내시경집담회. EndoTODAY 이준행

[일원내시경교실 목요점심집담회 2016-3-24]

1. Sigmoidoscopy에 대하여

Sigmoidoscopy는 대장내시경보다 약간 대장정결제를 투여하고 시행하는 검사입니다. 따라서 대변이 남아있는 경우가 많습니다. 내시경실에서는 조금 대변이 남아있다는 이유로 Yal enema를 여러번 반복한 후 검사하기도 합니다. 그러나 Yal을 쓰더라도 완전히 깨끗해지는 않는 경우도 많습니다.

Sigmoidoscopy는 특별한 목적이 있어서 시행하는 검사입니다. 비록 약간의 변이 남아있더라도 검사의 목적을 달성하였다면 Yal enema를 반복하지 않는 것이 좋습니다. 아래 환자는 전립선암으로 수술 및 RT 후 radiation proctitis 여부를 보기 위한 검사였습니다. 이 정도 변이 남아 있더라도 검사 목적은 달성한 것입니다. 'Radiation proctitis 없음' 정도의 결론으로 검사를 마쳐도 무난할 것 같습니다.

Colonoscopy를 시도하였으나 cecal intubation이 되지 않은 경우가 있습니다. Splenic flexure 이상 관찰하였다면 colonoscopy 처방은 실시한 것으로 하고 결과지에 cecal intubation이 되지 않았다고 기술하는 것이 좋습니다. Sigmoidoscopy로 바꿔 처방할 필요는 없을 것 같습니다. 검사의 목적이 전혀 다른 검사였기 때문입니다.

수 년 전 위암 수술 후 내시경에서 음식이 남아있어 검사가 어려울 때 어떻게 할 것인가에 대하여 논의한 바 있습니다. 왠만하면 한 번에 검사한다로 정하였습니다. 아래를 참고하시기 바랍니다.

위암으로 subtotal gastrectomy를 하고 몇 개월 후 내시경검사에서는 적절한 금식에도 불구하고 위내에 음식이 남아있는 경우가 있습니다. 음식때문에 잔위를 구석구석 관찰할 수 없으므로 환자에게 다시 검사하도록 권하는 분들도 계십니다. 그러나 수술 후 충분한 기간이 지나기 전까지 약간의 delayed gastric emptying은 정상이라고 할 수 있습니다.

수술 후 첫 내시경에서 주로 관찰하는 부분은 anastomosis site입니다. 약간의 음식은 방해가 되지 않습니다. 아주 특별한 경우가 아니면 환자에게 검사를 다시하도록 권할 필요는 없다고 생각합니다.
내시경 검사 전날 물을 드시게 하면 내시경 시야가 좋아진다는 연구도 있었습니다. (Cho. Gut Liver 2009;3:186-191) 물을 드리는 방법은 다음과 같이 씌여 있었습니다. "a soft diet for lunch, fasted from 14:00, and drank 150-200 mL of water at intervals of 10 minutes for a total of 1 L between 19:00-20:00 on the day before endoscopy." 저는 복잡한 protocol을 설명하진 않습니다. 단지 검사전날 저녁에 물을 많이 드시도록 교육합니다.

수술 후 충분한 기간이 지나기 전까지 약간의 delayed gastric emptying은 정상이라고 말씀드린 바 있습니다. 수술 후 잔위에 음식이 남아있는 것은 정상입니다. 음식이 조금 남아있다고 검사를 못했다고 며칠 후 재검해야 한다고 우기면 안 됩니다. 불필요한 재검입니다.
지금은 삼성서울병원에서 근무하고 계시는 배재문 교수님께서 국립암센터에 계실 때 이에 대한 연구를 하신 적이 있습니다 (Jung. J Surg Oncol 2008;98:11-14).

엷은 파란색이 위내의 음식물입니다. 수술 후 3개월에는 상당히 많은 음식이 남아있으나 12개월, 24 개월에는 점차 음식물이 줄어듭니다.

삼성서울병원에서는 아래와 같이 통일된 방식으로 대처하고 있습니다.

- 위암 수술 후 잔위에는 충분한 금식 후에도 약간의 음식이 남아있게 되는데 이는 비정상 소견이라기 보다는 정상 수술 후 소견이라고 할 수 있다.
- 비록 어느 정도의 음식이 남아있다고 하더라고 문합부를 충분히 관찰할 수 있는 경우는 검사를 실행한 것으로 하고 결과를 입력한다 .
- 음식물이 남아있는 경우 음식물 때문에 완전한 검사가 되지 못했음을 명기한다.
- 해당과의 요구가 있을 경우 재검사를 시행한다.

2. Adenoma with HGD

2003년에 EMR 하였던 증례입니다. 당시의 병리결과는 아래와 같이 단순했습니다. 지금은 훨씬 복잡하게 보고됩니다.

Stomach, prepyloric antrum, lesser curvature, mucosal resection:
. Adenoma, high grade dysplasia with negative resection margins
. No evidence of malignancy in this specimen

3. 표재성 식도암

Esophagus, 28cm from incisor, endoscopic submucosal dissection:
Squamous cell carcinoma, possibly intraepithelial (in situ) :
1) tumor size: 0.8x0.7x0.1 cm
2) confined to mucosa (epithelial)
3) resection margin: free from carcinoma
4) lymphatic invasion: not identified
5) venous invasion: not identified
6) perineural invasion: not identified'

4. MALToma

일견 localized Borrmann type IV 처럼 보였지만 의외로 MALT 림프종으로 진단되었습니다. 제균치료로 호전되지 않아서 방사선 치료를 하여 관해에 도달할 수 있었습니다.

5. Duodenal cancer

검진 내시경 조직검사에서 십이지장 암이 나와 surgical resection을 하였고 아래 결과를 얻었습니다. 10년 전 환자인데.... 요즘 같아서는 내시경 절제술을 시행하였을 것 같습니다.

Duodenum, periampullary, partial resection:
Adenocarcinoma, well differentiated with background adenoma:
1) tumor size: 0.6x0.3 cm
2) confined within lamina propria (carcinoma in-situ)
3) negative resection margin

6. Rectal carcinoid

Rectum, mucosal resection :
Carcinoid tumor;
1) tumor size: 1.2x1.2x0.5 cm
2) negative resection margins (less than 1mm apart from deep resection margin)