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[SGI 2016 - The annual meeting of Society of GI Intervention]

장소: K Hotel

일시: 2016년 10월 7-8일

SCI meeting이 벌써 10번째였습니다. 한국 사람보다 외국인이 많이 참석하는 international 학회였습니다.


1. Diagnosis and management strategy of refractory GERD: Endotherapy or Laparoscopic fundoplication? (서울아산병원 최기돈)

When to consider surgery or endoscopic anti-reflux treatment?

1) pH impedance shows excessive reflux and positive symptom association

2) Symptom control is inadequate: severe regurgitation not controlled with optimal acid suppression

- Large hiatal hernia (+) --> Surgery

- Normal GE junction anatomy, reluctant to undergo surgery --> Endoscopy

현재 내시경 치료법은 4 가지가 있습니다.

  1. Stretta
  2. Transoral fundoplication
  3. MUSE system
  4. Anti-reflux mucosectomy (ARMS)


2. Efficacy and long-term result of laparoscopic fundoplication (가톨릭대학교 김진조)

현재 laparoscopic surgery와 약물치료를 비교한 연구 중 LOTUS triak (Galmiche JP. JAMA 2011)에서는 큰 차이가 없었지만, REFLUX trial (Grant AM. BMJ 2013)에서는 laparoscopic surgery가 더 좋다는 결과였습니다.

Nissen fundoplication 후 GERD가 없는데도 PPI를 복용하는 환자가 많다는 흥미로운 연구를 소개해 주셨습니다. (J Gastrointest Surg 2002;6:3-10)


3. The Stretta Procedure - Personalized medicine of GERD (Mark D. Noar. USA)

Disease progression mechanisms

Sphincter-target therapy인 Stretta는 destructive procedure가 아니고 stimulating procedure입니다.

10 year durability study: Noar M. Surg Endosc 2014

RESULTS: The primary outcome was achieved in 72% of patients (95% confidence interval 65-79). For secondary outcomes, a 50% or greater reduction in PPI use occurred in 64% of patients, (41% eliminating PPIs entirely), and a 60% or greater increase in satisfaction occurred in 54% of patients. Both secondary endpoints were achieved. The most common side effect was short-term chest pain (50%). Pre-existing Barrett's metaplasia regressed in 85% of biopsied patients. No cases of esophageal cancer occurred.

Extrinsic sphincter therapy와 intrinsic sphincter therapy가 있고 이를 함께 쓰면 더 좋습니다. Extrinsic sphincter therapy인 Nissen fundoplication이 실패한 경우 intrinsic sphincter therapy인 Stretta therapy가 좋은 option입니다.

* 참고: EndoTODAY Stretta


4. Trans-oral anterior fundoplication (Ali Lankarani. Borland Groover Clinic, Jacksonville, Florida, USA)

Anti-reflux barrier는 크게 LES와 flap valve입니다. Flap valve (= GE junction geometry) 는 intra-abdominal esophageal location과 angle of His로 구성됩니다. GE junction geometry가 망가지면 LES만이 유일한 barrier입니다.

Opposing sling and clasp muscle fibers. The longitudinal muscle layer of the stomach has been cut away to show the opposing sling and clasp muscle fibers. These fibers sit in tonic opposition until a swallow triggers receptive relaxation. It is thought that progressive stretching of these fibers leads to valve incompetence and subsequent GERD. (Jobe BA. Am J Gastroenterol 2004)

Intraabdominal esophagus의 angle of His가 예각을 유지하면서 효과적인 flap valve를 형성하고 있는 모습 (medigus.com)

Angle of His가 둔각이 되면서 flap valve 기능을 잃음 (medigus.com)

Angle of His가 둔각이 되고, hiatus가 넓어지고, intraabdominal esophagus가 상승하면 sliding hiatal hernia가 됨 (medigus.com)

Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler (MUSE)의 세가지 작용 기전

  1. Reestablishment of intraabdominal esophagus
  2. Creation of a flap valve
  3. Restoration of acute angle of His

강사는 Winston Churchill의 말을 인용하며 강의를 마쳤습니다.

Now it is not the end.
It is not even the beginning of the end.
But, it is, perhaps, the end of the beginning.

* 참고: Medigus 사 홈페이지


5. Surgical and endoscopic managemen of esophageal diverticulum: Zenker's and epiphrenic (Philip Chiu, The Chinese university of Hong Kong)

수술이 아닌 방법으로 처음 개발된 것이 Stapling이었습니다.

Flexible endoscopic (incisional) diverticulotomy (septectomy)에 대한 메타분석 (Ishaq S. Gastrointest Endosc 2016;83:1076)

효과

부작용

Chiu 박사는 전신마취 상태에서 이비인후과 의사와 함께 시술을 한다고 합니다. 내시경 말단에 짧은 cap을 장착한 후 triangle knife를 이용하여 initial short septectomy를 시행합니다. 이후 cap을 좀 더 긴 형태로 바꾸어 좋은 시야를 확보한 상태(즉 Zenker lumen과 esophageal lumen을 확인하면서)에서 긴 septectomy를 시행합니다. 마지막에 clip을 apply하고 시술을 종료합니다.

마지막으로 epiphrenic diverticulum을 잠깐 소개하셨습니다.

* 참고: EndoTODAY Zenker 게실


6. Endoscopic management of achalasia (서울아산병원. 정훈용)

Pneumatic dilatation과 Heller myotomy를 비교한 연구를 종합한 메타분석

정훈용 교수님은 서울아산병원의 POEM 성적을 자랑스럽게 보여주셨습니다. Pioneer 다운 모습이었습니다. 존경합니다.

* 참고: EndoTODAY Achalasia


7. Fluoroscopically-guided ballon dilation for achalasia (서울아산병원. 신지훈)

풍선확장술은 내시경으로도 시행할 수 있고 fluoroscopy를 이용할 수도 있습니다.

Fluoroscopy를 이용한 double ballon dilatation이라는 흥미로운 술기를 소개해 주셨습니다 (Yi A. Abdom Imaging 2008).


8. Barrett's treatment in 2016 (Shai Friedland, Stanford Universtiy, USA)

EMR의 효과가 잘 입증되어 있으므로 ESD의 효과를 입증하기는 어렵습니다.

Combining ESD & EMR. ESD로 nodule을 제거하고 주변은 EMR로 제거하는 전략

DDW 2016에 cryoablation 관련 초록이 3개 발표되었습니다. 대상 질환은 2개는 Barrett, 1개는 squamous dysplasia였습니다.


9. Esophageal stricture after ESD (Mitsuhiro Fujishiro, Japan)

Splash M-knife: Submucosal injection이 가능하고 hemostatic power가 좋음.

Circumferential ESD 후 매우 많은 풍선 확장술(preventive balloon dilatation)을 하였던 오래된 환자를 보여주었습니다. 최근에는 몇 가지 예방 전략을 사용하기 때문에 심한 stricture를 보이는 환자는 거의 없습니다.

기존의 steroid injection 이외의 몇 가지 방법이 소개되었습니다. Fujishiro 박사의 결론은 steroid와 shielding을 함께 사용하는 것이 가장 좋을 것 같다는 것이었습니다. Triamcinolon injection과 PGA shielding을 함께 사용하는 경우 oral steroid는 처방하지 않는다고 합니다.

(1) Biodegradable stent (Saito Y. Dig Dis Sci 2008) - commercially available하지 않습니다.

(2) Cell sheet technology (Ohki. Gastroenterology 2012)

(3) Polyglycolic acid sheets and fibrin glue (Tokyo University)

Sakaguchi Y. Endoscopy 2015

(4) Triamcinolone injection and shielding with PGA and fibrin glue (Tokyo University)

A representative case where postoperative stricture was prevented after wide-spreading ESD. Chromoendoscopy showed a semi-circumferential lesion in the esophagus (a), and the lesion was resected en bloc with endoscopic submucosal dissection (b). This resulted in endoscopic resection of over 3/4 the circumference of the esophagus (c). Triamcinolone was injected into the perimeter of the ESD defect (d), followed by shielding with PGA sheets and fibrin glue (e). Endoscopic follow-up 12 weeks later revealed no stricture (f). (Sakaguchi Y. Am J Gastroenterol 2016 )

* 참고: EndoTODAY 식도암 내시경치료 후 협착


12. Endoscopic gastrostomy and jejunostomy (서울아산병원 김도훈)

세 가지 방법이 있습니다.

  1. Pull technique
  2. Push technique
  3. Introducer (Russell) technique: gastropexy를 이용하는 방법

과거에는 PEG 시술 다음 날부터 feeding을 시작하였으나 최근에는 PEG 수시간 후부터 feeding을 시작하는 경향입니다. PEG 후 4시간부터 feeding을 하는 것도 안전하다는 메타분석이 있었습니다.

Wound infection을 줄이기 위하여 external bumper가 1-2cm정도 "free-float"하도록 유지하는 것이 좋습니다.

Peristomal leak를 막기 위하여 larger size tube를 이용하는 것은 도움이 되지 않습니다. Tube를 빼고 24-48시간 maturation을 기다리는 것이 유용합니다. (이준행 comment: 이 부분은 곤란합니다. Leak를 해결하기 위하여 PEG tube를 잠시 빼고 같은 자리로 다시 삽입하는 방법이 있습니다. 보통 4시간 정도 빼놓을 수 있습니다. 그보다 오래 빼놓으면 다시 넣지 못하는 경우가 발생합니다. 참고: EndoTODAY PEG leak)

Buried bumper syndrome

Endoscopic jejunostomy의 방법으로는 PEG with jejunal extension 방법이 가장 흔히 사용됩니다.

* 참고: EndoTODAY PEG


13. Radiologic gastrostomy and jejunostomy (Seung Kwon Kim, Washington University, USA)

Gastropexy가 필요한지 논란이 있습니다. 연자는 gastropexy를 사용하고 있다고 합니다.

G tube feeding을 하던 사람을 Jejunostomy로 변경하기는 어렵다고 합니다. 첫 gastrostomy tube 삽입 시 방향이 fundus를 향하는 경우가 많기 때문입니다.


14. Percutaneous transesophageal gastrostomy (PTEG) (서울아산병원 신지훈)

일본에는 PTEG 전용 kit가 있습니다.

신지훈 선생님은 lidocaine hydrodissection을 통해 경로를 만들어 주었습니다. Puncture-free balloon이 있으면 편하지만 우리나라에서는 available 하지 않기 때문이라고 합니다.

PTEG tube를 교환하는 것은 쉬운 일이라고 합니다.


[References]

1) 20160630 제2차 SGI 집담회 (강남세브란스 병원)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.