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[Description 연습1에 대하여 여러 질문 (2017-2-6)]

Case 1. Lower esopahgus

[2017-2-6. 애독자 질문]

Tongue-like lesion에서 굳이 Biopsy를 해야할까요? 저사진만 보고 Barrett esophagus 언급하는 것은 혼란만 줄까요? 하지만 Bx는 하는게 나을지... ^^;; 사실 실제 내시경하다가 발견했다면 저 Tongue like area에 특별히 erosive 한 병변이 없으면 사진만 찍고 넘어가지 않았을까 싶습니다.

[2017-2-6. 이준행 답변]

Tong-like lesion이 아닌 것 같습니다. 1-2시 방향 사이의 약간 붉은 부분을 그렇게 보신 것 같습니다만, 사실 그 부위는 정상입니다. 미란성 식도염에서 mucosal break 바로 옆 식도 점막에는 squamous epithelial hyperplasia가 발생하여 약간 하얗게 보이는 경우가 많습니다. 증례에서 mucosal break 옆이 하얗게 보이기 때문에 상대적으로 1-2시 방향이 tongue-like columnar metaplasia로 의심되었던 것 같습니다.

만약 이 정도 크기의 tongue-like projection이 확실하면 조직검사 2개 정도 해 주시면 되겠습니다. 바렛식도가 1cm 이하면 무시, 그보다 현저하면 조직검사... 뭐 이렇게 하고 있습니다.

* 참고: EndoTODAY 바렛식도


Case 2. Mid-esophagus

[2017-2-6. 애독자 질문]

항상 이런 병변 (큰 mass에 deep ulcer가 중심 대부분을 차지해서 margin이 elevation되어있는 병변)을 기술할 때 ulcerofungating lesion 이라는 기술 외에 적절한 기술이 떠오르지가 않습니다. 길게 서술하는 것보다 누구나 ulcerofungating이란 기술로 저런 병변을 쉽게 떠올릴 수 있을 것 같다는 생각에.... 가능하면 쓰지 않는 것이 좋다고 말씀듣긴 했지만..;;

[2017-2-6. 이준행 답변]

Fungating은 명확하지 않은 의미로 널리 쓰이고 있어서 제가 권장하지 않는 용어입니다. 저는 "중부 식도 내강을 좁히고 있는 3-4 cm의 mass가 있고 중앙부에는 deep ulceration이 있음"으로 기술해 보았습니다. 영어로는 'protruded mass with deep ulceration' 정도가 좋겠습니다.


Case 3. Gastric antrum

[2017-2-6. 애독자 질문]

사실 이런 병변의 경우 다소 두드러진 nodule에서 4년차시절 조직검사를 하곤 했었는데 굳이 안해도 되겠지요? ^^;

[2017-2-6. 이준행 답변]

아주 초보자라면 모를까 조금 익숙해지면 조직검사를 안해도 되는 병소임을 금방 알 수 있습니다.


Case 4. Gastric angle

[2017-2-6. 애독자 질문]

사실 이 정도면 H2로 봐도 되지않을까 상당히 고민이 되는 것 같습니다. margin의 erythema가 regenerating tissue로 볼 수 있을지가 고민되는데 edge가 sharp하지만 백태가 살짝 삐져나온 부분도 있고 edematous하게 보여 A2로 기술하긴 했습니다.

[2017-2-6. 이준행 답변]

질문이 조금 이상하기는 합니다. 'A2가 좋을까 아니면 H1이 좋을까?' 고민하셨던 것 같습니다. 저는 edema가 제법 남아있다고 보고 active 2를 주었습니다. 뭘로 주든 대세에 지장이 없는 내용입니다.


Case 5. Gastric antrum

[2017-2-6. 애독자 질문]

이 정도 병변이면 굳이 R/O을 붙이지말고 그냥 EGC로 기술하는게 맞을까요? 그리고 주변에 볼록올라온 부분을 adenoma로 따로 보는 게 맞을지 그냥 다 한병변으로 보아야할지, 한병변으로 크게보면 size도 더 크게 기술해야 할꺼같아서요.

[2017-2-6. 이준행 답변]

좋은 의견입니다. 80% 이상 위암 같으면 r/o을 붙이지 말 것을 제안합니다. 주변에 약간 올라온 부분도 한 병소로 보아야 할 것 같네요. 함몰형 병소에 fold가 끌려오면서 약간 융기된 부분이 있는 경우에 융기된 부분 전체가 종양은 아닌 것 같습니다. 저는 대강 절반 정도가 종양이지 않을까 생각합니다. 이 환자의 경우 최종 크기는 1.6x1.1cm 였습니다.


Case 6. Gastric antrum

[2017-2-6. 애독자 질문]

항상 이런 병변 (큰 mass에 deep ulcer가 중심 대부분을 차지해서 margin이 elevation되어있는 병변)을 기술할 때 ulcerofungating lesion 이라는 기술 외에 적절한 기술이 떠오르지가 않습니다. 또한 ulceroinfiltrative 한 Borrmann type III 병변과도 실제 내시경 상에서 어떻게 구분이될런지요(도식화된 표에 나온 그림에서는 구분이 되지만 실제로는 내시경상 위 병변도 infiltrating 이 있을 것같기도 해서요)

[2017-2-6. 이준행 답변]

저는 '5 cm 가량의 mass가 있고 그 중앙에 깊은 ulceration이 있음 (ulcerative mass)'라고 써 보았습니다. 궤양 주변의 제방 같은 융기부가 1-2cm 미만이고 정상 점막과 일견 구분되면 보만 2형으로, 제방이 그 이상 크거나 주변과 구분되지 않으면 보만 3형으로 써 보세요.


Case 7. Duodenal bulb

[2017-2-6. 애독자 질문]

아무리 보아도 제 안목으로는 이상병변을 찾을 수가 없습니다. 가르침 부탁드립니다. ^^;

[2017-2-6. 이준행 답변]

Active ulcer는 없고 fold들이 모인 모양만 있습니다. 전형적인 DU scar입니다.


[References]

1) EndoTODAY Description 연습

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.