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[Description exercise 해설]

처음 하시는 분은 한 마디 쓰기도 어려울 수 있습니다. 일종의 진입장벽이라고나 할까요. 그래서 DEX workshop 참석을 권합니다 (1회 DEX workshop 동영상 강의, 강의 PPT PDF, 6.3M) . 두 달에 한 번 열립니다.


1. SMC style (내시경 소견 기술법)

내시경 소견 기술법은 다양합니다. 본 description exercise에서는 SMC endoscopy description style을 따라 주십시오. 크게 소견과 진단으로 나눕니다. 소견은 (1) 위치, (2) 크기, (3) 주소견, (4) 부소견으로 나누어 기술하고, 진단은 impression에 이어 가능하면 항상 분류법을 붙여주는 방식입니다. 내시경 용어분류법도 익히기 바랍니다.

  1. 위치 - 위의 경우는 장축에 따른 위치와 횡축에 따른 위치를 모두 기술
  2. 크기 - 가능하면 항상 크기를 언급해 주십시요. 크기를 짐작하기 어려운 보만 4형 진행성 위암도 10-15cm라고 기술해 주십시요.
  3. 주소견 - 한 두 단어로 병소의 특징을 요약한 말입니다. 예를 들어, 미란, 궤양, flat elevated lesion, mass, mass with ulceration 등
  4. 부소견 - 주소견에 대한 상세한 설명입니다.
  5. Impression - 내시경 육안소견에 의한 진단입니다. 가급적 단순히 써 주십시요.
  6. 분류 - 내시경 진단에 적합한 분류가 있으면 가급적 항상 써 주십시요.

내시경 결과는 영어도 좋고 한글도 좋습니다. 영어 단어와 우리말을 섞어 이두문자 비슷하게 쓰셔도 좋습니다. 정확한 의사전달이 목적이니까요. 괜히 영어로 써서 의사 전달이 안 되는 것이 가장 나쁜 방법입니다. 개인적으로는 이두문자 스타일을 좋아합니다. "전정부 후벽에 약 2 cm 크기의 slightly depressed 병소가 있는데 일부 edge가 moth-eaten 양상이고 clubbing과 abrupt cutting을 보이는 fold가 끌려오는 양상임. EGC IIc"와 같이 쓰셔도 좋다는 이야기입니다. 정확하면 그만이니까. 잘 전달되면 그만이니까. (참고: 어느 전공의에게 보낸 편지 일부)

아래는 SMC style에 따른 기술법을 예입니다. 실제 결과지에는 숫자만 빼면 됩니다.

소견: (1) Rectum에 (2) 장경 2cm의 (3) flat elevated lesion이 있음. (4) 그 표면은 약간 granular하지만 뚜렷한 결절은 없음. 병변의 edge는 sharp하고 margin은 특이소견 없음.
진단: (5) Impression: LST, (6) granular type


참고 1: '소견'에는 소견을 쓰시기 바랍니다. 내시경 결과는 크게 소견과 진단으로 나누어 쓰도록 권합니다. 'Diverticulum이 보인다'고 쓰면 편하고, 실제 내시경 의사들이 대부분 그렇게 적고 있지만.... 현 단계는 연습이므로 'outpouching한 opening이 보임'과 같이 쓸 것을 추천합니다. 소견에는 '코끼리가 보인다'고 쓰지 마시고 '(1) 소견: 3m 높이, 진한 회색의 4발로 느리게 걷는 동물이 보임. 코가 2m 정도로 매우 길고, 귀는 크고 넙적함. 1 m 정도의 가는 꼬리가 있음. 두개의 curve shape의 뿔 같은 것이 입 옆에서 보임. (2) 진단: 코끼리 (subtype: 아프리카 코끼리)'와 같이 쓰기를 제안합니다.

참고 2: 진단에 항상 R/O을 붙이는 것은 바람직하지 않습니다. 딱 보기에 AGC 같으면 R/O AGC라고 쓰지 말고 그냥 AGC라고 씁시다. 정해진 것은 없으나 80% 이상 AGC 같으면 R/O이라는 표현을 생략하면 어떻겠습니까? (참고문헌 없음. 가이드라인 없음. 제가 맘대로 정한 것임)


2. 크기 측정 - 대강 소통할 수 있을 정도면 충분합니다.

병소 크기를 짐작하는 것은 초심자들이 가장 어려워하는 부분 중 하나입니다. 정밀하지는 않더라도 대강의 가이드가 있으면 도움이 될 것 같아 제 방식을 소개합니다.


3. 두개의 축 (description self test)

내시경 description이 적절한지 살펴보는 기준(= 축, axis)은 두 가지 입니다.

  1. 소견-진단의 일치 : BGU처럼 기술하였으면 impression도 BGU여야 합니다. 대부분 BGU인 것처럼 기술하고서 impression을 EGC로 붙이면 뭔가 이상한 것입니다. 소견과 진단이 일치하지 않을 때에는 항상 특별한 이유가 있어야 합니다. 예를 들면, "대부분 소견은 BGU 같지만 fold 소견만은 아주 강력히 암같기 때문에 암으로 impression을 잡아 보았습니다"와 같은 설명이 있어야 합니다.
  2. 소견-모양의 일치 : 눈을 감은 상태로 description을 듣고 상상한 병소의 모양과 실제 내시경 사진이 일치해야 합니다. 눈을 뜬 후 놀라면 안된다는 이야기입니다.

내시경 기술법을 조금 익히면 '소견-진단의 일치'는 곧 잘 하게 됩니다. 그런데 '소견-모양의 일치' 부분은 좀 더 어렵습니다. "Ulcer가 있다"고 했는데 막상 사진을 보면 shallow ulcer 혹은 deep erosion 정도인 경우가 있습니다. "Infiltrative lesion이 있다"고 기술되어 있어 Borrmann type III 혹은 IV를 짐작했는데, 막상 사진을 보면 EGC IIb 인 경우도 있습니다. 단어의 뉘앙스와 관례를 고려하여 적절한 용어를 선택하고, 필요한 경우 약간의 형용사를 사용해 보십시오. 심하면 심하다는 느낌을, 경하면 경한 느낌을 주도록 써봅시다.


4. 기본 동영상 - EndoTODAY 내시경 용어EndoTODAY 분류법도 참고하세요.

in Korean 강의 자료 PPT PDF 4.5 M

in English (2017-7-10)


5. Sample 증례

위전정부 소만에서 후벽쪽으로 3cm의 ulcer가 있습니다. Edge는 sharp하고 margin은 약간 edematous하며, 궤양 바닥은 비교적 균일하며 white exudate로 덮여있습니다. 비정상적인 fold 변화는 없습니다. BGU, A2 (A1이라고 하기에는 주변 edema가 많이 빠졌고 궤양은 아주 깊지 않으면서 넓습니다)

Edge와 margin이 어떻게 다른지 묻는 분이 많습니다. 사전을 찾아보다도 정확한 의미 차이를 알기 어렵습니다. 출판계에서는 edge와 margin을 정확하게 구분하여 사용하고 있습니다. 왼쪽 그림을 보시기 바랍니다. Edge는 線이고 margin은 面입니다. 이와 같은 edge와 margin의 의미 차이를 고려하면 오른쪽 사진은 ‘궤양의 edge는 sharp하고 margin은 edematous하다’고 말할 수 있습니다.

위체하부 대만에 약 1cm의 depressed lesion이 관찰됩니다. Edge는 sharp하고 margin은 정상적이며 바닥은 비교적 flat하며 발적과 퇴색이 섞여 있습니다. Converging folds는 없으나 함몰병소로 자체로 인하여 정상 fold가 끊겨졌고, 함몰 병소 바로 옆을 지나가는 fold는 일부 함몰부위로 끌려오는 모양입니다. EGC, IIc

중부식도의 내강을 좁히는 5cm 크기의 protruded mass with central ulceration이 보입니다. 일부 표면은 약간 nodular하고 부분적인 friability가 있습니다. Advanced esophageal cancer, type 3

위체상부부터 근위전정부까지 약 15cm에 걸쳐 위벽이 두껍고 잘 펴지지 않는 소견입니다. Fold는 nodular하게 두꺼워져있고 fold 사이의 간격은 좁아져 있으며 일부 fold는 서로 융합되어 있습니다. 위체하부 대만의 두꺼워진 fold의 상단에는 작은 궤양 부위가 관찰됩니다. AGC, Borrmann type 4

위전정부에 2-4mm의 multiple pale slightly nodular lesion들이 비교적 균일하게 scattered 되어 있습니다. Metaplastic gastritis

초보자들은 내시경 description exercise 중 의외로 간단한 것들에서 어려움을 느끼는 경우가 있습니다. 흔하고 임상적으로 별 의의가 없는 것들, 그래서 강의나 책에서 잘 다뤄지지 않는 것들입니다.

4대 감염성 식도질환


[Archives]

2017-7-31. 3년차 전공의 대상 description exercise에 대한 orientation

2016-메모와 메세지를 이용한 교육. 한 선생님으로부터 메일로 답변을 받은 후 메모를 써서 메세지로 보낸 후 수정된 답변을 요구하였습니다. 도움이 되었을지 모르겠으나... 너무 pressure를 준 것 같아서 미안하기도 하고... 여하튼 새로운 시대에는 새로운 교육 방법을 시도해야 한다고 생각합니다.

2017-8-3. 메세지로 답하기. 소화기내과를 지원한 전공의 3년차 선생님들을 대상으로 교육을 시작했습니다. 본 교육은 11월부터 시행할 예정인데 일단 description exercise 과정을 진행 중입니다. 효율성을 높이기 위하여 메세지로 답하는 것을 시도했습니다.

2017-1-23. 의과대학 본과 3학년 학생이 보내온 답변. 앞으로는 소견을 함께 보내달라고 부탁함.

2017-2-6

Description 연습 1 답변에 대한 이준행 comment (HTML)

2017-6-6

2017-7-13. 단기 연수에 온 외국인 의대생의 문제풀이와 feedback (해외 교포이므로 우리말을 이해함)

2017-8-5. 소화기내과를 지원한 전공의 3년차들의 답변. PDF 1.6M

2017-10. 전공의들이 보내온 답변에 첨삭한 후 핸드폰으로 촬영하여 메세지로 보내주는 방법을 사용하고 있습니다. 보다 상세한 해설은 e-mail로 보냅니다.

한 전공의 선생님으로 부터 받은 편지 (내과 전공의 1년차)

제1회 SMC 내시경 description exercise 워크숍

DEX는 처음 시작이 어렵지 일단 고비를 넘기면 흥미로워집니다.

Rotation 스케쥴에 의미가 생깁니다.


[FAQ]

[2017-8-1. 애독자 편지]

"Ulcer (12mm, A2, Ul-II, Forrest-III) in the GC side of the mid-antrum: uneven base 및 irregular edge을 보이며, margin은 edematous함. 불균일한 백태에 의해 덮혀있고 비어져 나옴"으로 써 보았습니다. r/o EGC IIc로 붙였고, 조직검사는 HGD로 나왔습니다. 제 판독에 어떤 내용이 부족한지 봐주시면 공부에 큰 도움이 될 것 같습니다

[2017-8-1. 이준행 답변]

저는 이렇게 써 보았습니다. "GC side of the mid antrum에 약 12mm 크기의 궤양성 병소가 있습니다. Base는 uneven하고 부분적으로 발적과 백태가 있습니다. Edge는 irregular하며 marginal mucosa는 약간 nodular합니다."

의견 1: Benign ulcer가 아니므로 A2라고 쓸 필요는 없으며, 출혈환자는 아니므로 Forrest 분류 적용 대상은 아닙니다. Impression을 쓰고 그에 적합한 classification을 붙이시기 바랍니다.

의견 2: Benign ulcer가 아니므로 edema는 아닙니다.

[2017-8-1. 애독자 답변]

Active, healing, scar... 당연히 양성 궤양의 natural course인데, 어느 순간 궤양만 보면 무조건 적고 있었습니다. Forrest 분류도 제가 있는 병원에서는 관습적으로 쓰고 있는데... 교수님 코멘트를 보면 안 쓰는게 더 합당한 것 같습니다.

그리고 EndoTODAY 미세변화를 본 후 한동안 열심히 쓰던 "LA-M" 도 더이상 쓰지 않습니다. 명확한 mucosal break가 없으면 그냥 정상이라고 씁니다. 내시경책 어디에도 "LA-M"이라는 분류는 없는데... 선배들이 쓰던 걸 참고하다 보니까 어느덧 습관처럼 되어 버렸습니다. 내시경 시작한지 얼마나 되었다고 사람 습관이 참 무섭습니다.

[2018-12-31. 이준행 혼잣말]

'빠른 내시경보다 바른 내시경'이 중요합니다. '바른 내시경'에는 바른 결과 기술이 포함됩니다. 위암으로 의뢰된 환자입니다. 검사하신 선생님께서는 아주 바쁘셨던 모양입니다. 결과에 "r/o malignant ulcer"라고만 쓰셨습니다. "조직검사 음성이라도 short term GFS f/u and rebiopsy"라는 친절한 note도 붙였습니다. 그러나... 상세한 기술이 없습니다. 사실 ulcer도 아닙니다. 암 진단은 좋았지만 뒷 부분은 영 엉망인 셈입니다. 처음부터 끝까지 완벽한 검사를 합시다.


Stomach, subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : lower third Center at body and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIa+IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 1.5x1.4 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.5 cm, distal 8.3 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 27 regional lymph nodes (pN0) (0/27: "3", 0/3; "4", 0/8; "5", 0/0; "6", 0/5; "7", 0/5; "9", 0/0; "8a", 0/0; "11p", 0/0; "12a", 0/2; "4sb", 0/2; "1", 0/2)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 8th edition: pT1b N0


[2019-1-18. 전공의 질문]

Case 78은 adenoma 같은데요, 위암 유병률이 높은 우리 나라에서는 r/o early gastric cancer 로 impression 을 잡는 것이 맞는 것인지요?

교수님께서는 adenoma 와 early gastric cancer 의 impression 을 쓰실 때 어떤 부분을 고려하시나요? Ulcer lesion은 양성 궤양과 악성 궤양을 감별하는 특징을 고려해서 쓰겠는데요, 저런 elevated lesion은 adenoma 일지 elevated type의 EGC 일지 사실 알기가 어려웠습니다. Impression을 쓸 때 어떤 부분을 고려하시는지 궁금합니다. 이건 사실 북리딩 때부터 계속 궁금했었습니다.

[2019-1-18. 이준행 답변]

flat elevated type의 병소에서 adenoma와 cancer의 구분은 극히 애매합니다. 대장 LST의 경우는 그나마 자료로 정리된 것이 있지만 위에서는 인용할만한 자료가 없습니다.

뭐랄까... 상대적으로 작고, pale하고, 매끈매끈하면서 함몰부가 뚜렷하지 않고 불규칙한 발적이 없으면 adenoma쪽이고 반대면 cancer쪽이다 정도로 생각하는 수밖에 없을 것 같습니다. 그래서 impression이 gastric adenoma (r/o EGC IIa)일 수밖에 없고 조직검사 결과에 의존하고 있다고나 할까요. 그러나 조직검사 결과도 그다지 믿을만하지 않아서 조직검사에서 adenoma였는데 내시경 절제술을 하면 EGC로 나오는 경우도 적지 않습니다. 따라서 거의 비슷한 병이고 한끗 차이라고 생각하는 것이 낫습니다.

사실 gastric adenoma에 대한 상세한 분석이 거의 없는 이유는 이 용어를 우리나라에서만 쓰고 있기 때문입니다. 우리나라의 gastric adenoma는 일본에서는 거의 대부분 EGC로 진단되고 있습니다.


[2019-1-18. 전공의 질문]

Adenoma 와 sessile gastric polyp의 impression 도 무엇을 써야할지 고민될 때가 많습니다. 폴립같이 생겼으면 gastric polyp, Is 로 썼는데요, sessile 한 것 중에 어떤건 adenoma 같이 보이기도해서요.

[2019-1-18. 이준행 답변]

약간 발적되어 있고, 표면의 전형적인 reticular한 pattern이 보이고, sessile하지만 semipeduculated 혹은 peduculated polyp이면 hyperplastic polyp으로 진단하고, 약간 pale하면서 위체부나 fundus에 위치하고, sessile한 것이 특히 다수가 관찰되면 fundic gland polyp으로 진단하고, sessile한데 높이에 비하여 넓으면 adenoma로 진단한 후 조직검사 결과에 의존하는 것이 좋겠습니다.


[2019-1-18. 전공의 질문]

Sessile gastric polyp 과 SMT 의 impression 도 무엇을 써야할지 고민될 때가 있습니다. 둘다 비교적 정상점막으로 쌓인 smoothly elevated lesion 으로 보일 때가 많아서요. 교수님들께서는 경험이 많으셔서 impression 을 자연스럽게 쓰시는데 제가 옆에서 볼 때에는 adenoma 같은데 polyp 이라고 하실 때도 있고 또 어떤 때는 polypoid lesion 이라고 하셔서요. Polyp이면 polyp이고 adenoma면 adenoma인데 polypoid라는 표현은 어떤 때 쓰는게 적절한지 모르겠습니다.

[2019-1-18. 이준행 답변]

SMT와 polyp의 구분은 내시경 사진으로는 약간 애매할 수 있으나 실제 내시경을 해 보면 표면이 정상인지 비정상인지는 비교적 쉽게 구분됩니다. 일반적으로 SMT가 처음 발견되면 mucosal biopsy를 하도록 추천되어 있는데요... 현재 저는 fundus나 위체부의 작은 SMT에 대해서 조직검사를 하도록 추천을 유지해야 하는지 고민하고 있습니다.

실제로 fundus나 위체상부의 1cm 이하 작은 SMT에서 조직검사를 하여 임상적으로 의미있는 결과를 얻어본 기억이 없습니다. 오히려 작은 SMT를 조직검사하여 엄청난 대량 출혈을 일으킨 환자를 본 적이 있습니다. 이 부위는 작은 varix이거나 vascular ectasis가 많기 때문입니다.

Fundus의 작은 SMT 조직검사 후 대량출혈을 보인 증례

Fundus나 위체상부의 1cm 이하 작은 SMT에서 조직검사를 하지 말라고 규정하기는 어렵지만, 실제로는 조직검사를 하지 않아도 절대로 혼내지 않을 것이니... 가급적 조직검사를 하지 말도록 하세요. 알아서 ... 적당히 ... 요령껏 ^^^

내시경 경험이 많은 사람들이 용어를 적당히 섞어쓰는 것은 뭐랄까... 대강 쓰는 것으로 이해하시기 바랍니다. 사람마다 다릅니다. 내시경 경험이 많은 사람들은 일단 중요한 병인지 아닌지를 먼저 생각하고 중요하지 않은 병이면 대강 적당히 얼렁뚱땅 기술하고 impression을 붙이는 경우가 많습니다. 뭐가 되었든 별로 중요하지 않다는 판단이 있기 때문입니다. 그러나 초심자는 작은 것이라도 꼼꼼히 생각해 보는 것이 낫습니다. 몇 년 하다보면 자연스럽게 알게 되는 것도 있다고 보면 되겠습니다.


[2019-1-18. 전공의 질문]

내시경을 보다보면 focal 하게 hemorrhagic spots 이 보일 때가 있는데요. 이런 것도 erosion 이라고 표현해도 될지요? 저는 그래도 mucosal lesion 이 있어야 erosion 이 있다고 생각하는데요. focal hemorrhagic spots 만 있고 주변 다른 변화가 없어 임상적으로 큰 의미가 없다고 생각한다면 discription, impression 을 안 적어도 된다고 생각하는데요. 교수님께서는 erosion 이라는 표현을 어떻게 쓰시나요?

[2019-1-18. 이준행 답변]

Erosion은 erosion입니다. 분명히 들어간 부분이 있어야 합니다. 주변부에 비하여 약간 융기된 부위의 중앙이 들어가 있는 경우도 있습니다. 그래서 flat erosion, elevated erosion이라는 용어가 있습니다. 선생님이 말씀하시는 hemorrhagic spot은 아마도 hematin을 지칭하는 것 같습니다만... 대부분 무시해도 좋습니다. Hematin이 있다고 보이지도 않는 erosion을 있다고 쓸 수는 없는 일입니다.


[2019-1-18. 전공의 질문]

3월부터 저희가 내시경을 하면서 정확한 description, impression 을 쓰도록 해야하는데, 저런 부분들이 저는 참 어려운 것 같습니다. 바보같은 질문이여서 부끄럽지만 정말 궁금합니다!

[2019-1-18. 이준행 답변]

내시경을 처음 배우시는 분들은 아직 어떤 소견이 중요한 것인지 그렇지 않은 것인지 다 알지 못하므로 궁금한 것이 아주 많기 마련입니다. 그러나 하다 보면 점차 임상적 중요성을 알게 됩니다. 관심을 가지고 조직검사 결과를 확인하면서 오래 하다보면 자연스럽게 알게 되는 것도 있습니다. 선생 입장에서도 미리 가르치려고 노력해 보았으나 안 되는 부분이 있었습니다. Fellow 끝날 무렵에는 누구나 다 아는 것인데 입문 교육에서는 아무리 반복해도 누구도 알 수 없는 그런 것들이 있습니다. 그래서 내시경은 도제교육적인 측면이 있는 것입니다. 여하튼 좋은 질문 감사하고,이런 태도를 쭉 유지하면 1-2년 후에는 멋진 내시경 의사로 성장할 것이라고 생각합니다. 감사합니다.


[References]

1) EndoTODAY DEX workshop

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.