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[서울대 분당병원 특강 - 위장관 림프종]

존경하는 송인성 선생님의 초대로 서울대 분당병원에서 아침 특강을 하였습니다. 은사님 앞에서 강의한다는 것은 늘 떨리는 일입니다. 선생님, 감사합니다. 늘 건강하십시요.

시간: 2017년 1월 24일 오전 8시

장소: 분당서울대병원 본관 1동 11층 회의실

강의 후 질의 응답. 약간 청문회 같은 분위기???

Fellow 선생님들과 함께 (대부분 EndoTODAY 애독자이심)

[Fellow 선생님들과 사진을 찍게 된 연유 - 사진을 보내주신 선생님의 메일에서 옮김]
보통 강의가 일찍 끝나면 교수님들을 포함한 전통적인 단체사진을 찍는데, 오늘은 다들 오전 일정으로 서둘러 떠나는 분위기였습니다. 이 경우 전임의들도 뿔뿔이 흩어져서 자기 일을 하는 경우가 많은데 오늘은 특이하게 문밖에서 여러 전임의들이 쭈뼛쭈뼛 망설이며 서 있었습니다.
"같이 사진 한번 찍고 싶은데.. 청해도 될까?"
"야 이럴때 안찍으면 언제 찍어"
...마치 스타를 처음 실물로 보는 중학생들같은 분위기였고요 ^^;; 이런 적이 의국 역사상 처음입니다. 평소 저희들 모두 EndoTODAY의 열렬한 애독자여서 용기내어 교수님과 사진을 찍은 것을 대단한 영광으로 생각하고 있습니다. 다시 한번 감사드립니다.


1. 강의 내용. 위장관 림프종

PPT PDF 9 M

위장관 림프종 내시경 진단을 중심으로 강의 내용을 꾸몄으면 MALT 림프종 분야는 workup 및 치료에 대하여 약간 다뤘습니다. 위장관 림프종 내시경 진단에 대한 개인적 의견을 강조했습니다. .

1) 위장관 림프종은 점막하병소처럼 보이는 경우도 있으나 점막병소인 경우가 더 많습니다.

2) 아래와 같은 경우에는 림프종을 의심하는 것이 좋습니다.

림프종은 종류가 많아서 어떻게 접근하는 것이 좋을지 판단이 어렵습니다. 아래와 같은 순서를 권합니다.

  1. B 세포인지 T 세포인지 구분한다. --> T 세포면 대부분 항암치료
  2. B 세포 중 MALT 림프종인지 아닌지 구분하다. --> MALT 림프종이면 대부분 Helicobacter 제균치료
  3. 다른 것들은 각자 개별 진단에 따라 치료한다.


송인성 선생님께서는 MALToma의 역사에 대하여 간단히 설명해 주시면서 과거에는 pseudolymphoma로 부른 적이 있었다고 comment 하셨습니다.

Sleisenger 5판 (1993). MALT lymphoma의 pathology를 설명하는 부위에 "includes pseudolymphoma"라는 부분이 있음.


[질의 응답]

질의 응답 시간에는 주로 MALToma에 대한 토론을 하였습니다. 송인성 선생님과 여러 다른 선생님들의 날카로운 질문이 계속되었습니다. 존경하는 스승님 앞 긴장된 상태로 답변을 하였지만 많이 부족한 것 같습니다. 그래서 조금 정리해 보았습니다.

[2017-1-24. 질문]

MALT 림프종이 암이라고 생각하십니까?

[2017-1-24. 이준행 답변]

어려운 질문입니다. 왜냐하면 암(cancer)의 정의가 명확하지 않기 때문입니다.

Uncontrolled growth, metastasis를 암의 주된 특징으로 본다면 MALT 림프종의 대부분은 암이라고 부르기 어렵습니다. 아무리 오래 기다려도 uncontrolled growth를 하지 않고 metastasis도 보이지 않기 때문입니다. 그러나 MALT 림프종 중 일부는 분명 uncontrolled growth와 metastasis(골수 침윤이나 림프절 침윤)를 보입니다. 즉 MALT 림프종은 heterogeneous 합니다. 좁은 의미의 암의 특성을 가지고 있는 것도 있지만, 그렇지 않은 종류도 있습니다. 이 둘의 구분이 어렵기 때문에 그냥 전체를 암이라고 부를 수 밖에 없습니다. 아닌 것 같은 것도 아주 많지만 그냥 모두를 암이라고 부릅니다.

암이 잘 정의되어 있는 책은 없는 것 같습니다. 아래 두번째는 제가 본과 2학년 시절에 배운 block 책입니다. 악성 종양과 양성 종양을 나누는 표가 제시되어 있고 악성 종양을 암이라고 정의하고 있습니다. 그런데 문제는 그 중간도 많다는 것입니다. 일부 특성은 암 같고 일부 특성은 암 같지 않은 종류가 있다는 의미입니다. (참고: EndoTODAY 암과 암이 아닌 것으 구분 - 식도 carcinoma in situ에 대하여)

암을 왜 cancer라고 부르는지 그 기원을 잘 설명하고 있는 단행본

서울대 block 과정 교과서

사실 세상은 analog입니다. 암과 암이 아닌 것, 이렇게 두 가지로 명확히 나눌 수 없는 것이 질병의 본질입니다. 암이라고 꼭 나쁜 것도 아니고 암이 아니라고 반드시 좋은 것도 아닙니다. 그냥 편의상 이러이러한 경우를 암이라고 부를 뿐입니다. 암이냐 암이 아니냐를 가지고 장난치는 일부 세력(암보험 등)이 문제인 것이지, 애매한 질병을 애매하다고 말하는 의사가 문제인 것은 아닙니다. (참고: EndoTODAY MALToma 애매한 경우)

요컨데 MALT 림프종이라는 진단에는 암 같은 것과 암 같지 않은 것이 섞여있지만, 정확한 구분은 어렵기 때문에 편의상 모두를 암으로 부르고 있는 것 아닌가 생각됩니다. (참고: EndoTODAY MALToma)


[2017-1-24. 질문]

10년 후에도 MALT 림프종이라는 진단명이 살아남을 것 같습니까?

[2017-1-24. 이준행 답변]

혹시 세분화되어 일부는 빠지고 일부는 남게될지 모르겠습니다만, 완전히 사라질 것 같지는 않습니다.


[2017-1-24. 질문]

Helicobacter negative MALToma는 어떻게 하고 계시는지요?

[2017-1-24. 이준행 답변]

저는 Helicobacter 음성 MALT 림프종이라고 판단된 경우라도 일단 제균치료를 시행한 후 경과관찰을 합니다. 영 호전이 없으면 RT를 권합니다. 최근에는 꼭 H. pylori serology를 하고 있습니다. Serology까지 음성이어야만 진정한 H. pylori 음성 MALToma 아닌가 생각하고 있습니다. (참고: EndoTODAY Hp 음성 MALToma)


[2017-1-24. 질문]

MALT lymphoma가 gastric DLBCL (diffuse large B cell lymphoma)로 바뀐다고 생각하십니까? 다른 말로 diffuse large B cell lymphoma of the stomach이 MALT lymphoma에서 시작하는 것으로 보시는지요?

[2017-1-24. 이준행 답변]

저는 1997년부터 2000년 4월까지 군대에 다녀왔습니다. 제가 군대에 가기 전 MALT lymphoma는 분명히 (1) high grade component가 있는 경우와 (2) high grade component가 없는 경우로 나뉘었습니다.

Sleisenger 9th (2010). MALT 림프종에 large cell component가 섞여 있는 경우에 대하여 비교적 상세히 논의되고 있음. MALToma와 diffuse large B cell lymphoma를 spectrum으로 설명하고 있음.

그런데 제가 군대에 다녀온 후 살펴보니 MALToma의 범위가 (1) high grade component가 없는 경우로 축소되어 있었습니다. 어떻게 이렇게 변했는지 trace는 어려웠습니다. 그냥 병리의사들이 얼렁뚱땅 바꾼 것 아닌가 추정하고 있습니다.

저는 전부는 아닐지 몰라도 대부분의 위 림프종은 MALT 조직에서 발생하는 것 아닌가 추정하고 있습니다. 일부는 일정 기간의 low grade MALToma 기간을 거쳐서 DLBCL이 되겠지만, 더 많은 경우는 low grade MALToma 기간을 아주 짧게 거치거나 혹은 아예 거치지 않고 DLBCL이 될 것 같습니다. 그래도 세포의 기원은 MALT 조직일 것으로 짐작합니다.


[2017-1-24. 질문]

Colon MALToma 등 extraintestinal MALT lymphoma에 대해서는 어떻게 하고 계시는지요?

[2017-1-24. 이준행 답변]

증례가 많지 않고 제가 진료하는 분야가 아니라서 정확히 답변드리기 어렵습니다. 일단 H. pylori 제균치료를 해 보기도 하고, RT를 하기도 합니다. 최근에는 flat adenoma로 생각하고 EMR을 한 환자에서 colon MALToma가 나온 경우가 있는게 그냥 경과관찰 하고 있습니다. 아래에 옮깁니다.


외부 내시경에서 cecum에 0.8cm의 flat elevated lesion으로 의뢰됨. 조직검사나 용종절제술은 시행되지 않은 상태였음.

병리결과 "dense infiltration of small lymphocytes with lymphoid follicle formation and multifocal lymphoepithelial lesions, suggestive of extranodal marginal zone lymphoa of MALT"였음. Staging workup에서 다른 부위 lymphoma는 없었음. 추가 치료 없이 6개월 후 추적내시경을 하였고 특이 소견이 없었음.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.