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[Helicobacter 진단]

[Position statement on the diagnosis of H. pylori infection in endoscopy (2018-3-15) ]

1) 암, 궤양, 단일 미란 등 조직검사의 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 histology를 보기 위한 조직검사를 한다. 궤양인 경우는 헬리코박터를 위한 검사도 시행한다.

2) 위암이나 위선종으로 치료한 환자의 추적내시경에서 과거 헬리코박터 검사를 한 적이 없으면 헬리코박터 검사를 시행한다.

3) Lymphofollicular gastritis에서는 헬리코박터 검사를 한다.

4) Functional dyspepsia 환자에서 헬리코박터 검사를 할 수 있다 (참고: Kyoto Consensus on Helicobacter pylori-gastritis. Gut 2015).

5) 내시경 검사 전 피검사자가 명시적으로 헬리코박터 검사를 요청하면 검사를 할 수 있다. ('한다'로 변경 - 2018-5-17)

6) 무증상 성인의 검진 내시경에서 universal하게 헬리코박터 검사를 시행하는 것은 아직 우리나라에서 그 역할이 충분히 입증되지 않은 것으로 해석한다. 예를 들어 위축성 위염, 화생성 위염이 보인다고 꼭 헬리코박터 검사를 해야 하는 것은 아니다.

7) 과거 헬리코박터 제균치료를 받았고 제균 성공이 확인된 환자에서 내시경 검사를 할 때마다 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없다.

8) 위 적응증과 무관하게 일단 조직검사나 CLOtest 등에서 헬리코박터가 확인된 환자에서는 특별한 contraindiation이 없는 한 치료를 권유한다.

* 참고: 'NSAID 사용 환자에서는 헬리코박터 검사를 한다'는 항목을 추가할지 고민 중입니다. (2018-4-15)


[진단 비용]

상급종합병원 의사로 살다보니 비용 부분을 잘 알기 어렵습니다. 대자인 병원 노동효 교수님의 강의를 듣다가 비용 부분이 나와 소개합니다.

(2018)


[Cases]

환자가 원하여 검사를 하기도 합니다. 어쩔 수 없는 일입니다. 양성이었습니다.


[FAQ]

[2014-5-20. 애독자 질문]

검진센터에 내시경실에 근무하는 의사입니다. 궤양환자의 경우 CLOtest를 하게 되는데, 간혹 3~4일이 지나서 양성으로 변하는 경우가 있습니다. 이럴 경우 양성으로 판독해야 하는지... 아니면 그냥 원래대로 음성으로 봐야 하는지 난감합니다. 저는 보통 다음 날 아침까지 색깔이 변하지 않으면 음성으로 판독합니다.

[2014-5-21. 이준행 답변]

건국대 이선영 교수님께 문의하여 자세한 답변을 받았으니 아래를 참고하기 바랍니다. 저는 24시간 후 음성이었다가 3-4일 후 양성인 경우는 본 적이 없습니다. 무조건 24시간 후에는 버리고 있습니다. CLOtest는 24시간에 최고의 performance를 보이도록 만들어진 검사법입니다. 24시간 결과를 믿기 바랍니다. Warren과 Marshall이 헬리코박터를 처음 발견한 것은 우연히 샘플을 장시간 배양했기 때문이지만, 환자를 진단하고 치료하는 것은 표준을 따르는 것이 좋습니다. 문제는 금요일에 검사하는 경우인데요... 이에 대한 대책을 마련하는 것이 좋은 의료기관이 되는 길이기도 합니다.

[2014-5-21. 건국대학교 이선영 교수님 답변]

질문 잘 받았습니다. CLOtest가 3-4일 지나서야 양성으로 나오는 것에 대한 가능성들을 다방면에서 생각해보고, 이를 입증할만한 자료들을 찾아보았습니다.

첫째, 배지 오염으로 인한 위양성 결과. 보관 중인 kit에 공기 중의 균주가 들어가서 양성 반응을 일으켰을 가능성이 가장 높을 것으로 생각됩니다. Rapid urease test kit를 직접 만들어서 쓰는 의사들은 쉽게 경험하는 일이라고 합니다 (Gut 1989;30:1058-62).

둘째, kit 반응물질의 농도가 감소한 경우. 대부분 시판되는 kit는 냉장고에 잘 보관했다가 쓰면 60분에서 120분 사이에 결과를 판독할 수 있도록 반응물질의 농도가 높게 맞춰져 있다고 합니다 (生物試料分析 2001;24:357-62). 유통기한이 지났거나 냉장고 온도가 높았거나 등등의 이유로 보관 과정에서 반응물질이 적어지면 그만큼 결과도 느리다고 알려지므로, 여러 명에서 3-4일 후에 늦게 양성으로 보고될 경우에는 의심해 보는 것이 좋겠습니다.

셋째, 급성위장관출혈, 위산억제제나 항생제의 최근 복용 등으로 균주의 양이 감소한 경우. 초기에 위음성으로 나올 수 있다고 하므로 주의해야겠습니다 (Gastrointest Endosc 1999;49:302-6, Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1251-4). 이것은 병력을 조사하면 금방 알 수 있으므로 쉽게 감별할 수 있으실 것입니다.

결론적으로, CLO kit가 3-4일 후에 양성으로 나오는 이유는 (1) 다른 균주의 오염으로 인한 위양성, (2) 키트를 잘못 보관해서 반응물질의 양이 적어진 경우, (3) 출혈이나 약물 등의 요인으로 균주의 양이 적어져서 초기에 위음성으로 나온 경우 등이 있겠으며, 쉽게 감별할 수 있을 것으로 생각됩니다. 그러나 도저히 감별되지 않는 경우에는 환자에게 설명한 뒤, 1만원대의 처방인 Hp 혈청항체검사나 대변항원검사로 재확인하실 것을 권해드립니다. UBT는 3번 이유인 경우에는 다시 위음성으로 나올 가능성이 높으며, 비보험으로 적용되어 8만원으로 비싸지므로 권하고 싶지 않습니다.


[2014-4-11. 애독자 의견 (W대학 R선생님)]

이준행 교수님. 안녕하세요. 보내주신 endotoday에 대한 제 소견을 한가지 말씀드리고자 합니다. 내용은 검진 추적 내시경에서 CLOtest 음성으로 자연 전환이 의심되는 경우인데 교수님께서 말씀처럼 검사 자체의 위음성 가능성이 높음에 저도 동의합니다. 그런데 질문을 보내주신 애독자 선생님께서 조직을 어디에서 얻었는지 궁금합니다. 위체부와 전정부에서 각각 조직을 얻지 않고 전정부 한곳에서만 검사했다면 위축부위를 피해서 조직을 얻었더라도 위음성 가능성이 높기 때문입니다. 제균 후 또는 위축/장상피화생이 있는 경우 전정부에는 헬리코박터가 없고 체부에만 존재할 가능성이 있어서 전정부에서만 조직을 얻는 경우 위음성이 나올 수 있습니다.

저희는 CLOtest kit를 쓰지 않고 '종근당바이오에이치피키트'를 사용합니다 (국내에서 validation된 kit로 알고 있습니다). 두 곳의 조직을 한 키트로 동시 검사가 가능합니다. 환자들에게 적용해 보니 전정부에서는 음성, 체부에서 양성이 나오는 경우가 상당히 있었습니다. 특히 전정부에 위축, 장상피화생이 많은 국내 상황에서 체부 조직을 이용한 rapid urease test가 필요한 듯 합니다.

링크

개원가나 건진에서 두개의 조직, 특히 체부의 조직을 얻는다는 것이 약간의 출혈도 있고해서 쉽지 않을 듯 하지만, 먼저 제균 치료의 방향을 설정하기 전 정확한 검사를 하고 이를 토대로 판단해야 하지 않을까합니다.

[2014-4-11. 이준행 답변]

좋은 comment 감사합니다. 먼저 이 점을 말씀드리고 싶습니다. 헬리코박터 검사를 위한 sampling을 하면서 출혈을 걱정하여 검사를 주저해야 하는 상황이라면 아예 내시경 검사를 안 하는 것이 좋습니다. 이는 개원가나 건진이나 마찬가지입니다. 필요한 경우 내시경 조직검사를 하는 것은 내시경 검사의 일부입니다. 이는 선택이 아니라 필수입니다.

그렇습니다. 조직이 많으면 많을수록 진단의 정확도는 높아집니다. 그러나 번거롭다는 단점이 있습니다. 저는 아래 세 방법 중 하나를 권합니다. 보통 무난한 것은 첫번째 방법입니다. 개인적으로는 세번째 방법을 좋아합니다.

1) 검체를 단 한개만 얻고자 한다면 위체부 대만에서 얻어야 합니다. 한 점으로 헬리코박터를 검사하는 경우 위체부 대만이 가장 좋습니다.

2) 검체를 두 점 얻고자 한다면 위체부대만과 전정부에서 얻으면 됩니다. 애독자처럼 rapid urease test를 전정부 따로, 위체부 따로 할 수 있다면 좋겠지만 꼭 그럴 필요는 없습니다. Rapid urease test kit의 한 well에 검체 두개를 넣어도 결과가 잘 나옵니다. 어떤 회사 제품도 좋습니다.

3) 검체 두개를 얻기 위하여 겸자를 두 번 넣고 뺄 필요는 없습니다. 단 한방에도 가능합니다. Two-bite technique이라고 합니다. 제가 애용하는 방법입니다. 제가 좀 게으르거든요.

오래 전 '상부 위장관 내시경검사에서 겸자를 한 번 통과 후 두 번 생검을 하는 수기(Two-bite Technique)의 임상적 유용성'이라는 논문을 쓴 적이 있습니다 (대한소화기내시경학회지 2004;29:1-5). 당시 two-bite technique은 기존의 방법에 비하여 4개의 검체를 얻는데 소요되는 시간이 15내지 20초 정도 절약되었습니다. 다만 검체 분실률이 7%였습니다. 요컨데 조직겸자를 한 번 밀어 넣고도 두 개의 검체를 얻을 수 있습니다. 검체를 두 개 얻고 싶은데 시간이 아까운 분은 two-bite technique을 사용하십시요. 어짜피 암을 진단하고자 하는 상황이 아니므로 검체 분실을 걱정할 필요는 없기 때문입니다.


[2014-8-19. 애독자 질문]

CLOtest가 blood 에 영향을 받는다고 알려져 있는데요... 그럼 조직검사 전 CLOtest부터 해야하는지요? 저는 통상 조직검사부터 하고, CLOtest를 하였는데 혹시 잘못하고 있는 것은 아닌지 문의합니다.

[2014-8-25. 전문가 의견]

위장관 출혈이 Hp invasive test의 위음성률을 증가시키므로, 치료 후 Hp test를 다시 해야한다는 것은 독자들도 잘 아시리라 생각합니다. 그래서 위장관 출혈이 심한 상태에서 꼭 Hp를 빨리 검사해야 하는 상황이라면, stool Ag test를 제외한 다른 Hp noninvasive test를 권할 수 있습니다.

그런데 여기서 위장관 출혈이란 조직검사로 인한 작은 출혈이 아니라, homeostasis에 영향을 미칠 수 있는 위장관 출혈입니다. 물론 조직검사 후 상당량의 출혈이 있어서 피가 점막을 덮은 부위에서 CLOtest를 하면 위음성으로 나올 가능성이 높아지겠지만, 그러한 조직검사를 하는 의사는 없을 것입니다.

결론적으로 조직검사 후 작은 출혈이 바로 이어서 진행하는 Hp invasive test의 결과에 영향을 미칠 일은 거의 없습니다. 순서는 위치보다 중요치 않다고 생각됩니다. 기존 논문들에서 나오는 위장관 출혈을 CLOtest 직전의 조직검사로 인한 출혈과 혼동해서는 안 되겠습니다.

- Colin R et al. Low sensitivity of invasive tests for the detection of Helicobacter pylori infection in patients with bleeding ulcer. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:31-5.
- Grino P et al. Comparison of diagnostic methods for Helicobacter pylori infection in patients with upper gastrointestinal bleeding. Scand J Gastroenterol 2001;36:1254-8.
- Gisbert JP et al. Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006;101:848-63.

[2014-8-25. 이준행 의견]

대체로 동의합니다. 위치가 더 중요하다는 점이 중요할 것 같습니다. CLOtest를 하기 위해서는 위음성이 적을 부위에서 조직검사를 해야 합니다. 한 가지 의견을 붙이자면.... CLOtest는 위음성이 나오더라도 환자에게 미치는 영향은 조직검사 위음성보다 훨씬 작습니다. 조직검사의 정확도를 높게 유지하는 것이 무엇보다 중요합니다. 따라서 조직검사를 먼저하고 CLOtest는 나중에 하는 것이 좋겠습니다. 인생의 원칙과 비슷합니다. 중요한 것을 중요시합시다. 중요한 것을 먼저합시다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

Local 에서는 UBT test를 방사선 차패문제로 시행치 못합니다. 현실적인 방법이 없을까요?

[이준행 답변]

UBT는 두 가지 방법이 있습니다. 14C-요소를 사용하는 방법과 13C-요소를 사용하는 방법입니다. 14C는 방사성동위원소이므로 관리가 어렵습니다. 반면 13C는 비방사성동위원소이므로 안전하고 편리합니다. 14C를 사용하는 방법은 scintillation counting으로 측정하므로 쉽고 저렴합니다. 13C를 사용하는 방법은 mass spectrometer를 사용하므로 비쌉니다. 요즘은 비싸도 안전한 방법을 씁니다.


[2015-9-30. 애독자 의견]

Local에서 UBT를 못한다는 질문내용에는 반론이 있습니다. 교과서에는 비싸다고 하나 내시경에 비해서는 훨씬 저렴한 비용이며 기기나 차폐는 안전한 방법을 사용해도 되기 때문입니다.

아마도 비용설정때문에 이렇게 나온것으로 추정됩니다. 실제로 보험수가대로 한다면 비용이 비싸지 않습니다. 저희 병원에서 C13 O2/ C12 O2 을 이용하는데 현재 보험가 31750원( 환자분 외래 40% : 12700원 입원 20%: 6350원) 정도 들고 있습니다. 제가 기기를 사보려고 했으나 보험수가대로라면 비용이 아무리 계산해봐도 수익성에서 맞지 않았습니다. 그래서 할수없이 의뢰검사로 의뢰하는 방식을 사용하고 있는데 Bx F/U이 필요치 않은 헬리코박터 세균 추적 검사는 UBT를 하고 있습니다. 개인 의원에서도 UBT를 외부 의뢰하는 검사로 진행하면 전혀 문제 될 것이 없다고 생각됩니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

반복된 내시경 검사에서 변화없는 십이지장 구부 변형을 동반한 궤양 반흔 환자는 헬리코박터 검사를 시행하지 않고 있습니다. 혹 첫 내시경 검사에서 십이지장 구부 변형과 궤양 반흔이 있는 무증상 환자의 경우는 선생님께서는 routine 하게 CLO검사를 하시나요?

[이준행 답변]

무증상 궤양 반흔의 경우 검사하고 치료를 하고 있습니다. 검사는 Giemsa staining을 더 많이 합니다. CLOtest 사용에 대한 제한이 많기 때문입니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

헬리코박터 분변검사 좀 설명해 주세요. 해 본적이 없어서요.

[이준행 답변]

Stool antigen test
- sensitivity 0.94
- specificity 0.97
- positive likelihood ratio 24
- negative likelihood ratio 0.07

두 가지 방법이 소개되었습니다.
(1) Enzyme immunoassay (Premier Platinum)
(2) Immunochromatography (Immunocard HpSA)


[2015-10-1. 이준행 추가]

두 분의 애독자께서 우리나라에서 대변 헬리코박터 검사가 가능하다는 내용을 알려오셨습니다. 제가 '우리나라에는 들어오지 않아 그림의 떡'이라고 말씀드린 부분을 수정합니다. 다만 이들 kit나 아마도 in house 방법(녹십자 lab)의 민감도나 특이도가 논문으로 발표된 것은 아직 찾지 못했습니다.

[2015-9-30. 부산 애독자 편지]

헬리코박터를 확인하는 Immunochromatography (Immunocard HpSA)가 국내 제약회사에서 생산되고 있습니다. 휴마시스바이오포커스에서 나오고 있습니다. 민감도와 특이도가 얼마인지는 확인을 못했습니다.

[2015-9-30. 거제 애독자 편지]

교수님께서 이야기 해 주신 stool Ag assay를 저희 병원에서는 사용하고 있습니다. 검사 자체는 괜찮은 것 같지만 환자분들이 2번 방문해야 한다는 점은 상당히 불편한 것 같습니다. 하지만 외부 검사 기관에서 이 검사를 하고 있어 사용중이라 알려드립니다. '녹십자'라고 외래 검사하는 lab에서 ELISA 법으로 검사하는 것으로 알고 있습니다. 오늘 하루도 즐거운 하루 보내십시요~


[2015-9-8. Webseminar 질문]

헬리코박터 균 진단시 2가지 검사의 결과가 다르게 나왔을 때 균양성으로 나온 결과를 믿어야 하나요?

[이준행 답변]

하나라도 양성이면 양성으로 판단합니다.


[2015-5-5. 애독자 질문]

제균치료 후 요소호기검사와 Helicobacter Diff Quick 염색을 동시에 청구할 수 있습니까?

[2015-5-5. 이준행 답변]

죄송합니다. 황당한 답변을 드릴 수 밖에 없군요. 누군가 행정부서에 문의한 모양인데요 제가 전해들은 바를 그대로 옮깁니다. "두 검사가 동일 명세서에 급여 청구시 한 개의 검사가 전산 자동 삭감된다는 답변을 받았습니다." 황당하지 않습니까? 그런데 그게 대한민국입니다. 이 환경에서 환자를 잘 진료해야 하니 참 어렵습니다.

참고로 Diff Quick 염색은 (1) 반흔기 포함 소화성궤양, (2) 저등급 MALT 림프종, (3) 조기위암 절제술 후 요양급여가 됩니다.


[2015-5-5. 애독자 질문]

MALT 림프종으로 치료받고 있습니다. 제균치료를 받았고 UBT에서 음성이라고 들었습니다. UBT 검사를 자주 해 보면 도움이 되겠습니까?

[2015-5-5. 이준행 답변]

過猶不及이라는 말이 있습니다. 권하지 않습니다.

(2015)


[2016-2-2. 애독자 질문]

이준행 교수님, 안녕하세요? 2월 들어 학생인턴 선생님이 내시경실에 들어와서 이것저것 질문을 받았습니다.

제가 위궤양이 있는 환자에게서 CLO test를 전정부와 체부 두 곳에서 하는지 질문을 던지고, 답변을 주기를 위축성 위염이 있는 경우 HP감염이 있어도 전정부에서 CLO 음성으로 나올 수 있어 그렇다고 했더니, 그 이유를 물어보았습니다.

제가 답변이 궁해서 나중에 찾아 보자고 이야기하고, 문헌을 보니, H. pylori는 gastric mucosa에 tropism이 있어 위나 gastric metaplasia가 있는 부위에 존재하며, 위 점막이라해도 장상피 화생이 있는 경우에는 숙주 요인에 의해 집락 형성을 하지 않는다고 되어 있습니다. 그럼, 만약 아직 장상피 화생이 생성되지 않은 위축성 위염 부위에서는 H. pylori가 있을 수도 있다는 뜻일지요? 즉, 설명을 전정부에 (위축성 위염 때문이 아니라) 장상피화생 가능성이 높기 때문에 체부에서도 조직 채취를 해야 한다고 설명하는 것이 적절한 대답일지요?

Hp show a strict tropism for the gastric mucosa or anatomic sites in the GI tract in which there is gastric metaplasia. The corollary is also true: Hp do not colonize epithelium in the stomach that has undergone intestinal metaplastic change, possibly because of host production of antimicrobial factors that select against colonization. This possibility is supported by the fact that Hp rarely colonize the deeper portions of the gastric glandular mucosa, where O -glycans that impair Hp growth are found. (Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, Chapter 51, 856-867.e5)

저의 경우 CLO test를 할 때 두 곳 즉, 전정부 소만과 체부 대만에서 시행하고 있습니다. 전정부 소만이 위축이나 장상피 화생이 먼저 생기는 부위이므로 위음성 가능성이 있어, 위축이 가장 마지막에 일어나는 체부 대만을 두번째 검사 부위로 삼고 있습니다. 그런데, 위축성 위염과 장상피 화생이 CLO test 진단적 정확도에 미치는 영향을 연구한 분당 서울대 신철민 교수님 논문(Helicobacter 2009)에는 전정부와 체부의 소만에서 CLO test 검체를 채취했다고 되어 있습니다. 이 교수님은 두번째 검체 채취를 어느 부위에서 하시는지요? (체부 대만 vs. 체부 소만) 별 생각없이 하던 시술이었는데, 궁금한 점이 생겨 여쭙게 됩니다.

[2016-2-3. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. '위축된 점막에서 헬리코박터가 잘 자라지 않는다'는 기본 개념을 적용하면 될 것 같습니다. 저는 위체부 대만에서 조직을 1점 취하여 CLOtest를 하고 있습니다. 물론 전정부에서 1점, 체부에서 1점을 취하여 2점을 넣으면 더 sensitive해 지겠지만 많은 조직을 취하는 것이 임상 경과에 의미있는 차이가 있는지 확신할 수 없고, 합병증 우려도 고려해야 하고, 또 귀찮기도 해서 그냥 1점만 하고 있습니다. 그게 표준이기도 하구요.

저는 '위체중부 대만 +/- 전정부 대만'에서 CLOtest 용 검체를 취하되 대강 봐서 너무 위축된 점막은 피하고 있습니다.


[2018-3-22. 이선영 교수님 답변]

이준행 교수님께,

지난 번에 한 애독자께서 위체부에서도 헬리코박터 음성이 흔한지 질문했다고 하셨었는데, 그에 대한 답이 될만한 내용이 논문으로 실려서 보내드립니다 (Kim JH, Lee SY. Helicobacter 2018).

2017년 가을학회에서 구연발표했던 내용으로, 답부터 말씀드리자면 조직검사결과가 위암/선종이거나 혈청 펩시노겐 II <7.45 ng/mL로 위세포 분비능이 광범위하게 손상된 위에서는 위치와 무관하게 흔하다는 것입니다.

표3을 보시면 조직검사 위치가 "체부"이더라도 Giemsa 위음성으로 나올 가능성은 높으며, 위음성율은 위점막의 분비능과 반비례해서 증가합니다. 즉, PG II 농도가 7.45 ng/mL조차 넘지 못할 정도로 손상된 위세포에는 헬리코박터가 거의 붙어있지 않아서 조직검사를 해도 놓치기 쉽습니다.

나아가서 위암이나 선종에서 조직검사한 경우에는 자그만치 63.0%에서 "혈청항체 양성 & 조직검사 음성"으로 나올 정도로 불일치율이 높습니다(그림2).

이차조직검사 시 다른 위치를 택해서 Giemsa 염색을 하니 양성으로 나왔다는 것은 엄연히 일차조직검사에서 헬리코박터 감염 진단을 놓친 것이므로, 표에 1,2차 조직검사 위치를 자세히 적었습니다.

결론적으로, 헬리코박터 만성감염으로 인해 위점막 손상이 흔한 한국에서는 조직검사로만 헬리코박터 진단을 하면 약 5명 중 1명은 놓치게 되므로, 비침습적 검사를 통해서 헬리코박터 감염을 제대로 진단해야 한다는 것이 저희들의 주장입니다.

감사합니다.

[2018-3-23. 이준행 답변]

이선영 교수님. 임상적으로 시사하는 바가 많은 훌륭한 연구 결과를 축하합니다.

"조직검사결과가 위암/선종이거나 혈청 펩시노겐 II <7.45 ng/mL로 위세포 분비능이 광범위하게 손상된 위에서는 위치와 무관하게 흔하다"는 결론에 동의합니다. 위축성 위염이 심한 환자에서는 Giemsa 염색의 위음성을 적지 않게 보고 있습니다.

저는 나이나 질병과 무관하게 Helicobacter 감염은 치료하는 것이 좋다고 생각합니다. 그러나, 내시경 검사를 받는 모든 사람에서 serology 검사도 시행하여 그 결과에 의거하여 제균치료를 하는 것이 장기적으로 국민 건강에 도움되는지는 아직 확신하지 못하고 있습니다. 모든 검사와 치료에는 장점과 함께 단점도 있으니까요. 보다 많은 연구 결과가 축적될 때까지 결론을 보류하고 있다고 이해하여 주시면 좋겠습니다.

다시 한번 멋진 연구 결과를 축하합니다.


[2018-3-4. 애독자 질문]

무증상 성인의 검진 내시경에서 소화성 궤양은 없으나 헬리코박터 위염이 의심될 때, CLOtest는 시행할 수 있습니까? 보험 급여는 어떻게 되는지요?

[2018-3-4. 이준행 답변]

2018년 4월 1일부터 헬리코박터 위염이 의심될 때 CLOtest나 헬리코박터 조직검사는 시행할 수 있게 되었습니다. 다만 본인부담률 90%를 적용해야 합니다.

2018-3-4. 위장내시경학회 남준식 선생님 강의록에서

그러나 H. pylori 감염 여부 확인을 위한 UBT는 아래와 같은 특별한 경우에만 가능합니다. UBT는 제균치료 후 제균 성공여부를 확인하기 위하여 시행할 수 있습니다. 헬리코박터 위염에 대하여 100/100으로 제균약제를 투여한 후 시행하는 UBT는 일반적인 보험 급여로 시행 가능합니다.

2018-3-4. 위장내시경학회 남준식 선생님 강의록에서

요컨데, 검진 내시경에서 헬리코박터 위염이 의심되면 (1) CLOtest는 본인부담률 90%로 시행하고 (90/100), (2) 제균치료는 본인부담률 100%로 처방한 후 (100/100), (3) UBT는 일반적인 보험 급여로 실시할 수 있습니다.


[2018-3-15. 애독자 질문]

2018년 새로 개정된 헬리코박터 치료에 관련된 질문이 있어 교수님의 고견을 여쭙고자 메일을 드립니다.

50세 남자입니다. 2개월 전부터 간헐적인 가슴답답감, 신물역류, 목이물감, 기침 증상이 있어 검진을 겸하여 내시경 검사를 원하셨습니다. 당뇨, 고지혈증, 지방간염으로 당뇨약, 아스피린, 고지혈증약을 드시고 계시면, 위암의 가족력(부친)이 있었습니다.

위내시경 검사 상 식도는 역류성 식도염 (LA-B), 십이지장은 정상, 위는 위각부, 위체하부 및 전정부 소만에 약간의 위축성 위염이 관찰되었습니다. 사실 과하게 보지 않으면 연령을 고려했을 때 정상으로 보아도 무방할 정도였습니다.

예전 같으면 조직검사 없이 내시경 검사를 마치고, 미란성 식도염(RE) 이외 특이소견 없다고 설명드리고, 간단히 PPI 처방을 했을 상황이었습니다. 오늘은 2018년부터 헬리코박터 위염에 대하여 제균치료가 가능해졌고, 관련 내용을 엔도투데이에서도 확인한 상태인지라 예전과 다르게 조직검사를 해야하나 고민이 되었습니다. 교수님께서 분노하신대로 헬리코박터 감염이 확인된 환자 중 위축성 위염, 위암 가족력, 기타 등등에 대해 100/100 처방이 가능하나 감염을 확인하기 위한 조직검사나 CLO 검사에 대한 언급은 명확하지 않아 혼란스러웠습니다.

아스피린도 드시고 계시고(물론, 아스피린 복용이 내시경 검사 및 일반 조직 검사의 금기가 아니라는 것은 알지만), 교수님의 2월 position statement 중 궤양, 단일 미란과 같은 병변이 동반되지 않은 검진 위내시경 setting에서의 보편적인 조직검사에 대해서는 유보적인 입장이라는 부분을 참조하여 오늘은 조직검사 없이 예전처럼 설명드리고, PPI 처방 및 1년 후 위내시경 추적관찰을 설명드렸습니다.

보험문제를 차치한다면 오늘과 같은 상황에서 조직검사를 시행하는 것이 맞았을 지, 보험문제를 고려한다면 앞으로는 어떻게 해야할 지 고민이 되었습니다.

젊은 사람들도 내시경 검사를 받는 분이 많습니다. 일반적인 Hp-associated gastritis, 보다 specific하게는 증상을 동반한 lymphofollicular gastritis 및 verrucous gastritis(질환과 관련된 증상일지는 모호하나)에서 적극적인 검사 및 제균치료에 대해서는 어떻게 생각하시는지 궁금합니다.

아직 많이 부족하나 내시경 세계에 눈을 뜨게 해 주신 교수님께 존경과 감사의 마음을 담아

제자 XX 올림

[2018-3-15. 이준행 답변]

옳은 지적입니다. 선생님의 판단에 동의하며, 저라도 똑같이 하였을 것입니다. GERD 증상이 있고 내시경에서 역류성 식도염이 있는 50대 남성에서 헬리코박터를 검사할 이유는 없다고 생각합니다 (2018-2. position statement)

진단에 대한 가이드라인이 명확해진 후 치료에 대한 가이드라인이 만들어지는 것이 바른 순서입니다. 진단이나 치료 가이드라인이 명확해진 후 그에 대한 보험급여 여부가 정해지는 것이 바른 순서입니다. 그런데 진단에 대한 가이드라인이 확립되기도 전에, 아니 진단에 대한 가이드라인을 만들기 위한 어떠한 가시적인 노력도 없이 그냥 어느 날 갑자기 치료에 대한 보험급여 여부가 변경되었다고 고시된 것은 매우 황당한 일입니다. 안타깝게도 우리 나라에는 이런 일이 많습니다. 게다가 2018년 4월 1일부터 헬리코박터 위염이 의심될 때 CLOtest나 헬리코박터 조직검사는 시행할 수 있게 되어 일은 더욱 꼬여만 갑니다 (2018-3-4. 위장내시경학회 남준식 선생님 강의록 참조). 상황이 이러하니 우리 의사들은 각자 나름대로의 논리를 세워서 환자에게 최선의 진료를 해 드리는 수 밖에 없습니다. 2018년에 각자도생이라니...

저의 입장입니다. 2018년 3월 15일의 생각입니다. 언제든지 바뀔 수 있습니다.

[Position statement (2018-3-15)]

1) 암, 궤양, 단일 미란 등 조직검사의 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 histology를 보기 위한 조직검사를 한다. 궤양인 경우는 헬리코박터를 위한 검사도 시행한다.

2) 위암이나 위선종으로 치료한 환자의 추적내시경에서 과거 헬리코박터 검사를 한 적이 없으면 헬리코박터 검사를 시행한다.

3) Lymphofollicular gastritis에서는 헬리코박터 검사를 한다.

4) Functional dyspepsia 환자에서 헬리코박터 검사를 할 수 있다 (참고: Kyoto Consensus on Helicobacter pylori-gastritis. Gut 2015).

5) 내시경 검사 전 피검사자 명시적으로 헬리코박터 검사를 요청하면 검사를 할 수 있다.

6) 무증상 성인의 검진 내시경에서 universal하게 헬리코박터 검사를 시행하는 것은 아직 우리나라에서 그 역할이 충분히 입증되지 않은 것으로 해석한다. 예를 들어 위축성 위염, 화생성 위염이 보인다고 꼭 헬리코박터 검사를 해야 하는 것은 아니다.

7) 과거 헬리코박터 제균치료를 받았고 제균 성공이 확인된 환자에서 내시경 검사를 할 때마다 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없다.

8) 위 적응증과 무관하게 일단 조직검사나 CLOtest 등에서 헬리코박터가 확인된 환자에서는 특별한 contraindiation이 없는 한 치료를 권유한다.

헬리코박터 감염이 진단된 환자에서는 적극적으로 치료하되, 일반 검진 내시경에서 헬리코박터 감염 여부 확인을 위한 universal한 검사는 반대하는 저의 입장이 다소 애매하게 들릴지 모릅니다. 저도 잘 알고 있습니다. 그에 대하여 많은 분들로부터 지지와 비판을 함께 받고 있습니다. 지지가 약간 더 많습니다.^^

언제 저와 소주 한잔 합시다. 글로 쓸 수 없고, 학회에서 발언할 수 없는 금지된 이야기도 매우 많으니까.


[2018-3-24. 애독자 질문]

교수님은 나이와 무관하게 Hp 제균치료를 받는 게 좋다고 하셨습니다. 고령(70, 80대) 환자에서도 헬리코박터 감염이 의심되면 균검사 후 치료하는 게 이득이 있다고 보시는지 궁금합니다.

[2018-3-24. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다.

무증상 고령자(70, 80대)의 검진 내시경에서 헬리코박터 감염이 의심되면 균검사 후 치료하는 게 이득이 있다고 보는지 질문하신 것이라면, 제 답변은 No 입니다. 그러나 다른 이유로 검사를 하여 헬리코박터 양성이라고 나온 70-80대 환자에게는 특별한 금기증이 없는 한 헬리코박터 약을 처방하고 있습니다.

이미 발견된 헬리코박터를 치료하는 것과 치료 목적으로 헬리코박터를 일부러 찾고 검사하는 것은 전혀 다른 이야기입니다. 검사 자체에 따른 의학적, 사회적, 심리적, 경제적 부담이 만만치 않기 때문입니다.

80대나 90대 환자가 조기위암으로 의뢰되면 적절한 치료를 하고 있습니다. 그러나 80대에 조기위암을 찾기 위하여 검진 내시경을 해야 하는가는 전혀 다른 이야기입니다. 검사 자체에 따른 의학적, 사회적, 심리적, 경제적 부담이 만만치 않기 때문입니다.

범죄자는 처벌해야 합니다. 그러나 범죄자를 찾기 위하여 동네방네 쑤시고 다니면서 멀쩡한 집 안방을 다 뒤져보는 것은 전혀 다른 이야기입니다. 수색 자체에 따른 의학적, 사회적, 심리적, 경제적 부담이 만만치 않기 때문입니다.

제 답변은 언제든지 달라질 수 있습니다. 새로운 자료와 축적되는 경험에 따라 늘 바뀔 수 있습니다. 언제 헬리코박터를 검사해야 하는가에 대한 2018년 3월 15일 position statement를 소개합니다. 무증상 성인의 위내시경은 위암 screening이지, 특별한 이유 없이 헬리코박터 검사는 하지 않는 것이 좋겠다는 생각입니다.


[2018-7-9. 애독자 질문]

이번 주말 삼성서울병원 소화기병심포지엄에 참석하였습니다. 언제나 아침에 참가자들을 반갑게 맞이해 주시던 교수님이 안 계셔서 뭔가 약간 허전했던 느낌이었습니다^^;; 허전함을 뒤로하고 심포지움을 열심히 경청하였는바, 이번에도 주옥같은 내용들로 구성되어 있었고 교수님들이 능수능란하게 강연을 해 주셔서 소중한 배움의 장이 되어 뿌듯하였습니다. 교수님의 강의 내용은 언제 들어도 유익하고 듣는 재미가있어 좋습니다.^^ 물론 EndoTODAY로 이미 접한 바 있는 내용들이었지만, 강연을 듣는 것은 인터넷으로 정보를 그냥 읽어 나가는 것과는 다르게 또다른 재미(?)를 느끼게 해 주었습니다.

교수님 강의를 들으면서 제가 궁금한 사항이 하나 생겼습니다. 교수님께서도 헬리코박터 제균에 대한 position statement를 언급하시면서 '개인적인 의견'이라는 단서를 붙이신 부분입니다. 교수님께서는 가능하면 모든 환자들에게 헬리코박터 검사를 하고 있으며, 특히 환자 본인이 균검사를 원할 경우는 항상 검사를 한다고 언급하셨습니다 (이준행 註: 이 부분은 잘 못 전달된 내용입니다. 기존에 감염이 확인된 사람에서 치료를 한다는 것이지, 모든 환자에서 검사를 한다는 것은 아니었습니다.). 만약 균검사를 원한 환자의 위내시경 소견이 정상이거나 헬리코박터 위염이 아닌 표재성 위염일 경우에도 검사를 해야 되는 것인지 궁금합니다. 저의 경우는 교수님이 언급하신 것과는 다르게 환자가 원하면 무조건 균검사를 하지 않고, 환자가 균검사를 원할 경우 '적응증이 될 경우 검사를 해 드립니다'라고 검사 전에 미리 설명하고 있습니다. 만약 내시경 소견이 정상이거나 표재성 위염 등과 같이 균검사 적응증이 되지 않을 경우 검사를 하지 않습니다.

저의 질문은 환자가 균검사를 원하지만 내시경 소견이 정상이거나 적응증이 아닐 경우에도 균검사를 하시는지 입니다.적응증이 안되는데 환자가 원해서 검사를 해서 균이 양성이 나올 경우도 곤란한 문제지만, 어쨌거나 균검사 양성이 나와서 제균을 했는데 여러가지 이유로(환자의 non-compliance 포함) 제균이 안 될 경우는 더 곤란한 상황이 발생할 것이라고 생각도 듭니다. 교수님께서는 이 문제에 대해서 어떤 의견을 가지고 계신지, 혹시 position statement에 언급되지 않은 다른 의견이 있으신지 여쭈어보고 싶습니다.

정부가 전문가들의 조언을 듣고 있는지, 일선 환자와 의사들의 고충을 고려하고 있는지 궁금합니다. 사람을 치료하는 의사 입장에서 환자 치료보다 심평원 기준에 더 눈치를 보아야 한다는 것이 슬픈 현실이지만, 그래도 교수님 말씀대로 법은 법이기에 지켜야 된다는 생각입니다. 그렇지만, 곤란한 상황이 생기지 않게 조금 융통성 있게 접근을 하는 것이 그나마 환자와 심평원 보험기준을 둘 다 만족시킬 수 있다라는 생각이 듭니다.

9월13일에 삼성서울병원 내시경 세미나가 있는 것으로 알고 있습니다(이준행 註: 9월 6일로 변경되었습니다). 그 때 뵙겠습니다.

[2018-7-10. 이준행 답변]

죄송합니다. 제가 아침에 조금 늦었습니다. 당일 전공의 2년차 대상 box simulator training이 동시에 진행되었기 때문에 심포지엄 전에 인사를 드리지 못했습니다.

제균치료를 합법적으로 할 수 있는 대상이 늘어난 것은 좋은 일이지만 그 과정이 자연스럽지는 못했습니다. 헬리코박터 관련 학회의 고위 임원들도 제균치료 적응증이 100/100이라는 형식으로 확대된다는 것을 정부 발표 전까지 전혀 알지 못하였다는 후문입니다. 그럼 도대체 누구와 상의하여 규정이 바뀐 것인지 모르겠습니다. 전문가 집단의 의견이 반영되지 못한 셈인데, 그 결과로 매우 많은 혼선이 발생하고 있다고 생각합니다. 사전에 검토되고 조율되었어야 할 이슈가 묻힌 것이지요.

저의 진료 style에 대하여 약간의 오해가 있는 것 같습니다. 제가 가능하면 모든 환자들에게 헬리코박터 검사를 하고 있다고 이해하신 것 같은데 사실은 반대입니다. 저는 진단과 치료를 다르게 생각합니다. 진단은 제한적으로 하고 치료는 적극적으로 하는 것이 저의 입장입니다. 일단 확인된 사람은 치료를 하되, 아직 확인되지 않은 사람에서 검사를 할 때에는 조심하고 또 조심하자는 것입니다. 그래서 검사를 하는 경우를 제한하고 있으며 이를 position statement로 만들어 소개드린 것입니다.

진단과 치료를 다르게 생각하는 것은 저의 오랜 철학입니다. 90대 고령자에서 검진 내시경은 필요하지 않습니다. 그러나 어딘선가 검사를 받고 위암이라는 진단으로 찾아오시면 90대라도 치료하고 있습니다. 치료하지 않을 도리가 없는 것 아닙니까?

검사 전에 고민해야 합니다. 검사 후 고민은 늦습니다. 검사 후 뭐가 있다고 알게 되면 치료하지 않기는 어렵기 때문입니다. 헬리코박터도 마찬가지입니다. 검사 전에 고민하고 있습니다. 저는 상당히 제한적인 검사 기준을 가지고 있습니다 (position statement). 그러나 적응증과 무관하게 일단 감염이 확인된 사람은 대부분 치료하고 있습니다.

2018년부터는 치료 면에서 환자가 동의하면 모든 감염자에게 처방할 수 있는 것으로 되어 있습니다. 따라서 검사도 환자가 원하면 언제나 해 드리는 것으로 하고 있습니다. 내시경 검사 전 명시적으로 요청한 경우는 내시경 검사가 정상이더라도 헬리코박터 검사를 해 드리고 있습니다. 선생님의 방식(환자가 균검사를 원하더라도 '적응증이 될 경우 검사를 해 드립니다'라고 검사 전에 미리 설명)과는 조금 다르지만, 저는 선생님의 방식도 일리가 있다고 생각합니다. 고령의 중증 환자가 많은 상급종합병원과 젊은 사람의 검진이 많은 검진 전문기관에서 모든 것이 동일해야 한다고 생각하지는 않으니까요.

삼성서울병원 내시경 세미나는 9월 6일로 변경되었습니다. 미리 알려드리지 못하여 죄송합니다.

[2018-7-10. 애독자 답변]

link


[2018-9-9. 애독자 질문]

조직검사를 하면 1회용 forcep을 청구할 수 있습니다. 그런데 조직검사는 하지 않고 CLOtest를 할 때에도 1회용 forcep을 청구할 수 있습니까?

[2018-9-10. 한 개업가 선생님의 답변]

네. 직검사없이 CLOtest 만 할때에도 1회용 forcep을 청구할수 있습니다~ ^^

공단 위내시경할 때에도 조직검사 없이 CLOtest를 하더라도 외래로 다시 접수하여 1회용 forcep 을 청구할 수 있습니다.


[References]

1) EndoTODAY Helicobacter

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.