[2018 을지병원 소화기내과 연수강좌]
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[2018 을지병원 소화기내과 연수강좌]
내시경 질지표에 시간 개념이 들어가야 한다고 주장하였습니다.
1. 위, 대장내시경검사 수가관리 핵심 사항 정리 - 방심하면 못받는 비용 놓치지 않기 - 구선미 (을지병원 심사팀)
내시경 수가 관리. PDF 10M (2018년 12월 기준)
대장내시경 용종절제술 후 출혈이 발생하여 clip 지혈술을 한 경우 clip 4개 이상 사용하였을 때에는 급여가 되고, clip을 그 이하로 사용하면 급여가 되지 않는다는 이야기를 들었습니다. 一發必中으로 클립 하나로 지혈이 되면 '가벼운 출혈'로 분류되어 돈을 주지 않고, 一發必中에 실패하여 클립을 왕창 사용하면 '중한 출혈'로 분류되어 돈을 준다는 것이니 앞뒤가 바뀌어도 너무 심하다는 생각이 들었습니다.
2. 다양한 식도염 및 조기 식도암 내시경 진단 - 원광대학교 김용성
김용성 선생님께서는 tuberculous esophagitis 후 경과관찰을 하는 과정에서 처음에는 약간 융기된 병소였는데 수 년 후에는 전형적인 traction diverticulitis가 발생한 증례를 보여주셨습니다. 일전에 Traction diverticulum 바닥의 anthracotic pigmentation증례를 보여드린 바 있는데 모두 결핵에 의한 것입니다.
베체 식도 궤양 증례도 소개되었습니다 (소화기내시경학회 교육자료 베체트 병에 의한 식도 병변).
루골 색소 내시경의 단점
3. The paradigm shift in the treatment of Helicobacter pylori infection: from antibiotics to acid inhibition - 한양대학교 박찬혁
P-CAB은 parietal cell에서 좀 더 오래 stable하므로 투약 후 만들어진 acid pump에도 작용할 수 있습니다.
Figure 1. Simplified schematic description: differences between ‘conventional’ proton-pump inhibitors (PPIs) (a) and vonoprazan (b). (a) The H+/K+-ATPase is located on the secretary membrane of parietal cells and maintains the acidity in the stomach. The enzyme is responsible for pumping H+ ions out of the cells into the canaliculi, in exchange for K+ ions. Conventional PPIs are absorbed in the small intestine and subsequently reach the gastric parietal cells where they are converted to their active forms upon acid exposure, and covalently bind to the H+/K+-ATPase. Since conventional PPIs are unstable in canaliculi and are rapidly degraded, they are not able to inhibit new proton pumps (PPs) that surface after administration of the drug. Thus they require a few days to reach their maximum effect. (b) Vonoprazan, a potassium-competitive acid blocker, does not require acid activation. Vonoprazan is rapidly absorbed in the small intestine and accumulates in the canalicular membranes of parietal cells, binding to H+/K+-ATPase in a K+-competitive manner. Vonoprazan is more stable than conventional PPIs in the canaliculi, allowing fast and stable inhibition of gastric acid secretion. (Therap Adv Gastroenterol. 2016)
Potassium-competitive acid blockers (PCABs) inhibit acid secretion in gastric parietal cells by competitively inhibiting the binding of potassium ion to H+/K+-ATPase. Vonoprazan is a new PCAB that has been clinically available since 2015 in Japan. Vonoprazan is a basic compound with pKa 9.06-9.3, which is significantly higher than the pKas of conventional PPIs (lansoprazole, pKa 3.8) and previously developed PCABs (SCH28080l, pKa 5.6). The higher basicity of vonoprazan compared with that of conventional PPIs enables its concentration in low pH-secretory canaliculi. In addition, vonoprazan dissociates slowly from the H+/K+-ATPase. Other advantages of vonoprazan are that it does not require acid activation, is rapidly absorbed in the intestine, and leads to fast inhibition of acid secretion. In addition, vonoprazan is more stable at neutral pH compared with conventional PPIs: the half maximal inhibitory concentration (IC50) values at pH 7.5 were 66 and 0.028 μM for a conventional PPI and vonoprazan, respectively, in a study employing porcine H+/K+-ATPase. Plasma half life of 5.7 and 7 h was reported for vonoprazan (20 mg) after a single dose and on the seventh day of administration in humans, respectively, longer than the half life of conventional PPIs (<2 h). Importantly, as vonoprazan is mainly metabolized by CYP3A4, its acid inhibitory effect is least influenced by CYP2C19 haplotypes. These features allow vonoprazan to exert rapid, strong, and stable inhibition of H+/K+-ATPase. Vonoprazan increased intragastric pH to over 4.0 within 4 h after the first administration in humans, creating conditions in which amoxicillin and clarithromycin are stable. In addition, amoxicillin and clarithromycin are growth-dependent antibiotics, exerting optimal effects against H. pylori at pH 6-7. However, lower pH values suppresses growth of H. pylori, leading to antibiotic resistance. A recent study in humans showed that intragastric pH greater than 5 holding time ratio was 99% with vonoprazan at 20 mg twice daily and 84% with esomeprazole at 20 mg twice daily when administered for 7 days. In the same study, the acid inhibitory effect of vonoprazan was superior to that of esomeprazole. As expected, the effect of vonoprazan was not influenced by the CP2C19 genotype. Further, a single administration of vonoprazan raised the gastric pH to over 6 for several hours. Taken together, these observations imply the improved potential of vonoprazan for eradicating H. pylori compared with that of conventional PPIs, as discussed in the next section. (Therap Adv Gastroenterol. 2016)
Clarithromycin sensitivie strain은 vonoprazan이나 PPI 모두 효과적이나, clarithromycin resistant strain에서는 vonoprazan을 사용하였을 때 PPI를 사용하였을 때에 비하여 높은 제균 성공률을 보였습니다 (80%대 40%). (Murakami. Gut 2016)
일본에는 clarithromycin resistance가 30% 정도이지만 P-CAB을 사용한 경우 제균율이 높으므로 clarithromycin resistance가 높은 지역에서는 다른 약제를 사용하라는 서구의 지침과 달리 일단 P-CAB + clarithromycin + amoxicillin 3제요법을 사용하는 경향입니다.
중국에서 vonoprazan + amoxicillin 2제요법에 대한 연구가 진행되고 있으나 박찬혁 교수님은 P-CAB을 사용한 quadruple therapy, sequantial therpay, 또는 concomitant therapy와 같은 alternative therapy를 시도하는 것이 좋지 않을까라는 의견을 말씀해 주셨습니다.
4. 중간 대장암의 원인과 예방 - 동국대 일산병원 강현우
대장내시경 13개월 후 splenic flexure의 mass가 obstruction을 일으킨 증례가 소개되었습니다.
중간암 원인은 missed lesion이 50%, incomplete resection이 20%, new lesion이 30% 정도로 추정됩니다 (Adler J & Robertson DJ. Am J Gastroenterol 2015).
중간암 발생률은 index colonoscopy를 GP나 family physician이 시행한 경우는 1.53배, surgeon이 시행한 경우는 1.15배 높습니다. Manitoba study에 의하면 general physician이 시행한 경우 중간암 발생률이 60% 더 높았습니다.
Adenoma detection rate (ADR)의 target은 점점 높아져서 최근 영국 가이드라인에서는 35-40%를 제시하고 있습니다.
* 참고: EndoTODAY interval cancer
1. 적정 내시경 검사 시간은 몇 분입니까?
의료에서의 질지표는 (1) structure 지표, (2) process 지표, (3) outcome 지표가 있습니다. 가장 직관적인 것은 outcome 지표이고, 다음은 outcome과 관련성이 입증된 process 지표입니다. 대장내시경 영역에는 outcome 지표인 adenoma detection rate나 process 지표인 colonoscopy withdrawal time이 널리 쓰이고 있습니다. Colonoscopy withdrawal time과 adenoma detection rate의 관계는 명백하고, adenoma detection rate와 interval cancer 발생률 사이의 연관관계도 입증되었습니다. 이들은 직관적이고 측정이 용이하므로 누구나 동의하고 쉽게 받아들이게 되었습니다. 그러나 위내시경 분야에서는 직관적이고 입증가능한 질지표가 아직 개발되지 않았습니다.
우리나라에서 제안된 국가암검진 위내시경 질 평가 항목은 비교적 타당하지만 너무 복잡합니다. 유용성을 높이기 위해서는 단일한 객관적 지표가 필요합니다. 예를 들면 검사시간 같은 것 말입니다. 서울성모병원의 박재명 교수께서는 위내시경 검사시간과 종양 발견율에 유의한 상관관계가 있음을 보여준 바 있습니다. 유럽에서는 7분 검사시간을 제안하고 있으나, 많은 검사를 소화해야 하는 우리나라에서는 현실적이지 않다는 의견이 많습니다.
저는 순순한 위내시경 검사시간이 5분은 되어야 한다고 생각합니다. 검사 전 환자에게 증상을 물어보고, 진정제를 투여한 후 잠시 기다리고, 검사 후 결과를 기록하는 등 기타 시간을 고려하면 10분에 1명을 검사하는 것도 매우 바쁜 일입니다. 최소한의 질관리를 위해서는 한 명의 내시경 의사가 1시간에 5명 혹은 그 이하를 검사하는 것이 바람직합니다. 이를 위한 환경마련이 필요한데, 수가 정상화가 가장 중요한 요소입니다. 싸고 좋은 검사는 없습니다. 적절한 질향상을 위해서는 수가 인상이 필수입니다. 수가 정상화를 통하여 검사 정상화가 이루어지기를 기대합니다. 한시간에 3-5명 검사하는 것이 정상입니다.
2. 조직검사가 필요한 경우는 언제이고 몇 개를 해야 합니까?
육안소견이 가장 중요합니다. 자세한 관찰을 통하여 impression을 잡고, 이를 확인하기 위한 조직검사가 되어야 합니다. 요즘은 impression 없는 조직검사 너무 많습니다. 그냥 늘 미란인 경우가 너무 많습니다.
조직검사가 필요할 때에는 늘 해야 합니다. 핑계가 많으면 곤란합니다. 아스피린을 드시고 있다고, clopidogrel을 드시고 있다고, 어려운 위치라는 이유로 조직검사를 하지 않으면 환자에게 해를 주기 쉽습니다.
조직검사 갯수는 그리 중요하지 않습니다. 정밀한 target biopsy가 핵심입니다. 초보자를 위하여 대강의 가이드를 요구하는 경우가 많아서 개인적으로는 양성 위궤양에서는 3개, 조기위암에서는 3개, 진행성 위암에서는 6개, 점막하 종양에서는 2개라는 대강의 지침을 만들어 가르치고 있습니다.
3. 위주름 비후는 어떻게 진단합니까?
위주름이 두꺼워졌다고 판단되면 보만 4형 진행성위암부터 고려해야 합니다. 비후성 위염, 림프종, Menetrier 병 등은 보만 4형 진행성위암보다 훨씬 드문 질환입니다. 보만 4형 진행성 위암이 중요한 이유는 아래와 같습니다.
1) 놓치기 쉽다.
4. Blind area는 어느 부위를 조심해야 합니까?
자신만의 routine을 가지고 구석구석 상세히 살펴야합니다. 한번 휙 보는 것은 부족한 일이며, 한 부위를 적어도 3번 본다는 생각을 갖기 바랍니다. 검진 내시경의 간격은 보통 2년입니다. 환자의 2년을 책임진다는 생각으로 내시경을 잡기 바랍니다. 위체부 후벽과 분문부가 가장 유명한 blind area입니다.
5. ESD 적응증은 어떻게 바뀌었습니까?
2018년 11월 1일부터 적용되는 급여 대상은 아래와 같습니다. 정부에서 정한 급여 대상이 곧바로 적응증은 아니라는 점에 유의하시기 바랍니다. 비급여를 없앤다는 정책방향에 따라 환자가 80%를 부담하는 선별급여가 많아졌습니다. 단순하고 이해하기 쉬운 통일된 급여정책을 기대하는 저로서는 실망스럽기 그지없는 변화이지만, 20% 정도 저렴해진 측면도 있어서 환자들은 환영할 것 같습니다.
1) 본인일부부담하는 경우
가) 위(Stomach)
(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암
나) 식도(Esophagus)
(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암(절제된 조직이 원주(circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우)
다) 결장, 직장(Colon, Rectum)
(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암
2) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우
가) 본인일부부담 급여대상 이외의 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장
6. 결론
저수가 환경에서 많은 환자를 빠르게 검사하는 열악한 우리나라 내시경실에서 질병을 놓치지 않는다는 것은 쉽지 않은 일입니다. 그럼에도 불구하고 환자를 위하여 최대한 집중력을 발휘 5. 위암 내시경 진단과 치료 update 2018 - 성균관의대 이준행
2) 의사나 환자 모두 방심하기 쉬운 젊은 여성에 많다.
3) 장막 전이가 흔하다.
4) 조직 검사 음성이 많다.
5) 건강검진 수진자들에게도 발견된다.
6) 신전 여부로 감별 진단하기 힘들다.
7) 과증식성 위염과 구분이 어렵다.
(2) 1.5cm 이상인 선종,이형성증(adenoma, dysplasia)
(3) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia)
(4) 점막하 종양
(2) 1.5cm 이상인 선종 및 이형성증(adenoma, dysplasia)
(3) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia)
(2) 2cm 이상의 측방발육형종양
(3) 2cm 이상의 무경성의 용종
(4) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia)
나) 점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기 위암
다) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
