2018대한소화기학회 춘계학술대회. EndoTODAY 이준행

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[2018대한소화기학회 춘계학술대회]

장소: 그랜드 힐튼 호텔 (홍은동)

1. 조기위암 내시경 진단의 pearls and pitfalls (성균관의대 이준행)

PPT PDF 8.3M

[2018-4-15. 질문]

강의 후 두 선생님께서 atypica에 대하여 질문을 해 주셨습니다. (1) 일본에서는 atypia를 adenoma를 뜻하는 것으로 알고 있는데 병리에서는 어떻게 정의하고 있습니까? (2) 외부에서 atypia 혹은 adenoma로 오셨는데 병소를 찾을 수 없고 추적검사에서 문제가 없는 경우가 있습니다. 선생님은 어떻게 하고 계십니까?

[2018-4-15. 이준행 답변]

(1) 정확한 지적입니다. 일본에서는 현재의 선종에 대하여 atypia라는 용어가 사용되었습니다. ATP라고도 불렀습니다. 현재는 거의 쓰이지 않습니다. Group classifiction으로 보고하는 병원이 많은데 atypia가 없기 때문입니다. 병리 교과서에 어떻게 씌여 있는지 직접 확인해 본 적은 없습니다. 현재 우리나라에서 병리의사 사이에 atypia, atypical cell, atypical gland에 대한 통일된 정의는 없는 것으로 알고 있습니다.
(2) 병리과 의사마다 atypia를 사용하는 threshold가 다릅니다. 암이나 고도선종인 것 같은데 조직검사만으로 단언하기 어려운 경우에만 atypia라는 용어를 사용하는 병리 의사도 있고, 염증인 것 같은데 약간의 regenerative change만 있어도 atypia라고 보고하는 병리 의사도 있습니다. 결국 나의 partenr인, 내 조직검사를 봐주시는 바로 그 병리 의사가 어떤 style인가를 아는 것이 중요하고, 그분과 자주 논의하는 수 밖에 없습니다. 2014년 5월 17일 제2회 순천만내시경세미나에서 조선대학병원 병리과 임성철 교수님께서 atypia, atypical gland에 대하여 의견을 주신 바 있어 소개합니다.

병리과 의사는 "추정하지 말라"고 배운다. 암이 보이면 암으로 진단하고 선종이 보이면 선종으로 진단하도록 배운다. 암일 것 같은 비전형적인 소견(atypical glands)이 보이지만 암이 뚜렷하지 않으면 "추정하지 않는다"는 원칙에 따라 atypical glands로 진단을 낸다. 암으로 진단하기에 sample이 부족한 경우가 많다.
병리과 의사들의 조직검사를 대하는 태도와 ESD specimen을 대하는 태도는 다르다. 조직검사는 최종적인 결론이 아니라고 본다. 따라서 조직검사 샘플이 애매하면 진단을 세게 내지 않는다. ESD specimen은 최종적인 결론이다. ESD specimen은 진단을 세게 내는 경향이 있다. 병리과 의사의 심리적 요인이 ESD 후 병리결과가 upgrade되는 요인일 수 있다.

(3) 내시경 육안소견이 중요하다고 생각합니다. 위암, 선종이 의심되는데 atypia, atypical gland가 나오면 대부분 위암이나 선종이고, 다른 상황(궤양 등)에서 atypia, atypical gland가 나오면 위암이나 고도 선종이 아닐 확률이 높습니다.

2. Kyoto consensus (신철민)

H. pylori-associated dyspepsia에 대한 개념은 다소 어색합니다. 제균치료 후 증상이 없어지면 그렇게 부를 수 있다고 제안하고 있습니다.

[이준행 comment]

수 년 전 EndoTODAY를 통하여 Kyoto consensus가 우리나라에 그대로 적용하기 어려운 이유에 대하여 상세히 설명드린 바 있습니다 (EndoTODAY 20150905). 꼭 읽어보시기 바랍니다.
오늘 학회에서 저는 comment와 질문을 했습니다. (1) comment: "2018년 1월 1일부터 헬리코박터를 '치료약제 전액 환자 본인 부담'으로 합법적인 투약이 가능해진 것은 '급여'입니다. '인정 비급여'가 아닙니다. 금번 헬리코박터 제균치료 확대는 정부가 적응증과 가격을 정한 것이므로 '급여'가 맞습니다. 단지 정부에서 돈을 내지 않는다는 것 뿐이지요. (2) 질문 "합법적인 헬리코박터 치료 범위가 넓어지면서 검사 적응증에 대한 혼란이 계속되고 있습니다. 예를 들어 무증상 건진에서 위축성 위염이 관찰될 때 헬리코박터 검사를 해야 하는가? Proximal stomach의 diffuse redness를 특징으로 하는 H. pylori 위염이 의심되면 헬리코박터 검사를 해야 하는가? 등입니다. 선생님은 어떻게 하고 계십니가?" 신철민 교수님은 검사를 많이 하고 있다고 모호하게 답변하셨고 이용찬 좌장님은 "답이 되었는지 모르겠다"고 comment 하셨습니다. 참 어려운 이슈입니다. 저는 100/100이 아닌 통상의 제균 적응증(소화성궤양, 위암 내시경 치료, MALToma, ITP)에서는 헬리코박터 검사를 해야 한다고 생각합니다. 4 가지 상황(소화성궤양, 위암 내시경 치료, MALToma, ITP) 이외에서는, 즉 100/100에 해당하는 경우는 대부분 검사가 필요하지 않고 아래와 같은 상황에서는 flexible하게 적용하면 될 것 같습니다. 말하자면 70대 위축성 위염 환자에서 헬리코박터 검사가 필요하지는 않다는 입장입니다. 몇 달 전 나름대로 position statement를 만든 것이 있어 다시 소개합니다. 'NSAID 사용 환자에서는 헬리코박터 검사를 한다'는 항목을 추가할지 고민 중입니다.
[Position statement on the diagnosis of H. pylori infection in endoscopy (2018-3-15)]
1) 암, 궤양, 단일 미란 등 조직검사의 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 histology를 보기 위한 조직검사를 한다. 궤양인 경우는 헬리코박터를 위한 검사도 시행한다.
2) 위암이나 위선종으로 치료한 환자의 추적내시경에서 과거 헬리코박터 검사를 한 적이 없으면 헬리코박터 검사를 시행한다.
3) Lymphofollicular gastritis에서는 헬리코박터 검사를 한다.
4) Functional dyspepsia 환자에서 헬리코박터 검사를 할 수 있다 (참고: Kyoto Consensus on Helicobacter pylori-gastritis. Gut 2015).
5) 내시경 검사 전 피검사자 명시적으로 헬리코박터 검사를 요청하면 검사를 할 수 있다.
6) 무증상 성인의 검진 내시경에서 universal하게 헬리코박터 검사를 시행하는 것은 아직 우리나라에서 그 역할이 충분히 입증되지 않은 것으로 해석한다. 예를 들어 위축성 위염, 화생성 위염이 보인다고 꼭 헬리코박터 검사를 해야 하는 것은 아니다.
7) 과거 헬리코박터 제균치료를 받았고 제균 성공이 확인된 환자에서 내시경 검사를 할 때마다 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없다.
8) 위 적응증과 무관하게 일단 조직검사나 CLOtest 등에서 헬리코박터가 확인된 환자에서는 특별한 contraindiation이 없는 한 치료를 권유한다.
* 참고: 'NSAID 사용 환자에서는 헬리코박터 검사를 한다'는 항목을 추가할지 고민 중입니다. (2018-4-15)

3. 프로톤펌프억제제의 안전성 (김지현)

김지현 교수님께서는 hypomagnesemia를 강조하여 설명하셨습니다. 이에 대해서는 EndoTODAY hypomagnesemia에서 설명드린 바 있습니다. 아래에 옮깁니다.

[Hypomagnesemia due to PPI]
"Lemonade Legs"라는 말을 들어보셨습니까? Intestinal Research 2015년 3호에 실린 종설의 제목입니다 (Atkinson. Intest Res. 2015). PPI 사용자에서 간혹 발생하는 hypomagnesemia에 의한 근골격계 증상을 표현하는 용어라고 합니다. Weakness, fatigue, muscle cramps and spasms, tetany 등이 가능합니다. 신경증상, 소화기증상, 부정맥, COPD의 악화 등도 PPI에 의한 hypomagnasemia와 관련될 수 있습니다. Proton pump inhibitors (PPIs) are widely used though an association with hypomagnesaemia and hypocalcaemia has only been described since 2006. Patients typically present after years of stable dosing with musculoskeletal, neurological or cardiac arrhythmic symptoms, but it is likely that many cases are under-recognised. Magnesium levels resolve rapidly on discontinuation of PPI therapy and hypomagnesaemia recurs rapidly on rechallenge with any agent in the class.
The cellular mechanisms of magnesium homeostasis are increasingly being understood, including both passive paracellular absorption through claudins and active transcellular transporters, including the transient receptor potential channels (TRPM6) identified in the intestine and nephron. PPIs may alter luminal pH by modulating pancreatic secretions, affecting non-gastric H+K+ATPase secretion, altering transporter transcription or channel function. A small reduction in intestinal absorption appears pivotal in causing cumulative deficiency. Risk factors have been associated to help identify patients at risk of this effect but clinical vigilance remains necessary for diagnosis.
Hypomagnasemia는 PPI 장기사용자에서 발생하는 경우가 많지만, 간혹 PPI 사용 2주 후에도 발생할 수 있습니다. Class effect도 있습니다. 한 PPI에 의하여 hypomagnesemia가 발생하면 다른 PPI로 바꿔도 발생한다는 것입니다. 증상은 매우 다양합니다. 부정맥도 가능합니다. Hypomagnesemia를 의심하지 못한 상태에서 갑자기 돌아가시는 분도 없지 않을 것 같습니다.

아직 PPI 사용자의 magnesium 측정 지침은 없습니다. 조금이라도 의심되면 검사해보는 수 밖에 없을 것 같습니다. 응급실에서는 더욱 중요합니다. 증상이 없더라도 PPI 장기 사용자와 이뇨제 사용자에서 고려해 볼 수 있을 것 같습니다. 다행스럽게 아주 흔한 일은 아니라고 합니다.
Histamine 2 receptor antagonist도 hypomagensemia를 일으킬 수 있습니다 (Kieboom BC. Am J Kidney Dis. 2015). 그러나 그 정도는 PPI보다 덜 심한 모양입니다.

4. NSAIDs 유발 위장관 손상

심기남 교수님께서는 PPI가 NSAID의 소장 손상을 늘릴 수 있다는 데이타를 보여주셨습니다 (Clin Gastrenterol Hepatol 2016;14:809).

5. 바렛 식도의 진단과 치료: 아시아의 관점에서 (Ho Khek Yu, National University of Singapore)

Yu 교수는 싱가폴 대학에서 내시경 검사를 받은 사람 중 조직학적으로 확인된 바렛식도의 유병률이 2006년 0.15%에서 2010년 0.26%로 아주 조금씩 증가하다고 2011년에 갑자기 0.91%로 jump하여 놀랐다는 에피소드를 소개해 주었습니다. 내시경 의사가 얼마나 관심을 가지는지에 따라서 큰 차이가 난다는 것을 보여주는 좋은 예라고 생각됩니다.

Yu 교수에 따르면 4 quadrant biopsy를 강조하는 Seattle protocol은 20여년 전 화질이 낮은 내시경이 사용되던 시절에 추천되었던 방법이며 화질이 좋아지고 NBI가 널리 사용되는 현재는 더 이상 Seattle protocol을 따를 필요는 없는 것 같다고 합니다.

* 참고: EndoTODAY 바렛 식도

6. Helicobacter pylori (신운건)

헬리코박터 관련한 현재의 대혼란에 대하여 신운건 교수님께서 강의록 결론에 명료하게 정리해 주셨습니다.

결론: 2018년 1월에 변경된 보건복지부의 헬리코박터 파일로리 제균 치료에 대한 요양 급여 조정은 합리적인 것으로 판단한다. 그러나 진단 검사법, 치료법에 대한 내용이 빠져 있고, 환자 본인부담률이 다양하며, 생검 겸자의 급여 여부까지도 고려해야 하는 등 너무 복잡한 형태로 변경되어 진료에 적지 않은 혼란이 예상된다. 따라서 빠른 시일 내에 다시 수정이 필요할 것으로 생각된다.

현재 Clarithromycin resistance의 insurance는 적응증이 제한적입니다. 염기서열분석은 본인 부담률 80%입니다.

검사 적응증에 대하여 신운건 교수님은 "(1) 미리 알 수 있는 위암 가족력이 있으면 사전에 설명하고 검사 및 치료를 하고 있다. (2) 위축성 위염은 검사 전에 예측이 어렵고 내시경 진단이 정확하지 않기 때문에 아직은 시행하지 않고 있다."고 말씀하셨습니다.

치료에 대하여 신운건 교수님의 결론 슬라이드의 내용은 "In present Korea, Bismuth based quadruple or concomitant therapy, 14 days."입니다. 그러나 좌장님 질문에 대해서는 clarithromycin point mutation 수탁검사를 시행하여 clarithromycin 내성이 없으면 clarithromycin 기반 3제 요법을 사용할 수 있다고 답변하셨습니다.

[이준행 comment]

1. 저는 clarithromycin point mutation 수탁검사를 시행하지 않고 있습니다. (1) 내시경 검사 시 조직검사나 CLOtest를 시행하여 양성으로 나온 경우에 'clarithromycin point mutation 수탁검사'를 시행할 수 있습니다. 이를 위하여 내시경을 다시 할 수는 없습니다. (2) Point mutation에 의한 저항성 판단의 정확도가 100%가 아닙니다. (3) 일단 1차 제균치료 후 UBT 양성인 환자에서 quadruple therapy를 시행한 방법과, 처음부터 'clarithromycin point mutation 수탁검사'를 시행하여 그 결과에 따라 약제를 선택한 방법 중 어느 쪽이 더 좋은지 비교 연구가 없습니다. (4) 검사 비용의 80%를 환자가 부담한다는 것 자체에 반대하기 때문입니다. 의료는 기본적으로 단순한 형태를 유지하고 꼭 필요한 경우만 예외를 두어야 합니다. 헬리코박터의 진단과 치료에 대하여 5/100 (암환자), 30-50/100 (보통의 진단과 치료), 80/100 (clarithromycin point mutation 수탁검사), 90/100 (4개 표준 적응증 이외의 헬리코박터 검사), 100/100 (4개 표준 적응증 이외의 제균치료)과 같은 복잡한 체계를 유지하는 것을 반대합니다.
2. 저는 항상 clarithromycin 기반 3제 요법 (1주)으로 시작합니다. 8주 후 UBT가 양성이면 quadruple therapy 1주를 투약합니다. 단순하고 효과적이라고 생각하고 있습니다. 복잡하고 다양한 처방 pattern을 적용하여 의미있는 이득이 있다는 확신하지 못하기 때문입니다. 생각을 바꿔야 할 정도의 명백한 연구 결과를 아직 보지 못했습니다. 아래는 저의 표준 처방입니다.
1차: clarithromycin-based triple therpay
2차: quadruple therapy

[References]