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[Special lecture on Helicobacter (건국대학교 이선영 교수님)]

비내리는 일요일 아침 일찍 남산 하얏트 호텔에서 열린 삼일제약을 심포지엄에서 건국대 이선영 교수님의 Helicobacter에 대한 특강을 들었습니다. 이후 즉시 홍은동 힐튼 호텔에서 열린 내과학회에서 제가 Helicobacter에 대한 강의를 했습니다. 하루에 같은 주제에 대하여 자리를 옮겨가며 강의를 듣고 강의를 했던 흥미로운 하루였습니다.

2018년 10월 28일 11:00-11:30 내과학회 - Helicobacter 제균치료의 최신 이슈 (이준행 강의)

강의록 PDF 0.3M

오늘 자료는 아니지만 일전에 비슷한 주제로 강의한 자료입니다. PPT PDF 4.9M

[2018-10-28. 내과학회 질문]

몇 차례의 제균치료에 실패한 환자에서 항생제 내성 검사의 유용성은 어떠합니까?

[2018-10-28. 이준행 답변]

표준적인 항생제를 몇 차례 사용하였으나 제균되지 않는 분들에서 뒤늦게 항생제 내성 검사를 하여 의미있는 도움을 받기는 어려울 것 같습니다. 항생제 내시경 검사 결과 여부와 무관하게 약을 주었는데 균이 없어지지 않으면 어짜피 어떻게 해 볼 도리가 없기 때문입니다. 현실적인 이유로 항생제 내성 검사를 하기도 어렵습니다. 일상 검사로는 불가능하고 임상 연구 setting에서 시행할 수 있을 뿐입니다. 가능한 곳이 별로 없습니다. 제 외래에서도 불가능합니다. 단지 clarithromycin resistance를 genetics로 간접적으로 확인하는 것이 전부입니다. 내성 검사를 한다면 초치료 전 혹은 최소한 1차 제균치료 실패 후 시행할 수 있습니다. 그러나 현실적으로는 두 경우 모두 매우 어렵습니다. 우리나라에서는 어렵게 임상 연구로 검사를 하고 그 결과를 확인하여 치료하는 것보다 일단 표준 약제를 투여하고 UBT로 확인하는 것이 환자에게나 의사에게나 더 편한 측면도 있습니다. 저는 헬리코박터 내성검사 없이 환자를 진료하고 있는데 큰 어려움은 없었습니다.

[2018-10-28. 내과학회 질문]

일본에서 헬리코박터 제균치료가 많아진 후 위암 발생률이 줄고 있습니까? 데이타가 있습니까?

[2018-10-28. 이준행 답변]

아직 5년밖에 되지 않았으므로 정책변화로 인하여 위암이 줄었다는 직접적인 데이타는 아직 보지 못했습니다. 반대로 최근 일본에서 검진 내시경을 도입하면서 조기위암이 과거보다 더 많이 진단되는 prefecture가 있다고 알고 있습니다.

* 참고: EndoTODAY FAQ on Helicobacter treatment


[삼일심포지엄]

장소: 그랜드 하얏트

일시: 2018년 10월 28일

강사: 건국대학교 이선영 교수님

오늘 강의는 아니지만 2018년 내시경학회 세미나에서 이선영 교수님께서 비슷한 주제로 강의한 동영상을 소개합니다.

Idiopathic peptic ulcer: Fukushima 원전 사고가 있었던 동일본 대지진 후 출혈을 동반한 소화성궤양이 일시적으로 증가되었습니다. 강력한 stress상황에서 위산분비가 많아서 발생한 현상일 것으로 생각합니다. (Intern Med 2018;57:915)

이선영 교수님은 H. pylori 감염과 serum pepsinogen test에 대하여 설명하셨습니다. 이 부분은 이선영 교수님의 논문 (Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection. Korean J Intern Med 2016)에서 옮깁니다.

정상 위입니다. PG I은 주로 fundus에서 분비되고 PG II는 전 stomach에서 분비됩니다.

Helicobacter pylori 감염이 오래 되지 않은 상태입니다. 아직 위축성 변화가 오지 않았고 염증성 변화만 많은 상태입니다. PG 분비는 오히려 높아진 상태입니다.

Helicobacter pylori 감염이 만성화되면 위축성 변화가 현저해집니다. PG I과 PG II가 모두 줄어드는데, PG I이 상대적으로 더 많이 줄어들어 PG I/II ratio도 낮아집니다.

Gastric corpus atrophy is defined as a serum PG I/II ratio of < 3.0 and a serum PG I level of < 70 ng/mL. Although endoscopic, histological, and serological atrophic gastritis are well correlated, the presence of gastric corpus atrophy is not always consistent with CAG found by endoscopy. When histological atrophic gastritis progresses, serum PG I levels and the PG I/II ratio are decreased. Similarly, when the extent of atrophy is increased, the serum PG I/II ratio decreases. Moreover, the serum PG I/II ratio is significantly decreased in subjects with severe or moderate CAG than in those with mild CAG.

헬리코박터 검사 중 조직검사는 false negative가 많고, UBT는 검사 전 medication 복용에 매우 예민합니다. 이선영 교수님은 최근 Giemsa test의 false negative에 대한 분석 결과를 Helicobacter지에 출판하였습니다 (Helicobacter 2018). Adenoma나 adenocarcinoma 환자에서는 Giemsa test의 false negative가 많았습니다. True negative인 사람은 PGII가 매우 낮은 경우였습니다. 위 위축이 너무 심하여 헬리코박터가 살 수 없는 환경때문으로 해석되고 있습니다.

과거에는 serology가 현 감염을 반영하지 못한다는 이유, 검사마다 결과가 다르다는 이유(J Med Microbiol 2015)로 무시되는 경향이 있지만 실제로 우리나라에서 serology 양성인 사람은 실제 감염증을 가지고 있는 분이 많습니다. Serology 양성으로 나온 사람은 동시에 시행한 stool antigen test에서 80.5%가 양성이었습니다. (Korean J Intern Med 2018) 이런 환자들은 fecal to oral transmission의 가능성이 있었습니다.

Korean J Intern Med 2018

결절성 위염은 위암 발생 위험이 높아서 적극적으로 진단하고 치료하는 것이 좋겠습니다 (Gastroenterology Res 2015).

EndoTODAY 결절성 위염 경미하지만 granular 패턴은 뚜렷합니다.

EndoTODAY 결절성 위염 결절성 위염이 뚜렷합니다. 위체부 주름이 경미하게 비후되어 있습니다.

Metaplastic gastritis는 white elevation이나 hyperemic depression (map-like depression, 주변 점막이 화생성 변화가 심하여 오히려 정상인 부분이 약간 발적되어 보이는 경우입니다)으로 관찰되며, 확대내시경에서는 light blue crest나 white opaque substance 소견입니다.

EndoTODAY 화생성위염. 전정부의 화생성 변화가 심하여 정상인 부위가 오히려 hyperemic하고 약간 depression 되어 보입니다만... 전형적인 map-like depression입니다. 붉은 부분이 병이 아니라 하얀 부분이 병입니다.

일본에서는 헬리코박터 위염의 여러 소견을 모아서 위암을 예측하는 scoring system이 제안되어 있습니다.

Link

Chronic superficial gastritis는 서양과 일본의 진단 기준이 매우 다릅니다. 서양에서는 온갖 위 소견을 CSG로 부르고 있습니다. 우리나라에서도 서양처럼 온갖 소견을 전부 CSG로 부르는 내시경의가 많습니다. 일본에서 말하는 CSG (전정부의 linear hypermia)는 Helicobacter 음성에서 관찰되며, 발생률이 매우 낮을 것을 예측하는 소견입니다.

우리나라의 항생제 내성률이 다른 나라에 비하여 결코 높지 않습니다. 4가지 항생제에 모든 항생제에 내시경을 보이는 경우는 거의 없습니다. 우리나라에서는 의사도 그렇고 환자도 그렇고 헬리코박터 제균치료에 대한 의지가 약하다는 것이 문제입니다. 결국 compliance가 가장 중요합니다. 두번째로 제균이 되었는지 확인을 하지 않는 경우가 많다는 것도 중요한 문제점입니다. UBT가 가장 좋을 것이지만, 이것이 어려우면 stool antigen test를 하거나, 최소한 1년 후 serology를 하여 음전이 되었는지 확인해야 합니다. Probiotics (요구르트)를 많이 드시는 분은 UBT false negative가 나올 수 있습니다. 요구르트도 2-4주 끊고 검사하는 것이 좋습니다.

Kim SY. WGJP 2015 전 세계적으로 보면 딱 중간입니다. 치료 성적이 낮은 것은 약을 잘 먹지 않기 때문이지, 내성이 유난히 많기 때문으로 생각하지 마시기를 권합니다.

위축성 화생성 위염 환자에서도 적극적으로 치료해야 하는 이유는 치료 후 호전되기 때문입니다. (APT 2018;47:380)

헬리코박터 감염을 제균한 후 위암 발생률이 1/3 정도로 떨어집니다. 일본에서는 헬리코박터 양성자는 한번도 감염된 사람에 비하여 위암이 150배 호발하는데 50배로 낮아진다고 합니다. 최근 아산병원에서 나온 자료에서도 치료 후 위암 발생률이 1/3 정도로 떨어진다고 결과를 보였습니다 (Helicobacter 2018;23:e12464)

과거에는 유소아에서 주로 감염된다고 하지만 최근에는 성인에서도 감염이 발생한다는 것이 반복적으로 확인되고 있습니다. 동료나 부부에서 감염이 가능합니다. 건국대 병원 자료에 의해서도 Helicobacter seronegative 환자를 경과관찰 하는 중 9.7%가 seroconversion 되었습니다 (Korean J Med 2018;93:277). 음주자에서 seroconversion이 많았습니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.