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[DDW 2004 in Chicago]

13년만에 DDW에 참석했습니다. 참 많이 변해있었습니다.

2014년 5월 3일 토요일 오전 우리나라 내시경학회와 미국내시경학회의 joint symposium이 있었습니다. Rex, 이보인, 심기남, 문종호, 이용찬 교수님이 강의하셨습니다. 대성황이었다고 하는데 저는 시카고에 어제 점심 무렵 도착하여 참석하지 못했습니다. 무척 아쉬웠습니다. 큰 박수로 축하합니다.

2014년 5월 3일 토요일 DDW 기간을 이용한 separate meeting으로 WEO (World Endoscopy Organization)의 Stomach Subcommittee 미팅이 있었습니다. 저는 Gastric Cancer in Korea라는 제목의 발표를 하였습니다. 일본의사들은 확대내시경에 대한 발표를 했습니다.


2014. 5. 2. 일요일 ASGE/JSGE (미국내시경학회/일본내시경학회) joint symposium

1) NBI update for lower GI neoplasia - Shinji Tanaka

일본에서 최근 JNET (Japan NBI Expert Team)가 구성되어 많은 연구와 토론이 진행되고 있는 모양입니다. NICE 분류가 NBI 소견을 기술하는 표준 방법이 되었습니다.

Screening colonoscopy setting 에서 NBI는 선종 발견율에 도움이 되지 않는다는 두개의 review article이 있었습니다. New NBI (Lucera Elite)는 NBI 기능이 향상되어 polyp detection rate가 더 좋아졌다는 multicenter study가 2013년 UEGW에서 발표되었습니다.


2) Endocytoscopy - Haruhiro Inoue

White light endoscopy, NBI, magnifying, endocytoscopy를 한개의 scope로 할 수 있게 된 모양입니다. 구체적인 specification은 소개되지 않았습니다. Inoue 박사가 Olympus의 기술고문임을 고려하면 아마 비밀사항일지도 모르겠습니다. 제 짐작일 뿐이지만.


3) Confocal endomicroscopy for upper GI neoplasia - Kakuzi Sugiyama, Jikei University School of Medicine (kaz_sum@jikei.ac.jp)

젊은 선생이었는데 영어도 잘하고 슬라이드로 예쁘고 발표 태도도 좋았습니다. "I am one of few CLE believers in the far east"라는 말로 결론을 맺었습니다. Believer라는 단어에 강한 느낌을 받았습니다. Believer라... Confocal lase endomicroscopy (CLE)는 일견 병리와 비슷하지만 결국은 내시경과 좀 더 비슷한 느낌이라고 합니다.


4) Extra-wide-angle-view colonoscopy - Toshio Uraoka

No comment


5) Overview of advanced imaging in US - Michael B. Wallace (Mayo Clinic)

동양과 서양의 차이, 서양에서의 최근 변화 경향에 대하여 잘 정리하였습니다. 아쉽기도 하고 부럽기도 한 것은 강사가 마지막을 '아리가토 고자이마스'로 마무리했다는 점입니다.


6) Overview and general discussion - 사회: Kenneth Wang

우리나라는 다양한 주제를 좀 더 clinical한 관점에서 다뤘다면, 일본은 일본 냄새가 물씬 넘치는 오다쿠(オタク)적 강의로 심포지엄을 구성한 것이 차이라면 차이였습니다.


2014년 5월 5일 월요일 오전 10시 Surveillance colonoscopy: beyond the basics

어제는 몰래 사진을 찍었습니다. 그런데 오늘은 좌장이 사진찍지 말라고 강조하는 바람에 찍지 못했습니다.


1) Chemoprevention: what should I recommend for my sporadic polyp patient? Dennis J. Ahnen.

아스피린이 용종과 대장암의 발생률을 줄입니다. 특히 근위부 대장암을 줄이는 효과가 있습니다. 대장암 발생률은 40%, 사망률은 20% 감소시킵니다. 효과를 보기 위해서는 아스피린을 5-10년 정도 지속적으로 복용해야 합니다. Risk benefit balance도 고려해야 하는데요... 예를 들어 합병증 위험은 과대평가되고 있다고 생각됩니다. 왜냐하면 출혈의 절반은 아스피린을 주지 않아도 발생했을 것이기 때문입니다. 심혈관계 위험인자가 있는 사람에게는 당연히 아스피린이 필요합니다. 그렇지 않더라도 위장관출혈 위험이 낮은 사람은 아스피린의 적응증이 됩니다. 한 가지 주의할 점. Discussion/decision에 대한 기록을 잘 남겨야 합니다. 대장암 예방을 위한 아스피린 복용에 대한 가이드라인이 없기 때문입니다.

@ 이준행 comment: 데이타가 부족하지만 아스피린이 대장암을 줄이는 것은 확실해 보입니다. 그러나 중요한 두 이슈가 남아있다고 생각됩니다. (1) 우리나라에서는 GI bleeding rigk가 더 높으므로 risk benefit ratio가 달라질 수 있습니다. (2) 정기적인 대장내시경 검사를 하는 상황에서도 아스피린이 효과가 있는지 알 수 없습니다. 아마 약간의 additive effect는 있겠으나 false sense of safety가 문제입니다. Floor에서 "아스피린을 먹는 사람은 대장암에 안 걸린다는 착각 때문에 내시경 검사를 받지 않을 위험이 있다"는 comment가 있었습니다. 타당한 지적입니다.


2) Serrated neoplasia: accurate diagnosis and proper followup - David A. Lieberman

Serrated pathway는 대장암의 20%를 차지하는 것으로 생각됩니다. 병리의사는 분류를 잘못하고 (misclassification), 내시경의사는 놓칩니다 (miss). 대장내시경의사에 따라서 proximal polyp 발견율이 1%에서 18%까지 차이가 난다는 연구도 있습니다. Interval cancer의 특징이 serrated adenoma의 특성과 비슷하다는 점에서 serrated adenoma가 중간암의 일부와 관련됩니다. Serrated adenoma 환자에서 surveillance 간격을 약간 줄이는 recommendation이 보통이지만 이에 대한 증거는 약합니다. Serrated adenoma에서 dysplasia가 동반된 비율이 낮은 것도 progression이 빠르기 때문이라고 생각됩니다.

@ 이준행 comment: 2013년 7월 13일 EndoTODAY에서 논의한 바 있지만, serrated adenoma에 대한 연구는 현재진행형입니다. 생각보다 많고 생각보다 중요할 것 같습니다.


3) Family history, HNPCC and polyposis syndrome: recognizing and timing of followup - Carol A. Burke

유전성 대장암은 MYH associate polyposis 만 빼고 모두 autosomal dominant입니다...... 여기까지 듣고 잠시 졸았습니다. 미국 학회에 참석한다는 것은 중노동 중에서도 중노동, 고역 중에서도 고역입니다. 멀리 미국까지 와서 열심히 그리고 힘들게 공부하는 여러 선생님들을 존경합니다. 저는 여간해선 미국 학회에 안 옵니다. 이번에 온 것도 13년만입니다.^^


4) Assessing when risk may outweigh the benefits: when to stop - Charles J. Kahi

CORI에 등록된 대장내시경의 13%가 75세 이상이고 대부분은 polyp screening이 목적입니다. 80세 이상에서 대장내시경을 했을 때 생존기간은 0.13년 연장됩니다 (Lin. JAMA 2006).

고령에서는 대장내시경의 합병증이 흔합니다 (Warren. Ann Intern Med 2009) 고령환자는 매우 다양합니다 (The elderly are a heterogenous group). Chronological age보다는 life expectancy를 봐야 합니다. Lag effect도 고려해야 합니다. CRC-specific mortality benefits does not appear until at least 5-7 years after screening (Shaukat NEJM 2013).

Life expectsncy가 5-7년 이하면 대장암 예방목적의 대장내시경은 중단하는 것이 좋습니다.

@ 이준행 comment: 최근 Gastroenterology에 "Lower endoscopy reduces colorectal cancer incidence in older individuals"라는 제목의 논문을 발표한 저자의 강의였습니다. 데이타는 많이 제시했는데 결론을 이끄는 방식은 smart하지 못했습니다. Powerpoint 자료도 엉망이었습니다. 깨알같은 텍스트 자료여서 눈에 들어오지 않았습니다. 관심있는 주제였지만 강의는 실망스러웠습니다. 여하튼 결론(life expectsncy가 5-7년 이하면 대장암 예방목적의 대장내시경은 중단하는 것이 좋다)은 타당하다고 느꼈습니다.


2014. 5. 6. 화요일 SSAT/SAGES 심포지엄

참석하기 어려운 세션 중 외과의사들이 주도하는 흥미로운 시간이 있어 소개합니다. 2014년 5월 6일 정오 S504BCD, MCP에서 열리는 SSAT/SAGES 심포지엄인데 제목이 흥미롭습니다. Quality indicators: defining it before someone else does it for us!

그렇습니다. 스스로 질관리를 하지 않으면, 우리가 잘 하고 있다는 것을, 더 잘하기 위해서 우리 스스로 노력하고 있다는 것을, 말이 아니라 시스템과 데이타로 증명해야 합니다. 그렇지 않으면 누군가 다른 사람이 대신할 것입니다. 질지표라는 것이 다소 귀찮고 지금 당장 필요할 것 같지 않다는 느슨한 현실인식에 안주하면 곧 쓰나미가 닥칩니다. Someone else가 하기 전에 우리 스스로 질지표를 개발하고 이를 이용한 질향상 활동을 해야 합니다.

Quality indicator: defining it before someone else does it for us! 이 제목에 괜히 느낌표가 붙은 것이 아닙니다. 지금 당장 질지표 개발에 나설 때입니다. 우리의 practice를 우리 스스로 평가하고 자정활동에 나서지 않으면 외부 압력과 규제는 불보듯 뻔합니다. 지금 시작합시다.


2014. 5. 7. 8AM. Maximizing colonoscopy quality

1) Large and sessile serrated lesions - maximizing detection and resection - Douglas Rex

10년 전에는 controlled study가 없었는데 이제는 많은 controlled study가 있어서 polypectomy가 science가 되었습니다. Sessile serrated adenoma에 대하여 contrast agent를 inject하고 piecemeal resection하면 국소재발을 막을 수 있습니다.

@ 이준행 comment: ESD를 많이하는 우리의 눈으로 보면 다소 실망스럽지만, flat adenoma에 대한 multiple piecemeal injection 정도도 미국에서는 something new로 간주되는 분위기입니다.


2) Improving ADRs and beyond - What quality indicators are important and how to improve them? - Philip Schoenfeld

  1. Adenoma detection rate (ADR) >25% (남자에서는 30%, 여자는 20%). ADR을 높이기 위해서 (1) withdrawal time을 늘리고, (2) 장정결을 향상시키고, (3) cecum에서 retroflection을 하는 것이 추천됩니다.
  2. Documented appropriate indication for colonoscopy > 80%. There is no clear indication for the early repeated examination in 23.5%.
  3. Adequate bowel preparation in outpatient setting > 85%. Splitting이 좋습니다.
  4. Cecal intubation rate with photodocumentation > 95%
  5. Documented appropriate recommendation for next colonoscopy > 90%. Hyperplastic polyp을 제거한 후 5년 이내에 재검하는 것까지 문제를 삼고 있습니다. 우리와 달라도 너무 다르네요.
  6. Average withdrawal time > 6 minutes. Withdrawal time에 대해서는 6분이라는 숫자가 misquoted되고 있습니다. Every single colonoscopy가 항상 6분 이상이 되어야 한다는 뜻은 아닙니다. 장정결이 좋고 관찰이 쉬운 검사는 6분보다 짧게 끝날 수 있습니다.
  7. Perforation < 1/1000
  8. Postpolypectomy bleeding < 1%

@ 이준행 comment: Rex 박사와 Lieberman 박사와 함께 강연할 수 있어서 영광이라는 말로 시작했습니다. 사실 이번 DDW 기간 동안 이 두분은 너무 많이 등장했습니다. 또 나오고, 또 나오고, 또 나오고... 좌장도 하고 연자도 하고... 한 학회에서는 한번만 나온다는 암묵적인 룰을 가지고 있는 우리나라와는 사뭇 다른 분위기입니다. 역시 가장 중요한 지표는 ADR입니다. Indication 없이 지나치게 검사를 자주 하는 것을 지표로 만들었다는 점이 특이하고 중요할 것 같습니다. 적어도 미국 문화에서는. 우리나라에 적용하기에는 아직 시기상조입니다. 마지막에 적용해야 할 지표가 아닌가 생각합니다. 다른 질지표가 좋아지고 난 다음에 적응증을 관리하는 것이 순서일 것 같습니다. 연자의 강의 중에 나왔던 말 중에서 인상적인 것 몇 개를 모아보았습니다.


3) Surveillance intervals: getting them right - David Lieberman

Fee for service 상황에서 경제적으로는 more is good일 수 밖에 없으므로 colonoscopy overuse가 문제라고 합니다. "We have to think how we positon ourselves."라고 말하고 있습니다. 무척 인상적이었습니다.

중간암은 0.3 - 0.9% in 3-5 years정도라고 하는데 cancer registry 자료에 의하면 이보다 다소 높다고 합니다. 등록자료에 의하면 대장암 환자의 2-9%는 3년 이내에 대장내시경을 받은 적이 있다고 나옵니다. 중간암의 이유는 (1) serrate pathway인 것이 많아서 발견이 어려움, (2) incomplete resection, (3) missed lesion (1cm 이상의 용종의 17%가 missed된다는 연구도 있다고 합니다) 이 언급되었습니다.

"We can make the quality better. Perhaps, the benefit comes from quality primary examination."라는 말로 맺고 있습니다.


4) 이준행 총평

참 많은 것을 되돌아보게 하는 시간이었습니다. 당연한 것을 당연하게 생각하는 것, 중요한 것을 중요하게 생각하는 것이 기본입니다. 기본을 잘 지켜야 안전한 것이구요.

1. 한번 하더라도 잘 하는 것이 중요하지 대강 여러번 검사하면 quality가 낮은 것으로 간주됩니다. 너무 당연한 이야기지만 우리는 간혹 이를 잊고 지내는 것은 아닌가 생각됩니다.

2. 미국에서는 일정 부분 중간암이 있다는 것을 자료로 만들어 의사를 보호하고 있습니다. 물론 중간암을 줄이기 위하여 ADR를 높이는 등 질향상도 함께 강조되고 있지만... 자료를 모으는 것은 매우 중요합니다. 우리는 일만 하고 자료 모으는 것은 너무 소홀히 하고 있는 것은 아닐까요?

3. Measurement is now new normal이라는 것을 우리도 받아들여야 할 것 같습니다. 문제는 남이 만들어주기 전에 우리 스스로 먼저 만들어야 한다는 것이지요. 국가기관에서 자료를 만들기 전에 우리 병원에서, 우리 학회에서 먼저 만들어야 합니다. 그래야만 불필요한 혼선을 피할 수 있을 것 같습니다.

4. Adenoma detection rate를 높이기 위하여 의사들만 잘 하라고 하지 말고 환자 교육을 통해서도 개선할 수 있다는 floor의 의견이 있었습니다. 인도쪽 선생님 같았습니다.

5. Adenoma detection rate를 높이기 위하여 chromoendoscopy나 다른 기법들을 사용하는 것도 강의에 포함되면 좋겠다는 floor의 의견이 있었습니다. 홍콩 선생님 같았습니다.

6. ADR으로는 부족하고 serrated adenoma detection rate등이 더 중요하다는 floor에서의 comment가 있었습니다. Schenfeld 박사는 현재의 ADR의 정의가 너무 단순하다고 답했고 Rex 박사는 pathologist의 용어가 통일되지 않았음을 지적했습니다.


2014. 5. 7. 10AM. H. pylori controversies in 2014

좌장인 Jean Marie Houghton은 첫 강의 전 사진을 찍지 말라고 말했습니다. 그럼에도 불구하고 첫 강사인 Blaser 박사의 강의 슬라이드를 사진 찍는 사람들이 있었습니다. 대부분 동남아시아 혹은 남아시아 계열의 선생님들이었습니다. 첫 강의가 끝난 후 좌장이 다시 사진찍지 말라고 짜증스런 표정으로 어나운스를 했습니다.

문득 이런 생각을 했습니다. 사진을 찍으면 정말 안되는 것일까요? 사실 flash를 쓰지 않으니 강의에 방해되는 상황도 아니었습니다. 청중 입장에서도 약간 눈에 거슬리긴 하지만 강의 내용을 따라가는데 전혀 문제되지 않았습니다. 그런데도 왜 사진을 찍지 말아야 하는 것일까요? 강사의 저작권 때문이라고 합니다. ???

저는 저작권 뒤에 숨겨진 음모를 느낍니다. 사실 저작권이라는 개념이 생긴 것은 수십년 미만입니다. 바하는 매우 창의적인 작곡가였지만 동시대 여러 작곡가의 음악을 엄청 베꼈습니다. 모짜르트도 마찬가지고, 베토벤도 마찬가지입니다. 좋은 음악을 듣고 함께 즐거워하고 함께 정신이 고양되면 그만이었습니다. 누가 그 음악을 창조했는지 따위는 중요하지 않았습니다. 요즘 미술관에서 사진 촬영은 당연한 일입니다. 대부분 핸드폰으로 flash 없이 찍기 때문에 르노와르 작품이든 피카소 작품이든 얼마든지 찍어도 좋습니다. 저작권은 돈과 관련됩니다. 남이 베끼면 내가 돈을 벌지 못하므로 베끼지 못하게 하는 것 아닐까요? 사실 저작권은 선진국의 기득권을 유지 보강하기 위한 장치인 셈입니다.

DDW (사실 이 이름도 맘에 들지 않습니다. American DDW가 옳지 않은가요?)에 찾아온 가난한 나라의 의사들은 하나라도 더 배워서 자기 국민의 건강향상에 힘쓰고자 했을 것입니다. 사진 찍어서 무슨 큰 돈을 벌려고 한 것은 아닐 것입니다. DDW에 오지 못한 동료들에게 자기가 배운 것을 전달하기 위함일 수도 있습니다. DDW에서 비싸게 파는 강의 동영상 DVD를 살 돈이 없었을 수도 있습니다. 사정이 이럴진데 사진 찍는 사람을 무슨 거지 혹은 도둑처럼 취급하면서 언성을 높일 필요가 있었을까요? 너무하다는 생각이 들었습니다.

긴 안목으로 생각해봅시다. 강의에 사용된 자료는 서로서로 사진찍고 베껴서 인류 건강 향상에 널리 사용하는 것이 더 좋은 일 아닌가요? 의사는 환자때문에 존재하는 것 아닌가요? 의학 연구도 결국 환자치료를 잘 하려는 일 아닌가요? 환자 치료에 도움된다면 강의 슬라이드 같은 것은 얼마든지 사진찍도록 해야 하는 것 아닐까요? 내 발표내용을 보다 많은 사람이 알게되고 그 결과 한명이라도 더 건강해진다면 그게 보람있는 일 아닐까요?

의료에서 완전히 돈 냄새를 지울 수는 없을 것입니다. 의료도 큰 산업이니까요. 그러나 적어도 의학 연구와 학술 교류에서는 돈냄새가 많이 나면 안 된다고 생각합니다.

환자들이 보고 있습니다. 너희 의사들에게 좋은 일 하지 말고 우리 환자들에게 좋은 일 하라고 명령하고 있습니다. 의사는 결국 healthcare provider입니다. 환자에게 service를 제공하는 사람입니다. 환자가 의사의 주인입니다. 주인에게 좋은 일을 해야 하는 것 아닐까요?

/사/진/촬/영/을/허/하/라/!/


1) The case for not treating every patient with H. pylory infection. (by Martin J. Blaser)

Blaser 박사는 Helicobacter는 gastric microbiome 의 dominant member라는 말로 강의를 시작했습니다. 위에는 다른 균은 없고 헬리코박터만 있다는 개념은 이미 옛날이야기가 되었습니다.

Helocobacter는 천식과 역상관관계가 있습니다. Helicobacter가 줄면서 바렛식도와 식도선암이 증가하고 있습니다. Helicobacter 양성 원숭이에서 결핵의 reactivation이 적다는 연구도 있었습니다. NHANES III연구에 의하면 Helicobacter의 mortality에 대한 OR가 1.0 이었습니다 (2013 Gut). 위암만 OR가 40이었습니다. Blaser 박사는 Helicobacter는 mortality에 대하여 complex role을 가지고 있는데 net으로 그 영향은 1.0이라고 말하고 있습니다.

강의에 언급된 여러 연구자에게 감사하다는 인사를 하면서 명단을 보여주었는데 연세대학교 이용찬 선생님의 이름이 보였습니다. 정렬적으로 많은 연구를 하시는 이용찬 교수님을 존경합니다.


2) Helicobacter resistance (by Megraud)

아직 정답이 없어 보입니다.


3) Why the only good H. pylori is a dead H. pylori (by David Y. Graham)

십년째 같은 제목으로 강의를 하는 것도 재주라고 봅니다. 내용은 조금씩 달라진다고 하네요. 새로 알게 된 사실. 1910년에는 세계에서 위암이 가장 많은 나라가 스위스였습니다.

베리 마샬 박사가 헬리코박터의 beneficial effect를 위하여 죽은 헬리코박터의 extract를 쓰면 어떨까 질문하였고, 그라함 박사는 헬리코박터가 beneficial effect가 있다는 것은 myth라고 답하고 있군요. 동문서답.


4) PPI therapy in H. pylori positive patients should we be concerned? (by Nimish B. Vakil)

많은 for 데이티와 against 데이타가 제시되었습니다. 저자는 제균치료를 하는 쪽에 손을 들어주었습니다. 단 healthcare policy로 recommend하려면 cost effectiveness data가 필요하다고 언급하고 있습니다.


99. DDW 총평

1) 미국의 주도권이 점점 약해지는 느낌입니다. 내시경 분야에서는 뚜렷한 강자가 없는 시대가 되었습니다. 미국소화기내시경학회에서는 일본, 한국, 중국, 남미 등 여러 나라와 공동심포지엄을 개최하여 명맥을 유지하는 모습이 살짝 보였습니다. 미국을 제외한 여러 나라에서는 신기술과 도전적인 사술을 통해 미래를 열어가고 있는 반면, 미국은 국내문제에 치중하고 있는 느낌이었습니다. 세계적 리더십은 실종.

2) 헬리코박터 분야는 최근 5년 혹은 10년 정도 답보상태가 계속되고 있습니다. 새로운 연구자는 눈에 띄지 않고 과거의 대가들이 아직도 podium을 장악하고 있었습니다.

3) Microbiata가 핵심 이슈였습니다. 똑똑한 신진 연구자들이 몰려있습니다. 그동안 해결이 어려웠던 IBS, C. difficile infection, Celiac sprue 등이 해결될지도 모른다는 새로운 희망이 보입니다. 하지만 상부위장관 영역에는 큰 역할이 있는 것 같지 않습니다. 적어도 아직까지는.

4) 개인적으로는 13년만의 DDW 방문인지라 어리둥절했습니다. 그동안 오지 않았던 것이 조금도 후회되지 않았습니다. 5년에 한번 와도 되겠다 싶었습니다. 시카고 미술관은 또 가보고 싶습니다. 약간 부럽기도 했습니다. 한국 청자도 몇 점 있었는데 일본 미쯔비시 회사가 기부해서 만들어진 공간인지라 화가 나더군요. 우리나라 큰 회사들은 도대체 뭘하고 있는 것인지...

5) DDW를 찾은 한국 선생님들은 세월호 참사 영향인지 다소 차분한 분위기를 유지했습니다. 다만 학회장에서 대부분의 시간을 보내는 분이 많지 않은 것 같아 아쉬웠습니다. DDW에는 공부가 주 목적인 사람들만 보내야 할 것 같습니다. 여행이 주목적인 사람은 오지 마세요. 뭔가 대책이 필요합니다. 10년 전에 비해서 많이 좋아졌다지만 아직 충분치 않아 보입니다.