SMC 집담회. 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행

[삼성의료원 집담회]

일시: 2016년 6월 10일 저녁 6시

장소: 강북삼성병원 15층 세미나실

1. Neuroendocrine carcinoma of the upper esophagus

70대 여자가 비특이적 가슴 불편감으로 외부에서 시행한 내시경에서 식도 점막하종양이 발견되어 의뢰되었습니다. 외부슬라이드 재판독 결과는 SCC, M/D with focal neuroendocrine component였습니다. 상부식도 병소인 관계로 수술에 따른 위험성이 높을 것으로 판단되어 흉부외과로부터 내시경 치료가 의뢰되었습니다. ESD는 어려움 없이 시행되었습니다.

ESD 병리결과가 아래와 같았습니다. 수술을 의뢰하였습니다.

1. Diagnosis: Large cell neuroendocrine carcinoma
2. WHO classification(2010): Neuroendocrine carcinoma
3. Size: 0.9x0.8 cm
4. Extent: Mucosa and submucosa
5. Grading: Mitotic Count: >20/10 HPF, Ki-67 labeling index: G3>20%
6. Lymphovascular invasion: Present
7. Perineural invasion: Not identified
8. Resection Margins: Involved by tumor with cautery artifacts
Chromogranin: Positive, Synaptophysin: Positive, CD56: Positive, Ki-67: Positive (60%), PHH-3: Positive (198/10 HPFs)

ESD 병리. 점막층은 비교적 intact 한데 그 아래로 homogenous한 신경내분비세포가 넓게 보임

ESD 병리. 뚜렷한 endolymphatic emboli가 관찰되었음.

수술 결과는 아래와 같았습니다.

Esophagus and upper stomach, Ivor Lewis operation:
Status post endoscopic submucosal dissection (D13-7695)
No residual tumor
1) tumor size: cannot be determined (no residual tumor)
2) depth of invasion: cannot be determined (no residual tumor)
3) endolymphatic tumor emboli: not identified
4) perineural invasion: not identified
5) resection margins: free from carcinoma, safety margin: proximal, 1.5 cm ; distal, 18 cm ;
6) metastasis to 1 out of 25 regional lymph nodes (1/25: "LC omentum", 0/0; "G1", 0/3; "G2", 0/3; "G3", 0/8; "RRLN (right recurrent laryngeal nerve)", 1/2; "LRLN", 0/2; "L9", 0/1; "L10", 0/1; "RD", 0/1; "5", 0/1; "7", 0/2; "8u", 0/1)
7) treatment effect: not applicable

수술 병리 (림프절). 림프절에 신경내분비암의 침윤이 있었음.

[이준행 comment]

위장관 종양성 질환의 내시경 치료 후 additional surgery를 선택하는 과정에서 수술의 득과 함께 수술에 따른 morbidity와 mortality를 함께 고려해야 할 것 같습니다. 그보다 더 중요한 점은 screening endoscopy 대상의 선정입니다. 이 증례에는 해당하지 않지만 불필요한 screening으로 인한 불필요한 endoscopic resection과 불필요한 additional surgery와 불필요한 morbidity와 mortality가 발생할 수 있음을 잊지 말아야 합니다. 일단 검사해놓고 볼 것이 아니라 검사 전에 꼭 필요한 검사인지 아닌지 고민이 우선되어야 할 것 같습니다. 이런 관점에서 작년에 나온 위암검진가이드라인에서 연령 상한선을 설정한 것은 무척 타당한 일입니다. EndoTODAY 건진 위내시경을 몇 세에 중단할 것인가?에서 일부를 옮깁니다.

이번 검진 권고안의 가장 중요한 점은 (1) 위내시경 검사를 기본 검사법으로 제안한 것과, (2) 연령 상한선을 설정하였다는 것입니다. " We recommend against gastric cancer screening for adults older than 85 years." 위암 검진 권고안의 토론에 잘 설명되어 있습니다. 조영술에 비하여 내시경이 훨씬 좋다는 것은 다 아는 일이고 단지 데이타가 부족할 뿐이라는데 모두 동의하실 것입니다. 여기서는 연령 상한선에 대한 부분을 옮깁니다.

개정 권고안의 또 다른 차이점으로는 기존 권고안이 위암 검진 대상군을 40세 이상의 성인에서 상한연령에 대한 제한없이 실시하고 있었던 반면, 이번 개정안에서는 75세 이상에서는 이득과 위해의 크기를 비교평가 할 만한 근거가 불충분하기 때문에 권고등급 I를 주어 검진을 원하는 경우 검진으로 인한 이득과 위해에 대한 정보를 제공하고 검진여부를 함께 결정하도록 권고하였으며, 85세 이상에서는 권고등급 D를 주어 시행하지 말 것을 권고하였다는 점이다. 이러한 검사방법의 변화와 상한연령 도입이 미칠 파장이 적지 않을 것으로 추정되며, 실제 권고안을 일선에서 실행하는 데 있어 깊은 고려가 필요할 것이다.

연령 상한선을 설정한 결정적인 근거는 "국내 연구에서 75-84세에서는 1.09-1.15의 사망 대응위험도를 보여 통계적으로 유의한 사망률의 감소가 보이지 않았고, 85세 이상에서는 2.15의 사망 대응위험도를 보여 오히려 선별검사에 따른 사망률의 증가가 나타났다"는 것입니다. 초고령에서 건진 내시경을 하면 오히려 일찍 돌아가실 수 있다는 의료진의 경험을 수치화하여 보여준 중요한 데이타라고 생각합니다. 고령에서 내시경을 권할 때 명심해야 할 사항이 아닐 수 없습니다.

2. Recurrent spontaneous subcapsular hematoma of liver

반복적인 우상복부 통증으로 여러번 영상검사를 하였고 그때마다 perihepatic fluid collection가 발견되었음. Paragonimus westermani serology 양성이었습니다. 이 환자는 praziquantel 투약, tamoxifen 중단 후 호전되었습니다.

백용한 교수님께서는 위치가 바뀌고 있다는 점을 고려하여 기생충 질환이 원인이었을 가능성이 높을 것 같다고 comment 하셨습니다. 저도는 일전에 아산병원에서 보고한 '복강 내 종물로 발견된 이소성 폐흡충증' (대한소화기학회지 2013;61:351)을 소개하면서 기생충 질환의 가능성에 한 표를 던졌습니다. 폐흡충증이 흔한 우리나라에서는 extrapulmonary paragonimiasis가 간혹 발견됩니다. 악성질환 환자에서 extrapulmonary paragonimiasis가 metastasis로 오인될 수 있습니다. 감별진단에 포함되어야 하겠습니다. 알아야 진단하는 병입니다. 민물게장이 주된 원인입니다.

3. 고도비만 수술 후 발생한 short bowel syndrome

비만 수술 후 발생한 부종으로 내원한 30대 외국인. 고도비만으로 두번의 gastric bypass surgery 후 내원 3개월전부터 발생한 both lower leg edema, bruise 로 2차병원 입원 중 r/o protein losing enteropathy 로 전원. 이 환자는 protein losing enteropathy는 아니었고 common channel 길이가 짧아져 발생한 short bowel syndrome이었습니다.

α1-Antitrypsin clearance 검사 결과는 아래와 같이 정상이었습니다.

α1-Antitrypsin, serum : 95.3 mg/dL (ref. 90-200)
α1-Antitrypsin, feces : 8.5 mg/dL (ref. 0-54)
α1-Antitrypsin plasma clearance : 0.18 mL/day (ref. 27 mL/day이하)
공식: Alpha 1-AT plasma clearance = ((stool volume) x (stool alpha 1-AT)) / (serum alpha-1 AT), Alpha-1-antitrypsin (A1A) is resistant to degradation by digestive enzymes and is, therefore, used as an endogenous marker for the presence of blood proteins in the intestinal tract. A1A clearance is reliable for measuring protein loss distal to the pylorus.

Albumin replacement, 영양 공급 (TPN, high protein diet, protein powder, IV iron, vitamin K, vitamin B12 replacement) 등 치료 후 체중도 감소하고 온갖 증상도 호전되어 되의뢰하였습니다.

* 참고: EndoTODAY 비만

4. Chronic intestinal pseudoobstruction (CIPO)

반복적인 ileus, 120-4.5-88 BUS 623/0.9, 영상의학 검사상 A colon부터 distal D colon까지 전반적으로 dilatation 되어 있었음. Impression은 chronic intestinal pseudoobstruction을 고려하였음. 내과적 치료 중 ileum과 A colon의 천공으로 수술을 하였음.