창원병원 내과 연수강좌 2016. EndoTODAY 이준행

[삼성창원병원 내과연수강좌]

환자안전 강연차 삼성창원병원에 다녀왔습니다.

1. Management of diabetic nephropathy (삼성창원병원 신장내과 이유지)

Albuminuria 없이 diabetic nephropathy가 올 수 있습니다.

Reasons for decreased GFR in adults with type 2 DM who do not have albuminuria

- Age-associated renal senescece
- Intestinal fibrosis
- Ischemic vascular disease, such as atherosclerotic imvolvement of renal artery
- Cholesterol microemboli
- Previous use of RAS blokade

CKD 환자는 hypoglycemia 위험이 높습니다.

당뇨병성 신병증 환자에서 metformin 사용은 lactic acidosis 위험이 높습니다. Lactic acidosis는 드물지만 일단 발생하면 사망률이 45-48%일 정도로 위험합니다. 미국 FDA에서는 creatinine 1.4-1.5 이상이면 metformin 중단을 권합니다. 영국에서는 조금 느슨한 입장을 가지고 있는데, GFR 30 이하에서 metformin 중단을 권하고 있습니다.

The role of dietary protein restriction is uncertain in diabetes.

혈당 조절이 중요할까요, 혈압 조절이 중요할까요?
- Normoalbuminuria to microalbuminuria: glucose control >> BP control
- Microalbuminuria and/or macroalbuminuria: BP control >> glucose control

Non-diabetic renal disease (NDRD) with or without diabetic nephropathy: typical diabetic nephropathy 환자의 35-78%에서 microscopic hematuria가 동반됩니다. 그 원인으로 IgA nephropathy가 상당히 흔합니다. 아래의 경우에 의심해보아야 합니다.

Major clinical clues suggesting the presence of NDRD

- Acute onset of renal disease; acue onset of proteinuria, progressive decline in renal function
- Actie urine sediment containing red cells and cellular casts
- Short duration of diabetes (<5 years)
- Absence of diabetic retinopathy in especially type 1 diabetes
- Presence of other systemic disease (e.g. HS purpura)
- Significant reduction in the GFR (>30%) within two to three months of the administration of ACEi or ARB

2. 조절되지 않는 혈당 - 다음 스텝은 무엇인가? (삼성창원병원 내분비내과 배지철)

Target을 정하고, 초기부터 effective하게 치료합시다. Glucose toxicity로 인하여 beta-cell function이 떨어지는 것을 막아야 합니다.

Barriers to effective glucose management

1) Conservative management
- Ineffective diet/exercise initiative
- Delayed efficacy due to a slow traditional stepwise approach
- Suboptimal helathcare systems impede achievement of glycemic goals

2) Lack of perceived efficacy
- Insufficient communication with patients
- Poor adherence to antidiabetic regimens

3) Lack of knowledge of underlying pathophysiology
- Inappropriate prescription of medication

2015-2016년 급여 변화
- 인슐린 포함 자유로운 3제 병합요법 보험적용 (아직 SGLT2 inhibitor는 제한이 없음)
- Dapagliflozin + metformin + SU (급여인정: 2016년 1월 1일)
- Dapagliflozin + metformin + insulin 급여인정
- GLP-1 agonist에 대한 BMI 기준 완화 (BMI 30 → 25 kg/m²)
- 당화혈색소 급여기준 확대 및 심사기준 안화: 2015년 8월 1일부터 2개월 간격 검사 가능
- 당뇨병 관리 필수 소모품의 보장성 확대: 인슐린을 투여하는 모든 환자로 확대. 품목도 혈당 측정 시험지, 채혈침, 인슐린 주사기, 인슐린 펜 니들까지

3. 갑상선 암 수술적 치료 (삼성창원병원 외과 이준호)

우리나라 소아 및 청소년 갑상선암 발생률은 증가하고 있습니다. 삼성서울병원 소아 및 청소년 갑상선암 진단 경로는 (1) 종양이 만져짐 (69%), (2) 다른 질환의 치료 도중 (19%), (3) 초음파 검사 (12%) 순이었습니다.

2015년 대한 갑상선 내분비 외과 가이드라인 graft
- 모든 진단된 갑상선암은 수술이 일차 치료이다.
- 0.5 cm 미만의 갑상선 미세 유두암에서는 환자에게 충분한 정보를 제공한 후 선택적으로 진단 후 바로 수술하지 않고 일정 기간 경과관찰 하는 것이 가능하다.
- 1 cm 이상의 분화 갑상선암 환자의 초기 수술은 갑상선전절제술 혹은 갑상선근전절제술을 시행하는 것을 적극적으로 권고한다.
- 1 cm 미만의 단일 병소 분화 갑상선암이 두경부에 방사선 조사력과 1세대 내에 분화 갑상선암의 가족력이 없고 갑상선 내에 국한되어 있고, 주변 경부 림프절 전이가 없는 환자의 초기 수술은 갑상선엽절제술을 적극적으로 권고한다.

Oncoplastic thyroid surgery: (1) trans-axillary approach, (2) bilateral axillo-breast approach (BABA surgery)

[이준행 comment]

한 분야의 전문가와 바로 옆 분야 전문가의 의견이 이렇게 다른 경우도 드물 것 같습니다. 겹치는 참고문헌도 거의 없을 정도니......

4. Common GI cause of RLQ abdominal pain (삼성창원병원 영상의학과 김재수)

RLQ pain

Appendicitis
Diverticulitis
Epiploic appendagitis
Omental infarction
Transient small bowel intussusception
Enterocolitis
Mesenteric lymphadenitis

[References]

1) 성균관대학교 창원병원 내과 연수강좌 2016

2) 성균관대학교 창원병원 내과 연수강좌 2017