방사선 관련 위장관 손상. Radiation-induced upper GI tract injury. EndoTODAY 이준행

[방사선 관련 위장관 손상. Radiation-induced upper GI tract injury] - 終

1. Introduction - Radiation이 인체 장기에 미치는 영향
2. 방사선 식도염 Radiation-induced esophagitis
3. 방사선 위염, 십이지장염, 위궤양 Radiation-induced gastroduodenitis
4. 위험인자와 중증도 scoring
5. 내시경 치료 Endoscopic treatment of RT-induced upper GI tract injury
6. 방사선 직장염 Radiation-induced proctitis
7. History of radiotherapy
8. 반복적인 CT 검사의 방사선 위험
9. FAQs
10. References

1. Introduction - Radiation이 인체 장기에 미치는 영향

의학에서는 다양한 방사선이 사용되고 있습니다.

치료목적의 방사선은 정도의 차이가 있으나 어떤 장기에도 영향을 미칠 수 있습니다. 오래된 증례입니다 복부 림프절 부위를 넓게 방사선 치료를 하였습니다. 치료 후 CT 사진을 보면 간과 신장 등 RT field에 들어간 여러 장기에 변화가 와 있는 것을 알 수 있습니다. 위나 소장, 대장도 RT field에 들어가면 손상을 받습니다.

2. 방사선 식도염

국소 진행 또는 전이형 비소세포폐암에서 palliative 목적의 항암방사선치료 시 약 10~40%에서 방사선 유발 식도염이 발생할 수 있다. 30 Gy 이상의 방사선조사를 하면 급성 흉부작열감과 삼킴통증이 나타날 수 있는데, 대개는 경증이며 방사선 치료를 하는 기간 중에만 증상이 있다. 방사선 조사량이 40 Gy 정도가 되면 점막의 발적과 부종이 종종 관찰된다. 방사선조사 시작 2주일 후가 되면 얕은 미란이 나타나고, 방사선조사 완료 3∼4주 후가 되면 호전된다. 독소루비신과 같은 화학요법제를 방사선 치료와 동시에 투여하면 식도의 방사선손상이 더 심해질 수 있다. 이런 경우에는 25 Gy 미만의 방사선 조사량에서도 식도 손상이 발생할 수 있다.

식도에도 염증과 궤양이 발생할 수 있습니다. 식도에서는 주로 협착이 문제가 됩니다.
RT 후 발생한 식도 궤양. NSCLC 로 CCRT 후 발생한 odynophagia
갑상선암 척추 전이 RT 후 발생한 방사선 식도염. Radiation-esophagitis
Left nasopharyngeal cancer (T4N0)에 대한 definitive CCRT 2년 후 lung metastasis가 있어 RT후 반년만에 dysphagia 발생. 내시경에서 식도 circumferential ulceration있었고 steroid 사용 후 다소 호전

3. 방사선 위염, 십이지장염, 위궤양

전정부 출혈성 궤양
전정부 출혈성 위염
위 전정부와 십이지장 구부가 RT field에 들어가 출혈성 위십이지장염이 발생
간암으로 RT. 출혈성 위십이장염
위염이나 십이지장염 뿐만 아니라 위궤양이나 십이지장 궤양도 발생할 수 있습니다. 위궤양입니다.
궤양이 심하면 천공까지 발생하는 경우가 있습니다.
궤양이 심하면 급작스럽게 대량 출혈이 발생하는 경우가 있습니다. 미처 손쓸 겨를이 없기도 합니다.
간암환자 (여자 55세) proton therapy후 심한 복통과 구역감. 십이지장과 대장 hepatic flexure 부위에 심한 염증과 궤양 소견. 양성자 치료가 일반 RT에 비하여 주변 장기 손상이 적다고 하지만 없는 것은 아닙니다.

오래된 논문입니다만, 2005년에 삼성서울병원에서 간세포암 환자의 방사선 치료로 인한 위십이지장 손상 빈도를 조사한 바 있습니다.

Hepatogastroenterology 2005

4. 위험인자와 중증도 scoring

1) 방사선치료 관련 상부위장관 합병증의 위험인자 (2014-11-23. 이준행)

삼성서울병원에서 방사선치료를 받은 간세포암 환자의 위십이지장 합병증 위험인자를 분석한 결과를 소개합니다 (Strahlenther Onkol 2013). 2005년 제가 내과의사의 입장에서 비슷한 방사선치료의 합병증을 조사한 바 있습니다만 (Hepatogastroenterology 2005), 이번 연구는 방사선종양학과에서 합병증 발생 위험인자를 보다 엄밀하게 분석한 점이 특징입니다. 이번 연구의 결과와 결론을 옮깁니다.

RESULTS: Endoscopic findings showed erosive gastritis in 14 patients (16 %), gastric ulcers in 8 patients (9 %), erosive duodenitis in 15 patients (17 %), and duodenal ulcers in 14 patients (16 %). Grade 2 toxicity developed in 19 patients (21 %) and grade 3 toxicity developed in 8 patients (9 %). V25 for stomach and V35 for duodenum (volume receiving a RT dose of more than x Gy) were the most predictive factors for ≥ grade 2 toxicity. The gastric toxicity rate at 6 months was 2.9 % for V25 ≤ 6.3 % and 57.1 % for V25 > 6.3 %. The duodenal toxicity rate at 6 months was 9.4 % for V35 ≤ 5.4 % and 45.9 % for V35 > 5.4 %. By multivariate analysis including the clinical factors, V25 for stomach and V35 for duodenum were the significant factors.
CONCLUSION: EGD revealed that GD toxicity is common following RT for HCC. V25 for the stomach and V35 for the duodenum were the significant factors to predict ≥ grade 2 GD toxicity.

Dosimetric analysis를 통하여 분석한 인자가 가장 예측력이 좋았습니다. 즉 임상 변수보다는 조직이 받은 방사선의 양이 결정적이라는 이야기입니다.
실제로 Grade 3 이상의 합병증을 받은 환자의 조직 방사선 양은 상당히 많았습니다.

2) 간암 환자의 방사선치료 관련 상부위장관 합병증과 Child-Push score

삼성서울병원 방상선종양학과에서 간세포암 환자의 방사선 치료 후 위장관 합병증 발생률과 Child-Push score와의 관련성에 대하여 보고하였습니다 (Yu JI, Tumori 2014). 결론을 옮깁니다. Symptomatic complications (grade 2 or higher) were significantly related to the degree of Child-Pugh score elevation after radiotherapy (P = 0.002).

5. Endoscopic treatment of RT-induced upper GI tract injury

출혈성 위염 혹은 출혈성 십이지장염은 APC ablation으로 치료하는 것이 보편적입니다. 성공적인 경우가 많지만 일부 환자에서는 출혈 재발로 여러번 치료해야 하는 경우가 많습니다. 결국 완전히 지혈하지 못하는 경우도 있습니다.

궤양에서 PPI나 H2RA의 효과는 낮습니다. 그렇지만 쓰지 않을 수가 없습니다. 위산분비억제제를 쓰다가 결국 천공이 발생하여 수술할 수 밖에 없는 경우도 있습니다.

6. RT-induced proctitis. 방사선 직장염

전립선 암으로 방사선 치료 후 출혈
방사선 직장염(radiation proctitis)로 간헐적인 출혈이 발생할 수 있습니다. 현재의 표준 치료는 APC ablation입니다. 그러나 천공 등의 합병증이 가능합니다. 전립선암 방사선 치료 후 간헐적인 혈변을 보였던 환자의 S-상 결장경 도중 약간의 출혈이 보였습니다. 즉시 APC ablation을 해야 좋을지 저에게 문의가 들어왔습니다. 저는 "일단 진단하는 선에서 검사를 마치고 치료는 입원하여 정상적으로 대장 전처치를 한 후 시행할 것"을 권하였습니다. (1) 원래부터 간헐적인 출혈을 하셨던 환자이므로 저절로 멎을 수 있으며, (2) 지금의 출혈은 내시경 도중 공기를 주입하여 발생한 것일 수 있으므로 내시경을 빼는 것 자체로 지혈될 수 있으며, (3) 소작술 자체가 출혈을 조장할 수 있으며, (4) S-상 결장경 검사를 위한 전처치는 대장내시경을 위한 전처치보다 못하므로 문제가 생겼을 때 대처가 어렵고, (5) 생각보다 합병증이 많으므로 입원하여 충분히 준비하고 충분히 설명한 후 시행하는 것이 바람직하기 때문입니다.
Vienna rectoscopy score (VRS)

삼성서울병원 내시경 결과지 screenshot.
이렇게 경미한 혈관확장증이지만 VRS에 따르면 telangiectasia grade 2를 줄 수 밖에 없을 것 같습니다. Multiple 하니까.

[2021-1-30. 애독자 편지 (외과 의사)]

방사선 직장염 환자는 주로 항문외과로 많이 오십니다. 개원가에서는 보통 치질좌약 처방과 경과 관찰로 무난히 넘어가는 경우가 대부분입니다.

7. History of radiotherapy (2014년 11월 22일 연세위암심포지엄 삼성서울병원 방사선 종양학과 임도훈 발표)

암 치료의 주요 역사 (DeVita NEJM 2012)

방사선 치료를 위해서는 pattern of recurrence에 대한 자료를 바탕으로 RT field를 잡아야 합니다. D2 dissection을 하더라도 간혹 local lymph node 혹은 dissection field 바깥쪽에서 재발하는 예가 있으므로 RT를 통하여 재발을 줄일 수 있습니다.

Pattern of recurrence at SMC

Pattern of recurrence at YMC (Radiother Oncol. 2012)

8. 반복적인 CT 검사의 방사선 위험 (2017-4-20 위암팀 tumor board 정우경 교수님 발표)

Stomach protocol CT의 radiation dose는 대략 10.5-13.5 mSv입니다. 5년간 8번 찍는다고 가정하면 약 84-108mSv의 누적량이 있습니다.
2007년 NEJM 논문에서 추정한 바로는 모든 암의 1.5-2%가 CT radiation 때문일 것이라고 합니다.
100 mSv 노출 시 100명 중 한 명에서 암이 발생할 수 있다는 추정치도 있습니다.

실제로 한 환자에서 이렇게나 많은 CT를 찍었던 경우가 있습니다. 여러 장기의 여러 중요한 문제가 있었던 것은 사실이지만... 그래도 앞으로는 1년에 1번을 넘지 않도록 조정하기로 환자와 논의하였습니다.

[FAQ]

[2014-10-13. 애독자 질문]

환자는 간내담도암으로 간절제술이후 재발되어 타병원에서 방사선 치료를 하였고 (20회 이상) 2달 전부터 중단상태입니다. 최근 상복부 통증으로 위내시경검사를 시행하였는데, 전정부와 날문에 궤양이 있었고 조직검사는 gastritis, CLOtest (-)였습니다.

PPI + antacid 2주 투여 중인데 증상이 악화되지는 않으나 그렇다고 호전되는 양상은 아닙니다. 교과서에는" 항궤양약제의 효과는 제한적이다"라고 되어 있는데요... 치료에 대하여 고견을 부탁드립니다.

[2014-10-14. 이준행 답변]

참 어려운 질문입니다. 효과가 적더라도 PPI를 쓰는 수 밖에 없다고 생각합니다. 이런 경우 저는 점막보호제를 추가합니다. 효과가 있는지는 알 수 없지만 적어도 마음의 위안은 됩니다. 아주 약간의 연구 결과도 있기는 하구요.... 더 자세히 답변드리지 못하여 죄송합니다.

[References]

1) EndoTODAY radiation hazards
2) [2024 연합뉴스] 한해 의료방사선 검사 선진국의 7배