EndoTODAY | EndoATLAS | OPD

Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD

Boxim | DEX | Sono | Schedule

Home | Recent | Blog | Links

EndoTODAY 내시경 교실

[Helicobacter 진단. Diagnosis of Helicobacter infection] - 終

현행 제도 때문에 이렇게 설명할 수 밖에 없어서 안타깝습니다. (2024-7)

1. Position statement on the diagnosis of H. pylori infection in endoscopy (2018-3-15)

2. Giemsa staining을 위한 헬리코박터 조직검사 위치

3. 소화성궤양 출혈환자의 헬리코박터 검사 및 투약 시점

4. 진단 방법

5. 혈청 검사 Serology

6. 비용 및 기타

6. Cases

7. FAQ

8. References

헬리코박터에 대한 사견 (2020)

1. Position statement on the diagnosis of H. pylori infection in endoscopy (초안: 2018-3-15, 개정: 2018-5-17, 개정: 2021-6-6)

Helicobacter 치료 가이드라인은 있으나 진단 가이드라인은 없습니다. 임상 현장에서는 어떤 경우에 Helicobacter 검사를 해야하는지 질문이 많습니다. 가이드라인이 없으므로 개인 의견을 정리하였습니다.

[2020-8-26. 내시경 검사 후 "헬리코박터는 없었습니까?"라고 묻는 환자에게]

[2020-9-25. 건강검진에서 헬리코박터 검사를 할 것인가?]

1-2년에 한번 검진 내시경을 받던 50대 남성이 헬리코박터 위염으로 의뢰되셨습니다. 제균치료 상담을 하였는데요...

환자께서는 "늘 하던 위내시경이데 왜 이번에만 조직검사를 했습니까?" 질문하셨습니다. 답이 궁색했습니다. 동문서답으로 얼머부렸습니다. '유체이탈화법'이라고도 합니다.

명백한 적응증때문에 검사하는 것이 아니라면 미리 환자에게 설명하고 동의를 받는 것이 좋겠습니다. 선별 급여라는 것이 그런 것입니다. 사전에 명백한 요청이 있을 때 환자 본인 부담으로 검사를 하는 것이지요. 혹시 사전 설명이 부족했다면 사후라도 꼭 정확히 설명해 주셔야 합니다. 자기가 왜 보험도 안 된다는 검사를 받았는지는 알아야 하지 않겠습니까?

(환자는 '선별급여'를 '비보험'이라고 생각합니다. 환자 본인이 100% 돈을 내는데 '급여'라는 이름을 붙인 사람은 도대체 누구일까요? 엄청 깎아드리겠습니다. 그런데 돈은 다 내셔야 합니다. 말이 됩니까? 우리말에 대한 소양이 부족한 행정가들이 있는 것 같습니다. 국어공부를 권합니다.)

사전 요청이나 설명도 없이 맘대로 검사하면 피검자는 절대 이해할 수 없습니다. 왜 소견이 똑같다는데 작년에는 조직검사를 하지 않더니 올해는 조직검사를 했을까??? 설명합시다. 설명이 답입니다. 설명은 의무입니다. 사전 설명과 동의! 사후 설명이라도...

[2020-12-5. 진단 가이드라인은 없는가?]

2020년 12월 5일 대한상부위장관헬리코박터학회 심포지엄에서 가이드라인에 대한 논의가 있었습니다. 제가 "어떤 경우에 진단적 검사를 해야 하는가에 대한 가이드라인을 만들 수 없는가?" 질문하였습니다. 연자의 답변은 "좋은 치료 가이드라인을 만드는 것이 진단 가이드라인데 대한 답변이 될 것 같습니다."였습니다. 치료 대상이라고 생각되면 진단을 하는 것이므로 타당한 답변이라고 생각되었습니다. "치료할 생각이 있으면 검사를 한다"고 생각하면 되겠습니다.

[2023-2-6] 위축성 위염 환자 설명서를 수정하였습니다. 위암 발생률 세계 1위를 3위로 변경하였습니다. 원하시면 헬리코박터에 대한 호기검사를 비급여(4-5만원)로 시행할 수 있다는 점을 추가하였습니다. 비록 보험급여 항목은 아니지만 환자의 알권리 차원에서 비급여 검사이지만 원하시면 검사를 받으실 수 있다는 점을 알려드리고 있습니다.

2. Giemsa staining을 위한 헬리코박터 조직검사 위치

위전정부 대만 혹은 소만에서 1점 + 위체중부 대만에서 1점.

한 곳에서만 조직을 얻을 경우는 위체중부 대만에서 1점을 채취합니다.

전정부 조직검사

위체부 조직검사

Hp immunohistochemistry를 하면 더 명료하게 보입니다.

3. 소화성궤양 출혈환자의 헬리코박터 검사 및 투약 시점

위궤양이나 십이지장궤양 출혈 환자에서 헬리코박터 감염률은 매우 높습니다. 소화성궤양 출혈의 재발을 막기 위하여 가장 중요한 일은 헬리코박터 감염 여부를 확인하여 제균하는 것입니다. 검사는 꼭 필요합니다. 문제는 시점이지요.

저는 출혈환자의 첫 내시경에서 조직검사와 Giemsa 조직검사 (혹은 CLOtest)를 모두 할 것을 권합니다. 출혈 상황에서 헬리코박터 검사의 민감도가 약간 낮지만, 그래도 안 하는 것보다 훨씬 낫습니다. 여의치 않으면 Giemsa 조직검사 (혹은 CLOtest)만 해도 무방합니다. 전정부 대만과 위체부 대만에서 각각 1점씩 취하여 Giemsa 조직검사를 의뢰하거나 CLOtest kit 하나에 두 sample을 모두 넣으면 됩니다.

요즘은 2차 내시경(second-look endoscopy)은 거의 하지 않습니다. 따라서 첫 내시경에서 헬리코박터 검사를 안 하면 무척 곤란합니다. 반드시 하셔야 합니다.

아래는 소화성궤양 출혈환자의 치료 흐름도입니다 (2010년 대한내과학회지). 법적인 이슈를 고려하여 if possible이라는 단서를 붙이기는 하였습니다만... 여하튼 적어도 한 가지 이상의 검사를 하시기 바랍니다.

PDF, 0.3 M

급성 출혈 환자에게 헬리코박터 제균치료약을 투여하기는 쉽지 않습니다. 그렇지 않아도 속이 불편한데 많은 약을 드리기 어렵기 때문입니다. 저는 출혈로 입원해 계신 동안 제균치료는 금하고 있습니다. 대신 퇴원 후 첫 외래에서 제균치료를 처방합니다.

환자가 약을 먹기 어렵다는 것 이외에 또 다른 숨은 이유가 있습니다. 입원해 있을 때 약을 주면 간혹 외래에서 또 다시 처방하는 실수를 하기 쉽습니다. 반대로 병동에서 약을 주었다고 생각하고 외래에서 처방을 누락하는 경우도 있습니다. 일관성을 유지하는 편이 안전합니다. 입원 시 제균치료를 하지 않고 첫 외래에서 제균치료 처방을 빠뜨리지 않는 방식을 추천합니다.

4. 진단 방법

헬리코박터의 진단법에는 내시경을 필요로 하는 invasive 방법과 내시경을 필요로 하지 않는 non-invasive 방법이 있습니다. 여러 연구와 교과서에서 언급되는 sensitivity와 specificity는 제법 우수한 편입니다. 실제 임상에서는 이보다 훨~~~씬 떨어집니다.

[2020-3-16. 애독자 질문]

교수님~ 하 수상한 시절에 무탈하신지요? 다름이 아니오라 개인적으로 여쭙고 싶은 것이 있어 문의드립니다. EndoTODAY를 열심히 찾아 보았지만 내용이 없는 것 같습니다. 교수님께서는 RUT와 Giemsa staining 중에서 어떤 것을 더 선호하시는지요? 해리슨에서는 한 10년째 진단율에 대한 표가 바뀌지 않고 그대로인 것 같습니다. 여전히 RUT test가 민감도면에서 Giemsa 보다 조금 더 낫다고 생각해야 할지도 궁금합니다. 가르침을 주신다면 감사하겠습니다.

PS: 전임들 사이에서 EndoTODAY는 교과서보다 더 많이 읽히고 내시경의 지침서가 되고 있는 것을 보았습니다^^

[2020-3-16. 이준행 답변]

삼성서울병원에서는 과거부터 지금까지 조직검사(Giemsa stain)를 가장 많이 사용하고 있습니다. CLOtest는 아주 가끔 사용하는 정도입니다.

CLOtest를 자주 사용하지 않는 이유는 (1) 상급종합병원에서는 일반적인 조직검사를 하는 환자가 많으므로 그 때 슬쩍 Hp 조직검사를 하는 것이 더 처방이나 검체관리 측면에서 더 편하기 때문입니다. (2) 조직검사(Giemsa stain)는 병리과에서 모든 결과를 내 주지만 CLOtest는 내시경 시술 의사가 다음 날 색조 변화를 확인하여 결과를 입력하는 것이 귀찮기도 합니다. 금요일에 CLOtest를 하면 토요일에 색조 변화를 확인하고 결과를 입력해야 합니다. CLOtest 결과는 시술의사가 직접 넣어야 하는데 토요일은 휴일 아닙니까? 당직이 sample을 모아 결과를 판독하고 입력하면 되는데 아직 그런 시스템을 갖추지 못햇습니다. (3) CLOtest의 human tissue sample 처리도 문제입니다. 일반 쓰레기통에 버리면 곤란합니다. 별도의 장소에 모아 한꺼번에 버려야 합니다. (4) 과거에는 조직검사(Giemsa stain)와 CLOtest를 모두 시행하면 그 중 하나를 삭감하는 정책당국의 심사 관행도 있었습니다. 지금은 아닌 것 같습니다. (5) 수가 관련 이슈도 있습니다. 재료비만 받고 거저 해 주는 경우도 많았거든요. (6) 무엇보다도 단 하나의 검사만 한다면 조직검사(Giemsa stain)를 gold standard로 간주하는 것이 일반적입니다.

2018년 1월부터 특별한 적응증이 없어도 선별급여로 헬리코박터 검사를 할 수 있게 되면서 정책 변경을 고민 중입니다. 별다른 이유 없이 헬리코박터 검사를 해 달라는 수진자에서는 CLOtest를 하도록 권유할 예정입니다. 조직검사 sample을 줄여야 하는 현실적인 이유도 있습니다. 병리과에 이상한 소문이 돌면서 (AI 때문에 병리과가 망한다?) 병리과를 지원하는 전공의가 거의 없어졌습니다. 소화기내과에서도 병리 sample을 줄이는 방향으로 관행을 바꿔야 합니다. 헬리코박터 유무처럼 별로 중요하지 않은 일로 병리 sample을 많이 내면 몇 분 되지 않는 병리과 의사들이 위암 의심 sample을 자세히 봐 주지 않을 수도 있는 일입니다. 바빠지면 대충 보게 됩니다. 인지상정입니다.

2020년 1-2월 동안 저희 내시경실에서는 CLOtest 검체 수집과 판독 표준화, 처방과 결과입력 flow 검토, human tissue 처리 등 실무적으로 검토와 개선활동을 하고 있었는데 현재는 우한 폐렴 때문에 이마저 중단된 상태입니다. 판데믹이 조금 가라앉으면 다시 CLOtest 관련 이슈를 손볼 예정입니다.

[2020-3-20. 애독자 편지]

최근 개원가에서 Hp IgM 항체가를 측정하는 검사가 유행 중이라고 합니다. 작년에 분명히 제균 치료에 성공한 환자인데, 개원가에서 IgM 양성이라며 다시 제균 치료하자고 했다면서 제 외래를 방문했습니다. 결과지를 보니, IgM 107.8 AU/ml 양성, IgG 3.2 AU/ml 음성으로 나와서 Hp IgG 혈청음전까지 확인되어 있는데도, IgM 양성이라는 이유로 제균 치료를 권했다는 것입니다.

그래서 다음 내용도 종설에 추가했습니다만, 그 전에 EndoToday를 통해서 IgM 측정은 의미가 없다는 것을 알려주시면 정말 감사하겠습니다. AUC 0.40으로 검사정확도가 50%도 안 되는 Hp IgM 검사결과로 제균 치료하는 것이 확산되는 것을 막아야 합니다.

"비침습적인 검사로는 혈청 항H. pylori IgG 수치를 활용하는 것이 추천된다. 성인에서 H. pylori감염을 진단할 때, IgM과 IgA 검사는 위양성율과 위음성율이 모두 높아서 area under the curve (AUC)가 IgM은 0.40, IgA은 0.69에 불과하므로, 반드시 혈청 IgG (AUC = 0.83) 수치를 소수점 자리까지 측정해서 감염 여부를 판단해야 한다 (Br J Biomed Sci). 특히 IgM 검사는 소아에서조차 정확도가 낮아서 H. pylori 진단용으로 부적절하다 (J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008). 혈청 항H. pylori IgG 수치가 최고치에 가까울수록 현감염자일 가능성이 높고, 최저치에 가까울수록 미감염자일 가능성이 높다. 혈청 항체검사가 양성이지만 IgG 수치가 낮을 때는 위양성일 가능성이 높으므로, 혈청 펩시노겐(pepsinogen, PG) 검사로 판단한다. 혈청 PG II 수치가 높거나 혈청학적 체부 위축성 위염의 진단 기준인 PG I ≤70 ng/ml & PG I/II ≤3을 만족할 경우, 감염자일 가능성이 높다.

[2020-5-7. Web seminar 질문]

CLO 검사 대신 PCR 검사로 헬리코박터균 검사를 하면 clarithromycin 내시경 돌연변이 검사를 무료로 해 준다고 하고 내성이 발견되는 환자는 3제 요법 대신에 Bismuth 4제요법 치료를 한다면 제균치료 성공률을 높일 수 있는 것 아닌가요?

[2020-5-7. Web seminar 이준행 답변]

두 가지 이슈가 있습니다.

1) PCR 검사가 헬리코박터 감염 유무를 확인하는 표준검사의 반열에 들어갔는지 저는 확신할 수 없습니다. 표준 검사를 추천합니다.

2) 내성 검사의 표준은 배양 검사 기반입니다. PCR 검사에 의존한 치료가 전반적인 치료 성적 향상에 기여할 것 같다는 추측은 있지만 근거는 부족합니다.

5. 혈청검사 Serology

2022년 서양 consensus (Maastricht VI/Florence consensus report) statement 11에는 다음과 같은 언급이 있습니다. Diagnostic tests used to screen H. pylori infection for the purpose of gastric cancer prevention should preferably be non-invasive. 그러나 등급은 C2로 약한 편입니다. 향후 non-invasive test가 더욱 널리 쓰일 것으로 생각합니다.

삼성서울병원에서는 IBL international사의 Helicobacter pylori IgG ELISA 시약을 사용하고 있습니다. 보다 상세한 내용은 이선영 교수님의 2021년 리뷰를 참고하시기 바랍니다.

2021 순천만내시경세미나 - 내시경과 혈청검사 이선영 교수님

6. 비용 및 기타

상급종합병원 의사로 살다보니 비용 부분을 잘 알기 어렵습니다. 대자인 병원 노동효 교수님의 강의를 듣다가 비용 부분이 나와 소개합니다.

(2018)

보다 자세한 내용은 EndoTODAY Helicobacter 치료와 국민건강보험을 참고하시기 바랍니다.

삼성서울병원에서도 H. pylori PCR & clarithromycin 내성 검사 (위탁검사)를 시행합니다.

[Cases]

환자가 원하여 검사를 하기도 합니다. 어쩔 수 없는 일입니다. 양성이었습니다.

십이지장 조직검사에서 Helicobacter가 나오기도 합니다. 십이지장 조직검사 결과: Peptic duodenitis with ulcer and mild degree H. pylori infection

[FAQ]

[2014-3-10. 애독자 질문 (S 병원 S 교수)]

2012년 Gut에 실린 Consensus report에는 아래와 같은 내용이 있습니다. Statement 23: H pylori eradication treatment should be started at reintroduction of oral feeding in cases of bleeding ulcer. 근거 논문(Value Health 2009;12:759-62)을 읽어보아도 oral feeding 시작시 H. pylori를 치료하는 것이 evidence 1b, grade A recommendation을 받을 만한지 모르겠습니다. 개인적으로 bleeding ulcer환자가 follow up loss 되었던 적은 없었습니다. Gut에 나온 권고를 보고, 입원 중 제균처방을 해 보았는데 큰 차이를 모르겠습니다. 선생님 의견을 여쭙고 싶습니다.

[2014-3-10. 이준행 답변]

일단 Gut (Gut 2012;61:646-664)의 해당 부분을 옮깁니다.

Statement 23: H pylori eradication treatment should be started at reintroduction of oral feeding in cases of bleeding ulcer. (Evidence level: 1b, Grade of recommendation: A)

As the effect of PPI in preventing recurrent bleeding seems to be greater in H pylori-positive patients, the possibility of leaving H pylori infection untreated until the ulcer is completely healed has been hypothesised. However, it has been shown that H. pylori infection/eradication has no effect on early rebleeding rate in patients with peptic ulcer bleeding after endoscopic haemostasis. (1) On the other hand, delaying treatment to after discharge leads to reduced compliance or loss to follow-up without receiving treatment (Mcalindon 1997). (2) Based on a decision analytic model, it has been recently proposed that empirical treatment of H. pylori infection in patients with bleeding peptic ulcer, immediately after feeding is restarted, is the most cost-effective strategy for preventing recurrent haemorrhage (Gene 2009).

문장 (1)에는 Mcalindon (1997)이 참고문헌으로 제시되어 있습니다. 그러나 이 논문은 guideline을 도입한 후 follow up loss가 줄었다는 점을 말할 뿐, 입원 후 첫 외래 follow up이 많다는 내용은 아닙니다. 결국 (1)번 문장은 주관적인 문장인 셈이고, 제시된 참고문헌은 엉뚱한 것이라고 할 수 있습니다.

문장 (2)에는 Gene (2009)가 참고문헌으로 제시되었는데 그 연구의 주된 결과는 아래와 같습니다.

연구의 결과는 "Helicobacter에 대하여 검사하고 양성이면 치료한다"가 비용-효과적 방법이라는 것입니다. Immediately after feeding에 제균치료를 시작하는 것이 다소 천천히 시작하는 것보다 좋다는 것은 아닙니다. 연구에는 그런 데이타가 없습니다. 저자들이 결론에 "immediately after feediing is restarted"라는 근거없는 말을 쓴 것은 잘못된 것입니다. 연구의 결과는 가급적 빨리 치료하라는 말이지 즉시 (immediate after feeding) 치료하라는 것이 아닙니다.

요컨데 Maastricht 4에서 제시하고 있는 immediate after feeding 시점에 제균치료를 하라는 것은 근거가 부족합니다. 주관적인 권고등급은 서구의 의료환경때문에 A인 모양이다고 넘어갈 수 있습니다. 그러나 근거수준 1b에는 절대 동의할 수 없습니다. 저자들이 문헌자료를 잘 못 해석한 결과인 것 같습니다. 사실 서구의 가이드라인 중 엉터리가 많습니다. 근거수준이나 권고등급을 대충 붙인 것이 많습니다. 조심해야 합니다. 사대주의에 빠져 있으면 이런 오류가 잘 보이지 않습니다.

헬리코박터가 양성이면 가급적 빨리 치료하는 것이 좋을 것 같습니다. 가급적 빨리가 식이 시작과 동시라는 뜻은 아닙니다. PPI를 한두달 사용한 후 마지막에 헬리코박터 제균치료를 하는 것은 피하라는 의미입니다. 이때는 follow up loss가 많기 때문입니다. 퇴원 1-2주 후 첫 외래를 빵꾸내는 환자는 거의 없습니다. Maastricht 4를 꼼꼼히 다시 읽어보았지만 저는 여전히 퇴원 후 첫 외래에서 제균치료를 처방하기를 권합니다.

[2014-3-11. 애독자 질문 (S 병원 C 전문의)]

제균치료의 시작시기에 관해 한가지 여쭙고 싶습니다. 교수님께서 Endotoday에 기술하신 것 처럼 저도 oral feeding 및 경구 PPI 처방 후 퇴원시킨 뒤 첫 외래에서 제균치료를 처방하고 있습니다. 이 경우 보통 8주간의 경구 PPI 투약을 하는데요, 향후 투약 기간 중 제균치료를 처방 시점에 관한 질문입니다.

통상적으로 큰 궤양에 의해 출혈이 있었던 환자들의 경우 급성기 출혈은 회복되었지만 궤양 자체에 의한 증상이 지속되는 경우가 많이 있습니다. 이 경우 외래에서 바로 제균치료를 처방하게 되면 제균요법 자체로도 환자들이 불편감을 호소하는 경우를 많이 경험하였습니다. 그래서 저는 만약 퇴원시 PPI 2주를 처방하고 난뒤, 외래에서 PPI를 6주간 복용해야 하는 경우라면 5주간 PPI 복용 후 마지막 1주에 제균치료를 처방합니다.

8주간의 경구 PPI 복용기간 중 헬리코박터 제균치료를 1-2주 먼저 시행하고 남은 기간 PPI를 복용하는 것과, PPI를 먼저 복용하게하고 마지막에 제균치료를 처방하는 경우 제균치료의 성적이나 궤양의 healing rate에 특별한 차이가 없는지요??

[2014-3-12. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 핵심은 follow up loss 없이 잘 관리하자는 것입니다. 제균치료 시점에 따른 제균율이나 healing rate에는 거의 차이가 없습니다. 따라서 환자가 불편하지 않은 시점에 투약을 잘 하면 되겠습니다. 내 환자를 놓치지 않을 자신이 있으면 조금 늦게 제균치료를 해도 상관없을 것입니다.

다만 제 경우에는 PPI로 1주일 치료하였는데도 궤양으로 인한 증상이 지속되는 경우는 거의 없었던 것 같습니다.

[2014-5-20. 애독자 질문]

검진센터에 내시경실에 근무하는 의사입니다. 궤양환자의 경우 CLOtest를 하게 되는데, 간혹 3~4일이 지나서 양성으로 변하는 경우가 있습니다. 이럴 경우 양성으로 판독해야 하는지... 아니면 그냥 원래대로 음성으로 봐야 하는지 난감합니다. 저는 보통 다음 날 아침까지 색깔이 변하지 않으면 음성으로 판독합니다.

[2014-5-21. 이준행 답변]

건국대 이선영 교수님께 문의하여 자세한 답변을 받았으니 아래를 참고하기 바랍니다. 저는 24시간 후 음성이었다가 3-4일 후 양성인 경우는 본 적이 없습니다. 무조건 24시간 후에는 버리고 있습니다. CLOtest는 24시간에 최고의 performance를 보이도록 만들어진 검사법입니다. 24시간 결과를 믿기 바랍니다. Warren과 Marshall이 헬리코박터를 처음 발견한 것은 우연히 샘플을 장시간 배양했기 때문이지만, 환자를 진단하고 치료하는 것은 표준을 따르는 것이 좋습니다. 문제는 금요일에 검사하는 경우인데요... 이에 대한 대책을 마련하는 것이 좋은 의료기관이 되는 길이기도 합니다.

[2014-5-21. 건국대학교 이선영 교수님 답변]

질문 잘 받았습니다. CLOtest가 3-4일 지나서야 양성으로 나오는 것에 대한 가능성들을 다방면에서 생각해보고, 이를 입증할만한 자료들을 찾아보았습니다.

첫째, 배지 오염으로 인한 위양성 결과. 보관 중인 kit에 공기 중의 균주가 들어가서 양성 반응을 일으켰을 가능성이 가장 높을 것으로 생각됩니다. Rapid urease test kit를 직접 만들어서 쓰는 의사들은 쉽게 경험하는 일이라고 합니다 (Gut 1989;30:1058-62).

둘째, kit 반응물질의 농도가 감소한 경우. 대부분 시판되는 kit는 냉장고에 잘 보관했다가 쓰면 60분에서 120분 사이에 결과를 판독할 수 있도록 반응물질의 농도가 높게 맞춰져 있다고 합니다 (生物試料分析 2001;24:357-62). 유통기한이 지났거나 냉장고 온도가 높았거나 등등의 이유로 보관 과정에서 반응물질이 적어지면 그만큼 결과도 느리다고 알려지므로, 여러 명에서 3-4일 후에 늦게 양성으로 보고될 경우에는 의심해 보는 것이 좋겠습니다.

셋째, 급성위장관출혈, 위산억제제나 항생제의 최근 복용 등으로 균주의 양이 감소한 경우. 초기에 위음성으로 나올 수 있다고 하므로 주의해야겠습니다 (Gastrointest Endosc 1999;49:302-6, Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1251-4). 이것은 병력을 조사하면 금방 알 수 있으므로 쉽게 감별할 수 있으실 것입니다.

결론적으로, CLO kit가 3-4일 후에 양성으로 나오는 이유는 (1) 다른 균주의 오염으로 인한 위양성, (2) 키트를 잘못 보관해서 반응물질의 양이 적어진 경우, (3) 출혈이나 약물 등의 요인으로 균주의 양이 적어져서 초기에 위음성으로 나온 경우 등이 있겠으며, 쉽게 감별할 수 있을 것으로 생각됩니다. 그러나 도저히 감별되지 않는 경우에는 환자에게 설명한 뒤, 1만원대의 처방인 Hp 혈청항체검사나 대변항원검사로 재확인하실 것을 권해드립니다. UBT는 3번 이유인 경우에는 다시 위음성으로 나올 가능성이 높으며, 비보험으로 적용되어 8만원으로 비싸지므로 권하고 싶지 않습니다.

[2014-4-11. 애독자 의견 (W대학 R선생님)]

이준행 교수님. 안녕하세요. 보내주신 endotoday에 대한 제 소견을 한가지 말씀드리고자 합니다. 내용은 검진 추적 내시경에서 CLOtest 음성으로 자연 전환이 의심되는 경우인데 교수님께서 말씀처럼 검사 자체의 위음성 가능성이 높음에 저도 동의합니다. 그런데 질문을 보내주신 애독자 선생님께서 조직을 어디에서 얻었는지 궁금합니다. 위체부와 전정부에서 각각 조직을 얻지 않고 전정부 한곳에서만 검사했다면 위축부위를 피해서 조직을 얻었더라도 위음성 가능성이 높기 때문입니다. 제균 후 또는 위축/장상피화생이 있는 경우 전정부에는 헬리코박터가 없고 체부에만 존재할 가능성이 있어서 전정부에서만 조직을 얻는 경우 위음성이 나올 수 있습니다.

저희는 CLOtest kit를 쓰지 않고 '종근당바이오에이치피키트'를 사용합니다 (국내에서 validation된 kit로 알고 있습니다). 두 곳의 조직을 한 키트로 동시 검사가 가능합니다. 환자들에게 적용해 보니 전정부에서는 음성, 체부에서 양성이 나오는 경우가 상당히 있었습니다. 특히 전정부에 위축, 장상피화생이 많은 국내 상황에서 체부 조직을 이용한 rapid urease test가 필요한 듯 합니다.

링크

개원가나 건진에서 두개의 조직, 특히 체부의 조직을 얻는다는 것이 약간의 출혈도 있고해서 쉽지 않을 듯 하지만, 먼저 제균 치료의 방향을 설정하기 전 정확한 검사를 하고 이를 토대로 판단해야 하지 않을까합니다.

[2014-4-11. 이준행 답변]

좋은 comment 감사합니다. 먼저 이 점을 말씀드리고 싶습니다. 헬리코박터 검사를 위한 sampling을 하면서 출혈을 걱정하여 검사를 주저해야 하는 상황이라면 아예 내시경 검사를 안 하는 것이 좋습니다. 이는 개원가나 건진이나 마찬가지입니다. 필요한 경우 내시경 조직검사를 하는 것은 내시경 검사의 일부입니다. 이는 선택이 아니라 필수입니다.

그렇습니다. 조직이 많으면 많을수록 진단의 정확도는 높아집니다. 그러나 번거롭다는 단점이 있습니다. 저는 아래 세 방법 중 하나를 권합니다. 보통 무난한 것은 첫번째 방법입니다. 개인적으로는 세번째 방법을 좋아합니다.

1) 검체를 단 한개만 얻고자 한다면 위체부 대만에서 얻어야 합니다. 한 점으로 헬리코박터를 검사하는 경우 위체부 대만이 가장 좋습니다.

2) 검체를 두 점 얻고자 한다면 위체부대만과 전정부에서 얻으면 됩니다. 애독자처럼 rapid urease test를 전정부 따로, 위체부 따로 할 수 있다면 좋겠지만 꼭 그럴 필요는 없습니다. Rapid urease test kit의 한 well에 검체 두개를 넣어도 결과가 잘 나옵니다. 어떤 회사 제품도 좋습니다.

3) 검체 두개를 얻기 위하여 겸자를 두 번 넣고 뺄 필요는 없습니다. 단 한방에도 가능합니다. Two-bite technique이라고 합니다. 제가 애용하는 방법입니다. 제가 좀 게으르거든요.

오래 전 '상부 위장관 내시경검사에서 겸자를 한 번 통과 후 두 번 생검을 하는 수기(Two-bite Technique)의 임상적 유용성'이라는 논문을 쓴 적이 있습니다 (대한소화기내시경학회지 2004;29:1-5). 당시 two-bite technique은 기존의 방법에 비하여 4개의 검체를 얻는데 소요되는 시간이 15내지 20초 정도 절약되었습니다. 다만 검체 분실률이 7%였습니다. 요컨데 조직겸자를 한 번 밀어 넣고도 두 개의 검체를 얻을 수 있습니다. 검체를 두 개 얻고 싶은데 시간이 아까운 분은 two-bite technique을 사용하십시요. 어짜피 암을 진단하고자 하는 상황이 아니므로 검체 분실을 걱정할 필요는 없기 때문입니다.

[2014-8-19. 애독자 질문]

CLOtest가 blood 에 영향을 받는다고 알려져 있는데요... 그럼 조직검사 전 CLOtest부터 해야하는지요? 저는 통상 조직검사부터 하고, CLOtest를 하였는데 혹시 잘못하고 있는 것은 아닌지 문의합니다.

[2014-8-25. 전문가 의견]

위장관 출혈이 Hp invasive test의 위음성률을 증가시키므로, 치료 후 Hp test를 다시 해야한다는 것은 독자들도 잘 아시리라 생각합니다. 그래서 위장관 출혈이 심한 상태에서 꼭 Hp를 빨리 검사해야 하는 상황이라면, stool Ag test를 제외한 다른 Hp noninvasive test를 권할 수 있습니다.

그런데 여기서 위장관 출혈이란 조직검사로 인한 작은 출혈이 아니라, homeostasis에 영향을 미칠 수 있는 위장관 출혈입니다. 물론 조직검사 후 상당량의 출혈이 있어서 피가 점막을 덮은 부위에서 CLOtest를 하면 위음성으로 나올 가능성이 높아지겠지만, 그러한 조직검사를 하는 의사는 없을 것입니다.

결론적으로 조직검사 후 작은 출혈이 바로 이어서 진행하는 Hp invasive test의 결과에 영향을 미칠 일은 거의 없습니다. 순서는 위치보다 중요치 않다고 생각됩니다. 기존 논문들에서 나오는 위장관 출혈을 CLOtest 직전의 조직검사로 인한 출혈과 혼동해서는 안 되겠습니다.

- Colin R et al. Low sensitivity of invasive tests for the detection of Helicobacter pylori infection in patients with bleeding ulcer. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:31-5.
- Grino P et al. Comparison of diagnostic methods for Helicobacter pylori infection in patients with upper gastrointestinal bleeding. Scand J Gastroenterol 2001;36:1254-8.
- Gisbert JP et al. Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006;101:848-63.

[2014-8-25. 이준행 의견]

대체로 동의합니다. 위치가 더 중요하다는 점이 중요할 것 같습니다. CLOtest를 하기 위해서는 위음성이 적을 부위에서 조직검사를 해야 합니다. 한 가지 의견을 붙이자면.... CLOtest는 위음성이 나오더라도 환자에게 미치는 영향은 조직검사 위음성보다 훨씬 작습니다. 조직검사의 정확도를 높게 유지하는 것이 무엇보다 중요합니다. 따라서 조직검사를 먼저하고 CLOtest는 나중에 하는 것이 좋겠습니다. 인생의 원칙과 비슷합니다. 중요한 것을 중요시합시다. 중요한 것을 먼저합시다.

[2015-5-5. 애독자 질문]

제균치료 후 요소호기검사와 Helicobacter Diff Quick 염색을 동시에 청구할 수 있습니까?

[2015-5-5. 이준행 답변]

죄송합니다. 황당한 답변을 드릴 수 밖에 없군요. 누군가 행정부서에 문의한 모양인데요 제가 전해들은 바를 그대로 옮깁니다. "두 검사가 동일 명세서에 급여 청구시 한 개의 검사가 전산 자동 삭감된다는 답변을 받았습니다." 황당하지 않습니까? 그런데 그게 대한민국입니다. 이 환경에서 환자를 잘 진료해야 하니 참 어렵습니다.

참고로 Diff Quick 염색은 (1) 반흔기 포함 소화성궤양, (2) 저등급 MALT 림프종, (3) 조기위암 절제술 후 요양급여가 됩니다.

[2015-5-5. 애독자 질문]

MALT 림프종으로 치료받고 있습니다. 제균치료를 받았고 UBT에서 음성이라고 들었습니다. UBT 검사를 자주 해 보면 도움이 되겠습니까?

[2015-5-5. 이준행 답변]

過猶不及이라는 말이 있습니다. "지나침은 부족함과 같다." 지나침은 부족함만 못하다가 아닙니다. 여하튼 권하지 않습니다.

(2015)

[2015-9-8. Webseminar 질문]

Local 에서는 UBT test를 방사선 차패문제로 시행치 못합니다. 현실적인 방법이 없을까요?

[2015-9-8. 이준행 답변]

UBT는 두 가지 방법이 있습니다. ¹⁴C-요소를 사용하는 방법과 ¹³C-요소를 사용하는 방법입니다. ¹⁴C는 방사성동위원소이므로 관리가 어렵습니다. 반면 ¹³C는 비방사성동위원소이므로 안전하고 편리합니다. ¹⁴C를 사용하는 방법은 scintillation counting으로 측정하므로 쉽고 저렴합니다. ¹³C를 사용하는 방법은 mass spectrometer를 사용하므로 비쌉니다. 요즘은 비싸도 안전한 방법을 씁니다.

[2015-9-30. 애독자 의견]

Local에서 UBT를 못한다는 질문내용에는 반론이 있습니다. 교과서에는 비싸다고 하나 내시경에 비해서는 훨씬 저렴한 비용이며 기기나 차폐는 안전한 방법을 사용해도 되기 때문입니다.

아마도 비용설정때문에 이렇게 나온것으로 추정됩니다. 실제로 보험수가대로 한다면 비용이 비싸지 않습니다. 저희 병원에서 C13 O2/ C12 O2 을 이용하는데 현재 보험가 31750원( 환자분 외래 40% : 12700원 입원 20%: 6350원) 정도 들고 있습니다. 제가 기기를 사보려고 했으나 보험수가대로라면 비용이 아무리 계산해봐도 수익성에서 맞지 않았습니다. 그래서 할수없이 의뢰검사로 의뢰하는 방식을 사용하고 있는데 Bx F/U이 필요치 않은 헬리코박터 세균 추적 검사는 UBT를 하고 있습니다. 개인 의원에서도 UBT를 외부 의뢰하는 검사로 진행하면 전혀 문제 될 것이 없다고 생각됩니다.

[2015-9-8. Webseminar 질문]

반복된 내시경 검사에서 변화없는 십이지장 구부 변형을 동반한 궤양 반흔 환자는 헬리코박터 검사를 시행하지 않고 있습니다. 혹 첫 내시경 검사에서 십이지장 구부 변형과 궤양 반흔이 있는 무증상 환자의 경우는 선생님께서는 routine 하게 CLO검사를 하시나요?

[2015-9-8. 이준행 답변]

무증상 궤양 반흔의 경우 검사하고 치료를 하고 있습니다. 검사는 Giemsa staining을 더 많이 합니다. CLOtest 사용에 대한 제한이 많기 때문입니다.

[2015-9-8. Webseminar 질문]

헬리코박터 분변검사 좀 설명해 주세요. 해 본적이 없어서요.

[2018-10-24. 이준행 답변]

Stool antigen test
- sensitivity 0.94
- specificity 0.97
- positive likelihood ratio 24
- negative likelihood ratio 0.07

두 가지 방법이 소개되었습니다.
(1) Enzyme immunoassay (Premier Platinum)
(2) Immunochromatography (Immunocard HpSA)

[2015-10-1. 이준행 추가]

두 분의 애독자께서 우리나라에서 대변 헬리코박터 검사가 가능하다는 내용을 알려오셨습니다. 제가 '우리나라에는 들어오지 않아 그림의 떡'이라고 말씀드린 부분을 수정합니다. 다만 이들 kit나 아마도 in house 방법(녹십자 lab)의 민감도나 특이도가 논문으로 발표된 것은 아직 찾지 못했습니다.

[2015-9-30. 부산 애독자 편지]

헬리코박터를 확인하는 Immunochromatography (Immunocard HpSA)가 국내 제약회사에서 생산되고 있습니다. 휴마시스와 바이오포커스에서 나오고 있습니다. 민감도와 특이도가 얼마인지는 확인을 못했습니다.

[2015-9-30. 거제 애독자 편지]

교수님께서 이야기 해 주신 stool Ag assay를 저희 병원에서는 사용하고 있습니다. 검사 자체는 괜찮은 것 같지만 환자분들이 2번 방문해야 한다는 점은 상당히 불편한 것 같습니다. 하지만 외부 검사 기관에서 이 검사를 하고 있어 사용중이라 알려드립니다. '녹십자'라고 외래 검사하는 lab에서 ELISA 법으로 검사하는 것으로 알고 있습니다. 오늘 하루도 즐거운 하루 보내십시요~

[2015-9-8. Webseminar 질문]

헬리코박터 균 진단시 2가지 검사의 결과가 다르게 나왔을 때 균양성으로 나온 결과를 믿어야 하나요?

[2015-9-8. 이준행 답변]

하나라도 양성이면 양성으로 판단합니다.

[2016-2-2. 애독자 질문]

이준행 교수님, 안녕하세요? 2월 들어 학생인턴 선생님이 내시경실에 들어와서 이것저것 질문을 받았습니다.

제가 위궤양이 있는 환자에게서 CLO test를 전정부와 체부 두 곳에서 하는지 질문을 던지고, 답변을 주기를 위축성 위염이 있는 경우 HP감염이 있어도 전정부에서 CLO 음성으로 나올 수 있어 그렇다고 했더니, 그 이유를 물어보았습니다.

제가 답변이 궁해서 나중에 찾아 보자고 이야기하고, 문헌을 보니, H. pylori는 gastric mucosa에 tropism이 있어 위나 gastric metaplasia가 있는 부위에 존재하며, 위 점막이라해도 장상피 화생이 있는 경우에는 숙주 요인에 의해 집락 형성을 하지 않는다고 되어 있습니다. 그럼, 만약 아직 장상피 화생이 생성되지 않은 위축성 위염 부위에서는 H. pylori가 있을 수도 있다는 뜻일지요? 즉, 설명을 전정부에 (위축성 위염 때문이 아니라) 장상피화생 가능성이 높기 때문에 체부에서도 조직 채취를 해야 한다고 설명하는 것이 적절한 대답일지요?

Hp show a strict tropism for the gastric mucosa or anatomic sites in the GI tract in which there is gastric metaplasia. The corollary is also true: Hp do not colonize epithelium in the stomach that has undergone intestinal metaplastic change, possibly because of host production of antimicrobial factors that select against colonization. This possibility is supported by the fact that Hp rarely colonize the deeper portions of the gastric glandular mucosa, where O -glycans that impair Hp growth are found. (Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, Chapter 51, 856-867.e5)

저의 경우 CLO test를 할 때 두 곳 즉, 전정부 소만과 체부 대만에서 시행하고 있습니다. 전정부 소만이 위축이나 장상피 화생이 먼저 생기는 부위이므로 위음성 가능성이 있어, 위축이 가장 마지막에 일어나는 체부 대만을 두번째 검사 부위로 삼고 있습니다. 그런데, 위축성 위염과 장상피 화생이 CLO test 진단적 정확도에 미치는 영향을 연구한 분당 서울대 신철민 교수님 논문(Helicobacter 2009)에는 전정부와 체부의 소만에서 CLO test 검체를 채취했다고 되어 있습니다. 이 교수님은 두번째 검체 채취를 어느 부위에서 하시는지요? (체부 대만 vs. 체부 소만) 별 생각없이 하던 시술이었는데, 궁금한 점이 생겨 여쭙게 됩니다.

[2016-2-3. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. '위축된 점막에서 헬리코박터가 잘 자라지 않는다'는 기본 개념을 적용하면 될 것 같습니다. 저는 위체부 대만에서 조직을 1점 취하여 CLOtest를 하고 있습니다. 물론 전정부에서 1점, 체부에서 1점을 취하여 2점을 넣으면 더 sensitive해 지겠지만 많은 조직을 취하는 것이 임상 경과에 의미있는 차이가 있는지 확신할 수 없고, 합병증 우려도 고려해야 하고, 또 귀찮기도 해서 그냥 1점만 하고 있습니다. 그게 표준이기도 하구요.

저는 '위체중부 대만 +/- 전정부 대만'에서 CLOtest 용 검체를 취하되 대강 봐서 너무 위축된 점막은 피하고 있습니다.

[2018-3-22. 이선영 교수님 답변]

이준행 교수님께,

지난 번에 한 애독자께서 위체부에서도 헬리코박터 음성이 흔한지 질문했다고 하셨었는데, 그에 대한 답이 될만한 내용이 논문으로 실려서 보내드립니다 (Kim JH, Lee SY. Helicobacter 2018).

2017년 가을학회에서 구연발표했던 내용으로, 답부터 말씀드리자면 조직검사결과가 위암/선종이거나 혈청 펩시노겐 II <7.45 ng/mL로 위세포 분비능이 광범위하게 손상된 위에서는 위치와 무관하게 흔하다는 것입니다.

표3을 보시면 조직검사 위치가 "체부"이더라도 Giemsa 위음성으로 나올 가능성은 높으며, 위음성율은 위점막의 분비능과 반비례해서 증가합니다. 즉, PG II 농도가 7.45 ng/mL조차 넘지 못할 정도로 손상된 위세포에는 헬리코박터가 거의 붙어있지 않아서 조직검사를 해도 놓치기 쉽습니다.

나아가서 위암이나 선종에서 조직검사한 경우에는 자그만치 63.0%에서 "혈청항체 양성 & 조직검사 음성"으로 나올 정도로 불일치율이 높습니다(그림2).

이차조직검사 시 다른 위치를 택해서 Giemsa 염색을 하니 양성으로 나왔다는 것은 엄연히 일차조직검사에서 헬리코박터 감염 진단을 놓친 것이므로, 표에 1,2차 조직검사 위치를 자세히 적었습니다.

결론적으로, 헬리코박터 만성감염으로 인해 위점막 손상이 흔한 한국에서는 조직검사로만 헬리코박터 진단을 하면 약 5명 중 1명은 놓치게 되므로, 비침습적 검사를 통해서 헬리코박터 감염을 제대로 진단해야 한다는 것이 저희들의 주장입니다.

감사합니다.

[2018-3-23. 이준행 답변]

이선영 교수님. 임상적으로 시사하는 바가 많은 훌륭한 연구 결과를 축하합니다.

"조직검사결과가 위암/선종이거나 혈청 펩시노겐 II <7.45 ng/mL로 위세포 분비능이 광범위하게 손상된 위에서는 위치와 무관하게 흔하다"는 결론에 동의합니다. 위축성 위염이 심한 환자에서는 Giemsa 염색의 위음성을 적지 않게 보고 있습니다.

저는 나이나 질병과 무관하게 Helicobacter 감염은 치료하는 것이 좋다고 생각합니다. 그러나, 내시경 검사를 받는 모든 사람에서 serology 검사도 시행하여 그 결과에 의거하여 제균치료를 하는 것이 장기적으로 국민 건강에 도움되는지는 아직 확신하지 못하고 있습니다. 모든 검사와 치료에는 장점과 함께 단점도 있으니까요. 보다 많은 연구 결과가 축적될 때까지 결론을 보류하고 있다고 이해하여 주시면 좋겠습니다.

다시 한번 멋진 연구 결과를 축하합니다.

[2018-3-4. 애독자 질문]

무증상 성인의 검진 내시경에서 소화성 궤양은 없으나 헬리코박터 위염이 의심될 때, CLOtest는 시행할 수 있습니까? 보험 급여는 어떻게 되는지요?

[2018-3-4. 이준행 답변]

2018년 4월 1일부터 헬리코박터 위염이 의심될 때 CLOtest나 헬리코박터 조직검사는 시행할 수 있게 되었습니다. 다만 본인부담률 90%를 적용해야 합니다.

2018-3-4. 위장내시경학회 남준식 선생님 강의록에서

그러나 H. pylori 감염 여부 확인을 위한 UBT는 아래와 같은 특별한 경우에만 가능합니다. UBT는 제균치료 후 제균 성공여부를 확인하기 위하여 시행할 수 있습니다. 헬리코박터 위염에 대하여 100/100으로 제균약제를 투여한 후 시행하는 UBT는 일반적인 보험 급여로 시행 가능합니다.

2018-3-4. 위장내시경학회 남준식 선생님 강의록에서

요컨데, 검진 내시경에서 헬리코박터 위염이 의심되면 (1) CLOtest는 본인부담률 90%로 시행하고 (90/100), (2) 제균치료는 본인부담률 100%로 처방한 후 (100/100), (3) UBT는 일반적인 보험 급여로 실시할 수 있습니다.

[2018-3-15. 애독자 질문]

2018년 새로 개정된 헬리코박터 치료에 관련된 질문이 있어 교수님의 고견을 여쭙고자 메일을 드립니다.

50세 남자입니다. 2개월 전부터 간헐적인 가슴답답감, 신물역류, 목이물감, 기침 증상이 있어 검진을 겸하여 내시경 검사를 원하셨습니다. 당뇨, 고지혈증, 지방간염으로 당뇨약, 아스피린, 고지혈증약을 드시고 계시면, 위암의 가족력(부친)이 있었습니다.

위내시경 검사 상 식도는 역류성 식도염 (LA-B), 십이지장은 정상, 위는 위각부, 위체하부 및 전정부 소만에 약간의 위축성 위염이 관찰되었습니다. 사실 과하게 보지 않으면 연령을 고려했을 때 정상으로 보아도 무방할 정도였습니다.

예전 같으면 조직검사 없이 내시경 검사를 마치고, 미란성 식도염(RE) 이외 특이소견 없다고 설명드리고, 간단히 PPI 처방을 했을 상황이었습니다. 오늘은 2018년부터 헬리코박터 위염에 대하여 제균치료가 가능해졌고, 관련 내용을 엔도투데이에서도 확인한 상태인지라 예전과 다르게 조직검사를 해야하나 고민이 되었습니다. 교수님께서 분노하신대로 헬리코박터 감염이 확인된 환자 중 위축성 위염, 위암 가족력, 기타 등등에 대해 100/100 처방이 가능하나 감염을 확인하기 위한 조직검사나 CLO 검사에 대한 언급은 명확하지 않아 혼란스러웠습니다.

아스피린도 드시고 계시고(물론, 아스피린 복용이 내시경 검사 및 일반 조직 검사의 금기가 아니라는 것은 알지만), 교수님의 2월 position statement 중 궤양, 단일 미란과 같은 병변이 동반되지 않은 검진 위내시경 setting에서의 보편적인 조직검사에 대해서는 유보적인 입장이라는 부분을 참조하여 오늘은 조직검사 없이 예전처럼 설명드리고, PPI 처방 및 1년 후 위내시경 추적관찰을 설명드렸습니다.

보험문제를 차치한다면 오늘과 같은 상황에서 조직검사를 시행하는 것이 맞았을 지, 보험문제를 고려한다면 앞으로는 어떻게 해야할 지 고민이 되었습니다.

젊은 사람들도 내시경 검사를 받는 분이 많습니다. 일반적인 Hp-associated gastritis, 보다 specific하게는 증상을 동반한 lymphofollicular gastritis 및 verrucous gastritis(질환과 관련된 증상일지는 모호하나)에서 적극적인 검사 및 제균치료에 대해서는 어떻게 생각하시는지 궁금합니다.

아직 많이 부족하나 내시경 세계에 눈을 뜨게 해 주신 교수님께 존경과 감사의 마음을 담아

제자 XX 올림

[2018-3-15. 이준행 답변]

옳은 지적입니다. 선생님의 판단에 동의하며, 저라도 똑같이 하였을 것입니다. GERD 증상이 있고 내시경에서 역류성 식도염이 있는 50대 남성에서 헬리코박터를 검사할 이유는 없다고 생각합니다 (2018-2. position statement)

진단에 대한 가이드라인이 명확해진 후 치료에 대한 가이드라인이 만들어지는 것이 바른 순서입니다. 진단이나 치료 가이드라인이 명확해진 후 그에 대한 보험급여 여부가 정해지는 것이 바른 순서입니다. 그런데 진단에 대한 가이드라인이 확립되기도 전에, 아니 진단에 대한 가이드라인을 만들기 위한 어떠한 가시적인 노력도 없이 그냥 어느 날 갑자기 치료에 대한 보험급여 여부가 변경되었다고 고시된 것은 매우 황당한 일입니다. 안타깝게도 우리 나라에는 이런 일이 많습니다. 게다가 2018년 4월 1일부터 헬리코박터 위염이 의심될 때 CLOtest나 헬리코박터 조직검사는 시행할 수 있게 되어 일은 더욱 꼬여만 갑니다 (2018-3-4. 위장내시경학회 남준식 선생님 강의록 참조). 상황이 이러하니 우리 의사들은 각자 나름대로의 논리를 세워서 환자에게 최선의 진료를 해 드리는 수 밖에 없습니다. 2018년에 각자도생이라니...

저의 입장입니다. 2018년 3월 15일의 생각입니다. 언제든지 바뀔 수 있습니다.

[Position statement (2018-3-15)]

1) 암, 궤양, 단일 미란 등 조직검사의 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 histology를 보기 위한 조직검사를 한다. 궤양인 경우는 헬리코박터를 위한 검사도 시행한다.

2) 위암이나 위선종으로 치료한 환자의 추적내시경에서 과거 헬리코박터 검사를 한 적이 없으면 헬리코박터 검사를 시행한다.

3) Lymphofollicular gastritis에서는 헬리코박터 검사를 한다.

4) Functional dyspepsia 환자에서 헬리코박터 검사를 할 수 있다 (참고: Kyoto Consensus on Helicobacter pylori-gastritis. Gut 2015).

5) 내시경 검사 전 피검사자 명시적으로 헬리코박터 검사를 요청하면 검사를 할 수 있다.

6) 무증상 성인의 검진 내시경에서 universal하게 헬리코박터 검사를 시행하는 것은 아직 우리나라에서 그 역할이 충분히 입증되지 않은 것으로 해석한다. 예를 들어 위축성 위염, 화생성 위염이 보인다고 꼭 헬리코박터 검사를 해야 하는 것은 아니다.

7) 과거 헬리코박터 제균치료를 받았고 제균 성공이 확인된 환자에서 내시경 검사를 할 때마다 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없다.

8) 위 적응증과 무관하게 일단 조직검사나 CLOtest 등에서 헬리코박터가 확인된 환자에서는 특별한 contraindiation이 없는 한 치료를 권유한다.

헬리코박터 감염이 진단된 환자에서는 적극적으로 치료하되, 일반 검진 내시경에서 헬리코박터 감염 여부 확인을 위한 universal한 검사는 반대하는 저의 입장이 다소 애매하게 들릴지 모릅니다. 저도 잘 알고 있습니다. 그에 대하여 많은 분들로부터 지지와 비판을 함께 받고 있습니다. 지지가 약간 더 많습니다.^^

언제 저와 소주 한잔 합시다. 글로 쓸 수 없고, 학회에서 발언할 수 없는 금지된 이야기도 매우 많으니까.

[2018-3-24. 애독자 질문]

교수님은 나이와 무관하게 Hp 제균치료를 받는 게 좋다고 하셨습니다. 고령(70, 80대) 환자에서도 헬리코박터 감염이 의심되면 균검사 후 치료하는 게 이득이 있다고 보시는지 궁금합니다.

[2018-3-24. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다.

무증상 고령자(70, 80대)의 검진 내시경에서 헬리코박터 감염이 의심되면 균검사 후 치료하는 게 이득이 있다고 보는지 질문하신 것이라면, 제 답변은 No 입니다. 그러나 다른 이유로 검사를 하여 헬리코박터 양성이라고 나온 70-80대 환자에게는 특별한 금기증이 없는 한 헬리코박터 약을 처방하고 있습니다.

이미 발견된 헬리코박터를 치료하는 것과 치료 목적으로 헬리코박터를 일부러 찾고 검사하는 것은 전혀 다른 이야기입니다. 검사 자체에 따른 의학적, 사회적, 심리적, 경제적 부담이 만만치 않기 때문입니다.

80대나 90대 환자가 조기위암으로 의뢰되면 적절한 치료를 하고 있습니다. 그러나 80대에 조기위암을 찾기 위하여 검진 내시경을 해야 하는가는 전혀 다른 이야기입니다. 검사 자체에 따른 의학적, 사회적, 심리적, 경제적 부담이 만만치 않기 때문입니다.

범죄자는 처벌해야 합니다. 그러나 범죄자를 찾기 위하여 동네방네 쑤시고 다니면서 멀쩡한 집 안방을 다 뒤져보는 것은 전혀 다른 이야기입니다. 수색 자체에 따른 의학적, 사회적, 심리적, 경제적 부담이 만만치 않기 때문입니다.

제 답변은 언제든지 달라질 수 있습니다. 새로운 자료와 축적되는 경험에 따라 늘 바뀔 수 있습니다. 언제 헬리코박터를 검사해야 하는가에 대한 2018년 3월 15일 position statement를 소개합니다. 무증상 성인의 위내시경은 위암 screening이지, 특별한 이유 없이 헬리코박터 검사는 하지 않는 것이 좋겠다는 생각입니다.

[2018-7-9. 애독자 질문]

이번 주말 삼성서울병원 소화기병심포지엄에 참석하였습니다. 언제나 아침에 참가자들을 반갑게 맞이해 주시던 교수님이 안 계셔서 뭔가 약간 허전했던 느낌이었습니다^^;; 허전함을 뒤로하고 심포지움을 열심히 경청하였는바, 이번에도 주옥같은 내용들로 구성되어 있었고 교수님들이 능수능란하게 강연을 해 주셔서 소중한 배움의 장이 되어 뿌듯하였습니다. 교수님의 강의 내용은 언제 들어도 유익하고 듣는 재미가있어 좋습니다.^^ 물론 EndoTODAY로 이미 접한 바 있는 내용들이었지만, 강연을 듣는 것은 인터넷으로 정보를 그냥 읽어 나가는 것과는 다르게 또다른 재미(?)를 느끼게 해 주었습니다.

교수님 강의를 들으면서 제가 궁금한 사항이 하나 생겼습니다. 교수님께서도 헬리코박터 제균에 대한 position statement를 언급하시면서 '개인적인 의견'이라는 단서를 붙이신 부분입니다. 교수님께서는 가능하면 모든 환자들에게 헬리코박터 검사를 하고 있으며, 특히 환자 본인이 균검사를 원할 경우는 항상 검사를 한다고 언급하셨습니다 (이준행 註: 이 부분은 잘 못 전달된 내용입니다. 기존에 감염이 확인된 사람에서 치료를 한다는 것이지, 모든 환자에서 검사를 한다는 것은 아니었습니다.). 만약 균검사를 원한 환자의 위내시경 소견이 정상이거나 헬리코박터 위염이 아닌 표재성 위염일 경우에도 검사를 해야 되는 것인지 궁금합니다. 저의 경우는 교수님이 언급하신 것과는 다르게 환자가 원하면 무조건 균검사를 하지 않고, 환자가 균검사를 원할 경우 '적응증이 될 경우 검사를 해 드립니다'라고 검사 전에 미리 설명하고 있습니다. 만약 내시경 소견이 정상이거나 표재성 위염 등과 같이 균검사 적응증이 되지 않을 경우 검사를 하지 않습니다.

저의 질문은 환자가 균검사를 원하지만 내시경 소견이 정상이거나 적응증이 아닐 경우에도 균검사를 하시는지 입니다.적응증이 안되는데 환자가 원해서 검사를 해서 균이 양성이 나올 경우도 곤란한 문제지만, 어쨌거나 균검사 양성이 나와서 제균을 했는데 여러가지 이유로(환자의 non-compliance 포함) 제균이 안 될 경우는 더 곤란한 상황이 발생할 것이라고 생각도 듭니다. 교수님께서는 이 문제에 대해서 어떤 의견을 가지고 계신지, 혹시 position statement에 언급되지 않은 다른 의견이 있으신지 여쭈어보고 싶습니다.

정부가 전문가들의 조언을 듣고 있는지, 일선 환자와 의사들의 고충을 고려하고 있는지 궁금합니다. 사람을 치료하는 의사 입장에서 환자 치료보다 심평원 기준에 더 눈치를 보아야 한다는 것이 슬픈 현실이지만, 그래도 교수님 말씀대로 법은 법이기에 지켜야 된다는 생각입니다. 그렇지만, 곤란한 상황이 생기지 않게 조금 융통성 있게 접근을 하는 것이 그나마 환자와 심평원 보험기준을 둘 다 만족시킬 수 있다라는 생각이 듭니다.

9월13일에 삼성서울병원 내시경 세미나가 있는 것으로 알고 있습니다(이준행 註: 9월 6일로 변경되었습니다). 그 때 뵙겠습니다.

[2018-7-10. 이준행 답변]

죄송합니다. 제가 아침에 조금 늦었습니다. 당일 전공의 2년차 대상 box simulator training이 동시에 진행되었기 때문에 심포지엄 전에 인사를 드리지 못했습니다.

제균치료를 합법적으로 할 수 있는 대상이 늘어난 것은 좋은 일이지만 그 과정이 자연스럽지는 못했습니다. 헬리코박터 관련 학회의 고위 임원들도 제균치료 적응증이 100/100이라는 형식으로 확대된다는 것을 정부 발표 전까지 전혀 알지 못하였다는 후문입니다. 그럼 도대체 누구와 상의하여 규정이 바뀐 것인지 모르겠습니다. 전문가 집단의 의견이 반영되지 못한 셈인데, 그 결과로 매우 많은 혼선이 발생하고 있다고 생각합니다. 사전에 검토되고 조율되었어야 할 이슈가 묻힌 것이지요.

저의 진료 style에 대하여 약간의 오해가 있는 것 같습니다. 제가 가능하면 모든 환자들에게 헬리코박터 검사를 하고 있다고 이해하신 것 같은데 사실은 반대입니다. 저는 진단과 치료를 다르게 생각합니다. 진단은 제한적으로 하고 치료는 적극적으로 하는 것이 저의 입장입니다. 일단 확인된 사람은 치료를 하되, 아직 확인되지 않은 사람에서 검사를 할 때에는 조심하고 또 조심하자는 것입니다. 그래서 검사를 하는 경우를 제한하고 있으며 이를 position statement로 만들어 소개드린 것입니다.

진단과 치료를 다르게 생각하는 것은 저의 오랜 철학입니다. 90대 고령자에서 검진 내시경은 필요하지 않습니다. 그러나 어딘선가 검사를 받고 위암이라는 진단으로 찾아오시면 90대라도 치료하고 있습니다. 치료하지 않을 도리가 없는 것 아닙니까?

검사 전에 고민해야 합니다. 검사 후 고민은 늦습니다. 검사 후 뭐가 있다고 알게 되면 치료하지 않기는 어렵기 때문입니다. 헬리코박터도 마찬가지입니다. 검사 전에 고민하고 있습니다. 저는 상당히 제한적인 검사 기준을 가지고 있습니다 (position statement). 그러나 적응증과 무관하게 일단 감염이 확인된 사람은 대부분 치료하고 있습니다.

2018년부터는 치료 면에서 환자가 동의하면 모든 감염자에게 처방할 수 있는 것으로 되어 있습니다. 따라서 검사도 환자가 원하면 언제나 해 드리는 것으로 하고 있습니다. 내시경 검사 전 명시적으로 요청한 경우는 내시경 검사가 정상이더라도 헬리코박터 검사를 해 드리고 있습니다. 선생님의 방식(환자가 균검사를 원하더라도 '적응증이 될 경우 검사를 해 드립니다'라고 검사 전에 미리 설명)과는 조금 다르지만, 저는 선생님의 방식도 일리가 있다고 생각합니다. 고령의 중증 환자가 많은 상급종합병원과 젊은 사람의 검진이 많은 검진 전문기관에서 모든 것이 동일해야 한다고 생각하지는 않으니까요.

삼성서울병원 내시경 세미나는 9월 6일로 변경되었습니다. 미리 알려드리지 못하여 죄송합니다.

[2018-7-10. 애독자 답변]

link

[2018-9-9. 애독자 질문]

조직검사를 하면 1회용 forcep을 청구할 수 있습니다. 그런데 조직검사는 하지 않고 CLOtest를 할 때에도 1회용 forcep을 청구할 수 있습니까?

[2018-9-10. 한 개업가 선생님의 답변]

네. 직검사없이 CLOtest 만 할때에도 1회용 forcep을 청구할수 있습니다~ ^^

공단 위내시경할 때에도 조직검사 없이 CLOtest를 하더라도 외래로 다시 접수하여 1회용 forcep 을 청구할 수 있습니다.

[2018-12-12. 애독자 질문]

안녕하세요. Endotoday를 보면서 공부를 하고 있는 내과 봉직의입니다. 위내시경 조직생검 병리과 보고에 H. pylori가 보인다는 보고가 나오는 경우가 있습니다. 위암도 아니고, 십이지장궤양도 없고 그런 경우에도... 아래는 예제입니다.
* The Updated Sydney System
Site : antrum
1. H. pylori colonization : marked
2. Neutrophil activity : moderate
3. Mononuclear cells : moderate
4. Atrophy : not applicable
5. Intestinal metaplasia : marked
DIAGNOSIS: Chronic active gastritis, H.pylori associated with intestinal metaplasia

이 경우 H. pylori 유무에 대해서 어느 정도 신뢰해야 하는 것일까요? 신뢰한다면 환자에게 어느 정도까지 설명을 해야 하는 걸까요?

1) 보통의 위조직생검에 대한 병리슬라이드 제작은 H&E stain후에 병리과의사가 판독하는 것으로 알고 있습니다. 이 경우 위조직생검 슬라이드에서 나선형태의 무언가가 보이면, H.pylori로 의심할 수 있다라고 병리수업시간에 얼핏들은 듯 합니다. (공부가 부족해서 얼핏만 기억이 납니다.) 이렇다면 병리과 의사가 단정적으로 H. pylori associated 라고 했을 경우 환자에게 그대로 "헬리코박터균이 있습니다"라고 설명해도 될까요?

2) 환자에게 설명한다면 어느정도까지 설명해야 하는 걸까요? 이건 저의 언어능력이 부족해서 생기는 문제입니다. 조직생검에서 생각외로 많은 분들이 H.pylori associated 라고 보고가 됩니다... 여기에 with intestinal metaplasia 까지 있다면... 환자분에게 설명하다보면, '장상피화생도 위암의 원인이 될 수 있고, 헬리코박터균도 위암의 원인이 될 수 있다.' 라고 환자가 받아들이면서... '위암의 원인이 될만한 상황이 두 가지가 겹쳐 있으니...위암의 발생가능성이 높은 것 아니냐?'라고 이야기가 진행되는 경우가 많습니다. 그래서 '위조직검사에서 보고된 H. pylori의 경우 십이지장궤양이나 위선암, Maltoma등 특정상황에서만 환자에게 설명하고, 그렇지 않은 일반적 상황에서 보고된 H.pylori의 경우 환자에게 고지를 안해야 하나'라는 생각이 들더군요... 일반적인 위내시경 검사시 병리조직검사에서 발견된 H. pylori의 경우, H. pylori에 대해 환자에게 얼마만큼 설명하는 것이 옳은 선택일까요?

[2018-12-12. 애독자 질문]

공부는 교과서와 논문으로 하는 것이 좋습니다. EndoTODAY를 주교재로 삼아 공부하지 말 것을 권합니다. 개인적인 의견이 너무 강하기 때문입니다. 모든 분야의 최신 지견을 담고 있는 것도 아닙니다. EndoTODAY는 세번째 혹은 네번째 정도의 부교재로 삼으십시오. 질문에 대한 답변입니다.

1) H. pylori 감염을 확인을 위한 조직검사의 sensitivity는 낮지만 specificity는 높습니다. 아주 들물게 non-pylori Helicobacter인 경우가 있겠으나 너무나 드문 일이라 통상적인 경우에 고려할 정도는 아닙니다. 그래서 조직검사에서 있다고 하면 믿는 것이 상책입니다.

2) 헬리코박터를 치료할 생각이면 설명하고 그렇지 않으면 설명조차 하지 않는 것이 보통입니다. 통일된 치료 적응증은 없습니다. 가이드라인이 없는 것은 아니지만 나라마다 다릅니다. 전문가마다 가이드라인을 바라보는 시각도 다릅니다. 저는 가급적 모든 헬리코박터를 제균하는 것을 선호합니다. (교수들 사이에서는 소수 의견에 가깝습니다.) 저 같으면 아래와 같이 설명합니다.

[헬리코박터에 대한 설명]

2017년 말까지는 소화성 궤양이나 위암 환자에서만 헬리코박터 치료가 가능했습니다. 그런데 2018년 1월 1월부터 소화성 궤양이나 암 환자가 아니더라도 제균치료가 가능하게 되었습니다. 많이 비싸지는 않지만 "약값 전액을 환자가 부담토록 함"으로 결정되었습니다.

원하시면 제균치료를 처방해 드릴 수 있습니다. 소화성 궤양을 어느 정도 예방할 수 있으며, 아직 논란이 있지만 위암 발생률이 낮아진다는 일부 주장이 있기 때문입니다.

두 종류의 항생제와 한 종류의 위산분비억제제를 1주 투약합니다. 주로 항생제 때문에 설사 등 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다만 개인차는 큽니다. 심하면 약을 중단해야 하겠지만 경한 위장장애만 있는 경우는 가능한 모든 약을 정해진대로 전부 복용하시기 바랍니다. 제균 성공률은 80% 전후입니다. 치료가 잘 되었는지 확인하기 위하여 약 8 주 후 호기검사를 합니다.

계획: 제균치료 (100/100) + 8주 후 호기검사

[화생성 위염에 대한 설명]

서양 교과서에는 화생성 위염이 위암의 위험인자로 씌여 있습니다. 그러나 위암이 많은 우리나라에서는 이야기가 약간 다릅니다. 우리나라는 세계적으로 위암 발생률이 가장 높은 국가에 속합니다. 이런 환경에서는 서양과 달리 화생성 위염의 의미가 명확하지 않다는 말씀입니다. 화생성 위염이 없더라도 위암은 얼마든지 발생할 수 있습니다.

비특이적 복부 증상이나 검진 등을 통하여 우연히 발견된 화생성 위염에 대하여 어떻게 접근하는 것이 좋을지 명확하지 않습니다. 통일된 가이드라인이 없다는 말씀입니다. 의사들의 보편적인 입장은 거의 아무런 의미를 부여하지 말자는 것입니다. 어짜피 전 국민이 위암 고위험자로 간주되어 정기적인 검진 내시경을 하고 있는 나라에서, 화생성 위염 소견이 있다는 이유로 특별히 추가할 것은 없다 것이 그 이유입니다. 많은 의료기관에서 검사 주기를 1년으로 단축할 것을 권하기도 하는데, 타당한 접근이라고 생각되어 저도 그렇게 하고 있습니다.

내시경 검사에서 관심있게 보는 것은 화생성 위염이 아니고 궤양이나 암, 선종 등 보다 의미가 명확한 질환입니다. 위염에 대한 내시경적 평가는 일관성이 낮아서 치료 방침 결정의 근거로 삼기는 어렵습니다. 할 때마다 다르게 나오는 경우도 많습니다.

약은 필요없고 -- 효과가 있다고 입증된 약이 없습니다 -- 상식에 준한 건강한 식생활과 1년 후 내시경 검사를 권합니다. 영 걱정되시면 반년 후 내시경 검사를 처방해 드리겠습니다.

[2019-4-5. 애독자 의견]

보노프라잔으로 제균 치료 시 UBT 검사에서 위양성을 보일 가능성이 높으므로, cutoff value를 2.5%가 아닌 7.0%로 높여서 판정해야 한다는 내용입니다. 마치 6세 미만의 소아에서 판정할 때처럼.

첨부한 연구(일본헬리코박터학회지 2019;20(2):128)에서는 보노프라잔으로 제균 치료 후 UBT 검사에서 양성으로 나온 감염자 중 자그만치 64%나 대변항원검사에서 음성으로 보고되었다고 합니다. 즉, 제균 치료에 성공해도 64%에서 UBT 결과가 2.5~7.0%로 나오므로, 판정 시 대변항원검사로 하던가, UBT 판독기준을 7.0%로 조정하라는 중요한 연구결과입니다. 일본 보노프라잔 논문들 중에서 제균 치료 후 확인을 UBT 대신 대변항원검사로 한 경우가 있어서 의아해했었는데, 첨부화일을 읽고 드디어 궁금증이 풀렸습니다.

[2020-4-17. 질문] 헬리코박터 Giemsa staining

저희가 기본적으로 조직검사를 하면 Giemsa stain을 처방하지 않아도 No H.pylori identified라고 결과가 함께 나오기도 합니다. Pathology 에서 Giemsa stain 유무에 따라 헬리코박터 진단율 차이가 얼마정도 되는지 질문드립니다.

[2020-4-18. 이준행 답변]

Helicobacter 진단을 위한 염색법은 여러 가지가 있습니다. 아래 표와 같이 장단점을 비교한 자료는 많은데 구체적으로 Giemsa가 H&E보다 얼마나 더 좋은지 명확히 나와있는 경우는 많지 않습니다.

김나영 교수님 등께서 발간한 헬리코박터 파일로리 책의 조직진단 부분(저자 이혜승)에는 "H&E 염색을 이용한 H. pylori 진단의 민감도와 특이도는 각각 69-93% 및 87-90%로 보고되고 있다", "Giemsa 염색은 염색방법이 쉽고 빠르고, 가격이 싸고, 또한 비교적 일정한 염색상을 보여서 많은 병리과에서 선호하는 특수염색이다"고 기술되어 있습니다.

민감도에 있어서 H&E와 Giemsa가 별 차이가 없다는 서양 연구도 있지만 (Gastrointest Endosc. 1997), 보통은 Giemsa의 민감도가 H&E보다는 다소 높습니다. 아래의 작은 연구에서는 31%의 차이가 있었지만 보통은 10% 정도 차이가 난다고 여겨집니다.

대한임상검사학회지 2007:39:223-230

저는 두 가지를 말씀드리고 싶습니다.

(1) 검사법 자체보다는 병리과 의사가 어느 정도 경험이 있는지 정성이 있는지가 더 중요합니다. 경험보다 정성이 중요합니다. 헬리코박터를 봐야겠다고 작정하고 충분한 시간과 노력을 들이면 H&E 단독으로도 매우 좋은 검사입니다. 요즘은 병리과 의사가 매우 부족하여 헬리코박터 유무를 H&E에서 자세히 봐주시지 않는 경향이 있습니다.

(2) 환자 상태에 따라서 진단의 정확도에 큰 차이가 납니다. 위축이 심하면 즉 산 분비능이 떨어지면 조직검사 sensitivity가 상당히 낮아집니다. 혈청검사가 필요한 이유입니다.

건국대 이선영 교수님께서 발표한 자료(Kim JH, Lee SY. Helicobacter 2018)에 의하면 조직검사결과가 위암/선종이거나 혈청 펩시노겐 II <7.45 ng/mL로 위세포 분비능이 광범위하게 손상된 위에서는 위치와 무관하게 Giemsa 위음성이흔했습니다.

헬리코박터 검사가 필요한 상황에서 우리 병원에서는 Giemsa staining을 표준방법으로 사용하고 있습니다. 그런데 깜박 있고 Giemsa는 하지 않고 H&E만 하였다면 그것으로도 충분합니다. 대단한 차이는 아니니까요.

[2020-4-23. 애독자 질문]

6개월 전 내시경에서 gastric ulcer high body lesser curvature (Bx: gastritis) 소견으로 PPI 2개월 투약 후 추적내시경에서 H2 ulcer (Bx: chronic gastritis, active, with lymphoid infiltration with HP positive) 였습니다. (1) HP 제균치료하고 8주 뒤에 볼 것인지, (2) 재검을 해서 multiple biopsy를 다시 보는 것이 나을지 고민입니다. 고민하는 이유는 MALToma라고 생각되어도 HP 제균치료를 해서 반응이 없다면 결국 최초 진단이 없는 셈이라서, BGU가 좋아졌다고 봐야할지 MALToma가 좋아졌다고 봐야할지도 모를 상황이기 때문입니다.

[2020-4-23. 이준행 답변]

사진이 없으므로 일반적인 상황에 준하여 설명드립니다. 구체적인 내용은 내시경 사진 검토가 매우 중요합니다

MALToma일까 걱정되는 상황에서 두 번의 조직검사에서 MALToma로 확실히 나오지 않은 상황이고 단지 lymphoid infiltration이 언급되었습니다. 첫 조직검사에서는 Hp가 확인되지 않았고 두번째 조직검사에서 Hp가 나왔습니다. 그러니 아직까지 Hp 제균치료가 시도된 적이 없는 셈입니다.

Hp 감염에는 약간의 lymphoid infiltration이 동반되는 것은 늘 있는 있이므로 전혀 놀랄 것이 없습니다. 일단 제균치료하고 몇 개월 후 재검하면 상황이 끝날 것 같습니다.

결과를 주신 병리 선생님의 MALToma 진단 threshold는 상당히 낮은 편인데, 그 분이 MALToma를 주지 않았으면 실제로 MALToma의 가능성은 매우 낮습니다. 게다가 MALToma는 처음 조직검사에서 확인되지 않다가 나중에 확인되기도 하는데 임상 경과에는 전혀 영향이 없습니다. 처음부터 MALToma였는데 조직검사의 sensitivity상 확인되지 않았을 뿐으로 간주하면 그만이기 때문입니다. 치료라는 것이 항생제를 주고 지켜보는 것이 전부이니 달라지는 것이 없습니다. 아주 나중에 꼭 필요하면 방사선 치료를 추가하는 정도이지요.

일반적인 헬리코박터 위염에 약간 함몰병소가 동반된 것으로 해석하고 일단 제균치료를 하시고 몇 개월 후 재검할 것을 권합니다. 확인되지도 않은 MALToma 가능성을 현 단계에서 크게 고려할 필요는 없습니다.

[2022-5-10] 고령에서도 검사를 해야 하는가?

[2022-?-?] 이준행의 Helicobacter에 대한 YouTube 강의에 대하여 이선영 교수님께서 남기신 댓글

Helicobacter 강의 동영상 (2021)

이선영 교수님의 댓글입니다.

"좋은 강의 감사합니다. 1:24부터의 내용과 관련해서 해명드리자면..충격을 드리려는 의도는 전혀 없었는데, 강의를 들으신 분들이 충격을 받으셨다고 하시니 저로서도 큰 충격입니다.^^;;

그리고 19:30 내용에 대한 의견입니다만, 위내시경 검사 시 헬리코박터 검사는 수진자의 의견대로 하는 것이 아니라, 뒤에서 언급하신대로 spotty redness 등 활동성 감염을 시사하는 소견이 보일 때만 검사자가 알아서 해야 하는 것이라고 생각합니다.

만약 CLO 검사의 음성률이 높다면, (1) 감염된 위점막의 육안적 소견을 몰라서 엉뚱한 곳에서 검사하고 있거나, (2) Hp 검사가 불필요한 미감염자나 과거 감염자에서 검사하고 있거나, (3) 최근의 항생제나 위산억제제 복용으로 인해 위음성률이 높아서 검사해도 소용이 없는 위에서 열심히 검사를 하고 있기 때문일 것입니다. 즉, Hp 검사는 양성으로 나올 것 같은 감염된 위점막이 관찰될 때만 해야 불필요한 검사의 남용을 막을 수 있습니다.

아뭏든 저도 "진단된 사람은 치료한다"는 교수님의 positioning에 동의합니다.

간만에 알찬 강의를 듣게 되어 좋았습니다. 감사합니다. 이선영 올림.

[References]

1) EndoTODAY Helicobacter

2) 헬리코박터 질문과 답변 Helicobacter FAQ

3) 2018-12 환자, 일반인을 위한 헬리코박터 파이로리 안내서

4) 위암 수술 후 Hp 제균 치료

5) Endoscopic features of EGC before and after eradication Dr. Kodama. IDEN 2021 (log-in 要)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.