EUS. 초음파내시경. EndoTODAY 이준행

[ESD 전 EUS 초음파내시경는 유용한가? No]

1. Introduction
2. 2015년 유럽 ESD 가이드라인에 언급된 EUS
3. Osaka 대학의 제안 - 위내시경과 EUS를 적절히 사용하는 법
4. 일산 국립암센터의 도전적인 연구 결과
5. Cases
6. FAQs
7. References

1. Introduction - Position statement (last update: 2017-8-19)

조기위암 내시경 치료 candidate 선정에 EUS의 역할은 극히 제한적입니다.

2007년 연세대학교 논문입니다 (Kim JH. GIE. 2007). Differentiated-type에 비하여 undifferentiated-type에서 정확도가 낮습니다.

2011년 일본암연구재단 Ariake 병원에서 확대적응증에서 EUS의 역할에 대하여 분석하였습니다 (Surg Endosc 2011). 30mm 이하 differentiated-type에서 EUS의 진단 정확도는 87.8%인데 반하여 20mm 이하 undifferentiated-type에서는 75%에 불과하였습니다. Undifferentiated-type을 치료 전 정확히 평가한다는 것은 내시경 육안소견으로도 어렵고 EUS로도 어렵습니다.

저는 ESD 전 EUS를 하지 않습니다. 참고로 제가 실제 환자에게 외래에서 설명한 내용의 screenshot을 소개합니다.

2. 2015년 유럽 ESD 가이드라인에 언급된 EUS

2015년 9월 Endoscopy에 발표된 유럽 ESD 가이드라인에서 'gastric ESD 전 EUS가 필요한가?'에 대한 부분이 있어 옮깁니다. 역시 '필요하지 않다'입니다. 특별한 경우 아니면 할 필요가 없다고 합니다 ("reserved only for selected caes"). ESD 경험이 적은 유럽사람들은 일본이나 우리나라 데이타에 의존하여 가이드라인을 만들었습니다. 그렇기 때문에 오히려 좀 더 객관적으로 판단하는 것 같습니다.

3. Osaka 대학의 제안 - 위내시경과 EUS를 적절히 사용하는 법

2015년 Osaka 대학에서 내시경과 EUS를 적절히 사용하는 방법을 제안하였습니다 (Tsujii Y. GIE. 2015). 위내시경과 EUS의 accuracy는 비슷하였습니다. 위내시경에서 점막하암으로 추정된 경우 EUS를 시행하여 위내시경에 의한 overstaging을 줄일 수 있다고 합니다. "CE (conventional endoscopy) accurately revealed mucosal cancer, and EUS efficiently salvaged the lesions that were over-diagnosed by CE."

매우 의미있는 접근이라고 생각합니다. 무조건 EUS를 할 것이 아니라 "위내시경에서 점막하암으로 추정되더라도 혹시 점막암일 가능성이 있을 때만 선택적으로 EUS를 시행하여 환자에게 도움을 준다"는 것은 논리적으로 타당한 접근이라고 생각합니다. 그러나 이러한 접근법의 outcome data는 필요합니다. 결국 강종하고 싶은 것은 위내시경에서 점막암으로 판단되어 ESD를 고려할 때 EUS를 시행할 필요가 없다는 점입니다.

4. Therapeutic decision-making using EUS (일산 국립암센터의 도전적인 연구 결과)

2015년 국립암센터의 논문입니다 (Lee JY. Gut Liver 2016). ESD 전 EUS가 전혀 도움되지 않는다고 합니다. 매우 중요한 논문이라고 생각합니다. 결론은 매우 조심스럽게 쓰여 있습니다.

"EUS did not increase the likelihood of selecting the appropriate treatment in differentiated-type EGC. Therefore, EUS may not be necessary before treating differentiated-type EGC, especially in endoscopically presumed mucosal cancers."

중요한 점은 EUS 소견에 따라 치료방침을 결정한다면 불필요한 수술을 많이 하게 된다는 것입니다. 내시경으로 판단한 경우는 97명이 수술을 받았지만 EUS로 판단한 경우는 112명이 수술을 받았다는 것입니다. 즉 EUS 소견을 맹신하면 환자에게 위를 보존할 수 있는 단 한번의 기회를 박탈할 위험이 높다는 것입니다.

이 연구의 제한점은 editorial에 언급된 바와 같이 실제 환자를 진료할 때에는 내시경 소견과 EUS 소견을 함께 고려한다는 것입니다 (Therapeutic decision-making on the basis of EUS alone is unrealistic).

Editorial에서는 내시경에서 점막하암이 의심될 때에만 EUS를 하자고 제안하고 있습니다. 즉 내시경에서 점막암으로 추정되는 경우는 EUS 정보가 도움되지 않기 때문에 추가 검사 없이 바로 ESD를 하면 됩니다 ( Using this algorithm, EUS is necessary only when EGC is estimated to be beyond the absolute indication for ESD upon conventional endoscopy). 내시경에서 점막하암으로 추정되지만 ESD에 대한 미련이 남는 경우는 EUS를 시행할 수 있습니다. 비록 내시경에서 점막하암으로 판단되었으나 EUS에서 점막암으로 생각되면 ESD를 시도해 보는 것인데 이런 환자의 실제 성공률이 되는지는 아무도 모릅니다.

현실적인 문제도 있습니다. 내시경을 했습니다. 점막하암으로 추정되었습니다. 수술을 하려다가 환자에게 '조금 아쉬우니 비보험이라 비싸지만 EUS라는 검사를 해 봅시다'고 제안합니다. EUS를 하여 '다행스럽게 점막암으로 추정되니 ESD를 합시다'고 말한 후 ESD를 합니다. 그런데 결국 수술을 해야 하는 경우가 나오기도 합니다. 그러면 어떻게 되는 것일까요? "처음 내시경 소견이 맞았는데 EUS를 하여 괜히 ESD를 하였고 결국 처음 생각과 마찬가지로 수술을 하였습니다. EUS를 안 했으면 간단했을 것인데 왜 비싼 검사를 하라고 해서 먼 길을 돌아오게 만드는 것이지요? 왜 이런 복잡합 일을 해야 하는 것이지요?"라고 질문하는 환자도 있을 것입니다. 의사의 답변은 점점 어려워집니다.

뚜렷한 근거가 없는 한 간단하게 가는 것이 답이라고 생각합니다. 저는 아직까지 EUS를 해야 하는 이유를 알지 못하겠습니다. 용감한 논문을 쓰신 이종열 선생님을 칭찬하고 싶습니다. [2015-12-27]

[Cases]

드물게 EUS가 도움이 되는 경우가 있습니다. 물론 혼선은 큽니다. 55세 여성입니다. 조기위암인데 한 병원에서 EUS를 하여 SM invasion이 관찰되었습니다. 그런데 ESD 혹은 수술 중 선택을 하도록 듣고 소화기 clinic 경우 3차 의견을 위하여 저를 찾으셨습니다. EUS 검사가 늘 정확한 것은 아니지만 EUS 검사에서 점막하침윤이 있는 경우이므로 수술 치료가 표준이라고 말씀드렸습니다. 영 원하시면 ESD를 해 볼 수 있지만 일반적이지는 않다고 설명드렸습니다. 수술을 하였고 SM2 invasion으로 나왔습니다. 불필요한 ESD를 피할 수 있었다는 점에서 도움이 된 경우입니다. 이런 경우가 없는 것은 아니지만 드문 일입니다.

62 years old male was referred for the managment of EGC at cardia (pathology: M/D adenocarcinoma). In the previous hospital, it was staged as T1b (submucosal cancer) based on the EUS finding. Total gastrectomy was recommended but the endoscopist told that the chance of endoscopic treatment is around 10-20%. What would you do?

Endoscopic examination was repeated. It was not a pure polypoid tumor. It was a flat elevated type tumor with polypoid portion and depressed portion in it. I recommended surgery.

Total gastrectomy was done and this is the final pathology.

Stomach, radical total gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at cardia (Siewert I)
2. Gross type : EGC type I
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.1x2.0 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 0.5 cm, distal 15.3 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 55 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 8th edition: pT1a N0

I usually do not perform EUS before ESD.

[FAQs]

[2015-8-23] 매년 반복되는 일에 대하여. 조기위암 내시경 치료 전 EUS가 필요한가? - 2015년 8월 제53 회 대한소화기내시경학회 세미나 후기

내시경 세미나 때마다 반복되는 일이 있습니다. 이번 세미나도 예외는 아니었습니다. 조기위암 내시경치료 전 EUS가 필요한가에 대한 논의입니다. ESD를 처음하는 의사들이 자신감이 생길 때까지 EUS를 할 수 있다고 생각합니다. 일종의 learning curve입니다. 저는 이를 인정합니다.
대부분의 큰 기관에서는 조기위암 내시경 치료 전 EUS를 하지 않습니다. 꼭 필요한 몇 몇 환자에서 예외적으로 시행하고 있을 뿐입니다. 물론 저도 ESD 전 EUS를 하지 않습니다. 조기위암 환자에서 EUS를 해 본지 5년도 넘었습니다. 요즘은 전혀 하지 않습니다.
몇몇 기관에서 재정적 이유나 삭감을 피하려는 의도로 시행하는 것은 알고 있습니다. 그러나 학문적 근거는 미약합니다. 없다고 보는 것이 맞습니다. 오히려 조기위암 내시경치료 전 EUS가 올바른 판단을 방해한다는 논문까지 발표된 바 있습니다 (Lee. Gut Liver 2015). "For endoscopic mucosal cancers, the appropriate treatment selection rates in the endoscopy-based plan were 88.1% (223/253), while the use of an EUS-based plan significantly decreased this rate to 81.4% (206/253) (p=0.036). For endoscopic submucosal cancers, the appropriate selection rates did not differ between the endoscopy-based plan (46.4%, 39/84) and the EUS-based plan (53.6%, 45/84) (p=0.070)."

이미 결론난 이슈에 대하여 더 이상 논의는 무의미합니다. 제발 그만 이야기하고 싶습니다. 끝난 주제입니다. 학문 이외에도 검사를 시행하는 이유는 많습니다. 저는 그런 이유에 대하여 반대하지 않습니다. 척박한 대한민국 의료환경에서는 가능한 일이라고 봅니다. EUS는 검사자에 따른 차이가 큽니다. 몇 몇 specialist에게는 정말 도움될 수도 있습니다. 인정합니다. 다만 일반적으로는 그렇지 않다는 것입니다. '특수'를 '일반'으로 확대하지 맙시다. Evidence-based approach를 합시다. 조기위암 내시경치료 전 EUS의 학문적 근거는 없습니다.

[2023-12-12. 이준행]

조기위암 ESD candidate 선정에서 EUS의 역할에 대하여 2015년경 고민하였던 내용을 다시 읽어보았습니다. 그간 전문가의 생각을 바꿀만한 의미있는 연구는 없었다고 판단됩니다. 국립암센터의 연구와 editorial 등에서 잘 정리된 바와 같이 EUS를 해서 ESD를 더 하는 방향으로 가는 것이 옳지 ESD를 했기 때문에 수술을 더 하는 방향으로 결론이 난다면 바람직하지 않습니다. 비록 점막하암으로 추정되나 수술하기 너무 아까운 경우 EUS를 해 보고 ESD를 하는 것은 좋습니다. 반대로 점막암으로 추정되나 혹시 점막하암일지 몰라 EUS를 하는 것은 좋지 않습니다. ESD를 하고 최종 병리결과를 보는 것이 훨씬 straightforward하고 less invasive한 치료를 제공할 수 있는 유일한 기회를 없애지 않기 때문입니다. 점막암으로 추정되면 EUS를 하지 않는 것이 더 좋다고 생각합니다. 불필요한 혼선을 가지고 올 위험이 있기 때문입니다. 이러한 저의 생각 혹은 입장은 아직 우리나라에서 소수 의견이라는 점이 안타깝습니다. 요약합니다. 저는 ESD 전 EUS를 하지 않습니다.

[References]

1) Eugene P. DiMagno, Matthew J. DiMagno. Endoscopic ultrasonography: from the origins to routine EUS. Dig Dis Sci 2016

2) EndoTODAY 위암 383
EUS의 정확도는 기대에 미치지 못합니다. 저는 ESD 전 EUS를 시행하지 않고 있습니다. 그런데 학술모임에 가 보면 EUS를 꼭 시행하라고 권하는 분들도 계십니다. 저는 EUS가 ESD 전 표준 검사라고 할 수 없고, 개인의 경험 혹은 취향 기반으로 시행해 볼 수 있는 정도라고 생각합니다.
이유는 단순합니다. 유용하다는 data가 없습니다. 지금까지 발표된 거의 대부분의 data는 별로 유용하지 않다는 것입니다. 오히려 더 나쁠 수 있다는 data까지 본 적도 있습니다 (국립암센터 데이타입니다). 안하니만 못하다는 것이지요. 최대한 양보합니다. 꼭 필요한 경우에 한하여 선택적으로 하면 모를까 routine으로 하는 것은 정말 과잉입니다. 눈으로 잘 보고 판단하여 정확히 시술하고 병리 검사를 잘 하는 것이 표준 protocol입니다. 보다 자세한 내용은 아래를 참조하기 바랍니다.
3) 상부위장관 질환에서 초음파 내시경의 역할 (2018-7-8 SMC 소화기병심포지엄 민양원)
- 강의록 PDF