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[Description exercise 해설]

처음 하시는 분은 한 마디 쓰기도 어려울 수 있습니다. 일종의 진입장벽이라고나 할까요. 그래서 Description exercise workshop 참석을 권합니다. 한 달에 한 번 열립니다.

- 강의 PPT PDF, 6.3M, version 2 (PDF 9.2M)


1. SMC style (내시경 소견 기술법)

내시경 소견 기술법은 다양합니다. 본 description exercise에서는 SMC endoscopy description style을 따라 주십시오. 크게 소견과 진단으로 나눕니다. 소견은 (1) 위치, (2) 크기, (3) 주소견, (4) 부소견으로 나누어 기술하고, 진단은 impression에 이어 가능하면 항상 분류법을 붙여주는 방식입니다. 내시경 용어분류법도 익히기 바랍니다.

  1. 위치 - 위의 경우는 장축에 따른 위치와 횡축에 따른 위치를 모두 기술
  2. 크기 - 가능하면 항상 크기를 언급해 주십시요. 크기를 짐작하기 어려운 보만 4형 진행성 위암도 10-15cm라고 기술해 주십시요.
  3. 주소견 - 한 두 단어로 병소의 특징을 요약한 말입니다. 예를 들어, 미란, 궤양, flat elevated lesion, mass, mass with ulceration 등
  4. 부소견 - 주소견에 대한 상세한 설명입니다.
  5. Impression - 내시경 육안소견에 의한 진단입니다. 가급적 단순히 써 주십시요.
  6. 분류 - 내시경 진단에 적합한 분류가 있으면 가급적 항상 써 주십시요.

내시경 결과는 영어도 좋고 한글도 좋습니다. 영어 단어와 우리말을 섞어 이두문자 비슷하게 쓰셔도 좋습니다. 정확한 의사전달이 목적이니까요. 괜히 영어로 써서 의사 전달이 안 되는 것이 가장 나쁜 방법입니다. 개인적으로는 이두문자 스타일을 좋아합니다. "전정부 후벽에 약 2 cm 크기의 slightly depressed 병소가 있는데 일부 edge가 moth-eaten 양상이고 clubbing과 abrupt cutting을 보이는 fold가 끌려오는 양상임. EGC IIc"와 같이 쓰셔도 좋다는 이야기입니다. 정확하면 그만이니까. 잘 전달되면 그만이니까. (참고: 어느 전공의에게 보낸 편지 일부)

아래는 SMC style에 따른 기술법을 예입니다. 실제 결과지에는 숫자만 빼면 됩니다.

소견: (1) Rectum에 (2) 장경 2cm의 (3) flat elevated lesion이 있음. (4) 그 표면은 약간 granular하지만 뚜렷한 결절은 없음. 병변의 edge는 sharp하고 margin은 특이소견 없음.
진단: (5) Impression: LST, (6) granular type


참고 1: '소견'에는 소견을 쓰시기 바랍니다. 내시경 결과는 크게 소견과 진단으로 나누어 쓰도록 권합니다. 'Diverticulum이 보인다'고 쓰면 편하고, 실제 내시경 의사들이 대부분 그렇게 적고 있지만.... 현 단계는 연습이므로 'outpouching한 opening이 보임'과 같이 쓸 것을 추천합니다. 소견에는 '코끼리가 보인다'고 쓰지 마시고 '(1) 소견: 3m 높이, 진한 회색의 4발로 느리게 걷는 동물이 보임. 코가 2m 정도로 매우 길고, 귀는 크고 넙적함. 1 m 정도의 가는 꼬리가 있음. 두개의 curve shape의 뿔 같은 것이 입 옆에서 보임. (2) 진단: 코끼리 (subtype: 아프리카 코끼리)'와 같이 쓰기를 제안합니다.

참고 2: 진단에 항상 R/O을 붙이는 것은 바람직하지 않습니다. 딱 보기에 AGC 같으면 R/O AGC라고 쓰지 말고 그냥 AGC라고 씁시다. 정해진 것은 없으나 80% 이상 AGC 같으면 R/O이라는 표현을 생략하면 어떻겠습니까? (참고문헌 없음. 가이드라인 없음. 제가 맘대로 정한 것임)


2. 크기 측정 - 대강 소통할 수 있을 정도면 충분합니다.

병소 크기를 짐작하는 것은 초심자들이 가장 어려워하는 부분 중 하나입니다. 정밀하지는 않더라도 대강의 가이드가 있으면 도움이 될 것 같아 제 방식을 소개합니다.


3. 두개의 축 (description self test)

내시경 description이 적절한지 살펴보는 기준(= 축, axis)은 두 가지 입니다.

  1. 소견-진단의 일치 : BGU처럼 기술하였으면 impression도 BGU여야 합니다. 대부분 BGU인 것처럼 기술하고서 impression을 EGC로 붙이면 뭔가 이상한 것입니다. 소견과 진단이 일치하지 않을 때에는 항상 특별한 이유가 있어야 합니다. 예를 들면, "대부분 소견은 BGU 같지만 fold 소견만은 아주 강력히 암같기 때문에 암으로 impression을 잡아 보았습니다"와 같은 설명이 있어야 합니다.
  2. 소견-모양의 일치 : 눈을 감은 상태로 description을 듣고 상상한 병소의 모양과 실제 내시경 사진이 일치해야 합니다. 눈을 뜬 후 놀라면 안된다는 이야기입니다.

내시경 기술법을 조금 익히면 '소견-진단의 일치'는 곧 잘 하게 됩니다. 그런데 '소견-모양의 일치' 부분은 좀 더 어렵습니다. "Ulcer가 있다"고 했는데 막상 사진을 보면 shallow ulcer 혹은 deep erosion 정도인 경우가 있습니다. "Infiltrative lesion이 있다"고 기술되어 있어 Borrmann type III 혹은 IV를 짐작했는데, 막상 사진을 보면 EGC IIb 인 경우도 있습니다. 단어의 뉘앙스와 관례를 고려하여 적절한 용어를 선택하고, 필요한 경우 약간의 형용사를 사용해 보십시오. 심하면 심하다는 느낌을, 경하면 경한 느낌을 주도록 써봅시다.


4. 기본 동영상 - EndoTODAY 내시경 용어EndoTODAY 분류법도 참고하세요.

in Korean 강의 자료 PPT PDF 4.5 M

in English (2017-7-10)


5. Sample 증례

위전정부 소만에서 후벽쪽으로 3cm의 ulcer가 있습니다. Edge는 sharp하고 margin은 약간 edematous하며, 궤양 바닥은 비교적 균일하며 white exudate로 덮여있습니다. 비정상적인 fold 변화는 없습니다. BGU, A2 (A1이라고 하기에는 주변 edema가 많이 빠졌고 궤양은 아주 깊지 않으면서 넓습니다)

Edge와 margin이 어떻게 다른지 묻는 분이 많습니다. 사전을 찾아보다도 정확한 의미 차이를 알기 어렵습니다. 출판계에서는 edge와 margin을 정확하게 구분하여 사용하고 있습니다. 왼쪽 그림을 보시기 바랍니다. Edge는 線이고 margin은 面입니다. 이와 같은 edge와 margin의 의미 차이를 고려하면 오른쪽 사진은 ‘궤양의 edge는 sharp하고 margin은 edematous하다’고 말할 수 있습니다.

위체하부 대만에 약 1cm의 depressed lesion이 관찰됩니다. Edge는 sharp하고 margin은 정상적이며 바닥은 비교적 flat하며 발적과 퇴색이 섞여 있습니다. Converging folds는 없으나 함몰병소로 자체로 인하여 정상 fold가 끊겨졌고, 함몰 병소 바로 옆을 지나가는 fold는 일부 함몰부위로 끌려오는 모양입니다. EGC, IIc

중부식도의 내강을 좁히는 5cm 크기의 protruded mass with central ulceration이 보입니다. 일부 표면은 약간 nodular하고 부분적인 friability가 있습니다. Advanced esophageal cancer, type 3

위체상부부터 근위전정부까지 약 15cm에 걸쳐 위벽이 두껍고 잘 펴지지 않는 소견입니다. Fold는 nodular하게 두꺼워져있고 fold 사이의 간격은 좁아져 있으며 일부 fold는 서로 융합되어 있습니다. 위체하부 대만의 두꺼워진 fold의 상단에는 작은 궤양 부위가 관찰됩니다. AGC, Borrmann type 4

위전정부에 2-4mm의 multiple pale slightly nodular lesion들이 비교적 균일하게 scattered 되어 있습니다. Metaplastic gastritis

초보자들은 내시경 description exercise 중 의외로 간단한 것들에서 어려움을 느끼는 경우가 있습니다. 흔하고 임상적으로 별 의의가 없는 것들, 그래서 강의나 책에서 잘 다뤄지지 않는 것들입니다.

4대 감염성 식도질환


[Archives]

2017-7-31. 3년차 전공의 대상 description exercise에 대한 orientation

2016-메모와 메세지를 이용한 교육. 한 선생님으로부터 메일로 답변을 받은 후 메모를 써서 메세지로 보낸 후 수정된 답변을 요구하였습니다. 도움이 되었을지 모르겠으나... 너무 pressure를 준 것 같아서 미안하기도 하고... 여하튼 새로운 시대에는 새로운 교육 방법을 시도해야 한다고 생각합니다.

2017-8-3. 메세지로 답하기. 소화기내과를 지원한 전공의 3년차 선생님들을 대상으로 교육을 시작했습니다. 본 교육은 11월부터 시행할 예정인데 일단 description exercise 과정을 진행 중입니다. 효율성을 높이기 위하여 메세지로 답하는 것을 시도했습니다.

2017-1-23. 의과대학 본과 3학년 학생이 보내온 답변. 앞으로는 소견을 함께 보내달라고 부탁함.

2017-2-6

Description 연습 1 답변에 대한 이준행 comment (HTML)

2017-6-6

2017-7-13. 단기 연수에 온 외국인 의대생의 문제풀이와 feedback (해외 교포이므로 우리말을 이해함)

2017-8-5. 소화기내과를 지원한 전공의 3년차들의 답변. PDF 1.6M

2017-10. 전공의들이 보내온 답변에 첨삭한 후 핸드폰으로 촬영하여 메세지로 보내주는 방법을 사용하고 있습니다. 보다 상세한 해설은 e-mail로 보냅니다.

한 전공의 선생님으로 부터 받은 편지 (내과 전공의 1년차)

제1회 SMC 내시경 description exercise 워크숍

DEX는 처음 시작이 어렵지 일단 고비를 넘기면 흥미로워집니다.

Rotation 스케쥴에 의미가 생깁니다.


[FAQ]

[2017-8-1. 애독자 편지]

"Ulcer (12mm, A2, Ul-II, Forrest-III) in the GC side of the mid-antrum: uneven base 및 irregular edge을 보이며, margin은 edematous함. 불균일한 백태에 의해 덮혀있고 비어져 나옴"으로 써 보았습니다. r/o EGC IIc로 붙였고, 조직검사는 HGD로 나왔습니다. 제 판독에 어떤 내용이 부족한지 봐주시면 공부에 큰 도움이 될 것 같습니다

[2017-8-1. 이준행 답변]

저는 이렇게 써 보았습니다. "GC side of the mid antrum에 약 12mm 크기의 궤양성 병소가 있습니다. Base는 uneven하고 부분적으로 발적과 백태가 있습니다. Edge는 irregular하며 marginal mucosa는 약간 nodular합니다."

의견 1: Benign ulcer가 아니므로 A2라고 쓸 필요는 없으며, 출혈환자는 아니므로 Forrest 분류 적용 대상은 아닙니다. Impression을 쓰고 그에 적합한 classification을 붙이시기 바랍니다.

의견 2: Benign ulcer가 아니므로 edema는 아닙니다.

[2017-8-1. 애독자 답변]

Active, healing, scar... 당연히 양성 궤양의 natural course인데, 어느 순간 궤양만 보면 무조건 적고 있었습니다. Forrest 분류도 제가 있는 병원에서는 관습적으로 쓰고 있는데... 교수님 코멘트를 보면 안 쓰는게 더 합당한 것 같습니다.

그리고 EndoTODAY 미세변화를 본 후 한동안 열심히 쓰던 "LA-M" 도 더이상 쓰지 않습니다. 명확한 mucosal break가 없으면 그냥 정상이라고 씁니다. 내시경책 어디에도 "LA-M"이라는 분류는 없는데... 선배들이 쓰던 걸 참고하다 보니까 어느덧 습관처럼 되어 버렸습니다. 내시경 시작한지 얼마나 되었다고 사람 습관이 참 무섭습니다.


[References]

1) EndoTODAY DEX workshop

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.