EndoTODAY | EndoATLAS | 외래설명자료

기생충 | 식도 | | 위암 | ESD | 천기누설

Home | Guide | 주인장 | 구독 | 검색 | 링크


[대한소화기학회 학술대회]

1. 위장관 기생충 질환의 진단과 치료 - 성균관의대 이준행

기생충질환은 먼 옛날의 이야기일뿐 요즘은 더 이상 문제되지 않는다고 생각하는 분들이 많지만, 아직도 기생충질환으로 고생하는 사람들이 적지 않습니다. 2015년 노벨의학상은 river blindness를 일으키는 사상충증 치료제를 개발한 일본인, malaria 치료제를 개발한 중국인 등에게 돌아갔습니다. 전세계적 관점에서 아직도 기생충질환이 중요한 의학적 문제라는 뜻입니다.

저는 내과의사이지만 기생충학 교실에서 석사학위와 박사학위를 받은 진짜 기생충학 박사이며, 기생충관련 홈페이지를 운영하고 있습니다. 강의할 자격은 충분한 편입니다.

여러분께서는 기생충하면 어떤 생각이 떠오르십니까? 기생충이 인간 행동을 조절한다는 끔찍한 영화 연가시를 떠올리는 분이 계실 것 같습니다만, 저는 지도교수님이셨던 채종일 선생님과 연예계 스타가 되신 서민 선생님이 생각납니다. 주로 그 두분께 배웠습니다.

의사가 아닌 일반 국민들도 기생충질환을 잊은지 오래입니다. Webster 사전에서 parasite를 찾아보면 '부자에게 아첨하고 빨아먹는 인간' 즉 '기생충 같은 놈'이 첫번째 뜻이고, 벌레 기생충은 두번째입니다. 그러나 아직도 의학적으로 문제되는 체내 기생충은 매우 많습니다.

여러분께 질문 하나 던져보겠습니다. 위장관 기생충을 10개 이상 나열하시오. 몇 개나 쓰실 수 있겠습니까? 본과 3학년에게 퀴즈로 내 보았더니 10개 이상 쓴 학생이 절반도 되지 않았습니다. 지금부터 여러분과 함께 잠깐 복습을 하겠습니다.


2. 시에라리온에서 바라본 Ebola virus의 교훈 - 한림의대 감염내과 이재갑

이재갑 교수님은 "제가 소화기학회에서 강의할 것이라고 생각한 적은 없었습니다. 사실 Ebola 병의 주된 증상이 설사라는 점에서 소화기내과에서 강의하게 된 것 같습니다."라는 말씀으로 강의를 시작하셨습니다. 1976년 아프리카에서 처음 발생하였습니다. 처음에는 African hemorrhagic fever로 불렸습니다. 사망시에는 출혈을 볼 수 있지만, 발병 초기에는 출혈이 없으므로 최근에는 Ebola virus disease라고 부르고 있습니다. 발병지 근처의 Ebola 강에서 딴 이름이라고 합니다.

한국에서 3개 팀이 현지에서 근무하였고, 이재갑 교수님은 2진 대장으로 현장에서 근무했습니다. 26명 중 19명이 사망하는 상황, 즉 사망률이 70% 이상인 무서운 질병의 유행지에서 고생하고 돌아온 이재갑 교수님을 존경합니다. 이번 의료진 파견은 감염병 관련 재난에 있어 한국 최초의 인력파견이었습니다. 그러나 virus나 혈청, 임상자료를 가지고 들어올 수 없었던 점은 향후 정책운영 시 고려해야 할 점입니다. 시에라리온의 의사 숫자는 매우 작습니다. 많은 의사가 이번 Ebola outbreak 도중 사망하였습니다. 의사가 매우 부족했기 때문에 WHO에서 외국 의료진이 필요하다고 요청했던 것이라고 합니다.

2013.12. 기니에서 index case 발생하였고, 아마도 박쥐에서 옮긴 것으로 추정되고 있습니다. 약 이만오천명 환자가 발생하여 만여명이 사망하여 치명률은 약 40-50%입니다. 확진 환자 기준으로는 70% 정도입니다.

전파경로는 감염된 환자의 체액과 혈액에 직접적인 노출되는 것입니다. 임상 양상은 acute febrile phase - gastroenteritis phase - vascular/sepsis phase로 진행합니다. 초기에는 독감 혹은 말라리아와 비슷한 양상을 보이다가 설사병 양상으로 변합니다. 전해질 교정과 수액요법이 중요합니다. Epidemic 초기 사망률이 74%였다가 수액 공급이 좋아지면서 48%로 감소되었습니다. 초기에 중국이 대규모의 인력을 파견하고 그들이 궂은 일을 많이 하였는데, 수액 공급망 확충에 큰 역할을 하였습니다. 간부전과 신부전이 있으면 사망률이 높습니다. Intubation 혹은 CRRT를 하게 된 환자는 대부분 사망하였습니다.

초기에 적극적인 항바이러스제 투여가 중요할 것 같습니다. 미국은 이번 Ebola outbreak 전에 백신과 치료제 후보물질을 준비하고 있다가 즉시 임상적으로 약을 사용했다고 합니다 (ZMAPP NEJM). 생물무기로 사용될 수 있기 때문에 준비하고 있었겠지만, 여하튼 아직까지 미국의 국력을 무시할 수 없을 것 같군요. Falipiravir라는 일본이 자랑하는 경구약도 있습니다. Post-exposure 환자를 대상으로 백신에 대한 연구가 진행된 바 있습니다. 치료제와 백신은 임상시험 중인데 임상시험 초기에 환자가 줄어서 2상, 3상 연구까지 진행되지 못하고 있습니다. 이번 연구는 미국, 영국 뿐만 아니라 중국에서도 백신 연구에 대한 논문을 싫었습니다 (Lancet).


3. MERS의 교훈 - 한림의대 감염내과 엄중식

메르스 유행을 통해 드러난 문제점
신종 전염병 유행 감시 및 검역 체계
- 국가 감시 및 검역 체계 선진화 필요
신종 전영병 유입 발견 후 역학조사
- 방역 전략 개발과 전문가 육성
신종 전염병의 전파 차단을 위한 대응체계
- 접촉자 파악 및 관리
- 격리 병상 확보와 운영
- 공공 및 민간 의료기관의 여할 분담과 정보 공유
신종 전염병의 의료기관 유입 감시와 관리
- 의료기관으로의 유입/유행 감시
- 의료기관 내 / 의료기관 간 전파 차단
의료관련감염관리 인프라
- 감염관리 전문 인력의 양성과 배치
- 감염관리 프로그램 운영
- 감염관리를 위한 시설과 장비
- 재원 (수가) 확보

교수님은 "상시 발생하는 기존 의료관련 감염에 적절히 대응할 수 있는 체계를 마련하는 것이 중요하다"고 말씀하셨습니다. 그렇습니다.

교수님은 Yangon General Hospital 사진을 보여주셨습니다. 100년 전 영국에서 만들어 준 고색창연한 병원이었습니다. 큰 병실 하나에서 50명이 입원해있는 역악한 환경이었습니다. 그런데, 중환자실 병상 간격은 2 m 이상 유지되고 있었고, clean zone / dirty zone이 정확이 구분되어 있었고, 응급실 triage가 있어 호흡기 증상 환자는 fever room으로 이름붙은 isolation room에서 따로 관리되어 있었습니다. "미얀마는 아시아 최빈국임에도 불구하고 병원에서는 기본적인 감염 원칙을 지키고 있었다"는 점에서 놀랍고 창피했다고 말씀하셨습니다.


[관련자료]

1) MERS 방역대장(2015/6/28 - 2015/7/17)을 마치며

2) 의료 정책 포럼 - 메르스. 2015. 6. 25.


4. 좌장 오명돈 교수님 comment

심포지엄 후 복도에서 오명돈 교수님께서 다음과 같은 comment를 주셨습니다. "감염병 초기, 특히 신종 감염병 초기에는 환자가 진단되지 않은 상태에서 검사 및 치료를 받게 됩니다. 이 과정에서 의료진 감염이 발생할 수 있는데, 가장 위험한 곳 중 하나가 내시경실입니다. 사실 Ebola 바이러스 병이 처음 알려진 것도 아프리카 자이레에 설립된 벨기에 병원의 여러 서양 간호사들이 사망한 것이 시초였습니다. 이번 MERS 사태에서 감염된 환자의 20%가 의료진이었습니다. 환자만의 일이 아닙니다. 의료진의 문제이기도 합니다. Universal precaution이 중요합니다. 매우 주의해야 한다고 생각합니다."


5. 좌장 이준행 - 11시에 3번 방에서 4개 연자에 대한 좌장을 보았습니다.

상부위장관 17. 서울대학교 윤혁. H. pylori eradication down-regulates cellular inhibitor of apoptosis protein 2 in gastric carcinogenesis

이준행 의견. Helicobacter pylori가 위암을 일으키는 기전은 multifactorial인 것으로 생각됩니다 (참고자료). P53, Bcl2, C-My, Rb-suppressor systems 등이 많이 논의되었는데 이번 연구에서 또 다른 기전이 제시된 것 같습니다.


상부위장관 18. 차 암연구소. 박종민. Mesenchymal stem cells-induced rejuvenating action led to the prevention of H. pylori-induced gastric cancer

이준행 의견. 흥미로운 연구였습니다. 몇몇 영역에서 mesenchymal stem cell therapy는 전임상 연구에서 기대했던 것 만큼 좋은 결과를 보이지 못한 것으로 알고 있습니다. Bone marrow derived mesenchymal stem cell을 cell proliferation과 colony 숫자는 환자의 나이와 역의 상관관계가 있다는 보고를 본 적이 있습니다 (참고자료). 차대학에서 stem cell을 이용한 2개 정도의 비슷한 임상연구가 진행되고 있다고 합니다. 결과가 기대됩니다.


상부위장과 19. 연세대학교 최윤영 (이나근). LincRNA HOTAIR determines chemosensitivity for 5-FU and cisplatin in gastric cancer cell lines

이준행 의견. Large intergenic non-coding RNAs (lincRNA)는 protein partner와의 상관관계를 통하여 질병을 일으킨다고 알려져 있습니다(참고자료). lincRNA HOX transcript antisense RNA (HOTAIR)는 많은 암종에서 올라가 있고 나쁜 예후 인자입니다. HOTAIR는 chromatin modifying complexes를 modulation하여 작용한다고 합니다. MKN28 세포주를 이용하여 LincRNA HOTAIR가 5-FU, cisplatin에 의한 apoptosis, proliferation에 영향을 준다는 자료를 가지고 'chemosensitivity를 determine한다'와 같은 결론을 낸다는 것은 지나친 jump가 아닌가 생각되어 좌장으로서의 comment를 하였습니다.


상부위장과 20. 차 암염구소. 고은진. Omega 3-fatty acids prevent tumor development in H.pylori-infected mice

이준행 의견. 암 연구와 비슷한 생각입니다. Omega 3-fatty acid가 mouse model에서 염증을 줄인다는 결론으로 '임상적으로 암을 억제한다'는 뉘앙스를 풍기는 결론을 내는 것은 지나친 jump가 아닌가 생각되어 좌장으로서의 comment를 하였습니다.

Non-microbial approch에 대한 종설을 소개합니다.

Host adoptive response through a non-microbial approach as the core defensive mechanism against Helicobacter pylori infection, especially gastric cancer prevention. Even though host genotype, environmental risk, and bacterial virulence factor are all implicated in Helicobacter pylori (H. pylori) infection, a non-microbial approach may provide the fastest means of cancer prevention as well as amelioration of H. pylori-associated gastric pathologies. (참고자료)

감염병에 대한 기본 치료는 감염을 제거하는 것입니다. 즉 항생제가 치료입니다. 항생제로 치료해야 하는 병을 항생제가 아닌 방법으로 치료하는 것은 표준 치료가 아닙니다. Helicobacter pylori 감염병에 대한 non-microbial approach 연구에서는 보다 직접적인 대조군, 즉 제균치료군과 비교해야 할 것 같습니다. 제균치료보다 omega 3-fatty acid가 더 좋다는 것을 입증하지 않으면 omega 3-fatty acid는 무슨 의미가 있을까요? 제일 좋은 치료는 하지 않고 다른 치료를 한다???

올바른 대조군(제균치료군)이 없는 non-microbial approach 연구는 '헬리코박터 감염자에게 항생제는 주지 않고 비싼 유산균을 - 그것도 매일 - 먹게 하는 어처구니 없는 현상' 으로 연결될 수 있습니다. 상업적인 유혹이 많은 영역이므로 더욱 그러합니다. 저는 상당히 우려스러웠습니다.


6. 상부위장관 심포지엄 - 위암 내시경치료의 적응증. 최기돈 (서울아산병원)

최기돈 교수는 두 증례를 보여주면서 강의를 시작했습니다.

1) ESD 후 SM1 으로 나와 common hepatic artery node 가 커져 수술하였습니다.

2) ESD 후 beyond expanded indication으로 수술하였는데 4일 후 급성심근경색증으로 사망하셨습니다. ESD 후 수술 적응증을 잘 선정하는 것이 중요합니다. 우리나라 2009년 정부 자료에서 위암 수술 30일 사망률은 1.02%를 참고할 필요가 있을 것 같습니다.

저는 다음과 같은 comment를 했습니다.

"확대적응증이란 용어를 주의해야 할 것 같습니다. 최기돈 선생님은 뚜렷하게 구분하여 강의해 주셨지만 expanded indication 이란 용어가 제목이나 abstract 에 나온 이름의 연구 중 2009년 동경대, 2010년 동경암센터, 2011년 삼성서울병원, , 2013년 부산대, 2015년 국립암센터 연구는 모두 분화형 위암만 포함한 것이었습니다. 반대로 Undifferentiated type 연구들은 대부분 분화형을 포함하지 않고 있습니다. 즉 따로 취급되고 있다는 것입니다. 논문을 읽고 쓸 때 주의해야 할 것 같습니다. (참고자료)


7. 곽동신. Endoscopic resection of EGC with UD-type histology in the forceps biopsy: a clinical simulation

이번 학회에서 저는 초록을 딱 하나 제출하였습니다. 곽동신 선생님께서 멋지게 presentation 해 주셨습니다. Key slide 세장을 골랐습니다. Undifferentiated type에 대한 ESD 확대적응증을 단순하게 적용하면 complete resection rate가 50% 미만으로 나올 수 밖에 없다는 데이타였습니다.

정훈용 교수님과 전성우 교수님께서 질문 겸 comment를 주셨기 때문에 제가 다음과 같이 답변드렸습니다.

"Undifferentiated type EGC 중 ESD candidate를 선정하는 것은 단순히 궤양 유무, 크기, 추정 심달도 만으로는 결정할 수 없습니다. 단순히 궤양 유무와 크기, 추정 심달도만으로 ESD candidate를 선정하면 치료 성적이 너무 나빠집니다. 기술자가 아닌 장인의 정신, 장인의 feeling이 ESD candidate 선정에 중요한 역할을 합니다. 앞으로 이런 feeling을 객관화시키는 작업을 해 보려고 합니다."



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행