제58회 대한소화기내시경학회세미나. EndoTODAY 이준행

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[내시경학회 세미나]

2018년 3월 25일. 일산 킨텍스

내시경학회 Facebook에서 가져옴

A-I. 상부위장관 내시경 검사의 첫 걸음

1) 안전하고 올바른 삽입 및 관찰. 고려대학교 박영태

1976년 서울의대를 졸업하고 거의 40년을 내과 의사로 지내고 올 여름에 정년을 하시는 박영태 교수님의 내시경세미나 마지막 강의였습니다. "어떻게 하다보니 고별강연처럼 되었다"고 말씀하셨는데요, 오랜 경륜이 녹아있는 멋진 강의였습니다.

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내시경 검사의 일반 원칙

피검자의 입장을 이해하라.
검사 전 여유있는 마음을 가져라. - 환자에게는 3-4분 정도 걸릴 것이라고 구체적인 시간을 제시하기를 권하셨습니다.
내시경 삽입은 조심스럽게 하라. - 비진정내시경검사의 경우 환자에게 진행 상황을 수시로 말하라. 적당한 대화를 하되 검사와 무관한 대화는 피한다.
관찰할 때는 대범하기보다는 소심하라.
관찰 소견은 자세하게 기록하라. (2-5: several; 5-10: multiple, 10 - : many)

비진정 내시경 검사 도중 환자와 대화하는 내용을 소개해 주셨습니다. 많은 참고가 될 것 같습니다.

2) 체계적인 사진 촬영과 검사 기록의 작성. 아산병원 이정훈

심평원 자료에 의하면 다소 줄고 있지만 우리나라에서 매년 200만건 이상의 위내시경 검사가 시행됩니다. (이준행 註. 청구되지 않는 검사도 많으므로 실제로는 이보다 훨씬 많을 것 같습니다.)
ESD를 위해 의뢰된 환자의 2차 내시경을 해보면 8.6%에서 추가병소가 발견됩니다.
일본에서는 5분에 50장 정도 사진을 찍기도 합니다. (이준행 註. 사진을 남기는 것보다 자세히 관찰하는 것이 중요합니다. 사진도 적당한 속도로 찍어야 합니다. 자동 소총처럼 너무 많은 사진을 너무 빨리 찍으면 자세한 관찰에 방해될 수 있습니다. EndoTODAY 삼성서울병원 위내시경 사진 촬영 가이드)
"기술은 섬세하게, 결론은 단순하게" (가톨릭의대 정대영)

3) 내시경 기기의 구조와 흔한 고장 및 작동 이상. 건양대학교 김선문

독일 B사 자동차와 일본 O사 내시경시스템을 비교하여 설명해 주셨습니다. 김선문 교수님께서 "일단 둘 다 外製이구요..."라고 하셨는데, 무척 가슴이 아팠습니다. 우리나라처럼 내시경 검사를 많이 하는 나라가, 제조업 역량이 제법 높은 나라가 내시경을 만들지 않고 있다는 것은 창피한 일입니다. 중국에서도 내시경을 만들어 우리 시장에 들어오고 있으니... 걱정입니다.

A-II. 증례에서 배우는 상부위장관 질환.

1) 상피하종양 형태의 악성 병변. 국립암센터 조수정

조수정 선생님께 질문하려고 준비했는데, 세미나 분위기를 고려하여 질문하지 않았습니다.
"EUS 사진을 많이 보여주셨는데요, 막상 EUS와 조직의 일치도는 반반이라고 하셨습니다. 반반이라면 과연 조직검사 없는 단순 EUS가 꼭 필요한가 생각할 수 있을 것 같습니다. 실제로 저는 EUS를 거의 시행하지 않고 있습니다. 내시경 alone 또는 내시경 + CT로 대부분의 임상판단을 할 수 있다고 생각하는 편입니다. SET에서 CT의 role에 대하여 어떻게 생각하시는지 궁금합니다. 선생님의 personal guideline에는 아예 CT가 없던데요..."

A-III. 상부위장관 내시경 검사 - 한 걸음 더 　　

1) 위식도접합부: 짧은 구간, 긴 관찰이 필요한 부분. 이준행. 성균관의대

내시경학회 동영상
1. 위식도접합부의 내시경 해부학
위식도접합부는 원통형의 식도와 구형의 위가 만나는 부분이다. 정상적인 경우 위식도접합부, 편평상피-원주상피접합부, 위주름의 근위부, palisading zone의 원위부, 호흡에 의한 pinchcock action (PCA)의 위치는 거의 일치한다. 정상 편평상피-원주상피접합부는 분홍빛 회색의 편평상피와 연어빛 붉은 오렌지색인 원주상피의 색조차이로 관찰된다. 루골용액을 살포하면 편평상피의 글리코겐이 흑갈색으로 염색되므로 편평상피-원주상피접합부가 명확히 구분된다. 편평상피-원주상피접합부는 보통 지그재그 혹은 물결모양으로 관찰되므로 Z-선이라 불린다. 정상인에서 편평상피-원주상피접합부는 하부식도조임근의 가장 아래부분, 횡격막 식도열공보다 약간 아래쪽에 위치하며 위식도접합부와 거의 일치한다.
환자가 삼킴작용을 하거나, 내시경시 공기가 많이 주입되면 위식도접합부, 즉 편평상피-원주상피접합부가 상방으로 이동된다. 이 경우 식도열공보다 2 cm 상방 이하로만 올라가면 정상범주로 판단하고, 2 cm 이상 상방으로 올라가면 열공허니아로 부른다. 이러한 기준은 열공허니아에 대한 연구가 바륨조영술로 이루어졌던 과거에 만들어진 것이다. 바륨식도조영술에서는 2 cm 이상 상방이동을 하는지의 여부를 비교적 정확하게 측정할 수 있으나 내시경검사로는 2 cm 여부를 명확히 측정하기 어렵다. 내시경을 위내에 위치시키고 조금씩 빼내면서 식도열공과 편평상피-원주상피접합부 사이의 간격을 측정하기도 하지만, 이 또한 거리 측정이 다소 주관적이고 대략적으로 판단할 수 밖에 없다. 최근에는 열공허니아의 진단에서 전통적인 2 cm이라는 기준에 따르지 않고, 단분절 열공허니아(short segment hiatal hernia)라는 개념을 도입하기도 한다.
편평상피-원주상피접합부는 열공허니아가 있을 때 더욱 잘 관찰된다. 식도에 공기를 주입하면서 환자의 느린 흡기를 유도하면 편평상피-원주상피접합부가 반듯해지면서 물결무늬가 없어져 고리모양으로 관찰된다. 정상인에서도 편평상피-원주상피접합부의 모양은 매우 다양하지만, 원주의 한쪽에 반도모양으로 올라온 원주상피가 관찰되면 바렛식도를 의심할 수 있다.오래된 조직학 교과서에는 위의 가장 근위부 2 cm은 들문점막(cardiac mucosa)으로 되어있다고 기술되어 있다. 최근 병리학계에서는 들문점막이 이 보다 훨씬 짧거나 아예 존재하지 않는다고 생각하는 경향이다. 그렇다면 내시경의사에게 들문은 어디인가? 개념적으로 들문도 문(門)이므로 분절(segment)이라기보다는 선(line)이다. 즉 열공탈장이 없는 상태에서 위식도접합부와 들문은 같은 말이다. 그러나 내시경의사들은 전통적으로 위식도접합부로부터 하방 2 cm까지를 들문이라 불러왔다. 오래 전 조직학자들이 언급한 들문점막 길이 2 cm의 영향인 듯 하다. 과학적으로 꼭 옳은 말은 아니지만 전통을 존중해도 무방한 부분이다.
2. 바렛식도와 바렛식도암
국내에서 위식도역류질환이 증가하면서 관련된 질환인 바렛식도에 대한 관심이 높아지고 있다. 바렛식도는 일반적으로 관상 식도에 배세포를 동반한 특수원주상피(specialized columnar epithelium)가 존재하는 것으로 정의되고 있다. 서구에서 지난 10년간 식도샘암종이 꾸준히 증가하여, 미국의 경우에는 현재 전체 식도암의 50% 이상이 샘암종이다. 서구에서도 바렛식도에 대한 적절한 검진과 치료에 대한 논란은 아직 진행형이다. 국내에서는 최근까지 식도샘암종 발생률이 과거에 비하여 유의하게 증가하였다는 역학적인 증거는 없으나 서구의 경험으로 비추어 볼 때 우리나라에서도 갑자기 증가할 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 내시경의는 마땅히 바렛식도와 바렛식도암의 내시경소견을 잘 알고 있어야 할 것이다. 다만 현재 국내에서 바렛식도에서 식도샘암종이 발생할 수 있음을 지나치게 강조함으로써 환자들의 과도한 걱정, 삶의 질 저하, 불필요한 의료자원의 이용 등의 문제를 가져오는 것은 피해야 한다.
3. 위식도접합부암
위식도접합부암은 다음과 같은 특징을 가지고 있다. (1) 해부학적 특성에 의하여 진단이 쉽지 않다. 위식도접합부는 위내시경 검사의 중요한 맹점의 하나이다. 들어가면서 자세히 관찰하고, 반전하여 다시 한번 관찰하고, 나오면서 다시 한번 관찰하지 않으면 놓치기 쉽다. 특히 보초용종(sentinel polyp)과 구분이 어려운 경우도 있으므로 조금이라도 의심되면 적극적으로 조적검사를 해야 하다. (2) 위식도접합부 암은 비교적 빠르게 자라는 경향이 있다. 작년 내시경에서 특별한 이상이 없었는데 금년 내시경에서 발견되는 경우가 많다. (3) 편평상피암인지 선암인지의 구분이 쉽지 않다. (4) 내시경에서 일견 작아보여도 수술 후 병리소견을 보면 생각보다 진행된 경우가 많다.
4. 결론
위식도접합부는 동적인 (dynamic) 구조를 가지고 있다. 들어가면서, 반전하여, 그리고 나오면서 다시 한번 천천히 관찰하는 습관이 필요하다. 위식도접합부암은 놓치기 쉽고 생각보다 진행된 경우가 많아 주의가 필요하다.

2) Helicobacter 위염: 내시경으로 진단할 수 있을까? 이선영. 건국의대

이선영 교수님은 비교적 급성기의 활동성 헬리코박터 위염에 대하여 자세히 설명해 주셨습니다. (1) 주름비대, 점막부종 및 탁한 위액, (2) 기저부의 점상 출혈과 발적, (3) 결절성 위염 (lymphofollicular gastritis, 작은 과립형은 위축성 위염으로 진행하는 경향이 있고 큰 결절형은 화생성위염으로 진행하는 경향이 있습니다)입니다. 헬리코박터 감염이 보다 오래된 경우는 (4) 위축성 위염, (5) 황색종, (6) 장상피화생 (지도상 발적, 함몰형 발적은 장상피화생의 소견임) 등이 관찰됩니다.
(2016)
제가 '비교적 급성기의 활동성 헬리코박터 위염'에 대하여 관심을 가지고 있는 이유는 EndoTODAY 헬리코박터 조직검사에 대한 position statement, version 2018-3-15의 조직검사 적응증에 '결절성 위염'은 포함시켰지만, '(1) 주름비대, 점막부종 및 탁한 위액'과 '(2) 기저부의 점상 출혈과 발적'을 포함시키지 않았기 때문입니다. 이선영 교수님께서는 (1)과 (2)도 포함시키는 것이 좋겠다고 말씀주셨는데 저도 마음 속으로 동의하고 있습니다.
그러나 우리나라 내시경 의사들이 아직까지는 '비교적 급성기의 활동성 헬리코박터 위염'에 익숙하지 않고, 특히 (1) 주름비대, 점막부종 및 탁한 위액, (2) 기저부의 점상 출혈과 발적을 헬리코박터 감염과 연결시켜온 전통이 없습니다. 우리나라 내시경 의사들이 이에 대한 개념과 경험을 갖게 된다면 저도 position statement를 변경할 예정입니다. 매우 중요한 topic에 대하여 compact하고 충실한 강의를 해 주신 이선영 교수님께 감사드립니다.

3) 난치성 궤양: 어떻게 접근할 것인가? 김흥업. 제주의대

4) 조기위암: 시이필견[視而必見]의 핵심. 정대영. 가톨릭의대

기타 다양한 자료

1) 항문 및 직장질환의 감별 진단. 동국대학교 일산병원 김재학

닭피부 점막 (chicken skin mucosa)
결장직장 샘종 주변에 특징적인 점막변화로 20년 전에 처음 기술되었다. 닭피부점막은 내시경검사에서 결장점막에 흐린 노란색 작은 반점모양으로 관찰되고, 조직검사 결과에서 점마고유판에 지방이 가득한 대식세포로 확인된다. 예전에는 황색종(xanthoma)으로 생각되었지만 닭피부점막은 결장직장 신생물에 인접해서만 관찰되는 특징이다.
외상과 연관된 점막변화인지, 암화과정과 연관된 것인지 아직 확실하지 않다. 그러나, 닭 피부점막은 고위험 결장직장 샘종의 특징적인 표지자인 것은 확실하다. 직장에 많은 폴립들 중에서 폴립절제술에 필요한 폴립을 선별할 때 유용하다. (Chung EJ. Intest Res 2015;13:318-325)

2) 양질의 대장내시경을 위한 교육. 우리는 이렇게 한다. 경희대학교 차재명

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[References]

1) 내시경학회 학술행사 on-line 중계