니다. 수술 혹은 observation 밖에 없습니다. 비슷하게 표재성 식도암 치료 후에도 추가 치료가 필요한 경우가 발생합니다. 세 가지 문제가 있습니다.

1. 추가 치료의 적응증입니다. 2 cm 인데 muscularis mucosa 침윤이 있는 경우는 어떻게 할 것인지, histology에서 poorly differentiated로 나왔을 때 어떻게 할 것인지, mucosal cancer인데 lymphatic involvement가 있으면 어떻게 할 것인지 등 여러 이슈가 있습니다.

2. 추가치료를 할 경우 수술 혹은 chemoRT, 어느 쪽을 선택할 것인지도 고민입니다.

3. 추가 치료의 안전성입니다. Gastrectomy 보다 esophagectomy의 morbidity, mortality가 높은 것은 사실이니까요. 과연 ChemoRT는 안전한지도 약간 불안합니다.

이준행 질문: ESD 후 추가치료에 대한 아산병원의 전략을 소개해 주시면 감사하겠습니다. 언제 수술을 권하고 언제 chemoRT를 권하는지요.

정훈용 교수님 답변: 추가 치료가 필요한 경우 일차적으로 수술을 권합니다. 수술을 거부하거나 못하는 경우 chemoRT를 합니다. 매주 금요일 식도암팀이 모여 진료할 때 협의하여 최종적으로 결정합니다.

이준행 질문: 수술장에서 시술하는 장점은 무엇입니까?

전훈용 교수님 답변: 환자의 움직임이 적기 때문에 내시경 조작이 쉽습니다. 출혈이 훨씬 적습니다. 비단 식도암 ESD 뿐만 아니라 위암 ESD에서도 병소가 크면 수술장에서 하면 좋습니다.

6. Physiologic study of esophagus (삼성서울병원 민양원)

7. Management of vocal cord palsy (삼성서울병원 이비인후과 손영익)

1. Intraoperative management
1) neurorrhaphy
2) neural reinnervation
3) neuro-muscular pedicle transfer

2. Postoperative management
1) injection laryngoplasty 성대주입술 - 편하지만 효과는 오래 가지 않는다. 다양한 filler가 사용되었는데 최근에는 Artecoll을 주로 사용함. Hyaluronic acid를 쓰기도 함. 주사 한번만으로 50% 정도 해결되고 두 번 주사하면 80% 정도 해결됨. 그래도 안 되면 arytenoid adduction을 해야 함.
2) medialization laryngoplasty 성대내전술 - VoCoM을 사용함.
3) arytenoid adduction 피열연골회전술

@ 손영익 교수님이 알려주신 tip: EMG endotracheal tube를 사용하면 수술 중 recurrent laryngeal nerve를 건드리면 신호가 오기 때문에 수술 중 신경손상을 최소화할 수 있습니다.

8. 식도암 환자의 영양치료 (분당재생병원 임상영양내과 백현욱) 기본 concept (유럽 가이드라인. ESPEN) Avoidance of long periods of pre-operative fasting Re-establishment of oral feeding as early as possible after surgery Integration of nutrition intothe overall management of the patient

1. Preoperative nutritional support: 일단 영양평가를 잘 해야 한다.

2. Postoperative nutritional support: early EN (enteral nutrition)이 중요하다. Jejunostomy를 만들었으면 24시간이내에 enteral nutrition을 시작하기 바랍니다.

미음만 드시고 있는 분의 경우는 경구영약보조액 앤슈어, 뉴케어 등을 간식으로 사용하면 좋다.

점막염(Mucositis) 치료: 성장인자 (Mukoba: 초유성분), 미세영양소 특히 Zn (아연)은 혈액검사를 하여 부족하면 보충하는 것이 좋다.

9. Multimodality approach for staging esophageal cancer (삼성서울병원 영상의학과 이호연)

CT에서 upper와 middle의 구분은 azygus vein의 lower margin.

CT에서 middle과 lower의 구분은 inferior pulmonary vein의 lower margin.

2009 TNM staging에 대해서는 Hong SJ. Radiographics 2014;34(6):1722를 참고하세요.

좌장 질문: 하부 식도에 암이 있고 이와 떨어진 곳에 별개의 림프절이 있으면서 이 림프절에 의해 대동맥 침윤되었다면 M으로 평가해야 합니까? 아니면 N2로 보는 것이 옳은지요?

강사 답변: M으로 보지 않습니다. N2로 하고 대동맥 침윤이 있다고 기술해주는 것이 원칙입니다.

10. Current trends in esophageal cancer management (2014 ISDE) (서울대병원 흉부외과 강창현)

1) AJCC staging 8판을 만드는 작업이 진행되고 있습니다. 2년 후 발표될 예정이거 2018년부터 사용하게 될 것 같습니다.

2) 식도암 수술 합병증을 표준화하기 위하여 ECCG (esophageal complications consensus group)이 만들어졌습니다.

3) Efficacy index가 5가 넘으면 꼭 림프절 절제를 해야 한다.

4) 림프절 절제를 많이 하는 것이 좋다는 것이 상식이지만 neoadjuvant setting에서는 림프절 절제를 많이 해도 servival gain이 없다는 의견이 있습니다.

5) JCOG 0502 연구가 진행되고 있습니다. Stage I에서 수술과 definitive CCRT를 비교하는 연구입니다.

6) 전세계 식도암의 절반은 중국에서 진단되고 있습니다. 향후 중국의 파워가 커질 것 같습니다.

[FAQ]

[2014-10-19. 애독자 편지]

10월 18일 열린 삼성병원 식도암 심포지엄 잘 정리해 주셔서 감사합니다. '전세계 식도암의 절반은 중국에서 진단'되고 있다는 것도 흥미롭습니다. 최근 제주도에 중국인 관광객들이 증가하고, 영주권을 소유한 중국인들이 증가하면서 가끔 중국인의 식도암을 진단하는 일이 생겼습니다. 뜨거운 차나 독주를 마시는 것이 원인이 되는 것 같습니다.

[2014-10-19. 이준행 답변]

그렇습니다. 독주는 식도암의 원인 같습니다. 남 걱정도 좋지만 우리 스스로 잘 해야 할 것 같습니다. 의료계의 악성 음주문화를 없앨 때가 되었습니다. 폭탄주 말입니다...
중국은 특정 질환에 대한 환자는 특정 병원에 모이는 의료체계를 가지고 있습니다. 따라서 한 병원에서 단시간에 매우 많은 환자를 대상으로 임상연구를 할 수 있습니다. 우리나라나 서구에서는 5년 혹은 10년 이상 enroll을 해야 할 환자가 중국에서는 반년 혹은 1년안에 enroll이 되곤 합니다. 최근 이와 같은 초단기 enrollment를 특징으로 한 중국 연구가 많이 발표되고 있습니다. 무섭습니다.

[References]

1) EndoTODAY 식도암의 치료
2) 2016년 삼성서울병원 식도암 심포지엄