[Helicobacter 제균치료] - End of document
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[Helicobacter 제균치료] - End of document
1. 적응증
2. 필자의 표준 처방
4. 순차 치료, 동시 치료, 항생제 감수성 기반 치료 sequential therapy, concomitant therapy, culture-based therapy
5. 제균 치료 후 제균 성공 여부 확인 - 제균치료 후 결과 확인을 안 했을 때의 문제점
6. Penicillin allergy 환자의 제균치료
7. Helicobacter 제균치료 후 발생할 수 있는 문제들 - Hallucination/psychosis
8. Symposiums
9. 새 가이드라인 작업
10. FAQ
11. References
헬리코박터에 대한 사견 (2020)
1. 제균치료 적응증
그간 헬리코박터 제균치료에 대해서는 전문가들의 생각, 학회의 의견과 정부의 지침이 달라 혼선이 적지 않았습니다. 전문가들 혹은 학회의 입장은 폭넓게 검사하고 폭넓게 치료하자는 것이었고, 정부에서는 치료범위를 극히 제한적으로 인정해 주었습니다. 아래는 2009년과 2013년 대한헬리코박터학회에서 발표하였던 가이드라인입니다. 물론 정부에서는 인정해주지 않았지요.
전문가 그룹 내에서도 학회 가이드라인에 대한 불만의 목소리도 높았습니다. 학회에서 제시한 가장 폭넓은 적응증에도 포함되지 않는 감염자(그냥 위암 예방을 위하여 치료받고 싶은 무증상 감염자)가 많기 때문입니다. 모든 헬리코박터 감염자를 치료하는 것이 좋겠다는 주장이 그것인데 저도 그에 동의하는 바였습니다. 단지 불법이라 조심스러웠을 뿐이지요.
그런데 갑자기 정부가 태도를 바꿨습니다. 2017년까지 정부에서는 위암과 소화성궤양에서만 치료를 인정하였고 기타 모든 경우는 불법이고 삭감 대상으로 간주해 왔습니다. 그러나 2018년 1월 1일부터 모든 헬리코박터 감염증 치료가 합법이 되었습니다. 단지 적응증에 따라 일반적인 보험 급여 혹은 100/100 급여(=약가 전액 본인 부담)로 나뉠 뿐이지요. 학회의 적응증보다 정부의 적응증이 더 넓어진 사상 초유의 사태가 발생한 것입니다.
| Hp 치료 적응증 (심평원) | 2017년까지 | 2018년부터 |
| 소화성궤양, MALT 림프종 | 급여 | 급여 |
| 조기위암 내시경치료 후 | 전액본인부담 (100/100 급여 =합법) | 급여 |
| ITP | 임의 비급여 (=불법) | 급여 |
| 기타 모든 경우 | 임의 비급여 (=불법) | 전액본인부담 (100/100 급여 =합법) |
저는 2018년 발표된 정부의 방침에 찬성합니다 (100/100 부분만 빼고). 헬리코박터 감염이 확인된 모든 환자는 특별한 contraindication이 없는 한 제균치료를 받는 것이 좋을 것으로 생각합니다. 젊은 사람에서는 위암 예방 효과를 기대할 수 있고, 중년에서는 위염이 줄어 위암 검진 내시경의 효과가 좋아질 수 있고, 고령에서는 다음 세대로의 전파를 막을 수 있다는 점을 모두 고려한 판단입니다. 물론 고령 환자라고 본인에게 전혀 도움되지 않는 것은 아닙니다 (링크).
치료 적응증 부분은 임상에서 큰 문제가 없습니다. 폭넓은 치료를 선택한 의사는 정부 방침을 따르면 되고, 다소 제한적으로 치료하는 것이 좋겠다고 판단한 의사는 학회 가이드라인을 따르면 됩니다.
문제는 검사 적응증입니다. "검진 내시경에서 헬리코박터 검사를 해야 하는가?"의 이슈 말입니다. 2018년 2월 현재 저는 다소 유보적인 입장을 가지고 있습니다. 암, 궤양, 단일 미란 등 뚜렷한 적응증이 있는 경우에만 조직검사를 하고 헬리코박터 확인을 위한 universal 조직검사는 아직 그 역할이 정립되지 않은 것으로 생각하고 있습니다.
2018년 10월 내과학회에서 관련된 강의를 하였습니다.
강의록 PDF 0.3M
2. 필자의 표준 처방
1차: PPI based triple therpay
2018년 헬리코박터 100/100 처방예
2차: Quadruple therapy
2017 상반기까지 사용하였던 처방. 이후 2013년 가이드라인을 100% 지키는 방향으로 변경함.
2017 하반기부터 사용 중인 처방 (2013년 가이드라인 100% 준수 version)
3차: PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 1,000mg, 하루 2번 1주
Amoxicillin 용량이 보통 750mg-1,000 mg bid가 많이 쓰이고 있습니다. (J Gastroenterol 2013)
2. 1차 제균치료 및 2차 제균치료 및 기타 처방
치료 가이드라인에 언급된 처방법 (가톨릭병원 박재명. 2015-8-22. 대한상부위장관헬리코박터학회 워크샵)
아직까지 우리나라에서 2차 제균치료의 표준적 처방은 2013년 Helicobacter 가이드라인에 제시된 방법입니다. 하루 2번 약이 있고, 하루 3번 약이 있고, 하루 4번 약이 있어서 무척 복잡합니다.
2013년 가이드라인
Bismuth는 여러 종류가 있는데 현재 사용되는 것은 tablet 형태의 DeNol (bismuth subcitrate)입니다. Elemental bismuth 120mg은 DeNol로는 300mg입니다. 따라서 가이드라인에 bismuth 120mg으로 되어 있는 것은 DeNol 300mg으로 처방해야 합니다 (EndoTODAY FAQ DeNol 용량에 대하여)
Bismuth quadruple therpay에 대한 상세한 설명은 이선영 교수님이 Graham 박사와 함께 쓴 리뷰를 참고하기 바랍니다 (Graham & Lee. Gastroenterol Clin North Am. 2015 )
[2차 제균치료 부작용 중 검은 변]
2차 제균치료로 많이 쓰이는 quadruple therapy에서 간혹 검은 변이 나타납니다. DeNol 때문으로 생각합니다. 저절로 좋아집니다.
[2차 제균치료(4제요법)의 제균 실패율]
PPI + clarithromycin + amoxicillin 요법의 제균율이 낮아지고 있다는 것은 잘 알려진 사실입니다. 그러나 1차 제균요법에 실패한 환자에서 사용되는 PPI + Denol+ tetracycline + metronidazole 4제 요법의 제균율 변화에 대한 정보는 아직 부족한 실정입니다. 대한상부위장관헬리코박터학회지 2015년 9월호에 발표된 창원파티마병원 자료는 충격적입니다. 용량과 기간 등이 표준화되지 않았지만 전체적으로 2차 제균치료의 성공률이 점차 낮아지고 있다는 것입니다.
7일보다 14일이 작지만 분명하게 제균율이 높은 것 같습니다. 그러나 우리나라에서는 아직 7일까지만 처방이 허용되고 있어서 고민입니다. (2017년 10월 현재) 저는 7일을 처방하고 있지만, 14일까지 처방해도 삭감되는 경우는 별로 없다고 합니다.
[2차 제균 실패 시 사용할 수 있는 항생제]
[4제 요법을 헬리코박터 1차 제균치료에 사용할 수 있는가?]
서구의 가이드라인, 우리나라의 가이드라인 및 많은 전문가 의견은 4제 요법을 1차 제균치료에 사용하는 것이 좋겠다는 것입니다. 그러나 적어도 2019년 7월 31일 현재 우리나라에서는 적법하게 사용할 수 없습니다. 심평원 답변입니다. 근거가 다소 불충분하여 안 된다는 것입니다. 이런...
다행스럽게 이때문에 적극적인 삭감이 이루어지고 있지는 않는 것 같습니다.
4. 순차치료, 동시치료, 항생제 감수성 기반 치료
(1) 순차치료 (sequential therapy)는 표준 1차 3제요법에 비하여 제균 성공률이 약간 높지만 처방과 투약이 복잡하여 거의 사용되지 않습니다.
(2) 동시치료 (concomitant therapy)는 non-Bismuth 4제요법입니다. PPI와 함께 metronidazole, clarithromycin, amoxicillin을 모두 사용하는 치료입니다. 기존의 3제요법보다 제균율이 더 높은 것(70-75% vs 90%)으로 평가되고 있어서 향후 가장 유망한 치료 중 하나입니다. 다만 아직 심평원에서 초치료로 허가한 용법이 아니라는 점이 문제입니다. (2019년 11월 현재).
표준삼제요법 (7일), 순차치료 (10일, lansoprazole, amoxicillin 5일 → lansoprazole, clarithromycin, metronidazole 5일) 및 동시치료 (10일, lansoprazole, amoxicillin, clarithromycin, metronidazole)의 비교 (Kim BJ. Gut Liver 2019;13:531) ITT PP 표준 3제요법 (7일) 63.9% 71.4% 순차치료 (10일) 76.3% 85.0% 동시치료 (10일) 81.2% 90.6%
Eradication rates in the three treatment groups in the per-protocol (PP) analysis. In the PP analysis, the eradication rate in the 10 days (10d)-ST group was significantly higher than that in the 7d-TT group (85.0% vs 71.4%, p<0.001). The eradication rate in the 10d-CT group was significantly higher than that in the 7d-TT group (90.6% vs 71.4%, p<0.001). (Kim BJ. Gut Liver 2019;13:531)
동시치료는 다량의 항생제를 동시에 사용하므로 말하자면 항생제 남용의 우려도 있습니다. 논란은 있지만 (1) sensitive하면 한 가지 항생제만 써도 된다, (2) 저항성이 있으면 그 항생제는 불필요하다고 가정하고 시나리오를 만들면 아래와 같습니다.
Risk of antibiotic overuse in concomitant therapy MET CLA Not required Sensitive Resistent CLA Resistent Sentivie MET Sensitive Sensitive CLA or MET Resistent Resistent CLA and MET
(3) 항생제 감수성 기반 치료는 배양 후 항생제 감수성을 확인하고 그 결과에 따라 치료하는 방법인데 가장 이상적이지만 매우 복잡하고 널리 적용하기 어렵습니다. Routine으로 배양과 항생제 감수성 검사를 할 수 있는 기관이 거의 없기 때문입니다. 대신 PCR을 이용하여 clarithromycin 감수성 유전자 검사 결과에 따라 clarithromycin을 넣고 빼는 방법이 쓰이기도 합니다.
[2020-5-7. Web seminar 질문]
동시 치료에 실패하였을 경우 비스무스 기반 4제 요법 사용은 어떻습니까?
[2020-5-7. Web seminar 이준행 답변]
동시 치료는 non-bismuth 4제 요법입니다. 전통적인 비스무스 4제 요법과 PPI와 tetracycline이 겹칩니다. Non-bismuth 4제 요법 실패 시 비스무스 4제 요법을 쓰면 tetracycline은 겹치지만 bismuth와 metronidazole은 겹치지 않으므로 시도해 볼 수 있을 것 같습니다만, 효과는 미지수입니다. 이에 대한 좋은 연구 결과를 보지 못했습니다. 근거는 없지만 추측건데 tetracycline 마저 새 항생제로 바꾸는 전략이 낫지 않을지 모르겠습니다.
5. 제균 치료 후 제균 성공 여부 확인 - 제균치료 후 결과 확인을 안 했을 때의 문제점
현재 헬리코박터 1차 제균치료의 제균 성공률이 70-80% 수준이므로 제균치료 후 반드시 제균 성공 여부를 확인하도록 권고되고 있습니다.
그러나 약만 먹고 추적 검사를 받지 않는 분이 상당히 많습니다. 매우 정성스럽게 설명을 해도 그렇습니다. 아래 환자는 검진 내시경에서 linear ulcer scar가 보였던 분으로 제균치료 약을 처방하였는데 UBT는 받지 않으셨습니다. 10개월 후 symptomatic duodenal ulcer가 발생하였고 헬리코박터 양성이었습니다. 고민하다가 Bithmus 기반 4제요법을 처방하였습니다.
45세 여성 (2018)
[2014-5-15. 애독자 질문]
로컬의 현실이 녹녹치 않다는 얘기는 많이 들었지만 실상은 더 참담하네요. 제가 있는 곳에서 드물지 않게 만나는 케이스가 있는데요... 1차 제균을 마무리하고 이후 UBT 등의 F/U을 1-2년 하지 않다가 다시 검진 시기가 되어 CLO나 조직검사를 시행하면 헬리코박터 양성인 경우가 더러 있습니다. 이 경우 1차 제균의 실패를 확인하지 못한 것으로 보고 2차 제균약을 투여해야 하는지, 혹은 1차 제균은 성공한지 실패한지 모르나(일단 성공하였으나 재발된 것으로 간주하고) 다시 1차 약을 투여하고 UBT 추적검사를 그때부터 확실히 해야하는지 잘 모르겠습니다. 이런 경우 특별히 사용될 수 있는 regimen을 추천해주실 수 있는지요. 문헌을 찾아봐도 잘 모르겠고 몇몇 소화기전문 선생님들께 여쭤봐도 의견이 갈립니다. 허나 2차 제균약을 투여하는게 맞다는 분들이 더 있으신 것 같긴 합니다.
[2014-5-16. 이준행 답변]
먼저 제균치료의 적응증인지 아닌지 확인하여 적응증이 아니면 치료할 필요가 없습니다. 만약 적응증이 맞다면, 저 같으면 그냥 처음이라고 생각하고 치료하고 있습니다. 특별한 regimen은 없고 그냥 보통의 PPI + amoxicillin + clarithromycin을 씁니다. 착실하게 8주 후 UBT를 하도록 권합니다. 의사의 추천을 따르지 않는 환자는 어떻게 해 볼 수 없습니다.
[2014-7-16. 애독자 질문]
보통 제균이 성공했는지 꼭 확인할 필요가 있는 적응증이 아니면 제균요법후 별다른 확인 절차를 하고 있지 않습니다. 교수님은 어떻게 하시는지요. UBT가 있는 곳으로 보내서 확인하는 게 나을런지 고견 여쭙습니다.
[2014-7-30. 이준행 답변]
제균치료가 성공했는지 꼭 확인해야 하는 적응증이 따로 있는 것이 아닙니다. 모든 Helicobacter 제균치료 후에는 반드시 제균 성공여부를 확인해야 합니다. 제균 성공여부를 확인하지 않지 않고 그냥 항생제를 투여하는 것은 나쁜 관행입니다. 틀린 의료행위입니다. 개업가나 건진센터에서 제균 성공여부를 확인하는 것이 쉬운 일은 아닐 것입니다. 그러나 쉽지 않다는 것은 틀린 의료행위에 대한 변명일 수 없습니다. 정확한 적응증에 따라 정확히 치료하는 것이 옳습니다. 모든 Helicobacter 제균치료에는 제균 성공여부 확인과정이 필수입니다. UBT가 가장 좋습니다. CLOtest나 Giemsa 염색을 반복할 수도 있습니다. 여하튼 원칙은 지켜져야 합니다.
[2016-7-5. 애독자 질문]
안녕하세요. 저는 현재 1차 local에서 근무 중입니다. 작은병원이지만 온갖 환자를 만나다보니 새로운 재미도 느끼고 있습니다. 예상하지 못했던 일들이 많고 가이드라인등에 나오지 않는 상황을 접할 일이 많아 고민을 많이 하게됩니다. 질문이 있어서 메일을 드립니다.
십이지장궤양 반흔이 있어 2014년 12월에 1차 제균치료를 했고 2015년 10월 위내시경 조직검사 HP(+)가 확인되었는데 2차치료는 하지 않았던 환자를 6월에 건강검진 위내시경을 했습니다. 1차치료 실패를 고려해 조직검사를 시행했는데 Giemsa 염색에서 HP(+)가 확인이 되었습니다.
첫 제균치료 후 조직검사가 10개월 정도의 간격이 있어서 1차 실패인지 제균 후 재감염인지 판단이 어려웠습니다. 이 경우 어떻게 치료를 하는 것이 좋을까요?
[2016-7-9. 이준행 답변]
좋은 문제에 좋은 답이 있습니다. 원칙이 존중되지 않는 의료 현장의 여러 문제에 대한 좋은 답은 찾기 어렵습니다. 현재 우리나라 의료 현장은 500원짜리 짜장면같은 어처구니 없는 상황입니다. 도무지 원칙을 지킬 수 없는 싸구려 대량 생산 시스템입니다.
문의하신 증례는 1차 제균치료 후 제균 성공여부를 확인하지 않고 한참 후 검사에서 헬리코박터 양성으로 나왔습니다. 여러 선생님들에게 물어보았는데 다들 다른 이야기를 하고 있었습니다. 1-2년 이내에 헬리코박터 양성으로 나왔다면 2차 제균치료를 권한다는 분들이 많았습니다. 나름 타당한 이야기입니다. 그러나 '제균치료 후에는 제균 성공여부 확인이 필요하다'는 너무나 당연한 원칙이 지켜지지 않았던 상황이므로, 저는 원칙적인 접근을 합니다. 과거에 시행되었던 엉터리 치료는 안했던 것으로 칩니다. 제균 성공여부를 확인하지 않은 것은 엉터리 치료입니다.
저는 환자에게 '제균 성공여부 확인이 필요하다'는 점을 확실히 알린 후 처음부터 다시 치료하고 있습니다. 1-2년 전에 약을 빠짐 없이 잘 먹었는지 기억하지 못하는 경우가 대부분이라는 점도 고려한 결정입니다. 특별한 regimen은 없습니다. 그냥 보통의 PPI + amoxicillin + clarithromycin 1주 요법을 씁니다. 8주 후 UBT를 하도록 권합니다. 환자가 의사의 말을 듣지 않으면 어쩔 수 없습니다. 그러나 의사는 제대로 해야 합니다. 제균 성공여부 확인을 꼭 권합시다.
[2018-10-23. 애독자 질문]
안녕하십니까 교수님 애독자 XXX입니다. 오랜만에 인사드립니다. 오늘 저희 병원 펠로우들 사이에서 헬리코박터 제균치료 후 f/u 검사에 대해 열띤 토론이 벌어졌습니다. 제각각 검사법이 달랐기 때문입니다
교수님께서는 EndoTODAY에 "모든 Helicobacter 제균치료에는 제균 성공여부 확인과정이 필수입니다. UBT가 가장 좋습니다. CLOtest나 Giemsa 염색을 반복할 수도 있습니다"라고 기술을 해놓으셨습니다. 저는 DU+ H. pylori에는 당연히 UBT로 확인합니다. 굳이 내시경으로 다시 볼 필요가 없으니까요. 하지만 GU+H. pylori는 다릅니다. 위궤양에 제대로 치유되고 있는지 확인하기 위해 F/U EGD가 필요하기 때문에 내시경하면서 Bx with silver stain으로 제균 치료 여부를 확인하면 된다고 생각했기 때문입니다. 그래서 내시경하는 사람들에게 UBT를 중복으로 검사하고 있지는 않습니다. 하지만 사람들 마다 의견이 다릅니다
1. 저 처럼 silver stain만 처방하는 사람
2 . UBT만 처방하는 사람
3. CLO만 처방하는 사람
4. UBT + Silver하는 사람
5. UBT + CLO 하는 사람..저는 제균치료 후 확인수단으로 CLO는 선호하지 않습니다. 위궤양을 확실하게 치료하고 싶어서 동네병원가서 PPI를 추가로 더 복용하고 온 환자를 본 적이 있기 때문입니다.
"UBT가 가장 좋다"는 근거가 있는지요? 가이드라인에는 UBT도되고 silver 도 되고.. 이런식으로만 나와있습니다만... 만약에 UBT가 silver stain보다 더 민감도가 높다는 근거가 있다면앞으로는 UBT를 처방할 생각입니다. 바쁘신데 늘 감사드립니다.
[2018-10-24. 이준행 답변]
반갑습니다. "오늘 저희 병원 펠로우들 사이에서 헬리코박터 제균치료 후 f/u 검사에 대해 열띤 토론이 벌어졌습니다."라는 부분에서 더욱 반가웠습니다. 질문하고, 답변하고, 토론하고, 논박하는 과정에서 의료와 학문은 발전하기 마련입니다. 더욱 가열차게 토론하기 바랍니다.
언급하신 바와 같이 2013년 가이드라인에는 아래와 같이 되어 있습니다. 헬리코박터 1차 제균치료 후 어떤 검사가 가장 sensitivity가 좋은지 head-to-head comparison에서 어떤 결과가 있었는지 찾아보지 못했습니다.
제 style을 소개하는 것이 나을 것 같습니다. 저도 선생님과 마찬가지로 십이지장 궤양 추적검사에서는 UBT를 하고 있습니다. 위궤양 추적검사에서는 UBT와 Giemsa staining을 합니다. (1) 위궤양에서는 어짜피 추적 내시경 검사가 필요하고, (2) 헬리코박터에 대해서는 한 가지 검사보다 두 가지 검사를 시행하여 모두 음성일 때 보다 정확하게 제균 성공을 확인할 수 있기 때문입니다.
CLOtest는 Giemsa test보다 편한 측면도 있지만, 불편한 측면도 있습니다. 검사자가 CLOtest kit를 보관하여 적절한 시간에 판독하고 그 결과를 전산에 입력하는 것이 여간 불편하지 않습니다. 게다가 사용한 CLOtest kit는 아무 곳에 버리면 안 됩니다. 인체 조직이고 ID가 붙어있기 때문에 정식으로 인체 유래 폐기물 처리 절차에 따라 버려야 합니다. 최소한 일반 쓰레기통에 버리면 안됩니다.
진료 현장에서는 각 검사의 sensitivity와 specificity가 엄밀한 임상연구보다 낮게 나오는 경향이 있습니다. UBT와 Giemsa test를 동시에 시행해보면 한 가지만 양성으로 나오는 예가 매우 많습니다. 요즘 각 병원 병리과 전공의가 부족해서인지 Helicobacter를 자세히 봐 주지 않고 있는 것 같다는 느낌도 가지고 있습니다. 사실 우리나라 병리과 의사들의 업무량은 너무 많습니다. 내시경 의사도 마찬가지이지만...... 여하튼 사람에서 충분한 시간을 주지 않으면 기계가 사람보다 나을 수 있습니다.
Helicobacter 조직검사와 serology의 차이는 상당합니다. 이에 대해서는 건국대 이선영 교수님께서 상세히 분석한 바 있으니 참고하기 바랍니다 (Kim JH, Lee SY. Helicobacter 2018). 조직검사의 false positive가 상당히 많은데 그 이유에 대하여 분석되어 있습니다.
"저는 제균치료 후 확인수단으로 CLO는 선호하지 않습니다. 위궤양을 확실하게 치료하고 싶어서 동네병원가서 PPI를 추가로 더 복용하고 온 환자를 본 적이 있기 때문입니다." 부분은 정확히 이해하기가 어려웠습니다. PPI를 추가로 먹기 때문에 검사의 sensitivity가 떨어지는 것은 비단 CLOtest만의 문제가 아니기 때문입니다. (이준행 註: 편지주신 분께 답변을 받았습니다. "저는 CLOTest 와 biopsy중에 하나를 해야고한다면 biopsy를 선호한다는 뜻이었습니다.")
참, CLO는 옳은 이름이 아닙니다. 한 rapid urease test kit의 상품명이 CLOtest입니다. CLOtest라는 정식 이름을 써 주시기 바랍니다. CLO와 test 사이에 띄어 쓰기가 없음에 유의해 주세요.
삼성서울병원 내시경실 quick reference 중 해당 부분을 옮깁니다.
삼성서울병원 내시경실 위궤양 검사 지침 처음 발견한 active/healing stage gastric ulcer: 조직검사 3개 + 헬리코박터 Giemsa 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개) 처음 발견한 scar stage gastric ulcer: 조직검사 3개 + 헬리코박터 Giemsa 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개)
Active/healing stage gastric ulcer의 첫 추적 내시경에서 보이는 ulcer scar: 조직검사 3개 + 헬리코박터 Giemsa 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개)
- 참고 1: UBT 처방이 있더라도 헬리코박터 조직검사는 해 주세요. Dual check 개념입니다.
- 참고 2: 최초 검사에서 헬리코박터 음성이었더라도 첫 추적 내시경에서는 헬리코박터 검사를 해 주세요. 최초 검사의 false positive를 고려해야 합니다.궤양 치료 1년 후 추적 내시경: 조직검사 3개 (헬리코박터 조직검사는 필요하지 않습니다)
궤양 치료 2년 후 추적 내시경: 특이 소견 없는 평범한 궤양 반흔이라면 조직검사, 헬리코박터 검사 모두 필요하지 않습니다.
[2020-5-7. Web seminar 질문]
제균치료 후 UBT (-)로 확인된 분이 같은 날 시행한 CLOtest에서 (+) 또는 조직검사에서 Hp (+)로 확인될 경우 어떻게 해석해야 할까요?
[2020-5-7. Web seminar 이준행 답변]
헬리코박터에 대한 모든 검사는 대략 10-20%의 false negative가 있습니다. 여러 검사를 시행하여 하나라도 양성이면 양성입니다. 제균이 되지 않은 것으로 판단하시기 바랍니다.
[2020-5-7. Web seminar 질문]
제균 치료 8주 후 UBT 검사 상 음성으로 전환 후, 1년 후 F/U상 양성으로 나오면 어떻게 해석하시나요?
[2020-5-7. Web seminar 이준행 답변]
두 가지 이슈가 있습니다.
1) 재감염과 재활성화 중 하나를 고르라고 하면 재활성화의 가능성이 높습니다. UBT의 false negative를 고려하지 않을 수 었습니다.
2) 그보다 더 중요한 것은 일단 음성으로 확인된 환자에서 특별한 이유 없이 1년 후 헬리코박터 검사를 다시 할 이유가 없습니다. 불필요한 검사를 시행하여 발생한 불필요한 고민이라고 생각합니다.
6. 페니실린 알러지 환자의 제균치료
[2016-7-19. 애독자 질문]
페니실린 알러지가 있는 환자에서 헬리코박터 1차 제균치료 처방에 대하여 질문드립니다. 가끔 페니실린 알러지가 있는 사람에서 궤양이나 궤양 반흔이 있고 CLOtest 양성이 나오는 경우가 있습니다. 이럴 경우 처방은 어찌 하시는지 궁금합니다.
우리나라에는 워낙 clarithromycin 내성이 많아 3제 요법에서 amoxicillin을 빼고 처방한다면 제균률이 많이 떨어질 것 같습니다. 그렇다고 바로 2차약제를 처방하기도 조그 그렇고..... 검진기관이라 바로 quinolone 병합 처방을 하기도 부담이 됩니다.
일단 오늘 방문한 환자는 처방하지 않고 상급의료기관에서 refer를 보내기는 했습니다. 추후에 이런 환자들이 올 경우 계속 refer를 보내는 것이 좋을지 아니면 적절히 처방하고 UBT f/u을 하는 것이 좋을지요.
음.... 사실 병원에 있을 때 이런 고민들을 별로 해 본 적이 없었는데 (왜 그랬는지는 잘 모르겠습니다^^;;) 강호에 나와 환자를 진료하고 내시경을 하다보니 궁금한 점들이 점점 더 많아지는 것 같아서.... 걱정입니다 ㅠㅠ
[2016-8-7. 이준행 답변]
좋은 질문입니다. 저도 환자 진료가 늘 어렵습니다. 생각하지 못했던 문제를 만나는 경우가 한두번이 아닙니다. 문헌을 찾아보고 동료 선후배와 토론하는 수 밖에 없습니다. '환자 진료 = 끝없는 공부'입니다.
병력에서 페니실린 알러지가 있다는 환자 중 실제로 페니실린 알러지가 있는 환자는 생각보다 많지 않습니다. 문제는 적절한 skin test 없이 진짜 알러지를 알 수 없다는 것입니다. 참고문헌(Sanjib Bhattacharya. J Adv Pharm Technol Res 2010)을 조금 길게 옮깁니다.
"Clinicians commonly encounter patients with a history of allergy to penicillin and other ß-lactam antibiotics. However, it is known that about 90% of these patients are not truly allergic and could safely receive ß-lactam antibiotics. The seriousness of the problem posed by drug allergies is perhaps overblown in part because of the loose use of the word “allergy,” to refer to all immunologically mediated reactions. When assessing an allergy to penicillin the first issue is to establish whether or not a true allergic IgE mediated reaction has taken place. Instead, these patients are often treated unnecessarily with an alternate broad spectrum antibiotic, which could increase costs and contribute to the development and spread of multiple drug-resistant bacteria.
The frequently cited figures of 10 % cross reactivity between penicillin and cephalosporin is perhaps an overestimate. The degree of cross-reactivity between cephalosporins and penicillins depends on the generation of cephalosporins, being higher with earlier generation cephalosporins. Cross reactivity between penicillin and second and third generation cephalosporin is low and may be lower than the cross reactivity between penicillin and unrelated antibiotics. In addition, the frequency of immediate allergic reactions to cephalosporins is considerably lower compared to penicillins, and cross-reactivity among cephalosporins is lower compared to cross-reactivity between penicillin and cephalosporins."
알러지 전문가에 의뢰하여 페니실린 알러지 유무를 확인하기 전까지는 조심해서 처방하는 수 밖에 없습니다. 보통 두 가지 방법 중 하나를 씁니다. (1) PPI + clarithromycin + metronidazole 또는 (2) bismuth-based quadruple therapy입니다.
저는 페니실린 알러지 환자의 첫 치료로 4제 요법을 처방하고 있습니다. 2013년 대한상부위장관,헬리코박터학회 가이드라인(Kim SK. Korean J Gastroenterol 2013)에서 초치료로 4제 요법을 사용할 수 있다고 언급한 부분도 고려한 결정입니다.
검진 기관에서도 일반적인 환자의 진단과 치료는 할 수 있어야 한다고 생각합니다. 중증 페니실린 알러지의 과거력이 있는 경우라면 모를까, 그렇지 않은 경우에는 적절히 주의하고 잘 설명한 후 직접 처방하셔도 무방하다고 봅니다.
'검진 내시경이 주업무이고 조금만 이상하면 상급 기관으로 의뢰한다'는 편한 생각보다는 원칙에 따라 책임지는 자세로 정밀하게 검사하고 적절하게 치료한다는 태도가 필요합니다. 물론 현실은 쉽지 않겠지만......
[2016-8-8. 애독자 답변]
답변 감사합니다 교수님. 이렇게 시간 내주셔서 의학적인 지식에 대한 자세한 답변을 해주시는 분이 계시다는것은 아직도 모르는것이 많고 배울것이 산더미같은 저한테는 천군만마같은 힘이 됩니다^^
병원에 있을때는 밑에서 수련받는 입장이라 "누군가는 알고 계시겠지","어려운 상황이면 누군가 도와주시겠지"라는 생각에 내시경처방과 내시경 검사 자체에 대해 큰 걱정을 하지 않았는데, 막상 강호에 나와서 내가 맡은 환자들에 대한 온전한 책임이 저에게 있게되다보니... 이제는 수련의 전임의 시절 고민하지 않았던(솔직히 할 필요가 없었다고 착각한....이 더 맞을것 같습니다 ㅠㅠ) 부분들에 대한 후회가 밀려옵니다.
물론 그러다보니 요즘은 오히려 병원에 있을때보다 더 열심히 공부하게 되는것 같습니다. 이번에 답변주신 부분은 제가 진료보는데 많은 도움이 될것 같습니다. 어차피 2차 제균치료까지는 하니까 앞으로 페니실린 알러지(또는 알러지가 의심되는) 환자가 온다면 바로 비스무스 제재를 포함하는 quadruple regimen 처방을 하도록 하겠습니다^^
[2016-8-10. 애독자 편지]
페니실린 알러지 환자에 대한 헬리코박터 제균에 대한 메일을 보낸지 얼마되지 않았는데 타이밍상 기가 막히게도 페니실린 알러지가 있던(이 분은 ampicillin-clavulanate 제재 복용 후 온몸에 rash가 발생했다던 환자입니다) 분이 내시경을 받고 십이지장에 궤양 반흔이 관찰되어 CLO를 시행했는데 (+)이 나와서 교수님께서 일러주신대로 2차 제균치료약(bismuth-based quadruple therapy)를 처방했습니다. 왠지 모르게 기뻤습니다.^^ 다시 한 번 감사드립니다.
[2020-8-12. 애독자 질문] 세팔로스포린 항생제 알러지 환자의 헬리코박터균 제균치료
젊은 여성분 검진에서 lymphofollicular gastritis, CLO positive 소견관찰되었습니다. 환자는 이전에 세팔로스포린 (세파제돈) 항생제 주사 투약후 rash 등 알러지 증상을 경험했다고 합니다. 4제 요법 (PPI + bismuth + tetracycline + metronidazole) 으로 처방했고 환자는 3일 복용하면서 점점 심해지는 두통을 경험한다고 문의가 와서 일단 복약 중단시켰는데요... 이런 경우 추후 제균치료 없이 f/u 만 해야 되는지 문의드립니다.
[2020-8-12. 이준행 답변]
Lymphofollicular gastritis의 경우 제균치료를 꼭 시행하고 있습니다. 환자의 페니실린/세파 계열 알러지 병력이 걱정인 상황입니다. 이 경우 정말로 allergy인 경우는 10% 정도라고 합니다. 따라서 allergy로 의뢰하여 항생제 내시경에 대한 정밀 검사를 받도록 권하는 것이 바람직합니다. 진짜 항생제 내성이 아니면 1차 치료를 포기할 이유가 없기 때문입니다. 4제 요법도 드시지 못한 분이므로 더욱 그러합니다. 관련하여 과거 자료도 아래에 붙여보았으니 참고하시기 바랍니다.
2016-12-3 헬리코박터 심포지엄에서 김광하 교수님께서 페니실린 알러지가 있는 환자에서 치료전략을 소개하셨습니다. 일본은 조금 특이한 약을 씁니다.
2020년 7월 17일 SI-HUG에서 Steven F. Moss 박사의 강의 중 일부입니다. Question "penicillin allergy," refer for allergy testing라고 언급하고 있습니다. 환자 스스로 penicillin allergy가 있다고 말하는 사람 중 실제 allergy는 많지 않다는 것입니다.
7. Helicobacter 제균치료 후 발생할 수 있는 문제들
[allergy]
Helicobacter와 allergy와의 관련성은 매우 복잡합니다. 한 리뷰를 소개합니다.
Helicobacter pylori and allergy: Update of research (World J Methodol 2015;5:203).
Recently a lot of literature has been published about the possible preventive action of Helicobacter pylori against allergy. The present review summarizes research data about the association between H. pylori and allergic diseases, as well as discusses possible hypotheses about the preventive action of H. pylori against atopy. There is evidence from observational studies to support a weak inverse association between prevalence of H. pylori infection and allergy. However, confounders like some unidentified socioeconomic factors, antibiotic use and others could bias the association. Although data from cohort studies point to a possible association of H. pylori with some of the allergic diseases, no definite proof for causal relationship has been clearly demonstrated yet. A biological mechanism proposed to explain the preventive action of H. pylori to allergy is reduced exposure to a major stimulus for the generation of Treg cells in individuals without H. pylori infection. In addition, H. pylori could be an indicator for changes in gut microbiome, reflecting the complex interaction between microbes and immune system.
전체적으로 Hp가 atopy를 포함한 allergic disease에 대한 preventive role을 하는 것 같다고 기술되어 있습니다. 그러나 Helicobacter 제균치료가 오히려 allergic disease를 일으킬 수 있다는 가능성도 제시되어 있습니다. 이 문단에는 건국대학교 이선영 교수님의 논문이 인용되어 있습니다 (Helicobacter 2015;20:49).
Hp 제균치료가 널리 시행되는 일본에서는 제균치료 후 발생할 수 있는 여러 이슈 중 allergy가 흔히 언급되는 것 같습니다. 앞서 언급한 리뷰(World J Methodol 2015)에서도 Hp 제균치료를 하면 microbiome의 diversity가 감소할 수 있는데 이것이 allergy 발생과 관련있지 않을까 언급되어 있습니다.
요컨데 Helicobacter는 인체의 여러 system에 매우 강력한 영향을 미치고 있어서 제균치료 후 여기저기서 예상치 못한 결과가 나올 수 있다는 점을 잊지 말아야 하겠습니다. Allergy가 그 중 하나일 수 있습니다.
[hallucination/psychosis]
한 동문 후배를 만났습니다. 헬리코박터 제균치료 항생제에 의한 hallucination 환자를 경험하였다고 합니다. 헬리코박터 1차 제균치료약을 복용하는 중 한 모임에서 이상한 말을 하여 무척 곤란한 일을 겪었다는 환자였습니다. 헬리코박터 제균치료 약에 의한 hallucination/psychosis입니다.
한 증례 보고의 abstract를 옮깁니다 (Case Rep Gastroenterol. 2012).
Transient Psychotic Episode Induced by Helicobacter pylori Triple Therapy Treatment
The term ‘antibiomania’ refers to manic episodes that occur after a patient starts taking antibiotics. We report the case of a 49-year-old male who developed acute psychosis secondary to initiation of triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Unlike with proton pump inhibitors, there have been several reported cases of central nervous system side effects and psychiatric consequences due to amoxicillin, however evidence points to clarithromycin as the likely culprit. On average onset of symptoms occurred within 1-5 days of initiating therapy. In all cases, symptoms resolved upon cessation of clarithromycin, mostly within 1-3 days. Unfortunately, the mechanism through which clarithromycin causes neurotoxicity remains unclear. Clinicians should be cognizant of psychiatric side effects secondary to clarithromycin, and discontinuation should be prompt for rapid recovery of mental status.
본문에 따르면 clarithromycin에서 흔하다고 합니다.
Antibiomania, a term used to describe antibiotic-induced manic episodes, is a rare but genuine side effect of some antimicrobials. Clarithromycin is among those more commonly associated with psychosis, with few reported cases involving amoxicillin. Onset of these symptoms typically occurs within 7 days of medication initiation and resolution of symptoms occurs 24-48 h after medication cessation.
[Symposium. 2015-8-22] 치료 가이드라인에 언급된 처방법 (가톨릭병원 박재명)
제균 실패시 사용할 수 있는 항생제
(1) levofloxacin
(2) rifabutin - 결핵 유병률때문에 조심해야 한다는 의견이 있음.
(3) furazolidone - 우리나라에서는 의약품으로 허용되지 않음. 중국에서는 닭에서 사용된다.
[Symposium. 2015-12-12] Best strategy of Hp eradication regimen (한림대학교 백광호)
Sequential therapy 1-5일: amoxicillin 1g + PPI (bid) 6-10일: clarithromycin 500 mg + metronidazole 500 mg + PPI (bid) Concomitant therpay amoxicillin 1 g + clarithromycin 500 mg + metronidazole 500 mg (bid) 7일
백광호 교수님의 제안 PCR이나 배양검사가 불가능한 경우 삼제요법 14일 PCR positive인 경우 1) Clarithromycin을 metronidazole로 변경한 삼제요법
2) Quadruple therapy
3) Sequential therapy, Concomitant therapyCulture 검사가 가능한 경우 Tailered therapy
[Symposium. 2016-7-10] 연세대학교 소화기내과 연수강좌 (연세대학교 이상길 교수님)
이상길 교수님은 '우리나라에서 의사는 히포크라테스 선서를 했음에도 불구하고 심평원 기준을 따르는 공무원처럼 살고 있다'며 현실의 어려움을 이야기하셨습니다.
다양한 치료법에서 약제 사용을 하나의 표로 정리해 주셨습니다.
새로운 위산 분비 억제인 Vonoprazan이 특히 clarithromycin 저항성이 있는 경우에 도움이 될 것이라는 자료를 보여주셨습니다.
치료 효과를 높이기 위한 전략을 소개하셨습니다. 이상길 교수님은 '설명이 중요하다'는 점을 강조하셨습니다. 약을 잘 먹는 것과 제균성공여부를 확인하는 것이 얼마 중요한지 잘 설명해야 할 것 같습니다.
Oral 백신에 대한 첫 임상연구가 발표되었습니다.
[Symposium. 2016-10-1] 내시경학회 제주지회 연수강좌 (제주대학교 나수영)
제균치료에서 위산 분비 억제는 매우 중요합니다.
Clarithromycin 내성균주에서 p-CAB이 유망할 것 같습니다.
Amoxicillin을 하루 4번으로 나눠 주면 제균율이 높아집니다.
흡연은 제균율을 낮춥니다.
* 좌장 (정훈용 선생님) comment: PPI-based triple therapy의 효과가 낮아지고 있어서 조만간 일차요법에서 제외될 가능성이 있습니다. 관련 국책연구가 진행 중입니다.
[Symposium. 2018-4-15. 소화기학회 춘계학술대회] Helicobacter pylori (신운건)
헬리코박터 관련한 현재의 대혼란에 대하여 신운건 교수님께서 강의록 결론에 명료하게 정리해 주셨습니다.
결론: 2018년 1월에 변경된 보건복지부의 헬리코박터 파일로리 제균 치료에 대한 요양 급여 조정은 합리적인 것으로 판단한다. 그러나 진단 검사법, 치료법에 대한 내용이 빠져 있고, 환자 본인부담률이 다양하며, 생검 겸자의 급여 여부까지도 고려해야 하는 등 너무 복잡한 형태로 변경되어 진료에 적지 않은 혼란이 예상된다. 따라서 빠른 시일 내에 다시 수정이 필요할 것으로 생각된다.
현재 Clarithromycin resistance의 insurance는 적응증이 제한적입니다. 염기서열분석은 본인 부담률 80%입니다.
검사 적응증에 대하여 신운건 교수님은 "(1) 미리 알 수 있는 위암 가족력이 있으면 사전에 설명하고 검사 및 치료를 하고 있다. (2) 위축성 위염은 검사 전에 예측이 어렵고 내시경 진단이 정확하지 않기 때문에 아직은 시행하지 않고 있다."고 말씀하셨습니다.
치료에 대하여 신운건 교수님의 결론 슬라이드의 내용은 "In present Korea, Bismuth based quadruple or concomitant therapy, 14 days."입니다. 그러나 좌장님 질문에 대해서는 clarithromycin point mutation 수탁검사를 시행하여 clarithromycin 내성이 없으면 clarithromycin 기반 3제 요법을 사용할 수 있다고 답변하셨습니다.
[이준행 comment]
1. 저는 clarithromycin point mutation 수탁검사를 시행하지 않고 있습니다. (1) 내시경 검사 시 조직검사나 CLOtest를 시행하여 양성으로 나온 경우에 'clarithromycin point mutation 수탁검사'를 시행할 수 있습니다. 이를 위하여 내시경을 다시 할 수는 없습니다. (2) Point mutation에 의한 저항성 판단의 정확도가 100%가 아닙니다. (3) 일단 1차 제균치료 후 UBT 양성인 환자에서 quadruple therapy를 시행한 방법과, 처음부터 'clarithromycin point mutation 수탁검사'를 시행하여 그 결과에 따라 약제를 선택한 방법 중 어느 쪽이 더 좋은지 비교 연구가 없습니다. (4) 검사 비용의 80%를 환자가 부담한다는 것 자체에 반대하기 때문입니다. 의료는 기본적으로 단순한 형태를 유지하고 꼭 필요한 경우만 예외를 두어야 합니다. 헬리코박터의 진단과 치료에 대하여 5/100 (암환자), 30-50/100 (보통의 진단과 치료), 80/100 (clarithromycin point mutation 수탁검사), 90/100 (4개 표준 적응증 이외의 헬리코박터 검사), 100/100 (4개 표준 적응증 이외의 제균치료)과 같은 복잡한 체계를 유지하는 것을 반대합니다.
2. 저는 항상 clarithromycin 기반 3제 요법 (1주)으로 시작합니다. 8주 후 UBT가 양성이면 quadruple therapy 1주를 투약합니다. 단순하고 효과적이라고 생각하고 있습니다. 복잡하고 다양한 처방 pattern을 적용하여 의미있는 이득이 있다는 확신하지 못하기 때문입니다. 생각을 바꿔야 할 정도의 명백한 연구 결과를 아직 보지 못했습니다. 아래는 저의 표준 처방입니다.
[2019-9-9. 이준행 comment]
정훈용 교수님께서 유럽 헬리코박터학회에서 강연을 하시고 마지막 슬라이드를 Facebook에 올리셨습니다.
Referral hospital에서 culture-based treatment를 추천한다는 말씀이 꿈만 같습니다. 제 외래에서는 culture-based treatment를 할 수 없기 때문입니다. 우리나라에서 진정 culture-based treatment를 routine으로 할 수 있는 기관이 있을까요? 이상과 현실의 간격은 멀기만 합니다.
[Symposium. 2019-11-29. KDDW]
우리나라에서 항생제 내성에 따른 4차 치료와 동시 치료 성적입니다.
일본 third-line treatment 성적 요약입니다.
일본의 P-CAB인 vonoprazan을 활용한 헬리코박터 제균치료 성적에 대한 결론입니다. Clarithromycin resistance를 상당부분 극복할 수 있다는 주장이었습니다.
2020-7-17 부터 7-18 SI-HUG 2020
이선영 교수님께서는 1,2,3차 치료에 모두 bismuth를 bid로 쓸 것을 제안하셨습니다.
Hamamatsu 대학의 Furuta 교수는 PPI twice daily 포함 3제 요법의 제균율이 75% 수준인데 Vonoprazn 포함 제균요법의 제균율은 90% 수준이라고 발표하였습니다. PPI를 4회 투여하면 CYP2C19 rapid metabolizer에서도 충분한 정도의 위산 억제를 할 수 있으므로 vonoprazan allergic 환자에서는 PPI를 4회 사용하는 처방을 사용할 수 있다고 합니다.
국립대만대학의 Liou 교수
| Empirical therapy after two eradication failures |
| - Avoid empirical reuse of clarithromycin, metronidazole, and levofloxacin.
- Empirical reuse of amoxicilin and tetracyclin is allowed. - Rifabutin may be used ad rescue therapy after third-line treatment - Sitafloxacin is preferred if available. |
Second-line therapy (Steven F. Moss)
| Interchangeable use of PPIs based on relative potency | |
| Drug at lowest available dosage | Omeprazole equivalent |
| Pantoprazole 20 mg | 4.5 mg |
| Lansoprazole 15 mg | 13.5 mg |
| Omeprazole 20 mg | 20 mg |
| Esomeprazole 20 mg | 32 mg |
| Rabeprazole 20 mg | 36 mg |
Clin Gastroenterol Hepatol 2018 Interchangeable use of PPIs based on relative potency
| Resistance testing and Hp therapy | |
| Population | Antibiotic sensitivity real-time monitoring program Long-established in Europe Since 2013, Euro registry has > 30,000 patients from 23 countries |
| Individual | Advised in Maastricht V guidelines after 2 failed therapies Evidence base weak, not clearly superior to empiric choice for most patients In US, probably not cost effective if EGD required Most endoscopy facilities do not have local culture option Send out → worse culture rates |
일본 헬리코박터학회 회장인 Koto 선생님: Only Japan keeps the triple therapy as the first-line eradication because VPZ can be used instead of PPI.
[헬리코박터 치료 약제 선택 가이드라인]
[새 가이드라인 작업 (2019)]
아래와 같은 논란이 남아있다고 생각됩니다. (2019-12)
1차 제균치료 option을 multiple로 parellel하게 제시하는 것이 혼란을 부추킬 가능성은 없는가?
[FAQ]
[2015-9-8. Webseminar 질문]
1차 치료시 PPI 중 유일하게 lansoprazole을 2주 사용할 수 있습니다.
[이준행 답변]
PPI마다 허가된 용법용량이 다릅니다. 사실 말도 안 되는 일이지만...
[2015-9-8. Webseminar 질문]
2차 치료까지도 해도 제균실패시 어떻게 하시나요?
[이준행 답변]
3차, 4차, 5차까지 투약하는 선생님도 계시지만 저는 보통 2차까지 안 되면 포기하고 있습니다. 좋은 3차 치료가 없기 때문입니다. 제균되는 듯 했다가 이내 다시 나타나는 경우가 많습니다.
[2015-9-8. Webseminar 질문]
만성 신질환 (CRF, azotemia, 신부전) 환자에서의 dose는 renal dose로 맞추어야 하는지요?
[이준행 답변]
만성 신질환 환자에서도 GFR이 정상이면 정상 용량, GRF이 감소하였으면 그에 맞춰 처방하면 됩니다.
GRF에 따라 정확히 약을 나누어 줄 수 없는 경우가 많습니다. 그럴 때에는 하루 두번 1주일 드리는 약을 하루 한번 1주일 드시도록, 즉 전체적인 용량을 절반으로 줄이면 편합니다. 아주 정확한 용량은 아니지만 현실적인 방법이라고 할 수 있습니다.
[2015-9-8. Webseminar 질문]
어제 넥시움 약전을 보다가 해외약전을 보니 제균치료시 40mg qd로 쓴다 되어 있던데 우리 가이드라인은 표준용량 PPI bid 사용하는데 40mg bid로 쓰는게 맞는지요 보험은 20mg bid인걸로 아는데 이건 half dose bid인듯한데요.
[이준행 답변]
PPI 표준용량 bid가 우리나라의 표준입니다. Nexium은 40 mg이 표준용량입니다 (유럽에서는 20 mg을 표준으로 생각하기도 하지만...).
[2015-9-8. Webseminar 질문]
교수님은 제균 초치료 기간으로 2주를 선택하는 경우는 없으시나요?
[이준행 답변]
MALToma에서는 2주, 궤양이나 위암 내시경 치료 후에는 1주를 처방하고 있습니다.
[2015-9-8. Webseminar 질문]
위축성 위염과 장상피화화생의 종류에 따라 제균치료의 효과가 다른 보고가 있는 것으로 알고 있는데 어떻게 생각하는지요?
[이준행 답변]
별 차이 없다고 생각합니다. 무시할 정도의 차이일 것입니다. 어떤 문헌인지 저는 잘 모르겠습니다만... 알려주시면 감사하겠습니다.
[2015-9-8. Webseminar 질문]
헬리코박터 균 진단시 2가지 검사의 결과가 다르게 나왔을 때 균양성으로 나온 결과를 믿어야 하나요?
[이준행 답변]
하나라도 양성이면 양성으로 판단합니다.
[2015-9-8. Webseminar 질문]
제균 후 2주 후 UBT 하러 오라고 하는데요, 즉 약주고 1달 뒤에 오라고 하는데요, 이것도 문제없을까요?
[이준행 답변]
2주 후는 너무 빠른데요... 제균치료 종료 4주 후가 좋습니다. 2013년 가이드라인의 해당 부분을 옮깁니다.
[2015-10-27. 애독자 질문]
PPI + clarithromycin + amoxicillin으로 1차 제균 치료 중 환자분이 여러 side effect로 몇 일 복용하다가 중단했을 경우 교수님께서는 어떻게 하시는지 궁금합니다. 이후 추가 투여 없이 f/u 검사를 하시는지 아니면 2차 약제를 투여하시는지요?
[이준행 답변]
A. 2차 약제를 투여하고 있습니다. 약제가 겹치지 않고 부작용 profile도 상당히 달라서 표준 3제요법이 힘들었던 환자도 2차 4제요법은 잘 드시는 분이 많은 것 같습니다.
[2015-10-27. 애독자 질문]
만약에 1차 약제 실패, 2차 약제 실패의 경우 교수님께서는 3차 약제로 rifabutin base regimen or levofloxacin base regimen을 사용하시는지 아니면 다른 방법을 선택하시는지 궁금합니다. 그리고 만약 3차 약제까지 실패한 경우에는 어떻게 f/u 하시는지 궁금합니다.
[이준행 답변]
Levofloxacin을 한두번 써 본 기억이 납니다 (PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 500mg, bid). 3차 약제까지 실패되어 의뢰된 환자의 대부분은 처음부터 제균치료의 뚜렷한 적응증이 아니었던 경우가 많았습니다. 그냥 돌려 보냈습니다. 소화성궤양의 경우 2차 제균치료가 실패한 상황에서 자꾸 재발하면 차라리 장기 위산분비억제제 투여를 선택하고 있습니다. Half dose PPI를 일주일에 2번 혹은 3번 계속 복용케 하는 방법입니다.
[2016-8-8. 애독자 질문]
H. pylori 4제 요법 용량 문의드립니다. 한국인 헬리코박터 파일로리 감염의 진단과 치료 임상 진료지침 개정안 2013에 의하면 'PPI 표준용량 하루 2회, metronidazole 500mg tid, tetracycline 500mg qid, bismuth 120mg qid, 7~14일'로 되어 있습니다.
Metronidazole 500mg tid → 씨제이후라시닐 (1t = 250mg) 2 tab tid, tetracycline 500mg qid → 테트라싸이클린캅셀 (1cap = 250mg) 2 cap qid를 쓰면 가능할 것으로 판단됩니다.
(문의1) bismuth 의 경우에는 데졸정 1tab = 300mg 입니다. 120mg qid 로 어떻게 처방을 내면 되는지요?
(문의2) 4제 요법은 7~14일이라고 가이드라인에 되어있는데, 심평원 기준은 며칠로 처방해야 하는지요?
(문의3) 드러그인포에 bisthmus 는 "tetracycline 의 흡수를 저해할 수 있으므로 병용투여하지 않는다", "2시간이상의 간격을 두고 투여한다" 라고 되어 있습니다. bisthmus 는 qid, tetracycline도 qid 인데, 4제요법 각각의 약 복약 시간을 어떻게 시켜야 하는지요?
[2016-8-16. 이준행 답변]
조금 복잡합니다. 투약 기간은 7일까지만 가능합니다. 대한민국 심평원 법입니다. 내규를 법처럼 사용하는 이상한 조직이기는 합니다.
모든 복약 규정을 다 지키면 환자가 약을 먹을 수 없습니다. 그래서 저는 아래와 같이 단순한 처방을 이용하고 있습니다.
[2015-9-8. Webseminar 질문]
저는 되도록 가이드라인에 따라 궤양에서만 헬리코박터 검사를 하고 있는데 CLOtest가 아닌 H. pylori PCR 검사를 하고 있습니다. 검사를 하니 clarithromycin 의 내성 여부가 바로 나오더라구요. 이때 내성이 있는 분에게는 4제 요법을 바로 적용하는 것이 맞는 것인지, 보험상으로도 상관없는지 궁금합니다. 처방을 하려니 요즘 tetracycline이 단종되었다고 하던데 어떻게 처방을 해야하는 것인지요?
[이준행 답변]
가이드라인에 따라 검사 적응증을 정하신다니 감사합니다. '악법이라도 가급적 지킨다'는 태도를 가져야 향후 개선의 전망을 세울 수 있다고 생각합니다. 규정을 무시하면 나쁜 규정이 고쳐지지 않습니다. 모두가 범죄자가 되는 길입니다.
헬리코박터 PCR 검사는 H.pylori-ClaR ACE Detection kit (Seegene) 등이 있습니다. 아직 CLOtest와 같은 표준 rapid urease test를 대체할 수 있다고 확립되어 있지 않지만 marketing의 힘이 큰 것 같습니다. 많은 선생님들이 사용하고 계십니다. 저는 아니지만... 아래 Seegene 사 홈페이지 그림에서 설명되는 바와 같이 multiplex PCR을 통하여 헬리코박터 유무와 함께 clarithromycin 저항성 유전자 이상도 동시에 확인할 수 있습니다.
PCR 검사에서 clarithromycin 저항성이 확인되면 clarithromycin을 사용하지 않는 처방으로 시작한다는 전략은 논리적으로 타당합니다. 우리나라처럼 clarithromycin 저항이 흔한 지역에서는 비록 검사가 없더라도 처음부터 clarithromycin을 포함하지 않는 처방을 할 수 있다는 것이 국내 가이드라인의 입장이기도 합니다.
심평원 평가기준은 모르겠습니다. 스스로의 원칙을 명확히 밝히지 않고 비밀스럽게 일하는 조직인지라...
Tetracyclin 공급에 대하여 약제부에 문의하였습니다. 저희 병원에서는 Tetracyclin 250mg(종근당) 제품을 사용하고 있는데 제약사에 문의한 바 현재 수급에 문제 없다는 답변을 받았다고 합니다.
[외부 전문가 답변] PCR 사용시에는 Giemsa 등 Hp 검사의 위양성의 원인인 Campylobacter 등 다른 균주를 치료하지 않고 넘어갈 수 있다는 단점이 있습니다. Hp보다 위축성 변화를 덜 일으키지만 비감염자보다는 위암화 과정의 위험성이 월등히 증가하는데, 이들을 그냥 간과해도 될까요? 서양에서는 디프테리아 위장관염만 심하게 앓아도 후유증으로 위축성 위염이 생기므로 조심해야 한다고들 합니다.
[2017-7-9. 애독자 질문]
5년 전 검진 내시경에서 십이지장 궤양 반흔이 발견되어 1차 제균치료를 받았으나 제균 성공 여부는 확인되지 않았습니다. 4년 전 다시 검진 내시경 후 1차 제균치료를 받았고 2개월 후 UBT에서 양성을 나와 4제요법으로 2차 제균치료를 받았는데 추적 UBT는 시행되지 않았습니다. 금번 검진에서 다시 Hp (+) 십이지장 궤양 반흔이 나왔습니다. 어떻게 하는 것이 좋을까요? 3차 제균치료로 PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 500mg bid를 써볼 수 있을 것 같습니다만...
그리고 EndoTODAY에 4제요법의 용량이 아래와 같이 소개되어 있었습니다.
즉 metronidazole이 250mg 1T qid로 되어 있는데, 500mg tid가 quadruple therapy의 표준인 것 같아 문의드립니다. 500mg tid 와 250mg qid에 차이가 없고 tetracycline도 qid라서 복용편의를 위한 것일까요?
[2017-7-10. 이준행 답변]
1. 과거부터 부실한 치료를 받은 환자입니다. 제균치료를 하면 꼭 확인을 해야 하는데 이를 무시하는 분들이 많습니다. 치료 계획을 정확히 잡을 수 없습니다.
2. 오래 전 제균치료를 받고 균이 안 없어졌거나, 확인되지 않은 상태에서 이번에 다시 균이 나오는 환자는... 그냥 처음이라고 생각하고 1차 제균요법을 하고 있습니다. 이유는 알 수 없으나 과거에 실패한 환자가 이번에는 성공하는 경우도 적지 않은 것 같습니다 (개인적 경험).
3. 4제 요법의 용량은 표준화되어있지 않습니다. 1998년 가이드라인과 2013년 가이드라인의 4제요법 부분을 보면 용량이 조금 다릅니다. 2번 먹는 약, 3번 먹는 약, 4번 먹는 약을 한꺼번에 주면 헷갈려서 곤란합니다. 그래서 2번 먹는 약 2가지, 3번 먹는 약 2가지 이렇게 처방하고 있습니다. 저의 처방은 metronidazole이 다소 용량이 적은데요... 아직까지 큰 문제는 없어서고 아마도 별 차이는 없을 것입니다. 저의 처방에서의 고민은 DeNol이 너무 많은 양 아닌가 하는 점인데요... 1알로 바꿀지 말지 아직도 고민중입니다.
[2017-7-19. 애독자 질문]
헬리코박터 2차 치료를 교수님께서 1주 하신다고 말씀하셨던 것으로 기억합니다. 어떤 로칼 선생님들께서는 2차 제균치료를 2주 하신다고 들었습니다. 2차 제균을 2주 해도 아직은 삭감이 없었다고 합니다.확실한 보험기준은 모르겠다고 하십니다. 가이드라인에 보니 1차제균도 7~14일, 2차제균도 7~14일 이라고 되어있던데요.
우리나라 보험 기준은 1차도, 2차도 1주만 인정이 되는지요? 아니면, 2차는 2주도 인정하는지요?
[2017-7-19. 이준행 답변]
심평원 규정은 모두 1주일입니다. 요즘은 2주를 처방해도 삭감은 잘 안하는 것 같습니다.
전문가 그룹이 가이드라인을 통하여 주장하는 치료 기간을 정부에서 받아들이지 않고 있는 형국입니다. 현 상황이라면 가이드라인은 만드나마나입니다. 혼란만 커집니다. 도무지 정부가 꿈쩍도 안 하므로... 이제 권위주의 정부도 물러났으니, 앞으로는 전문가 그룹의 진정성 있는 건의를 받아들이는 새 정부의 새로운 모습을 기대해봅니다. 국민 건강은 매우 중요하니까요.
[2017-7-20. 애독자 질문]
헬리코박터 제균 치료 conventional 3제 요법 실패, 4제 요법 실패한 경우 현재 명확한 strategy가 없는 것으로 알고 있습니다. (1) 어쩔 수 없이 설명 후 observation해야 하는 것인지, (2) EGD 및 biopsy/culture 진행하여 resistance 등을 판단해 보게 되는지, (3) 분당서울대병원 논문에서 사용되었던 moxifloxacin 포함 요법 등을 시도해 보는 것이 좋을지 궁금합니다.
[2017-7-21. 이준행 답변]
표준 1차 치료 및 2차 치료에 실패한 환자의 rescue therapy는 아직 표준이 없습니다. 과거에는 그냥 포기했었는데요, 최근에는 적어도 3차 치료까지 시도해보는 것이 일반적입니다. PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 500mg을 하루 2번, 1주일 투약하고 있습니다. 배양 검사 후 항생제 감수성을 확인하여 치료하면 더 좋겠지만, 현재 일상적인 검사가 불가능하여 reserach setting에서만 할 수 있는 기관이 대부분인지라 권하기는 어렵습니다. 과거 약제를 잘 살펴보고 사용하지 않았던 항생제를 골라서 사용하는 것이 현실적인 대안입니다. 1차 및 2차 치료약제의 투약기간이 1주일이었던 경우 같은 약을 다시 장기간 사용하는 초식을 고려하는 선생님들도 계시지만 증거는 미약한 편이라 저는 사용하지 않고 있습니다.
[2017-9-3. 이준행 질문]
정성우 교수님. 안녕하십니까.
금번 9월 2일 대한상부위장관헬리코박터학회 워크샵의 선생님 강의에서 bismuth 용량에 대하여 잘 정리해 주신 것 같습니다. 관련된 내용을 한 paragraph 정도로 정리하여 보내주시면 EndoTODAY 독자들과 함께 공부해 보겠습니다.
[2017-9-4. 고려대학교 정성우 교수님 답변]
이준행 교수님께
현재 사용되어지는 녹십자 데놀정은 약품정보에 비스무트시트르산염칼륨(tripotassium dicitrato bismuthate) 300mg 1정으로 기재되어 있습니다. 그러나 식품의약품안정처 자료에 따르면 실제 1정의 총량은 440mg이고 이중 비스무트시트르산염칼륨량이 300mg입니다. 이중 활성물질용량이 산화비스무트로써 120mg과 칼륨 36mg입니다. 그러므로 1정에 들어있는 elemental bismuth는 120mg입니다. 제균치료시에는 2정씩 2회 복용하기 때문에 1회 복용되는 활성 bismuth는 240mg이고 총 480mg을 복용하게 됩니다. 최근 PAM-B, PAC-B 제균치료로 좋은 결과를 보여 주었던 연구(Zhang W, et al. Gut 2015)에서는 elemental bismuth 220mg을 하루 2회 (총 440mg)로 비슷한 용량을 사용하였습니다.
[2017-9-9. 이준행 답변]
정성우 교수님. 감사합니다. 제가 다시 한번 정리해 보았습니다.
그간 헬리코박터 2차 제균치료(quadruple treatment)의 bismuth 용량에 대한 혼선이 있었습니다. 일전의 한 애독자가 "bismuth 의 경우에는 데졸정 1tab = 300mg 입니다. 120mg qid 로 어떻게 처방을 내면 되는지요?"라고 질문한 것도 혼선의 한 모습이었습니다 (2016-8-8. 애독자 질문). 일차적인 원인은 1998년 Helicobacter 가이드라인에서 bismuth 용량과 DeNol 용량이 틀리게 제시되었기 때문입니다. 아래 표와 같이 BIS에 해당하는 부분이 DeNol 120mg으로 되어 있습니다. 아마도 elemental bismuth 120mg (DeNol로는 300mg)을 하루 두번 주자는 의도가 DeNol 120mg으로 잘못되었던 것 같습니다. Elemental bismuth 120mg은 DeNol로는 300mg입니다. 따라서 1998년 가이드라인의 DeNol 120mg은 bismuth 120mg (=DeNol 300mg)으로 수정되어야 합니다.
그런데 2013년 가이드라인에서 bismuth의 용량이 갑자기 두배가 되었습니다. 1998년 가이드라인에서는 하루 240mg이었는데 2013년 가이드라인에서 별다른 설명도 없이 갑자기 하루 480mg(120mg 하루 4회)으로 늘었던 것입니다.
제가 몇 분 교수님께 문의하였는데 대부분 2013년 가이드라인의 용량을 사용하고 계셨습니다. 예를 들어 삼성서울병원 이혁 교수님의 처방은 "PPI bid + Metronidazole 500mg tid + Denol 300mg qid + Tetracycline 500mg qid"로 2013년 가이드라인과 정확히 일치하였습니다. 저의 경우는 2017년 상반기까지는 환자 편의를 생각한다는 이유로 아래와 같이 다소 변경된 용량을 사용하였다가 2017년 하반기부터 2013년 가이드라인을 100% 지키고 있습니다. 하루 2번 약이 있고, 하루 3번 약이 있고, 하루 4번 약이 있어서 무척 복잡하지만 그냥 가이드라인을 지키고 있습니다.
[2017-9-15. 개업가 질문]
재발의 흔한 원인은 무엇입니까?
[2017-9-15. 한 전문가의 답변]
성인에서는 이미 위축성 변화가 진행되어 균주의 접착이 쉽지 않아서 재발이 1-2%로 드물다고 하지만, 우리나라에서는 의외로 많을 수 있습니다. 외국문헌에서는 치과 시술기구의 재사용, 위내시경 조직검사겸자의 재사용이 흔한 원인이라고 합니다. 개인적인 경험으로는 (1) 구강내 위생상태가 좋지 않았던 경우, (2) 동거하는 가족 중에 활동성 감염자가 있는 경우, (3) 술잔을 돌려가며 마시는 음주가 잦은 경우에 재발률이 높았습니다.
[2017-9-15. 개업가 질문]
재발을 막기위한 검증된 방법은 무엇입니까?
[2017-9-15. 한 전문가의 답변]
문헌상으로는 의료시술기기의 철저한 멸균소독, 동거하는 가족들의 제균 치료가 검증된 방법입니다. 치석 내 헬리코박터가 제대로 죽지 않아, 제균 치료된 위로 다시 흘러들어가서 감염되는 경우도 있다고 합니다. 치석은 microaerobic condition으로 Hp 증식에 유리하고 1-2주 치료로도 잘 죽지 않기에, 치석이 많은 환자나 재발된 환자에게는 제균 치료 시 스케일링을 함께 받도록 권하고 있습니다.
[2017-9-18. 개업가 질문]
1차 치료( Amox + clarithromycin+ PPI) & 2차 치료(bismuth + TC + MET + ppi) 에 실패했을 때는 어떻게 해야되는지요? 2차치료후에 치료방법을 몰라서 저는 지금 치료없이 1년마다 내시경 관찰만 하자고 하는 실정입니다.
[2017-9-18. 한 전문가의 답변]
환자마다 치료실패 원인이 다르고, 3차 제균 치료제에 대해서는 다양한 의견들이 많아서 아직도 정답은 없는 것 같습니다. 개인적으로는 해당 환자의 실패 원인을 먼저 찾아보고(아래 표에 한국인에서의 실패 원인들을 요약했습니다), 끝까지 찾지 못하면 quinolone + amoxicillin + PPI bid로 3차 치료를 합니다.
흥미롭게도 대부분 원인을 아래 표의 원인이나 치석(소독면봉으로 치석을 긁어서 CLO 키트에 넣으면 빨간색으로 변함)에서 찾을 수 있었으며, 그에 맞춰서 다시 1차나 2차 치료를 제대로 치료했더니 대부분 성공했었습니다.
Graham & Lee. Gastroenterol Clin North Am. 2015
증례수가 적어서 원저를 작성할 수 없었기에 치석이나 항바이러스제 치료 환자에서의 높은 실패율에 대해서는 표6에 미처 넣지 못했으나, 간염으로 인해 항바이러스제 치료 중인 환자에서의 제균 치료 실패율은 거의 100%이므로, 항바이러스제 치료를 마칠 때까지 제균 치료를 보류합니다. 놀랍게도 그 이후에 제균 치료했더니, 모두 한 번에 성공했습니다.
반면에 염증성 장질환 환자들은 급성기나 장외증상이 오기 전에 미리 제균 치료하고 있으며, 100예 넘게 치료했지만 이로 인해 염증성 장질환이 악화된 경우에는 없어서 안심하고 한살이라도 어릴 때 제균 치료를 권하고 있습니다.
[2017-9-18. 개업가 질문]
일본에서 2013년부터 Hp 감염된 전국민을 대상으로 시행하는 Hp 박멸치료 국가사업이 계속 진행되고 있는지 궁금합니다.
[2017-9-18. 한 전문가의 답변]
네, 적극적으로 진행되고 있습니다. 점차 치료대상의 나이도 어려지고 있는데, 소아는 워낙 재감염율이 높아서 15세부터 치료하자는 의견이 많다고 합니다. 만약 소아를 치료한다면 함께 거주하는 성인 가족들부터 먼저 치료하고 소아 치료를 한다고 합니다. 현재는 의무교육이 끝나는 중3 때 단체로 무료 소변항체검사로 감염자를 선별해서, 가족과 함께 제균치료한다고 들었습니다. 사회에 나가서 폐를 끼치지 말라는(남에게 Hp를 전염시키고 다니지 말라는) 국민정서가 엿보이는 대목입니다.
[2017-9-19. 화요저널클럽 논의 내용]
이번에 일본 헬리코박터 제균치료 현황을 검토하면서 일본에서 가장 많이 사용되고 있는 처방을 알게 되었습니다. 이 약 저 약 따로 처방하지 않고 set로 되어 있는 약(treatment pack formulation)을 사용한다고 합니다. 상품명으로 Lansap과 Rabecure라고 합니다.
[2018-2-5. 애독자 질문]
소화성 궤양 등의 보험에 해당되는 영역이 아니고... #1. single erosion 부위 biopsy 결과에서 H.pylori 소견이 관찰되거나 혹은 #2. diffuse mucosal redness at high body, fundus 보일때에 HP associated gastritis 로 조직검사 1-2점 가량 시행하고 HP infection 의 소견이 관찰되면 환자분께 설명드리고 적극적으로 HP eradication 치료 권고를 하고 있는데요. (100/100 으로 변경되고 좀더 떳떳하게....) 이런 방법이 과잉치료는 아닌지 조금 걱정됩니다. 교수님 의견은 어떠하신가요??
[2018-2-7. 이준행 답변]
과잉 아닙니다.
그간 헬리코박터 제균치료에 대해서는 전문가들의 생각, 학회의 의견과 정부의 지침이 달라 혼선이 적지 않았습니다. 전문가들 혹은 학회의 입장은 폭넓게 검사하고 폭넓게 치료하자는 것이었고, 정부에서는 치료범위를 극히 제한적으로 인정해 주었습니다. 아래는 2009년과 2013년 대한헬리코박터학회에서 발표하였던 가이드라인입니다. 물론 정부에서는 인정해주지 않았지요.
전문가 그룹 내에서도 학회 가이드라인에 대한 불만의 목소리도 높았습니다. 학회에서 제시한 가장 폭넓은 적응증에도 포함되지 않는 감염자(그냥 위암 예방을 위하여 치료받고 싶은 무증상 감염자)가 많기 때문입니다. 모든 헬리코박터 감염자를 치료하는 것이 좋겠다는 주장이 그것인데 저도 그에 동의하는 바였습니다. 단지 불법이라 조심스러웠을 뿐이지요.
그런데 갑자기 정부가 태도를 바꿨습니다. 2017년까지 정부에서는 위암과 소화성궤양에서만 치료를 인정하였고 기타 모든 경우는 불법이고 삭감 대상으로 간주해 왔습니다. 그러나 2018년 1월 1일부터 모든 헬리코박터 감염증 치료가 합법이 되었습니다. 단지 적응증에 따라 일반적인 보험 급여 혹은 100/100 급여(=약가 전액 본인 부담)로 나뉠 뿐이지요. 학회의 적응증보다 정부의 적응증이 더 넓어진 사상 초유의 사태가 발생한 것입니다.
Hp 치료 적응증 (심평원) 2017년까지 2018년부터 소화성궤양, MALT 림프종 급여 급여 조기위암 내시경치료 후 전액본인부담 (100/100 급여 =합법) 급여 ITP 임의 비급여 (=불법) 급여 기타 모든 경우 임의 비급여 (=불법) 전액본인부담 (100/100 급여 =합법) 저는 2018년 발표된 정부의 방침에 찬성합니다 (100/100 부분만 빼고). 헬리코박터 감염이 확인된 모든 환자는 특별한 contraindication이 없는 한 제균치료를 받는 것이 좋을 것으로 생각합니다. 젊은 사람에서는 위암 예방 효과를 기대할 수 있고, 중년에서는 위염이 줄어 위암 검진 내시경의 효과가 좋아질 수 있고, 고령에서는 다음 세대로의 전파를 막을 수 있다는 점을 모두 고려한 판단입니다.
치료 적응증 부분은 임상에서 큰 문제가 없습니다. 폭넓은 치료를 선택한 의사는 정부 방침을 따르면 되고, 다소 제한적으로 치료하는 것이 좋겠다고 판단한 의사는 학회 가이드라인을 따르면 됩니다.
문제는 검사 적응증입니다. "검진 내시경에서 헬리코박터 검사를 해야 하는가?"의 이슈 말입니다. 2018년 2월 현재 저는 다소 유보적인 입장을 가지고 있습니다. 암, 궤양, 단일 미란 등 뚜렷한 적응증이 있는 경우에만 조직검사를 하고 헬리코박터 확인을 위한 universal 조직검사는 아직 그 역할이 정립되지 않은 것으로 생각하고 있습니다.
[2018-2-8. 애독자 질문]
헬리코박터 양성 위궤양으로 제균치료를 받고 UBT 음성까지 확인했던 환자입니다. 수년 후 추적 내시경 검사에서 궤양 재발 소견은 없었습니다. 혹시나 하는 마음에 헬리코박터 검사를 했습니다만...
헬리코박터 제균치료 후 UBT 음성까지 확인한 환자의 추적 내시경 검사에서 헬리코박터 검사가 필요한지 문의드립니다.
[2018-2-8. 이준행 답변]
필요하지 않습니다.
헬리코박터 제균치료 후 UBT 음성까지 확인하였던 환자라면 추적 내시경 검사에서 특별한 이유가 없으면 균 검사는 필요하지 않습니다. 궤양 재발 소견도 없는데 불필요하게 검사를 반복할 이유는 없습니다.
[2018-2-18. 애독자 질문]
교수님 강의를 평소에 잘 보고 있는 개원가 의사입니다.
논문을 직접 읽어보지는 않았지만 '헬리코박터 파일로리'-대표저자 김나영 책에 보면 p.423-424에서 3제요법의 경우 흡연은 제균율의 감소와 관련성이 높으나 술의 경우는 크게 영향을 미치지 않는 것으로 설명하고 있습니다. 사실 술, 담배를 하는게 건강에 당연히 좋을 수는 없으나 제균처방 후 나중에 약을 안 먹고 오는 환자의 경우 술을 먹지말라는 말을 듣고 회식이 잦아 미루다 미루다 결국 약을 못먹었다는 말을 해서 저의 경우 외래에서 술은 제균율에 영향이 없으니 같이 먹어도 된다고 이야기 하고 있습니다.
교수님의 경우는 평소 식습관 말고 제균시에 술에 관해 구체적으로 어떻게 설명을 하고 계신지요..
[2018-2-18. 이준행 답변]
저는 항상 금주를 권합니다. 더욱이 헬리코박터 제균치료 기간에는 반드시 술을 피하도록 권하고 있습니다.
음주와 Helicobacter 감염의 관련은 불명확합니다. 대부분의 연구에서 별 관련성이 없었지만 드물게 음주자에서 헬리코박터 감염률이 낮거나 (Am J Gastroenterol. 2002), 제균치료가 더 잘 되었다는 연구(Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002, Pol Arch Med Wewn. 2000)가 없는 것은 아닙니다.
알코올이 Helicobacter 감염을 낮춘다거나 혹은 제균치료의 성공률을 높인다는 확인되지 않은 주장(알코올의 항세균작용?)에 근거하여, 음주에 대한 긍정적인 신호를 비치는 것은 위험한 일이라고 생각합니다. 술은 아무리 적은 양이라도 건강에 부정적인 영향을 미칩니다. 과거 와인 한 잔은 문제가 없거나 오히려 건강에 긍정적일 수 있다는 주장이 유행하였지만, 현재는 소량의 음주도 건강에는 나쁘다는 것이 정설입니다. 저는 헬리코박터 제균치료 기간에 술을 끊도록 권하고 있습니다. 물론 다른 어떤 경우에도 술을 끊도록 권합니다. 맥주 한 잔, 소주 한 잔에 대하여 물어보는 환자도 많습니다. 그럴 때는 "한 잔도 건강에 좋지 않습니다."라고 답하고 있습니다. 다소 어이없다는 표정을 지으면서...
헬리코박터 제균치료는 1-2주입니다. 결코 긴 기간이 아닙니다. 회식이 잦아 헬리코박터 약을 먹지 못했다는 (어처구니 없는) 환자에 대해서는 음주의 해악을 더욱 강조하여 설명하는 것이 좋을 것 같습니다. '회식 = 술'은 잘못된 문화입니다. 잦은 직장 회식은 대표적인 적폐입니다. 청산되어야 합니다. 우리 국민의 건강을 위하여, 우리 국민의 행복을 위하여 회식은, 그리고 대부분의 술자리는 없애는 것이 바람직합니다. 직장 회식은 특히 나쁩니다. 음주가 강요되기 쉽기 때문입니다. 술은 가족이나 친구들과 함께 즐거운 대화를 나누며 한 잔 하는 것입니다. 직장에서의 술자리는 없으면 없을수록 좋습니다. 술 이외의 소통 방법은 얼마든지 있습니다.
우리의 선배 의사 중에는 애주가가 많은 것이 사실입니다. "의사의 행동을 따르지 말고, 의사의 말을 듣도록 하세요."라고 자신을 변명하는 그런 종류의 선배 의사 말입니다. 이제는 의료계도 술문화를 바꿔야 합니다. 나부터 안 마셔야 환자에게 금주를 더 잘 권하게 됩니다.
의사는 술에 대하여 늘 단호한 입장을 가지는 것이 좋다고 생각합니다.
[2018-2-20. 애독자 comment]
HpE 와 음주에 관해서 헬리코박터 2차 제균 치료할 때에는 metronidazole 이 disulfiram-like reaction 이 있을 수 있어서, 그것을 이유로 들어, 약 복용 중 음주를 자제시키는게 하나의 tip 이 되지 않을까 싶습니다.
[2018-3-2. 애독자 질문]
1) 건강검진 센터 같은 곳에서 피검사로 헬리코박터 IgG 검사를 한 경우도 있습니다. serum H. pylori IgG 검사상 양성인 경우도, 궤양이 있다면 제균치료 급여 가능한지요?
2) 삼제요법 복용 이틀 정도 후 skin rash, pruitus를 보인 환자를 경험하였습니다. 이런 경우, 2차 약제로 4제 요법 하면 되는지요? 아니면, r/o PPI related rash 로 보고, PPI 를 다른 약제로 바꾸어 보고, 다시 3제로 다시 복용해보아도 되는지요?
[2018-3-3. 이준행 답변]
안녕하십니까. 좋은 질문입니다.
1) 검사를 처방하는 것은 결과에 대하여 책임지겠다는 것입니다. 검사 결과가 나왔는데 아무런 행동을 취하지 않는다면 그 검사는 무의미합니다. 현재 우리나라에서 헬리코박터 serology는 그 자체로 어떤 행동의 근거가 될 수 있는지 의문입니다. ("어쩌라고?") 헬리코박터 감염 여부를 확인하기 위해서는 serology가 아니라 rapid urease test, histology 등이 적당합니다. Serology가 보험 급여의 근거가 될 수 있는지는 잘 모르겠습니다. 아마 아닐 것입니다.
2) 3제 요법 부작용에서 원인 약제는 알기 어렵습니다. 따라서 PPI를 바꾸고 amoxicillin과 clarithromycin을 지속하는 것은 다소 위험합니다. 부작용의 빈도는 PPI보다 항생제에서 높기 때문입니다. 저는 3제 요법에 부작용이 있으면 3제 요법을 중단하고 4제 요법으로 바꾸고 있습니다. 이 때 PPI도 3제 요법과는 다르게 쓰고 있습니다. 3제 요법 중 한두가지만 바꾸기보다는 3 약제를 모두 바꾸는 것이 안전할 것으로 추정되기 때문입니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]
1차 제균치료 투약기간을 1주로 사용하고 계신 이유가 무엇입니까?
[2018-4-21. 이준행 답변]
1주에 비하여 2주 치료가 제균율이 조금 높기는 합니다. 약 5% 정도이지만. 현실적으로는 과거 심평원에서 1주만 허용하고 2주는 삭감하였기 때문에 저는 1주를 선택하였습니다. 물론 최근에는 2주 투약도 거의 삭감하지 않는다고 들었습니다만, 아직 기준이 변경된 것은 아닙니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]
제균치료 후 4주가 아니라 8주 후 UBT를 시행하는 이유는 무엇입니까?
[2018-4-21. 이준행 답변]
항생제 투약이 끝나고 4주 후에 UBT를 시행하면 무난합니다. 1주 제균치료 약을 드시고 4주 후에 UBT를 하면 되므로 제균치료과 UBT를 함께 처방한다면 5주 후에 UBT를 하도록 스케쥴을 잡아드리면 되겠습니다.
그러나, 궤양의 추적검사를 8주 후에 하는 것이 보통이므로 저는 UBT도 8주 후에 하는 것으로 통일해서 하고 있습니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]
2차 제균치료 약제의 투약 시점은 어떻게 하고 계십니까?
[2018-4-21. 이준행 답변]
식후 30분에 3번, 그리고 저녁에 1번 드시는 것으로 통일하고 있습니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]
2차 제균치료까지 시행한 후 헬리코박터 음성으로 나왔던 환자가 5-6년 후 다시 양성으로 나온 경우는 어떻게 투약하고 계십니까?
[2018-4-21. 이준행 답변]
처음이라고 가정하고 일반 PPI-based triple therapy로 치료하고 있습니다. 과거 1차 약제로 치료되지 않던 환자에서 몇 년 후에는 치료가 되는 경우도 있습니다.
[2018-7-1. 애독자 질문]
혹시 투석 환자에서 HP 제균치료 dose 를 정해 놓으신게 있는지요? 찾아보니 PPI 는 dose adjustment 할 필요가 없고, amoxicillin 의 경우 250-500mg q24h, clarithromycin 은 투석 후 투약 이라고만 lexicomp renal dosing 에 써 있는데 혹시 정해진 standard dose 가 있는지 궁금하여 메일을 드립니다. 다음주에 투석 환자 중에 erosion 에서 HP+ 이 나온 분이 있는데 제균 치료 설명을 드리려구요~
[2018-7-2. 이준행 답변]
일반적으로 만성 신질환 환자에서도 GFR이 정상이면 정상 용량, GRF이 감소하였으면 그에 맞춰 처방하면 됩니다. 혈액 투석 중인 환자에서는 당연히 용량을 줄여야겠지요. 저는표준 처방에서 amoxicillin과 clarithromycin을 '하루 1회 아침 식후 (M) 투약'으로 조정하고 있습니다.
혈액 투석 환자 처방 예
[2018-7-8. SMC 소화기병심포지엄 질문]
헬리코박터 제균치료 중 혼돈이나 환각 같은 신경계 부작용을 3번 경험하였습니다. 선생님은 유사한 경험을 하신 적은 없으십니까?
[2018-7-8. 이준행 답변]
개인적으로 혼돈이나 환각 같은 신경계 부작용을 경험한 적은 없습니다. 다만 2차 약을 자주 사용하는 metronidazole은 다양한 부작용이 가능한데 그 중 신경계 부작용이 있습니다.
일전에 IV metronidazole 투여 후 encephalopathy가 왔던 크론병 환자 증례 보고가 있었습니다 (Kim JH. Intest Res 2017). 특이한 점은 metronidazole을 경구 투여했을 때에는 문제가 없었는데 IV 투여 후 encephalopathy가 있었다는 점입니다.
Brain MRI findings. Fluid-attenuated inversion recovery MRI shows high-intensity lesions in the bilateral medial thalamus (A), midbrain tegmentum (B), pontine tegmentum (C), fourth ventricle and dentate nucleus (D), and subcortical white matter (E) (arrows).
[2018-7-12. 애독자 질문]
헬리코박터 제균치료 시 부작용이 있을 경우, 설사 혹은 위장관 증상 부작용 시 증상을 조절하면서 끝까지 약을 먹을 것을 권하는 편인데요... 발진같은 피부병변이 나타나는 경우에는 어떻게 해야할까요? 우선 약을 stop 하고 제균치료를 안하고 있습니다.
혹시 다른 방법으로 약을 먹을 수 있는 방법이 있을지 혹은 제균치료를 포기하는 것이 좋을지에 대해서 고견 여쭙니다.
[2018-7-13. 이준행 답변]
어려운 질문입니다. 발진도 발진 나름이겠지요. 일반적으로 말하자면 저는 발진 중 일부는 중요 부작용의 증상일 수 있다고 생각하고 약을 끊도록 권하고 있습니다. 1차 약을 먹는 중 발진이 생기면 잠시 쉬었다가 2차 약을 드시도록 처방하면 어떨까요?
[2018-10-6. 애독자 질문]
이준행 교수님께. 교수님의 엔도 투데이에서 많은 도움을 받고 있는 검진센터에서 일하면서 위내시경을 하고 있는 가정의학과 의사입니다.
궤양 등 병변이 있거나 위축성 위염이 있으면서 헬리코박터균 검사 원하시는 분 등에게 CLOtest를 시행하여 양성으로 나온 분들에게 제균치료를 실시하고 있습니다. 간혹 성인 여성 중 35kg~42kg 정도로 아주 마른 분들이 있습니다. 보통의 용량이 40kg도 안 되는 분들에게는 과하지 않나 고민입니다. 혹시 체중에 따른 용량 조절에 대해서 학회에서 논의된 바가 있는지, 그리고 교수님은 일괄적으로 그대로 약을 주시는지 궁금합니다. (결핵약은 50kg 기준으로 다르게 약을 투여하니까요.)
[2018-10-6. 이준행 답변 질문]
소아의 용량을 참고하면 좋을 것 같습니다. 소아청소년과에서 사용하는 amoxicillin 용량은 50mg/kg/day로서 40kg이면 성인의 통상 용량 2g/day가 됩니다. 소아청소년과에서 사용하는 clarithromycin 용량은 15mg/kg/day로 67kg이면 성인의 통상 용량 1g/day가 됩니다.
약 40kg의 성인이라면 amoxicillin은 성인 용량을 그대로 쓰면 되고, clarithromycin은 약간 과용량이 되는 셈입니다. 저는 40kg의 성인이면 통상 용량과 동일하게 처방하고 있습니다. 영 마음에 걸리시면 clarithromycin 250mg bid를 쓰셔도 무방할 것 같습니다. 이 경우는 15mg/kg/day에 약간 모자랍니다. 그러나 일본을 참고하면 용량이 적은 것도 아닙니다. 일본은 우리나라의 500mg bid가 아니라 200mg bid를 쓰기도 하기 때문입니다.
참고로 일본에서는 우리나라보다 항생제를 조금 약하게 사용합니다. 1차 제균치료 약제로는 Amoxacillin 750 mg+Clarithromycin 200 mg (or 400mg)+protop pump inhibitor (PPI) 세가지 약제가 하루 두번씩 7일간 보험적용이 됩니다.
요컨데 40kg의 성인에서 PPI와 amoxicillin은 통상용량을 써도 좋고 clarithromycin은 통상용량 혹은 절반 용량을 투여하면 되겠습니다. 저는 그냥 모든 약을 통상 용량으로 처방하고 있습니다.
[2018-10-28. 내과학회 질문]
몇 차례의 제균치료에 실패한 환자에서 항생제 내성 검사의 유용성은 어떠합니까?
[2018-10-28. 이준행 답변]
표준적인 항생제를 몇 차례 사용하였으나 제균되지 않는 분들에서 뒤늦게 항생제 내성 검사를 하여 의미있는 도움을 받기는 어려울 것 같습니다. 항생제 내시경 검사 결과 여부와 무관하게 약을 주었는데 균이 없어지지 않으면 어짜피 어떻게 해 볼 도리가 없기 때문입니다. 현실적인 이유로 항생제 내성 검사를 하기도 어렵습니다. 일상 검사로는 불가능하고 임상 연구 setting에서 시행할 수 있을 뿐입니다. 가능한 곳이 별로 없습니다. 제 외래에서도 불가능합니다. 단지 clarithromycin resistance를 genetics로 간접적으로 확인하는 것이 전부입니다. 내성 검사를 한다면 초치료 전 혹은 최소한 1차 제균치료 실패 후 시행할 수 있습니다. 그러나 현실적으로는 두 경우 모두 매우 어렵습니다. 우리나라에서는 어렵게 임상 연구로 검사를 하고 그 결과를 확인하여 치료하는 것보다 일단 표준 약제를 투여하고 UBT로 확인하는 것이 환자에게나 의사에게나 더 편한 측면도 있습니다. 저는 헬리코박터 내성검사 없이 환자를 진료하고 있는데 큰 어려움은 없었습니다.
[2018-10-28. 내과학회 질문]
일본에서 헬리코박터 제균치료가 많아진 후 위암 발생률이 줄고 있습니까? 데이타가 있습니까?
[2018-10-28. 이준행 답변]
아직 5년밖에 되지 않았으므로 정책변화로 인하여 위암이 줄었다는 직접적인 데이타는 아직 보지 못했습니다. 반대로 최근 일본에서 검진 내시경을 도입하면서 조기위암이 과거보다 더 많이 진단되는 prefecture가 있다고 알고 있습니다.
[2019-5-4. 이준행]
2019년 5월 4일 한 심포지엄에서 고려대 금보라 선생님의 '헬리코박터 제균치료' 강의를 잘 들었습니다. 잘 정리된 슬라이드를 보여주셔서 사진 한 장 찍었습니다.
[2019-12-14. 애독자 질문]
우리나라에 bismuth 120mg이 있습니까? 300mg 밖에 없는 것 아닌가요?
[2019-12-14. 이준행 답변]
우리나라에서 흔히 사용되는 bismuth는 DeNol (bismuth subcitrate)입니다. Elemental bismuth 120mg은 DeNol로는 300mg입니다. 따라서 가이드라인에 bismuth 120mg으로 되어 있는 것은 DeNol 300mg으로 처방하면 됩니다. 가이드라인데 상품명을 쓸 수 없어서 그리 된 것 같습니다. 정리하면 "bismuth 120mg = DeNol 300mg"입니다.
[2020-3-5. 애독자 질문]
올해 검사는 없는데 작년 검사 결과 의거 헬리코박터 제균치료를 할 수 있습니까?
[2020-3-5. 이준행 답변]
보험규정은 정확히 모르겠습니다. 의학적으로는 가능할 것 같습니다. 헬리코박터 감염은 정규 제균치료를 하지 않는 한 저절로 없어지는 경우는 거의 없습니다. 추적검사에서 음성으로 나와도 false negative가 많을 것입니다.
수 개월 전 그와 비슷한 환자가 의뢰되었기에 아래와 같이 설명하고 약을 처방한 경험이 있습니다. 100/100 선별급여로 처방했는데요, 삭감되었는지 아닌지는 알 수 없습니다.
헬리코박터 제균치료를 위하여 의뢰되셨습니다. 금번 내시경에서는 헬리코박터 조직검사를 하지 않았지만 (소화성궤양, 조기위암, MALT 림프종, 혈소판 감소증에서만 검사를 하고 있고 기타는 우연히 나오는 경우입니다) 과거 검사에서 양성이었던 기록이 있었습니다.
무증상 성인의 헬리코박터 제균치료의 득실에 대해서는 아직까지도 논란이 있습니다. 따라서 아직까지 정부에서는 전국민 대상 제균치료를 권하지 않고 있습니다. 위에는 약간 도움이 되지만 타 장기에는 어떤 영향을 미치는지가 불명확하여 아직까지는 전체적으로 득실이 명확하지 않다는 자료가 많기 때문입니다. 그래서 2017년 말까지는 소화성 궤양이나 위암 환자에서만 헬리코박터 치료가 가능했습니다. 기타 경우는 권하지 않게 되어 있었습니다 (적응증 아님).
그런데 2018년 1월 1월부터 소화성 궤양이나 암 환자가 아니더라도 원하시는 분에 한하여 제균치료가 가능하게 되었습니다. 많이 비싸지는 않지만 "약값 전액을 환자가 부담토록 함"으로 결정되었습니다. 따라서 현재는 제균치료를 처방해 드릴 수 있습니다. 소화성 궤양을 어느 정도 예방할 수 있으며, 아직 논란이 있지만 위암 발생률이 낮아진다는 일부 주장이 있기 때문입니다.
두 종류의 항생제와 한 종류의 위산분비억제제를 1주 투약합니다. 주로 항생제 때문에 설사 등 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다만 개인차는 큽니다. 제균 성공률은 80% 전후입니다. 치료가 잘 되었는지 확인하기 위하여 약 8 주 후 호기검사를 합니다.
계획: 제균치료 (100/100) + 8주 후 호기검사
[2020-4-22 질문]
헬리코박터 제균치료에 유산균 음료가 도움이 됩니까?
[2020-4-22 답변]
[2020-5-12. 애독자 질문]
Hp eradication 2차 약제로 치료받은 분입니다. 아울러 속쓰림 증상이 있어 PPI를 드시고 있습니다. PPI 투여중 호기검사를 하면 false negative 가능성이 높은 것으로 알고 있습니다. 궤양이나 암이 있던 환자는 아니므로 100/100으로 Hp 처방했던 환자분인데... 이런 경우도 꼭 UBT 검사를 해야 하는지요? PPI를 드시고 계셔서 고민입니다. 일단은 제균치료 성공을 가정하고 경과관찰을 할 것인지, PPI를 중단하고 UBT를 할 것인지 고민입니다.
[2020-5-12. 이준행 답변]
제균치료를 할 것인지 말 것을 고민하는 것이 우선이라고 생각합니다. 일단 제균치료 약을 투여한 후에는 반드시 확인할 것을 권합니다. 아래 YouTube 강의를 참고하십시오.
PPI는 2주 끊고, H2RA는 1주 끊고 UBT 검사를 하는 것이 일반적입니다. 산역류 증상이 심하면 PPI를 1주만 끊기도 합니다. 필요성을 잘 설명하면 1주일 정도 PPI를 끊을 수 없는 GERD 환자는 별로 없습니다.
2013년 Hp 가이드라인
* 참고: EndoTODAY 제균치료 후 결과 확인을 안 했을 때의 문제점
[2020-6-7. 애독자 질문]
고혈압과 고지혈증이 있는 환자에서 헬리코박터 제균치료를 처방하면 clarithromycin과 statin계 약물의 상호작용에 대한 pop-up 경고창이 뜨는 경우가 많습니다. 최근에는 듀카로정을 복용 중인 환자에서 제균치료를 해야 하는 경우가 있어 고민한 적이 있습니다. 교수님은 어떻게 하고 계시는지요?
[2020-6-7. 이준행 답변]
Macrolide계 약물인 clarithromycin에 의해 statin계 약물 중 CYP3A4 대사에 영향을 많이 받는 simvastatin, lovastatin 등의 혈중농도가 증가하여 근육병증의 위험성이 증가될 수 있기 때문에 경고창이 뜨는 것 같습니다. 저는 1차 제균치료 약 드시는 1주일 동안 statin계 약물을 잠시 중단하도록 하고 있습니다.
사실 statin 약제가 CYP3A4에 의해 대사되는 정도 다르기 때문에 모든 statin에 대하여 동일하게 중단을 권해야 하는지는 고민입니다. Prescriber Update 2014;35:12에는 아래와 같이 되어 있었습니다.
- Simvastatin and to a lesser extent atorvastatin are metabolised by the hepatic isoenzyme CYP3A4.
- CYP3A4 inhibitors may increase the plasma concentration of these statins, increasing the risk of adverse reactions such myopathy and/or rhabdomyolysis.
- If a potent CYP3A4 inhibitor such as erythromycin must be used, then simvastatin or atorvastatin therapy should be stopped for the duration of therapy.
- Fluvastatin, pravastatin and rosuvastatin are not significantly metabolised by CYP3A4 and are less susceptible to CYP interactions.
- CYP3A4 inducers may reduce the effectiveness of some statins; therefore, lipid profiles should be monitored if co-prescribed.
문제는 고혈압약과 statin의 복합제를 드시는 분이 많으므로 statin계 약물만 중단하기 어렵다는 것입니다. 듀카로정은 angiotensin ll receptor blocker 피마사르탄과 calcium channel blocker 암로디핀, 그리고 로수바스타틴을 결합한 고정용량 3제복합제입니다. Rosuvastatin은 CYP3A4에 의해 주로 대사되는 종류는 아니므로 약을 끊어야 하는지 고민이었지만... 저는 1주일 동안 듀카로정을 중단하고 대신 amlodipine 5mg을 복용하면서 혈압을 몇 번 측정해 보실 것을 권하였습니다. 고혈압 약 두 가지 중 한 가지를 며칠 끊는다고 큰 문제가 발생할 것 같기 않았기 때문입니다. Fimasartan은 처방해 본 적이 없어서 amlodipine을 골랐습니다.
[References]
2) 2018-10-28 내과학회 강의 - Helicobacter pylori 제균치료의 최신 이슈
2) EndoTODAY Helicobacter 제균치료 시 투약 시점
3) [2016-9-20. 한국일보] “헬리코박터균을 과연 없애야 하나?” 제균 논란
4) [2017-9-20. 상부위장관헬리코박터학회 교육자료] 헬리코박터 제균치료로 호전된 특발성 혈소판 감소성 자반증
5) 헬리코박터 파일로리 진단과 치료 강의 VOD 신운건 교순님 (2018년 소화기 PG course)
6) Helicobacter와 PPI에 대한 on-line 강의 (2020년 5월 7일) 후 feedback을 정리한 내용입니다. 우리나라 의료현장의 모습을 잘 알 수 있습니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng
